單病種付費(fèi)及醫(yī)院管理王錫寧課件

單病種付費(fèi)、臨床路徑管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的組合策略解讀王錫寧

北京大學(xué)醫(yī)院診療流程研究課題組醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理永恒的主題！醫(yī)療服務(wù)市場化醫(yī)院管理年活動2005年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”醫(yī)療質(zhì)量管理組合策略解讀臨床路徑單病種限價優(yōu)質(zhì)護(hù)理123質(zhì)量底線策略關(guān)鍵詞：生命建立路徑授權(quán)管理，保障患者醫(yī)療安全價格封頂策略關(guān)鍵詞：利益保障醫(yī)院利益讓醫(yī)院自覺停止過度服務(wù)放大利潤策略關(guān)鍵詞：利潤簡化護(hù)理流程時間還給病人降低并發(fā)癥數(shù)字化監(jiān)管4信息共享策略關(guān)鍵詞：監(jiān)管指標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)路徑/數(shù)據(jù)源標(biāo)準(zhǔn)化管理Contents醫(yī)院管理新思路醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)字化監(jiān)管3中國式臨床路徑管理12醫(yī)療質(zhì)量安全管理大格局4中國式臨床路徑-解讀由中國政府全力主導(dǎo)推動，經(jīng)過15年的刻苦準(zhǔn)備，首創(chuàng)“中國式臨床路徑”，精確糾正“美國式臨床路徑”致命缺陷。【美式路徑=單病種臨床路徑】致命缺陷：路徑管理的核心是“診療計劃”，目的是控制費(fèi)用，假設(shè)流程是沒有問題的，要已知診斷和固定治療方案，追求事先“計劃”的執(zhí)行完整性?！局惺铰窂?主診斷臨床路徑】經(jīng)典首創(chuàng)：路徑管理的核心是“流程優(yōu)化”，目的是提高質(zhì)量，假設(shè)流程是有問題的，進(jìn)行作業(yè)流程重組和節(jié)點(diǎn)要素管理，堅持“開放臨床路徑，約束診療節(jié)點(diǎn)，管理知識創(chuàng)新”18字方針，堅持“路徑授權(quán)”和“變異協(xié)商”原則。追求“路徑的學(xué)習(xí)能力”。中國式臨床路徑十大特征：政府主導(dǎo)，顧客導(dǎo)向與流程重組，節(jié)點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化與質(zhì)量遺傳，路徑學(xué)習(xí)與質(zhì)量改進(jìn)，限價牽引與電子路徑、結(jié)果質(zhì)量CHQIS監(jiān)測。主要區(qū)別中國式臨床路徑管理美國式臨床路徑管理假設(shè)不同假設(shè)現(xiàn)有診療服務(wù)流程是有問題的假設(shè)現(xiàn)有診療服務(wù)流程是沒有問題的核心不同以流程重組為核心，重新評估作業(yè)的必要性和價值以實現(xiàn)全方位醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化為核心重點(diǎn)不同關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)診療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化（診斷、治療計劃）全方位診療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化（護(hù)理、照顧計劃）導(dǎo)向不同診療標(biāo)準(zhǔn)以顧客為導(dǎo)向診療標(biāo)準(zhǔn)以技術(shù)提供者為導(dǎo)向追求不同為病人提供適宜的診療服務(wù)為病人提供全面的診療服務(wù)依據(jù)不同依據(jù)循證醫(yī)學(xué)成果制定診療標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)診療指南和專家經(jīng)驗制定診療標(biāo)準(zhǔn)過程干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行過程有直接管理干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行過程無直接管理干預(yù)適用對象臨床變異比較大的病種病例，適用醫(yī)生臨床變異比較小的病種病例，適用護(hù)士持續(xù)改進(jìn)診療標(biāo)準(zhǔn)支持臨床變異，支持路徑學(xué)習(xí)，可持續(xù)改進(jìn)流程質(zhì)量診療標(biāo)準(zhǔn)不支持臨床變異，無路徑學(xué)習(xí)能力，不能持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量臨床路徑的本質(zhì)許多人都把“臨床路徑管理”誤解為一種“診療計劃管理”，其實“臨床路徑管理”的本質(zhì)不是“計劃管理”，而是“流程管理”；更確切的講是以顧客為導(dǎo)向的“流程質(zhì)量管理”。臨床路徑的設(shè)計，形式上是在設(shè)計診療方案，實際上是在設(shè)計質(zhì)量底線，“在什么時間，完成什么工作，完成到什么程度”？回答問題的底線就是根據(jù)患者利益能夠接受的質(zhì)量結(jié)果和比較合理的成本結(jié)果。路徑管理有兩條控制線：成本驅(qū)動[美]和質(zhì)量驅(qū)動[中]。路徑授權(quán)的目的是：通過節(jié)點(diǎn)要素標(biāo)準(zhǔn)化保證質(zhì)量安全！