健康評(píng)估身體評(píng)估

第五章身體評(píng)估

是評(píng)估者運(yùn)用自己的感官或借助簡單的工具（體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器等），以了解機(jī)體健康狀況的最基本的評(píng)估方法。5/9/20241健康評(píng)估身體評(píng)估第一節(jié)身體評(píng)估的基本方法一、評(píng)估前準(zhǔn)備1、知識(shí)準(zhǔn)備；2、環(huán)境準(zhǔn)備；3、器材準(zhǔn)備；4、態(tài)度準(zhǔn)備。5/9/20242健康評(píng)估身體評(píng)估二、基本方法（一）視診（二）觸診

是通過手接觸被評(píng)估者體表后得到的感覺來判斷該部位狀態(tài)的評(píng)估方法?？捎糜谌?，特別是腹部評(píng)估。5/9/20243健康評(píng)估身體評(píng)估（二）觸診1、觸診方法：分為淺部觸診法和深部觸診法。（1）淺部觸診法：將一手輕輕放在被評(píng)估處，利用掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作，以滑動(dòng)或旋轉(zhuǎn)的方式輕壓觸摸。5/9/20244健康評(píng)估身體評(píng)估1、觸診方法（2）深部觸診法：可觸及深度多超過2cm，使用于評(píng)估腹腔病變及臟器情況。1）深部滑行觸診法：常用于腹腔深部包塊和胃腸病變的評(píng)估。2）深壓觸診法：用一到二個(gè)手指逐漸深壓被評(píng)估部位。5/9/20245健康評(píng)估身體評(píng)估（二）深部觸診法3）雙手觸診法：多用于肝、脾、腎和腹腔腫物的評(píng)估。4）沖擊觸診法：用3-4個(gè)并攏的指端，稍用力反復(fù)急促地向下沖擊被檢查局部，通過指端感觸有無浮沉的腫塊或臟器。2、注意事項(xiàng)5/9/20246健康評(píng)估身體評(píng)估（三）叩診

是用手指叩擊、手掌拍擊被查部位的表面，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和音響的特點(diǎn)來判斷被查部位的臟器狀態(tài)的評(píng)估方法。主要用于肺、心臟及腹部檢查。5/9/20247健康評(píng)估身體評(píng)估1、叩診方法（1）間接叩診法：評(píng)估者左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，勿施重壓，其余四指稍微抬起，勿與體表接觸；右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第二指骨的前端。5/9/20248健康評(píng)估身體評(píng)估叩診方法（2）直接叩診法：主要用于評(píng)估胸部、腹部面積較廣泛的病變，如大量胸水或腹水等。2、叩診音：即叩診時(shí)被叩擊部位產(chǎn)生的音響。根據(jù)音響的強(qiáng)弱、頻率等差別可分為清音、濁音、實(shí)音、鼓音、過清音。5/9/20249健康評(píng)估身體評(píng)估3、注意事項(xiàng)（1）環(huán)境應(yīng)安靜。（2）叩診時(shí)被評(píng)估者應(yīng)充分暴露被評(píng)估部位，肌肉放松。（3）注意左右對(duì)稱部位叩診音的對(duì)比。（4）叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性。5/9/202410健康評(píng)估身體評(píng)估（四）聽診

常用于肺、心血管、胃腸道等部位的評(píng)估。1、聽診方法：（1）直接聽診法；（2）間接聽診法。5/9/202411健康評(píng)估身體評(píng)估2、注意事項(xiàng)（1）聽診環(huán)境要安靜、溫暖、避風(fēng)。（2）聽診前應(yīng)注意耳件的方向是否正確，官腔是否通暢；體件要緊貼于被評(píng)估的部位。（3）根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)捏w位；（4）聽診時(shí)注意力要集中。5/9/202412健康評(píng)估身體評(píng)估（五）嗅診

