醫(yī)院并于落實全面提升醫(yī)療質量行動的實施方案

并于落實全面提升醫(yī)療質量行動(2023-2025年)的為全面提升我院醫(yī)療質量安全水平，更好地服務廣大患者，根據《關于開展全面提升醫(yī)療質量行動(2023-2025年)(國衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2023)12號)和市衛(wèi)健委要求，現制定我院全面提升醫(yī)療質量行動(2023-2025年)實施方案。一、總體要求(一)指導思想以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大和二十屆一中、二中全會精神，認真落實學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想主題教育要求，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，以滿足人民日益增長的美好生活需要為根本目的，以推動醫(yī)療衛(wèi)生服務高質量發(fā)展為主題，以提高供給質量為主攻方向，中西醫(yī)并重，加強全面質量安全管理，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安(二)行動目標利用3年時間，在全院進一步樹立質量安全意識，完善醫(yī)療質量安全管理體系和管理機制，進一步鞏固基礎醫(yī)療質量安全管理，提升醫(yī)療質量安全管理精細化、科學化、規(guī)范化程度，提升重大疾病診療能力和醫(yī)療質量安全水平，持續(xù)改善人民群眾對醫(yī)療服務的滿意度。全院所有臨床、醫(yī)技科室各職能、臨床和醫(yī)技科室是行動的責任主體，科室負責人是第一責任人。各科室負責人要按照本行動計劃和責任分工要求，強化醫(yī)療質量安全主體責任，落實各項具體工作任務，強化人員教育，培育質量安全文化，提升醫(yī)療質量安全水平。(一)加強基礎質量安全管理，夯實結構質量1.健全醫(yī)療質量管理組織體系。進一步健全院、科兩級醫(yī)療質量安全管理體系，按要求成立由醫(yī)療機構主要負責人擔任主任的醫(yī)療質量管理委員會，指定或者成立專門部門具體負責醫(yī)療質量安全日常管理工作。(責任科室：醫(yī)務科)各業(yè)務科室成立由主要負責人擔任組長的醫(yī)療質量管理工作小組，指定專人負責日常具體工作。(責任科室：各臨床、醫(yī)技科室)2.完善質量安全管理制度。醫(yī)療機構嚴格按照法律法規(guī)要求，建立健全本機構各項質量安全管理制度，強化重點環(huán)節(jié)和重點領域的日常管理，結合本院實際，細化完善并嚴格落實18項醫(yī)療質量安全核心制度。(責任科室：醫(yī)務科)3.優(yōu)化質量安全工作機制。醫(yī)院主要負責人每月召開醫(yī)療質量管理委員會專題會議，研究部署醫(yī)療質量安全工作。(責任科室：醫(yī)務科)建立院周會反饋質量安全工作機制，創(chuàng)辦質量安全月刊，督促指導各部門、各科室精準開展醫(yī)療質量安全改進工作。(責任科室：質控辦)各部門、各臨床科室及醫(yī)技科室主要負責人每月召開專門會議，研究本部門、本科室醫(yī)療質量安全工作。(責任科室：各臨床、醫(yī)技科室)4.加強醫(yī)務人員管理。醫(yī)療機構按照國家有關規(guī)定強化醫(yī)師、護士及醫(yī)技人員準入和執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和定期考核，以臨床診療指南、技術規(guī)范、操作規(guī)程等為重點，對全體醫(yī)務人員加強基本理論、基本知識、基本技能培訓及考核，不斷提升醫(yī)務人員業(yè)務能力。(責任科室：醫(yī)務科護理部藥劑科)5.強化藥品器械管理。醫(yī)療機構依法依規(guī)確定本機構藥品器械供應目錄，加強重點監(jiān)控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物以及放射影像設備、植入類器械等常用設備器械的管理，做好藥品器械不良反應的監(jiān)測報告，對不良反應多且安全隱患突出的藥品器械要及時依法依規(guī)清退出供應目錄。(責任科室：藥劑科信息設備科)6.規(guī)范醫(yī)療技術管理。醫(yī)院全面梳理本機構醫(yī)療技術臨床應用情況，以限制類技術、內鏡和介入技術等為重點加強質量安全管理，強化新技術、新項目機構內準入管理，完善技術授權和動態(tài)管理等相應的管理制度及工作流程，在保障醫(yī)療質量安全的基礎上，加強新技術臨床應用和適宜技術推廣。