中國式臨床路徑：是要構(gòu)建質(zhì)量防線（成本控制只是必然的副作用）。臨床路徑：三大功能臨床路徑三大功能降低成本提高效率提高質(zhì)量糾正流程缺陷克服協(xié)作障礙工作自動化縮短住院日診療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范減少缺陷失誤減少不當(dāng)操作控制錯誤成本專家集體共識關(guān)鍵路徑授權(quán)診療變異監(jiān)測整體水平提高臨床路徑試點(diǎn)臨床路徑推廣（2012）創(chuàng)新之處病人入院醫(yī)師甲醫(yī)師乙醫(yī)師丙方案甲方案乙方案丙結(jié)果甲結(jié)果乙結(jié)果丙路徑授權(quán)-承載醫(yī)改核心使命CHQIS評價臨床路徑CHQIS是指中國醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系（ChinaMedicalCareQualityIndicatorSystem,簡稱CHQIS）。CHQIS監(jiān)測案例：通過61項指標(biāo)縱向監(jiān)測分析，8項指標(biāo)逐年上升（占13.1%），16項指標(biāo)逐年下降（占26.2%），37項指標(biāo)逐年波動（占60.7%）。受控病種與整體質(zhì)量評價。效率臨床路徑(病友版)臨床路徑(醫(yī)生版)路徑變異管理(院長版)成本質(zhì)量(簡約-知情-配合)(關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化-質(zhì)量控制)臨床紙質(zhì)路徑(JYFY支持128個單病種限價管理)(ZJTZ醫(yī)院支持大于50%的病種臨床路徑管理)臨床電子路徑(持續(xù)改進(jìn)，知識創(chuàng)新)臨床路徑(護(hù)士版)醫(yī)院管理新思路系統(tǒng)的質(zhì)量缺陷個人的質(zhì)量缺陷新思路醫(yī)院管理傳統(tǒng)思路醫(yī)院管理新思路新在哪里？新在這里新指標(biāo)新方法新工具新理念新目標(biāo)啟用中國醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系-簡稱CHQIS啟用“基準(zhǔn)比較”方法評價醫(yī)療質(zhì)量啟用《醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測分析系統(tǒng)V2.1》軟件工具發(fā)現(xiàn)和控制系統(tǒng)潛在非故意的質(zhì)量缺陷預(yù)防性管理和持續(xù)改進(jìn)能力主要特點(diǎn)國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)1.更加注重醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果和患者利益；2.更加關(guān)注“負(fù)性事件”；3.更加強(qiáng)調(diào)指標(biāo)的“可比性”；4.指標(biāo)的選擇標(biāo)準(zhǔn)更加嚴(yán)格。中國醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系（CHQIS）

根本原因共同原因干預(yù)措施改進(jìn)空間管理路徑現(xiàn)狀趨勢重點(diǎn)問題2009.320縱向比較橫向比較基準(zhǔn)比較創(chuàng)新原理抽取病案首頁（附頁）原始數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量屬性標(biāo)記，產(chǎn)生質(zhì)量表達(dá)數(shù)據(jù)。抽取質(zhì)量表達(dá)數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)對比分析，獲取醫(yī)療質(zhì)量信息。工作流程手術(shù)麻醉質(zhì)控單重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)控單病案首頁質(zhì)控單醫(yī)生、護(hù)士（電腦錄入）病案首頁信息病案附頁信息體系產(chǎn)出1：質(zhì)量數(shù)據(jù)分析報告護(hù)理質(zhì)控單簡易工作路徑完整工作路徑體系產(chǎn)出2：指標(biāo)監(jiān)測分析報告體系產(chǎn)出3：質(zhì)量問題分析報告體系產(chǎn)出4：質(zhì)量干預(yù)評價報告監(jiān)測方法2009.3232004年到2008年醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)趨勢分析死亡類負(fù)性事件類重返類縱向比較重點(diǎn)干預(yù)橫向比較重點(diǎn)疾病負(fù)性事件發(fā)生率院內(nèi)感染率并發(fā)癥率監(jiān)測分析2009.324橫向比較基準(zhǔn)值比較縱向比較持續(xù)改進(jìn)縱向自我比較，發(fā)現(xiàn)好轉(zhuǎn)、惡化、系統(tǒng)失控的質(zhì)量變化趨勢；橫向與他人比較，顯示目標(biāo)對象在同行中處于上游、中游、下游的位置，確認(rèn)最好和最差的情況，客觀建立醫(yī)療質(zhì)量從不可接受到卓越的基準(zhǔn)。學(xué)習(xí)領(lǐng)先者：第一是要認(rèn)識領(lǐng)先者，第二是要學(xué)習(xí)和研究領(lǐng)先者，第三是要超越領(lǐng)先者。實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系項目名稱：

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系（方案）項目組成：

