DTC術后疾病動態(tài)管理的理念變遷及反思

DTC術后疾病動態(tài)管理的理念變遷及反思

1DTC術后疾病動態(tài)管理的理念變遷及反思5/9/2024背景DTC術后管理是一個涵蓋多個環(huán)節(jié)的系統(tǒng)工程完整的DTC術后管理涉及多學科的介入與協(xié)調風險監(jiān)測及治療反應評估應是動態(tài)、連續(xù)的過程DTC術后的系統(tǒng)化管理目前國內外尚無成熟模式疾病管理模式的借鑒與應用可望成為有效解決方案2DTC術后疾病動態(tài)管理的理念變遷及反思5/9/2024DTC術后類似慢病管理的特征性表現(xiàn)，與常規(guī)惡性腫瘤術后管理理念應有較大差別。TSH抑制治療雙風險管控完全符合慢病管理特征。

腫瘤復發(fā)VS藥物副作用患者預后較好，生存期長，對自身的生存質量預期高于其他腫瘤群體。DTC術后管理理念的變遷3DTC術后疾病動態(tài)管理的理念變遷及反思5/9/2024對DTC疾病特點的認知不斷深入，從而引導其對應的術后管理理念變遷。①診斷年齡切點值變化：由45歲增長至55歲。②T分期：重新定義T3分期，微小腺外侵襲從T3的定義中刪除。

T3a最大直徑>4cm且局限在甲狀腺腺體內的腫瘤。T3b特指無論腫瘤大小、伴有明顯帶狀肌侵襲的腫瘤。③N分期：頸部VII區(qū)淋巴結轉移的N分期由N1b轉為N1a。pN0定義為發(fā)現(xiàn)一個或多個經(jīng)細胞學或組織學證實為良性的淋巴結。AJCC（第8版）：TNM分期更新DTC術后管理理念的變遷4DTC術后疾病動態(tài)管理的理念變遷及反思5/9/2024ATA：DTC初始復發(fā)風險分層更新①將DTC的病理亞型納入考量，高風險亞型被列入中危組。②淋巴結轉移對于復發(fā)的預測價值，需結合淋巴結轉移的數(shù)量、大小、位置和是否存在結外侵襲等特征。③對濾泡狀甲狀腺癌（FTC）而言，鏡下包膜侵襲和少量血管侵襲（<4處），仍屬于低危組。④BRAFV600E突變被納入復發(fā)風險評估系統(tǒng)，同時應結合原發(fā)灶的其他病理特征確定分層。對DTC疾病特點的認知不斷深入，從而引導其對應的術后管理理念變遷。DTC術后管理理念的變遷5DTC術后疾病動態(tài)管理的理念變遷及反思5/9/2024DTC動態(tài)風險治療反應分層確立由初始靜態(tài)風險評估轉向連續(xù)的、實時的、精準的綜合評價，從而根據(jù)患者對治療的反應修正治療方案及隨訪策略，真正實現(xiàn)個體化管理。例：DTC患者甲狀腺全切手術和RAI清甲后的動態(tài)風險分層項目良好反應生化不完全反應結構不完全反應不確定反應TSH抑制治療下的Tg水平<0.2ng/ml>1ng/ml任何情況0.2-1ng/mlTSH刺激后的Tg水平<1ng/ml>10ng/ml任何情況1-10ng/mlTgAb水平測不到高于正常任何情況穩(wěn)定或逐漸下降影像學檢查陰性結果陰性結果提示有結構性或功能性病灶非特異性發(fā)現(xiàn)，或RAI提示甲狀腺床有微量核素攝取對DTC疾病特點的認知不斷深入，從而引導其對應的術后管理理念變遷。DTC術后管理理念的變遷6DTC術后疾病動態(tài)管理的理念變遷及反思5/9/2024術后隨訪監(jiān)測策略更新

復發(fā)風險低危的DTC，術后Tg監(jiān)測結果未提示復發(fā)跡象，則頸部超聲不再設定為常規(guī)隨訪監(jiān)測項目。對于腫瘤負荷較小的淋巴結轉移，TSH抑制治療下的隨訪觀察成為備選治療方案之一。個體化精細化術后管理“一刀切”對DTC疾病特點的認知不斷深入，從而引導其對應的術后管理理念變遷。DTC術后管理理念的變遷7DTC術后疾病動態(tài)管理的理念變遷及反思5/9/2024——《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》2012版——《ATA成人甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌指南》2015版DTC術后管理文獻參考8DTC術后疾病動態(tài)管理的理念變遷及反思5/9/2024實驗組：DTC524例對照組：腎臟、終末期血管病預防組