(責任科室：醫(yī)務科)中醫(yī)醫(yī)療技術操作要嚴格按照《中醫(yī)醫(yī)療技術相關性感染預防與控制指南(試行)》要求，嚴格落實感控管理各項要求。(責任科室：康復醫(yī)學科/中醫(yī)科、院感科)7.提升急診質量。醫(yī)療機構強化院前醫(yī)療急救與院內急診的無縫銜接機制，暢通院前醫(yī)療急救與院內急診信息，強化預檢分診，優(yōu)化急診就診和綠色通道流程，完善急危重癥患者，特別是心血管疾病、多發(fā)性創(chuàng)傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學科協作救治機制，提升患者救治效果。(責任科室：急診醫(yī)學科)8.改善門診醫(yī)療質量。醫(yī)療機構嚴格執(zhí)行首診負責制，加強門急診專業(yè)人員和技術力量配備，優(yōu)化門急診診療工作流程，優(yōu)化門診疑難病例會診和多學科門診診療服務，加強門診手術、門診化療、門診輸液等門診服務的質量安全管理，并把門急診工作質量作為考核科室和醫(yī)務人員的重要內容。(責任科室：門診部)9.提高日間醫(yī)療質量。醫(yī)療機構進一步完善日間醫(yī)療質量管理組織體系，加強日間醫(yī)療病種和技術管理，強化日間醫(yī)療科室和醫(yī)師審核授權管理，不斷擴充日間醫(yī)療服務范圍，提升日間醫(yī)療服務供給能力。加強日間醫(yī)療患者評估和隨訪，及時發(fā)現患者病情變化并予以干預，保障日間醫(yī)療患者安全。(責任科室：醫(yī)務科醫(yī)?？?10.保障手術質量安全。醫(yī)療機構嚴格落實手術分級管理制度，強化手術分級和醫(yī)生授權動態(tài)管理，確保三、四級手術逐項授予和動態(tài)調整。(責任科室：醫(yī)務科)全面加強手術患者術前評估、麻醉評估，落實術前討論制度，準確把握手術適應證和禁忌證，科學制訂手術方案。嚴格落實手術安全核查制度，強化圍手術期管理。(責任科室：各手術科室)11.提高患者隨訪質量。醫(yī)療機構根據不同疾病特點及診療規(guī)律，明確隨訪時間、頻次、形式和內容等，安排專門人員進行隨訪并準確記錄，為有需要的患者提供出院后連續(xù)、安全的延伸性醫(yī)療服務。重點加強四級手術、惡性腫瘤患者的隨訪管理，重點關注患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預期再入院治療和不良轉歸等情況。(責任科室：各臨床科室)12.優(yōu)化要素配置和運行機制。醫(yī)療機構進一步強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統學科劃分和專業(yè)設置壁壘，以多學科協作(MDT)為基礎，探索專病中心建設，為患者提供重大疾病診療一站式服務。(責任科室：各臨床科室)(二)強化關鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過程質量13.嚴格規(guī)范日常診療行為。醫(yī)療機構和醫(yī)務人員嚴格遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質量安全核心制度，掌握各類檢查、治療的適應證，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。(責任科室：各臨床科室)14.全面加強患者評估。醫(yī)療機構在住院當日、圍手術(治療)期、出院前等關鍵時間節(jié)點強化患者評估，規(guī)范評準確性；密切監(jiān)測患者病情變化及心理狀態(tài)，并及時進行再評估，根據評估情況科學調整診療方案，保障診療措施的及時性、規(guī)范性。(責任科室：各臨床科室)15.提升三級查房質量。嚴格落實三級查房制度，保障臨床科室對患者的查房頻次、形式和內容符合規(guī)定；倡導醫(yī)療、護理、藥事聯合查房，倡導中西醫(yī)聯合查房，及時掌握患者病情變化，針對性調整診療方案。對四級手術患者和疑難危重患者要進行重點查房，推行多學科聯合查房。(責任科室：各臨床科室)16.提升合理用藥水平。規(guī)范醫(yī)師處方行為，按照安全、有效、經濟、適宜的合理用藥原則開具處方。推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監(jiān)護等合理用藥管理方面的作用。