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測平臺+醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)平臺主要功能：醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測平臺：是一套計算機(jī)軟件，包括數(shù)據(jù)采集（自動采集和人工采集）、查詢和指標(biāo)分析三個單元。主要功能是：發(fā)現(xiàn)問題指標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)平臺：是一套管理流程，包括問題指標(biāo)涉及病歷調(diào)查，問題原因權(quán)重和屬性的歸納分析，共同原因和根本原因的研究，可改進(jìn)空間和可改進(jìn)方法的定義，管理干預(yù)計劃，干預(yù)效果評價。主要功能是：持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系持續(xù)改進(jìn)的公式發(fā)現(xiàn)問題解決問題持續(xù)改進(jìn)CHQIS指標(biāo)基準(zhǔn)比較縱向與橫向系統(tǒng)質(zhì)量缺陷個人質(zhì)量缺陷共同原因與根本原因改進(jìn)空間干預(yù)評價設(shè)計臨床路徑節(jié)點(diǎn)要素管理指標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)源與數(shù)據(jù)路徑路徑授權(quán)與路徑學(xué)習(xí)路徑依賴干預(yù)控制和諧社會與GDP協(xié)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)字化監(jiān)管新《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》解讀（1）衛(wèi)生部醫(yī)管司2011年4月18日印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》本標(biāo)準(zhǔn)共7章72節(jié)，設(shè)置391條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共66節(jié)354條標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進(jìn)之用。第七章共6節(jié)37條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。本標(biāo)準(zhǔn)適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。新《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》解讀（2）新《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》解讀（3）新《醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)》解讀數(shù)字化管理公式——指標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)數(shù)據(jù)指標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)數(shù)據(jù)醫(yī)院評審指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)疾病診斷編碼-ICD-10手術(shù)操作編碼-ICD-9-CM3疾病診斷相關(guān)分組-DRGs編碼標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)路徑標(biāo)準(zhǔn)化病案首頁數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保病種付費(fèi)管理醫(yī)院臨床路徑管理重點(diǎn)?？圃u審指標(biāo)修改病案首頁推廣疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院評價工作的通知【衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2011〕683號】2011-08-02北京市衛(wèi)生局2008年完成了北京版疾病診斷相關(guān)分組（BJ-DRGs），為探索基于病案首頁信息的醫(yī)療質(zhì)量績效評價及公立醫(yī)院付費(fèi)機(jī)制改革奠定了良好的基礎(chǔ)。推薦使用北京臨床版ICD-10和ICD-9，加強(qiáng)疾病分類管理工作完善病案首頁信息和規(guī)范填報工作，建立省級病案首頁信息報告制度運(yùn)用診斷相關(guān)疾病組（DRGs）方法開展醫(yī)院評價信息化管理提升通道——路徑節(jié)點(diǎn)要素行業(yè)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)字化監(jiān)管質(zhì)量表達(dá)數(shù)據(jù)采集質(zhì)量指標(biāo)計算分析國家醫(yī)管網(wǎng)國家醫(yī)政網(wǎng)維度1：醫(yī)療質(zhì)量與安全(30)維度2：患者利益（10）維度3：醫(yī)院效率（5）維度4：醫(yī)院經(jīng)營（5）維度5：醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展(5)維度6：內(nèi)外評價（5）結(jié)構(gòu)質(zhì)量過程質(zhì)量結(jié)果質(zhì)量獲得真實