惡臭的膿液見于氣性壞疽；痰液惡臭味提示支氣管擴(kuò)張或肺膿腫；呼氣具有濃烈的酒味見于飲酒后，出現(xiàn)刺激性蒜味提示有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，肝臭味見于肝性腦病，爛蘋果味見于糖尿病酮癥；尿液呈濃烈的氨味見于尿潴留及膀胱炎，呈鼠尿味多為苯丙酮尿癥。5/9/202413健康評(píng)估身體評(píng)估第二節(jié)一般狀態(tài)評(píng)估一、生命體征：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。（一）體溫（T）1、參考范圍腋測法：36-37℃；口測法：36.3-37.2℃；肛測法：36.5-37.7℃。5/9/202414健康評(píng)估身體評(píng)估2、臨床意義（1）發(fā)熱：可分為低熱、中度熱、高熱及超高熱。其中非感染性發(fā)熱可見于無菌性壞死物質(zhì)的吸收、抗原-抗體反應(yīng)、內(nèi)分泌與代謝性疾病、體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常等。5/9/202415健康評(píng)估身體評(píng)估2、體溫過低

主要見于休克、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下及過久暴露于低溫環(huán)境中。5/9/202416健康評(píng)估身體評(píng)估（二）脈搏（P）1、脈率：指每分鐘脈搏的次數(shù)。

正常成人脈率為60-100次/分，超過100次/分為脈率增快，低于60次/分為脈率減慢。2、脈律：指脈搏的節(jié)律，可反映心臟的節(jié)律。5/9/202417健康評(píng)估身體評(píng)估3、動(dòng)脈壁狀態(tài)；4、強(qiáng)弱；5、波形：（1）交替脈：指節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏，是早期左心功能不全的重要體征。（2）水沖脈：脈搏驟起驟落，急促有力。（3）奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，又稱吸停脈。5/9/202418健康評(píng)估身體評(píng)估（三）呼吸1、呼吸運(yùn)動(dòng)：包括胸式呼吸和腹式呼吸。2、呼吸頻率與深度：靜息狀態(tài)下，成人正常呼吸頻率為12-20次/分，呼吸與脈搏之比為1:4。5/9/202419健康評(píng)估身體評(píng)估呼吸頻率異常①呼吸過緩：呼吸頻率低于12次/分；②呼吸過速：呼吸頻率高于20次/分。（2）呼吸深度異常：呼吸深快、庫斯莫呼吸、淺快呼吸。5/9/202420健康評(píng)估身體評(píng)估3、呼吸節(jié)律（1）嘆氣樣呼吸；（2）潮式呼吸；（3）間停呼吸。5/9/202421健康評(píng)估身體評(píng)估（四）血壓

是血管內(nèi)的血液對(duì)血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力，通常指動(dòng)脈血壓或體循環(huán)血壓。收縮壓：心室收縮時(shí)，主動(dòng)脈內(nèi)壓力在收縮中期達(dá)到的最高值；舒張壓：心室舒張時(shí)，主動(dòng)脈壓力在舒張末期所達(dá)到的最低值。

收縮壓與舒張壓之差稱脈壓。5/9/202422健康評(píng)估身體評(píng)估1、血壓標(biāo)準(zhǔn)類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓

1級(jí)高血壓(輕度)