強化合理用藥教育與培訓，對不合理用藥行為及時采取干預措施。在兒科等重點科室配備駐科藥師，參與藥物治療管理。(責任科室：藥劑科)17.提高檢查檢驗質量。建立健全覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，重點關注即時檢驗 (POCT)質量管理，配合做好室間質量評價工作，充分發(fā)揮質量管理對于推進醫(yī)療機構檢查檢驗結果互認的重要作用。進一步優(yōu)化危急值項目管理目錄和識別機制，強化危急值報告的及時性、準確性。(責任科室：檢驗科)18.加強病歷質量管理。以提升病歷內涵質量和完整性、及時性為核心任務，加強編碼管理和病歷質量培訓，規(guī)范病出院小結等反映診療計劃和關鍵過程的病歷內容為重點強化管理，提升醫(yī)療質量安全意識和水平。推行門(急)診結構化病歷，提高門(急)診病歷記錄規(guī)范性和完整性，提高門(急)診電子病歷使用比例。(責任科室：各臨床科室)19.加強會診管理。進一步完善會診制度，明確各類會診的具體流程，加強會診人員資質管理，統一會診單格式及填寫規(guī)范，規(guī)范會診行為，追蹤會診意見執(zhí)行情況和執(zhí)行效果。同時，加強中醫(yī)、營養(yǎng)、康復、精神、檢驗、病理、影像、藥學等科室的多學科會診參與度，充分發(fā)揮營養(yǎng)和康復治療對提升治療效果的積極作用。(責任科室：各臨床科室)20.提高急難危重救治效果。醫(yī)療機構進一步優(yōu)化綠色通道管理，做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調配機制，保障各單元搶救設備和藥品可用，確保急危重患者優(yōu)先救治，加強危急值處置管理，提高危急值處置的及時性、規(guī)范性。進一步落實急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，提高重癥患者救治技術能力。(責任科室：各臨床科室)21.強化患者安全管理。醫(yī)療機構進一步提升醫(yī)務人員患者安全意識和對醫(yī)療質量(安全)不良事件的識別能力，強化醫(yī)療質量(安全)不良事件的主動報告，定期對患者醫(yī)療質量(安全)不良事件發(fā)生情況進行分析，查找存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，開展系統性改進工作。(責任科室：質控科)22.提供優(yōu)質護理。醫(yī)療機構持續(xù)擴大優(yōu)質護理服務覆蓋面，落實護理核心制度，做實責任制整體護理，夯實基礎護理質量，實現優(yōu)質護理服務擴面提質。完善護理質量監(jiān)測與反饋，基于循證基礎和臨床需求開展持續(xù)改進工作，提高護理同質化水平。(責任科室：護理部)(三)織密質量管理網絡，完善工作機制23.完善“以質為先”的績效管理機制。醫(yī)院將醫(yī)療質量管理情況作為績效考核的重要依據，探索建立以醫(yī)療質量安全為導向的績效分配機制。將科室醫(yī)療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標；將科室和醫(yī)務人員醫(yī)療質量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升的重要依據。(責任科室：各臨床科室)24.強化目標導向，優(yōu)化改進工作機制。各科室聚焦年度國家醫(yī)療質量安全改進目標、各專業(yè)質控工作改進目標和患者安全目標，合理細化本科室改進目標并確定目標改進幅度，把推動目標實現作為年度質量安全管理工作重點，創(chuàng)新工作機制和方式方法，以點帶面提升質量安全水平。(責任科室：各臨床、醫(yī)技科室)25.加強中醫(yī)藥質控。醫(yī)院將中醫(yī)醫(yī)療技術應用、中藥合理使用等，納入醫(yī)療質量管理。(責任科室：康復醫(yī)學科/中醫(yī)科)(一)啟動階段(2023年5月—6月)醫(yī)院制定印發(fā)行動方案，召開工作會議做出具體工作安(二)實施階段(2023年6月—2025年9月)各職能、臨床、醫(yī)技科室按年度進行行動工作部署和工作總結。按照本計劃分別落實工作。(三)評估總結(2025年10月-12月)每年年底迎接上級衛(wèi)生行政主管部門的督導檢查。(一)加強組織領導。各科室負責人要親自研究、靠前領導，落實落細各項工作，強化基礎醫(yī)療安全管理，加強醫(yī)療質量安全日常監(jiān)測、分析和反饋