質(zhì)量數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)重大質(zhì)量問題解決關(guān)鍵質(zhì)量缺陷準(zhǔn)入退出運(yùn)行經(jīng)營患者安全臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果監(jiān)測國家醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測報告病案首頁病案附頁醫(yī)院EMR醫(yī)院HIS醫(yī)院CP路徑節(jié)點(diǎn)要素：目標(biāo)指標(biāo)化——數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化——信息自動化數(shù)據(jù)源數(shù)據(jù)路徑數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)維度分子分母排除因子信息履帶醫(yī)療質(zhì)量安全管理大格局核心提示優(yōu)質(zhì)護(hù)理的靈魂是建立安全的病室環(huán)境，減免臨床并發(fā)癥。護(hù)理工作雖然平凡瑣碎，但確實有超越醫(yī)療的臨床價值，確實能夠以一當(dāng)十、事半功倍、四兩撥千斤。把嚴(yán)重低估了的護(hù)理價值重新客觀定位是時代賦予改革的重要使命。優(yōu)質(zhì)護(hù)理和臨床路徑，為單病種付費(fèi)制度做好臨床準(zhǔn)備。全國臨床路徑管理試點(diǎn)工作（23個省份110家醫(yī)院112種疾?。┤珖鴥?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程（900多家醫(yī)院的7300多個病房）2010年1月公立醫(yī)院改革涉入核心領(lǐng)域單病種限價醫(yī)療質(zhì)量安全醫(yī)改攻堅思路2010年1月衛(wèi)生部連續(xù)啟動“全國臨床路徑管理試點(diǎn)工作”和“全國優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動，拉開公立醫(yī)院改革試點(diǎn)攻堅戰(zhàn)役的序幕，公立醫(yī)院改革涉入核心領(lǐng)域，改革思路越來越明確。2011年臨床路徑管理試點(diǎn)作為醫(yī)療改革的軸心，已經(jīng)在全國23個省份110家醫(yī)院對112種疾病開展臨床路徑管理試點(diǎn)；優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范作為護(hù)理改革的軸心，已經(jīng)在全國900多家醫(yī)院的7300多個病房開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程。醫(yī)療護(hù)理雙管齊下，目的就是要全心全意的呵護(hù)醫(yī)療質(zhì)量安全，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院健康盈利，造福社會?？床‰y、看病貴公立醫(yī)院的問題突出表現(xiàn)在人民群眾反映強(qiáng)烈的“看病難、看病貴”，這也是此次改革要著力解決的問題。“看病難”主要表現(xiàn)在宏觀服務(wù)提供和利用上，主要涉及醫(yī)療資源的布局、層次和結(jié)構(gòu)配置問題?！翱床≠F”主要表現(xiàn)是醫(yī)療保障體系不健全，由于政府投入不足和以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的客觀存在，導(dǎo)致醫(yī)院逐利，醫(yī)療費(fèi)用快速上漲。醫(yī)院逐利的基本方法是：過度服務(wù)。過度服務(wù)的直接后果是：信任危機(jī)。信任危機(jī)的社會危害是：醫(yī)療秩序崩潰。改革的基本思路是：開通正規(guī)渠道，讓醫(yī)院在競爭中充分獲利。醫(yī)療行業(yè)“系統(tǒng)缺陷”我們的醫(yī)療服務(wù)體系根本存在有三大系統(tǒng)缺陷：第一，診療流程無授權(quán)（無工作質(zhì)量底線不能評估成本）第二，護(hù)理局限于治療處置（以處理醫(yī)囑為中心，不是以照顧病人為中心）；第三，按醫(yī)囑項目直接收費(fèi)（診療和銷售一體化運(yùn)營）。系統(tǒng)缺陷不是由個體原因造成也不會因個體進(jìn)步而被糾正，需要自上而下的徹底進(jìn)行組織再造與作業(yè)流程重組。正規(guī)的獲利渠道所謂正規(guī)的獲利渠道就是：全面克服醫(yī)療行業(yè)的三大系統(tǒng)缺陷，通過診療流程標(biāo)準(zhǔn)化研究建立診療質(zhì)量底線（賴以正確評估成本），首先保證醫(yī)療質(zhì)量安全，再以臨床路徑為基礎(chǔ)按照病種收費(fèi)，使臨床的過度檢查用藥行為不僅不能獲利、反而會損失醫(yī)院利潤；簡化和優(yōu)化護(hù)理流程，從“執(zhí)行醫(yī)囑”轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢疹櫜∪恕敝鸩綔p少家屬陪人，創(chuàng)造條件努力將每床日護(hù)理收費(fèi)提高100倍并通過醫(yī)保支付；單病種限價全程屏蔽診療活動中的銷售機(jī)會和銷售行為，將診療活動從經(jīng)營活動中獨(dú)立出來，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的職業(yè)價值和從醫(yī)者的人格尊嚴(yán)。