140-15990-992級(jí)高血壓(中度)160-179

100-1093級(jí)高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<905/9/202423健康評(píng)估身體評(píng)估2、血壓變化的臨床意義（1）高血壓；（2）低血壓；（3）血壓不對(duì)稱；（4）上下肢血壓差縮?。唬?）脈壓增大；（6）脈壓減小。5/9/202424健康評(píng)估身體評(píng)估二、意識(shí)狀態(tài)1、嗜睡；2、意識(shí)模糊；3、昏睡；4、譫妄；5、昏迷。5/9/202425健康評(píng)估身體評(píng)估三、面容表情1、急性病容：呼吸急促，面色潮紅，唇有皰疹，表情痛苦；2、慢性病容：面色晦暗，面容憔悴，目光黯淡，表情憂慮；3、肢端肥大癥面容：頭顱增大，面部變長，下頜增大前凸，眉弓、兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大；5/9/202426健康評(píng)估身體評(píng)估面容表情4、二尖瓣面容：兩頰紫紅、面色晦暗、口唇輕度發(fā)紺；5、滿月面容：面如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和胡須生長；6、甲狀腺功能亢進(jìn)面容：面容驚愕，眼球凸出，瞼裂增寬，目光閃爍，表情興奮；5/9/202427健康評(píng)估身體評(píng)估面容表情7、粘液性水腫：面色蒼白，顏面水腫，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉毛及頭發(fā)稀疏。8、苦笑面容：面肌痙攣，牙關(guān)緊閉，呈苦笑狀。5/9/202428健康評(píng)估身體評(píng)估四、發(fā)育與體型（一）發(fā)育1、成人發(fā)育正常的評(píng)估指標(biāo)；2、發(fā)育異常。（二）體型1、無力型；2、正力型；3、超力型。5/9/202429健康評(píng)估身體評(píng)估五、營養(yǎng)狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)體重男：體重（kg）=[身高（cm）-80]*0.7；女：體重（kg）=[身高（cm）-70]*0.6；體重指數(shù)BMI=體重（kg）/身高（m2）。1、營養(yǎng)不良：BMI<18.5；2、營養(yǎng)過度。5/9/202430健康評(píng)估身體評(píng)估六、體位指被評(píng)估者所處的狀態(tài)。（一）自主體位：身體活動(dòng)自如，不受限制。（二）被動(dòng)體位：自己不能變換或調(diào)整身體的位置。5/9/202431健康評(píng)估身體評(píng)估（三）強(qiáng)迫體位為減輕痛苦而被迫采取的某種特殊體位。1、強(qiáng)迫臥位；2、強(qiáng)迫蹲位；3、強(qiáng)迫坐位；4、輾轉(zhuǎn)體位；5、角弓反張位。5/9/202432健康評(píng)估身體評(píng)估七、步態(tài)走動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)出的姿態(tài)。1、跨閾步態(tài)；2、慌張步態(tài)；3、醉酒步態(tài)；4、蹣跚步態(tài)；5、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)；6、剪刀步態(tài)。5/9/202433健康評(píng)估身體評(píng)估第三節(jié)皮膚、淺表淋巴結(jié)評(píng)估一、皮膚評(píng)估

包括顏色、濕度、彈性、皮疹、出血點(diǎn)、紫癜、水腫及瘢痕等。（一）顏色1、蒼白：由于貧血、末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足所致。5/9/202434健康評(píng)估身體評(píng)估顏色2、發(fā)紅：由于毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、血流加速、紅細(xì)胞數(shù)量增多所致。3、發(fā)紺：皮膚呈青紫色，常于口唇、耳廓、面頰及肢端等部位出現(xiàn)。5/9/202435健康評(píng)估身體評(píng)估4、黃染(1)黃疸血清總膽紅素超過34μmol∕L。(2)胡蘿卜素增高；(3)長期服用含有黃色素的藥物。5、色素沉著指部分或全身皮膚出現(xiàn)色澤加深的情況。6、色素脫失指皮膚失去原有的色素。5/9/202436健康評(píng)估身體評(píng)估(二)濕度(三)彈性彈性良好者松手后皮膚皺褶迅速平復(fù)，彈性減弱者皺褶平復(fù)緩慢。(四)皮疹1、斑疹局部皮膚發(fā)紅，一般不隆起也不凹陷。2、玫瑰疹鮮紅色圓形斑疹，多出現(xiàn)于胸腹部。5/9/202437健康評(píng)估身體評(píng)估(四)皮疹3、丘疹局部皮膚顏色改變，病灶凸出皮膚表面。4、斑丘疹在丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的地盤。5、蕁麻疹為稍隆起皮膚表面的蒼白色或紅色的局限性水腫。5/9/202438健康評(píng)估身體評(píng)估(五)皮下出血根據(jù)直徑大小及伴隨情況分為以下幾種。瘀點(diǎn)

出血直徑小于2mm；瘀斑直徑大于5mm；血腫

片狀出血并伴有皮膚顯著隆起。5/9/202439健康評(píng)估身體評(píng)估(六)蜘蛛痣與肝掌

皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，稱為蜘蛛痣。其形成與肝臟對(duì)雌激素的滅活作用減弱有關(guān)。