病例納入情況：1572例EstherN.KleinHesselink,Marie¨lleS.KleinHesselink,Long-TermCardiovascularMortalityinPatientsWithDifferentiatedThyroidCarcinoma:AnObservationalStudy；JOURNALOFCLINICALONCOLOGY，31：4046--4053，2013DTC術后的TSH抑制治療長期心血管及骨骼風險DTC術后長期TSH抑制治療風險9DTC術后疾病動態(tài)管理的理念變遷及反思5/9/2024心血管原因死亡全因死亡DTC組腎臟、終末期血管病預防組對患者心血管及全因致死的生存率分析DTC術后10年患者心因性死亡率為對照組的3.3倍全因性死亡率為對照組的4.4倍EstherN.KleinHesselink,Marie¨lleS.KleinHesselink,Long-TermCardiovascularMortalityinPatientsWithDifferentiatedThyroidCarcinoma:AnObservationalStudy；JOURNALOFCLINICALONCOLOGY，31：4046--4053，2013DTC術后的TSH抑制治療長期心血管及骨骼風險DTC術后長期TSH抑制治療風險10DTC術后疾病動態(tài)管理的理念變遷及反思5/9/2024TSH抑制治療對骨代謝的影響Effectofpostoperativethyrotropinsuppressivetherapyonbonemineraldensityinpatientswithpapillarythyroidcarcinoma:AprospectivecontrolledstudyIwaoSugitani,MD,PhD,SurgeryVolume150,Number6DTC術后的TSH抑制治療長期心血管及骨骼風險DTC術后長期TSH抑制治療風險11DTC術后疾病動態(tài)管理的理念變遷及反思5/9/2024Effectofpostoperativethyrotropinsuppressivetherapyonbonemineraldensityinpatientswithpapillarythyroidcarcinoma:AprospectivecontrolledstudyIwaoSugitani,MD,PhD,SurgeryVolume150,Number650歲以上患者，在TSH抑制治療一年后，發(fā)生骨量減少的風險已有明顯增加。TSH抑制治療對骨代謝的影響DTC術后的TSH抑制治療長期心血管及骨骼風險DTC術后長期TSH抑制治療風險12DTC術后疾病動態(tài)管理的理念變遷及反思5/9/2024TSH抑制治療降低OP患者對阿侖膦酸鹽的療效應答。TSH抑制治療對骨轉換指標的影響不同TSH抑制療程患者發(fā)生OP后服用阿侖膦酸鹽2年骨轉化標志物的變化A組：TSH抑制治療3年B組：TSH抑制治療6年c組：TSH抑制治療9年DTC術后的TSH抑制治療長期心血管及骨骼風險DTC術后長期TSH抑制治療風險13DTC術后疾病動態(tài)管理的理念變遷及反思5/9/2024不同TSH抑制療程患者發(fā)生OP后服用阿侖膦酸鹽2年骨轉化標志物的變化

TSH抑制治療3年TSH抑制治療6年

TSH抑制治療9年對照組T1為12個月T2為24個月TSH抑制治療降低OP患者對阿侖膦酸鹽的療效應答，且隨抑制周期增加而更趨明顯。DTC術后的TSH抑制治療長期心血管及骨骼風險DTC術后長期TSH抑制治療風險14DTC術后疾病動態(tài)管理的理念變遷及反思5/9/2024TSH抑制治療時間越長，抗骨質疏松治療的應答越差，術后管理監(jiān)測骨密度依然是至關重要的。Effectofpostoperativethyrotropinsuppressivetherapyonbonemineraldensityinpatientswithpapillarythyroidcarcinoma:AprospectivecontrolledstudyIwaoSugitani,MD,PhD,SurgeryVolume150,Number6

TSH抑制治療3年TSH抑制治療6年

TSH抑制治療9年對照組DTC術后的TSH抑制治療長期心血管及骨骼風險DTC術后長期TSH抑制治療風險15DTC術后疾病動態(tài)管理的理念變遷及反思5/9/2024需要更加符合中國人群的TSH抑制治療個體化方案需要更多學科加入DTC術后隨訪MDT團隊需要建立覆蓋患者全生命周期的健康管理體系需要建