在競爭中充分獲利所謂在競爭中充分獲利就是：政府加大醫(yī)療投入，資金向醫(yī)保病人和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，改良基層服務(wù)裝備提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭能力，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，使更多的人在更早期有條件在更近的醫(yī)院看好病。政府主要通過資助患者，拉動診療需求，使醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量競爭中充分獲利；同時通過資助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開放民間資本進(jìn)入醫(yī)療市場，鼓勵社會資本以多種形式舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在功能定位上使非公立醫(yī)院與公立醫(yī)院互為補(bǔ)充、互相促進(jìn)，滿足群眾多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。系統(tǒng)性思考根據(jù)對國內(nèi)某省級醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫持續(xù)監(jiān)測研究，有充分?jǐn)?shù)據(jù)顯示，“降低藥價”作為看病貴的一種“癥狀解”，短期內(nèi)可立即見效，緩和問題癥狀是解除了某些壓力，但其副作用是醫(yī)院“收入減少”誘發(fā)更嚴(yán)重的臨床“不規(guī)范行為”，因此，“診療流程標(biāo)準(zhǔn)化和優(yōu)質(zhì)護(hù)理”作為看病貴的一種“根本解”，雖然效果是逐漸顯現(xiàn)，但可以從根本上解決問題。優(yōu)質(zhì)護(hù)理“工程”2010年1月起，衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生系統(tǒng)開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動，主題為“夯實基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”，目標(biāo)是“患者滿意、社會滿意、政府滿意”。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)提倡實施分床責(zé)任制護(hù)理，對于早已習(xí)慣于功能制護(hù)理模式的護(hù)士和護(hù)士長們無疑是個巨大的挑戰(zhàn)，從人員結(jié)構(gòu)、工作職責(zé)、流程、內(nèi)容和要求等方面都需要重新修訂，需要建立全新的護(hù)理流程管理體系。有學(xué)者指出：“我國現(xiàn)行的功能制護(hù)理模式已經(jīng)持續(xù)了40年，許多院長的職業(yè)生涯也許還不足40年，以至于造成了護(hù)理工作就是打針、輸液，護(hù)理工作并不重要的錯誤認(rèn)識。其實，治療處置只是護(hù)理工作的一部分，不幸的是，40年來它卻成了我國護(hù)理的全部。護(hù)理的本來面目是以人為本的整體護(hù)理，在保證患者安全、增進(jìn)醫(yī)療效果、促進(jìn)患者康復(fù)、和諧醫(yī)患關(guān)系等方面發(fā)揮著重要作用?！睙o陪護(hù)護(hù)理“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”的主要內(nèi)容就是“無陪護(hù)護(hù)理”，即要求護(hù)士同時承擔(dān)患者的醫(yī)療護(hù)理和日常生活護(hù)理。也就是說，護(hù)士今后不但要負(fù)責(zé)患者的醫(yī)療護(hù)理，還要承擔(dān)日常的喂飯、洗漱、擦身、剪指甲、倒屎倒尿等生活護(hù)理。洗腳、洗頭、扶助上廁所，這是很多住院病人家屬或者花錢請護(hù)工干的活兒，但隨著多家醫(yī)院開始創(chuàng)建“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房”，今后這些工作將全部由護(hù)士和護(hù)理員全部承擔(dān)。生活護(hù)理的困惑生活護(hù)理本就應(yīng)由護(hù)士完成，但是由于編制限制、人員流失等問題，大醫(yī)院出現(xiàn)了嚴(yán)重的護(hù)士不足，護(hù)士進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理都已經(jīng)忙不過來，根本無暇顧及患者的生活護(hù)理。對于開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，一線護(hù)士們普遍心存疑慮，有人認(rèn)為，為患者做生活護(hù)理是低人一等，是伺候人的活兒，“護(hù)士替代護(hù)工”的言論也使護(hù)士們倍感困惑和壓力，這是我們需要冷靜面對的現(xiàn)實。護(hù)士隊伍建設(shè)2010年8月，衛(wèi)生部副部長馬曉偉在全國護(hù)理工作會議上指出：臨床護(hù)士隊伍建設(shè)令人擔(dān)憂。一些醫(yī)院臨床編制護(hù)士數(shù)量不夠，醫(yī)院又為減少人力成本，以每月五六百元的工資聘用合同護(hù)士，正規(guī)編制的護(hù)士隊伍逐漸被臨時聘用的護(hù)士所代替，形成了醫(yī)院內(nèi)一支同工不同酬的特殊隊伍，護(hù)士基本的勞動權(quán)益沒有得到保障，導(dǎo)致了護(hù)士隊伍的不穩(wěn)定。在有些醫(yī)院里，病房護(hù)士少，病人需要的護(hù)理工作不到位，醫(yī)院就讓病人花錢聘護(hù)工，出現(xiàn)了“護(hù)工圍著病人轉(zhuǎn)”的情況，一些“黑護(hù)工”不僅擾亂了病房的工作秩序，也給病人安全帶來隱患。由于有護(hù)工照顧病人，護(hù)士很少主動接近病人及為病人提