肝掌慢性肝病病人可見手掌魚際、小魚際發(fā)紅，壓之褪色。5/9/202440健康評(píng)估身體評(píng)估(七)水腫

皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體過多積聚稱為水腫。輕度；僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復(fù)較快；中度；全身組織均見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯凹陷，平復(fù)緩慢；重度；全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部位皮膚發(fā)亮，甚至有液體滲出。5/9/202441健康評(píng)估身體評(píng)估二、淺表淋巴結(jié)評(píng)估(一)淺表淋巴結(jié)分布1、耳后、乳突；2、頜下淋巴結(jié)；3、頦下淋巴結(jié)；4、頸深部淋巴結(jié)；5、鎖骨上淋巴結(jié)；6、腋窩淋巴結(jié)；7、腹股溝淋巴結(jié)。5/9/202442健康評(píng)估身體評(píng)估(二)評(píng)估方法及順序1、評(píng)估方法；2、評(píng)估順序；3、注意事項(xiàng)。5/9/202443健康評(píng)估身體評(píng)估(三)淋巴結(jié)腫大的臨床意義1、局限性淋巴結(jié)腫大(1)非特異性淋巴結(jié)炎；(2)淋巴結(jié)結(jié)核；(3)惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2、全身性淋巴結(jié)腫大5/9/202444健康評(píng)估身體評(píng)估第四節(jié)頭部和頸部評(píng)估一、頭部評(píng)估(一)頭發(fā)和頭皮；(二)頭顱1、眼評(píng)估順序?yàn)橛赏庀騼?nèi)。(1)眉毛；(2)眼瞼5/9/202445健康評(píng)估身體評(píng)估眼瞼1)上瞼下垂；2)眼瞼閉合障礙；3)眼瞼水腫；4)瞼內(nèi)翻。5/9/202446健康評(píng)估身體評(píng)估(3)結(jié)膜；(4)眼球；(5)角膜；(6)鞏膜；(7)虹膜；(8)瞳孔。5/9/202447健康評(píng)估身體評(píng)估2、耳1、外耳；2、中耳；3、乳突。5/9/202448健康評(píng)估身體評(píng)估3、鼻(1)鼻的外形；(2)鼻翼扇動(dòng)；(3)鼻出血；(4)鼻腔粘膜；(5)鼻竇。5/9/202449健康評(píng)估身體評(píng)估4、口腔(1)口唇；(2)口腔黏膜；(3)牙；(4)牙齦；(5)舌。5/9/202450健康評(píng)估身體評(píng)估5、咽部及扁桃體扁桃體增大分為三度。不超過咽鄂弓者為I度，超過咽鄂弓者為II度，達(dá)到或超過咽后壁中線者為III度。5/9/202451健康評(píng)估身體評(píng)估6、口腔的氣味；7、腮腺。5/9/202452健康評(píng)估身體評(píng)估二、頸部評(píng)估(一)頸部外形與分區(qū)；頸前三角；頸后三角。(二)頸部姿勢與運(yùn)動(dòng)；(三)頸部皮膚與包塊；(四)頸部血管。5/9/202453健康評(píng)估身體評(píng)估(五)甲狀腺

位于甲狀軟骨下方和兩側(cè)，正常約15-25g，表面光滑，不易觸及。1、視診觀察甲狀腺的大小和對(duì)稱性。2、觸診包括甲狀腺峽部和甲狀腺側(cè)葉的檢查。5/9/202454健康評(píng)估身體評(píng)估(1)甲狀腺峽部；(2)甲狀腺側(cè)葉1)前面觸診；2)后面觸診。3、聽診5/9/202455健康評(píng)估身體評(píng)估3、聽診

甲狀腺腫大可分三度；不能看出腫大但能觸及者為I度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為II度；超過胸鎖乳突肌外緣者為III度。(六)氣管5/9/202456健康評(píng)估身體評(píng)估第五節(jié)胸部評(píng)估

指頸部以下和腹部以上的區(qū)域，由胸廓、胸肌、乳房、心臟、肺等構(gòu)成。

胸部評(píng)估的目的主要是判定心、肺、乳房等重要器官的生理、病理狀態(tài)。5/9/202457健康評(píng)估身體評(píng)估一、胸部的體表標(biāo)志及分區(qū)

包括骨骼標(biāo)志、自然陷窩與解剖分區(qū)及體表標(biāo)線。(一)骨骼標(biāo)志1、胸骨角；其兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨相連，為計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙的主要標(biāo)志，相當(dāng)于第4或第5胸椎水平。5/9/202458健康評(píng)估身體評(píng)估骨骼標(biāo)志2、肋間隙；正常兒童及成年男子乳頭約位于鎖骨中線第4肋間隙。3、脊柱棘突；后正中線的標(biāo)志。4、肩胛下角；相當(dāng)于第8胸椎水平以及第7或第8肋骨水平，為后胸壁計(jì)數(shù)肋骨的重要標(biāo)志。5、肋脊角；為第12肋骨與脊柱構(gòu)成的夾角。5/9/202459健康評(píng)估身體評(píng)估(二)自然陷窩與解剖分區(qū)有4個(gè)自然陷窩和3個(gè)解剖區(qū)域；胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩、腋窩、肩胛上區(qū)、肩胛下區(qū)、肩胛間區(qū)。(三)體表標(biāo)線包括前正中線、鎖骨中線、胸骨線、胸骨旁線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛線、后正中線。5/9/202460健康評(píng)估身體評(píng)估二、胸壁、胸廓和乳房評(píng)估(一)胸壁1、靜脈；2、皮下氣腫；3、胸壁壓痛；4、肋間隙。5/9/202461健康評(píng)估身體評(píng)估(二)胸廓1、扁平胸；2、桶狀胸；3、佝僂病胸(1)佝僂病串珠；(2)肋膈溝；(3)漏斗胸；(4)雞胸。5/9/202462健康評(píng)估身體評(píng)估胸廓4、胸廓單側(cè)變形；5、胸廓局部隆起；6、脊柱畸形引起的胸廓改變。5/9/202463健康評(píng)估身體評(píng)估(三)乳房1、視診(1)對(duì)稱性及大??；(2)皮膚情況；橘皮樣病變；(3)腋窩和鎖骨上窩。5/9/202464健康評(píng)估身體評(píng)估(三)乳房2、觸診(1)硬度和彈性；(2)壓痛；(3)包塊。5/9/202465健康評(píng)估身體評(píng)估三、肺和胸膜評(píng)估(一)視診(二)觸診1、胸廓擴(kuò)張度(1)評(píng)估方法；(2)臨床意義；1)雙側(cè)胸廓擴(kuò)張度增強(qiáng)；2)雙側(cè)胸廓擴(kuò)張度降低；3)一側(cè)胸廓擴(kuò)張受限。5/9/202466健康評(píng)估身體評(píng)估2、語音震顫(1)評(píng)估方法；(2)臨床意義；1)生理改變；成人較兒童強(qiáng)，男性較女性強(qiáng)，消瘦者比肥胖者強(qiáng)；前胸上部較前胸下部強(qiáng)，右胸上部較左胸上部強(qiáng)；2)病理改變；3、胸膜摩擦感。5/9/202467健康評(píng)估身體評(píng)估(三)叩診1、叩診的方法；2、叩診音的分類、影響因素；3、正常胸部叩診音；4、肺界的叩診；包括肺上界、肺前界、肺下界、肺下界的移動(dòng)范圍。5/9/202468健康評(píng)估身體評(píng)估5、胸部異常叩診音(1)濁音或?qū)嵰簦?2)過清音；(3)鼓音。5/9/202469健康評(píng)估身體評(píng)估(四)聽診1、正常呼吸音

(1)氣管呼吸音；(2)支氣管呼吸音；(3)支氣管肺泡呼吸音；(4)肺泡呼吸音。5/9/202470健康評(píng)估身體評(píng)估2、異常呼吸音(1)異常肺泡呼吸音1)肺泡呼吸音增強(qiáng)；2)肺泡呼吸音減弱或消失；3)呼氣音延長；4)粗糙性或斷續(xù)性呼吸音。5/9/202471健康評(píng)估身體評(píng)估(2)異常支氣管呼吸音1)肺組織實(shí)變；2)肺內(nèi)大空腔；3)壓迫性肺不張。(3)異常支氣管肺泡呼吸音。5/9/202472健康評(píng)估身體評(píng)估3、啰音(1)濕啰音1)發(fā)生機(jī)制；主要是由吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如痰液、血液、膿液等所形成的水泡破裂而產(chǎn)生。2)特點(diǎn)；斷續(xù)而短暫，常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)；部位較恒定，性質(zhì)不易變，咳嗽后可減輕或消失；出現(xiàn)于吸氣時(shí)或吸氣終末；同時(shí)咳存在兩種或以上的濕啰音。5/9/202473健康評(píng)估身體評(píng)估3)臨床意義

肺部局限性濕啰音；提示局部病變，見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張；

兩側(cè)肺底濕啰音；見于心力衰竭所致的肺淤血、支氣管肺炎等；

兩肺布滿濕啰音。5/9/202474健康評(píng)估身體評(píng)估(2)干啰音1)發(fā)生機(jī)制；為氣管、支氣管及細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣通過時(shí)產(chǎn)生湍流所發(fā)出的聲音。按氣道腔徑大小可分別產(chǎn)生哨笛音、鼾音。5/9/202475健康評(píng)估身體評(píng)估2)特點(diǎn)

持續(xù)時(shí)間較長，常帶樂音性；部位、強(qiáng)度與性質(zhì)易改變；呼氣時(shí)較多而明顯；響亮，有時(shí)不用聽診器即可聽到。3)臨床意義

局限性干啰音提示局部支氣管狹窄；雙肺干啰音，見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎、心源性哮喘等。4、胸膜摩擦音。5/9/202476健康評(píng)估身體評(píng)估

四、心臟評(píng)估(一)視診1、心前區(qū)外形先天性心臟病者，其心前區(qū)隆起；大量心包積液時(shí)心前區(qū)肋間飽滿。2、心尖搏動(dòng)坐位時(shí)，正常成人心尖搏動(dòng)位于第5肋間、左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm，搏動(dòng)范圍直徑為2.0-2.5cm。5/9/202477健康評(píng)估身體評(píng)估2、心尖搏動(dòng)(1)心尖搏動(dòng)位置改變1)生理性因素

①年齡、體型；小兒、肥胖體型及妊娠者，心臟多橫位，心尖搏動(dòng)可在第4肋間左鎖骨中線偏外處；體型瘦長者橫隔下移，心臟呈垂位，心尖搏動(dòng)移向內(nèi)下可達(dá)第6肋間。5/9/202478健康評(píng)估身體評(píng)估②體位；仰臥時(shí)心尖搏動(dòng)較坐位時(shí)略上移；左側(cè)臥位，心尖搏動(dòng)向左移2.0-3.0；右側(cè)臥位可向右移1.0-2.5cm。2)病理性因素①心臟因素左心室增大；右心室增大；左、右心室增大；右位心。②心外因素縱膈移位；橫隔移位。5/9/202479健康評(píng)估身體評(píng)估(2)強(qiáng)度改變1)心尖搏動(dòng)減弱、范圍較?。?)心尖搏動(dòng)增強(qiáng)、范圍增大；3)負(fù)性心尖搏動(dòng)；4)心前區(qū)其他部位的搏動(dòng)。5/9/202480健康評(píng)估身體評(píng)估(二)觸診1、心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)；2、震顫；3、心包摩擦感。5/9/202481健康評(píng)估身體評(píng)估(三)叩診

心臟左右緣被肺覆蓋處叩診為濁音，邊界稱相對(duì)濁音界；不被肺遮蓋的心臟部分叩診呈實(shí)音，稱為絕對(duì)濁音界。1、叩診方法及順序(1)叩診方法采用間接叩診法。(2)叩診順序一般先扣左界，由外向內(nèi)，自下而上。5/9/202482健康評(píng)估身體評(píng)估叩診2、正常心臟相對(duì)濁音界3、心臟濁音界改變及臨床意義(1)心臟以外因素一側(cè)胸腔大量積液或氣胸；一側(cè)胸膜粘連、增厚與肺不張；肺氣腫；肺實(shí)變、肺腫瘤；腹腔大量積液或巨大腫瘤。(2)心臟本身病變。5/9/202483健康評(píng)估身體評(píng)估(四)聽診1、心臟瓣膜聽診區(qū)及聽診順序(1)二尖瓣區(qū)(M)；(2)肺動(dòng)脈瓣區(qū)(P)；(3)主動(dòng)脈瓣區(qū)(A)；(4)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)(Erb)；(5)三尖瓣區(qū)(T)。5/9/202484健康評(píng)估身體評(píng)估聽診2、聽診內(nèi)容(1)心率每分鐘心搏次數(shù)。正常成人為60-100次/分。女性稍快，兒童稍快，老年人偏慢。

成人心率超過100次/分，嬰幼兒心率超過150/分稱心動(dòng)過速。5/9/202485健康評(píng)估身體評(píng)估聽診(2)心律即心臟跳動(dòng)的節(jié)律。1)期前收縮由于一位起搏點(diǎn)提前發(fā)放沖動(dòng)引起心臟活動(dòng)提前出現(xiàn)。2)心房顫動(dòng)簡稱房顫。特點(diǎn)﹕①心律絕對(duì)不齊，心律快、慢不一致；②第一心音強(qiáng)弱不一致；③心律與脈率不一致，脈率少于心律，又稱脈搏短絀。5/9/202486健康評(píng)估身體評(píng)估聽診(3)心音﹕按其在心動(dòng)周期中出現(xiàn)的先后依次命名為第一心音(S1)，第二心音(S2)，第三心音(S3)和第四心音(S4)。1)心音的特點(diǎn)①音調(diào)；②強(qiáng)度；③性質(zhì)；④所占時(shí)間；⑤聽診部位；⑥S1與S2間隔；⑦與心尖搏動(dòng)關(guān)系。5/9/202487健康評(píng)估身體評(píng)估2)心音改變及其臨床意義①心音強(qiáng)度改變；②心音性質(zhì)改變；③心音分裂。5/9/202488健康評(píng)估身體評(píng)估(4)額外心音1)舒張?jiān)缙诒捡R律；2)開瓣音。(5)心臟雜音1)雜音最響部位；2)雜音出現(xiàn)的時(shí)期；3)雜音的性質(zhì)；4)雜音的傳導(dǎo)方向；5)雜音的強(qiáng)度。5/9/202489健康評(píng)估身體評(píng)估6)雜音的臨床意義。(6)心包摩擦音。五、血管評(píng)估(一)脈搏、血壓。(二)血管雜音。5/9/202490健康評(píng)估身體評(píng)估(三)周圍血管征1、水沖脈；2、槍擊音；3、毛細(xì)血管搏動(dòng)征。5/9/202491健康評(píng)估身體評(píng)估實(shí)訓(xùn)5/9/202492健康評(píng)估身體評(píng)估第六節(jié)腹部評(píng)估一、腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)(一)體表標(biāo)志1、肋弓下緣由8-10肋軟骨構(gòu)成，其下緣為體表腹部的上界，常用于腹部分區(qū)，肝脾測量及膽囊點(diǎn)定位。2、臍為腹部中心，平對(duì)3-4腰間隙，為腹部四分法、闌尾壓痛點(diǎn)及腰椎穿刺的定位標(biāo)志。5/9/202493健康評(píng)估身體評(píng)估3、髂前上棘髂棘前方的突出點(diǎn)，為腹部九分法及闌尾壓痛點(diǎn)的定位標(biāo)志。4、腹直肌外緣相當(dāng)于鎖骨中線的延續(xù)，右側(cè)腹直肌外緣與肋弓下緣的交界處為膽囊點(diǎn)。5、腹中線為前正中線的延續(xù)，為腹部四區(qū)法的垂直線。6、恥骨聯(lián)合為腹中線最下部的骨性標(biāo)志。5/9/202494健康評(píng)估身體評(píng)估(二)腹部分區(qū)1、腹部四區(qū)法(1)右上腹；(2)右下腹；(3)左上腹；(4)左下腹。5/9/202495健康評(píng)估身體評(píng)估2、九區(qū)法

上面的水平線為兩肋弓下緣連線，下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘連線，兩條垂線分別為通過左、右髂前上棘至腹中線連線中點(diǎn)的垂直線。(1)右上腹部(右季肋部)；(2)右側(cè)腹部(右腰部)；(3)右下腹部；5/9/202496健康評(píng)估身體評(píng)估2、九區(qū)法(4)上腹部；(5)中腹部(臍部)；(6)下腹部；(7)左上腹部；(8)左側(cè)腹部(左腰部)；(9)左下腹部。5/9/202497健康評(píng)估身體評(píng)估二、視診(一)腹部外形：①腹部平坦；②腹部飽滿；③腹部低平。1、腹部膨隆仰臥時(shí)前腹壁明顯高于肋緣至恥骨聯(lián)合的平面，外觀呈凸起狀?？煞譃閮煞N：(1)全腹膨隆5/9/202498健康評(píng)估身體評(píng)估1)腹腔積液：腹腔內(nèi)有大量積液(腹水)者，仰臥位時(shí)液體下沉于腹腔兩側(cè)，致腹部外形扁而寬，稱為蛙狀腹；2)腹內(nèi)積氣；3)腹內(nèi)巨大包塊。(2)局部膨隆。5/9/202499健康評(píng)估身體評(píng)估2、腹部凹陷

仰臥時(shí)前腹壁明顯低于肋緣至恥骨的水平面。(1)全腹凹陷：見于顯著消瘦和重度脫水者。嚴(yán)重時(shí)前腹壁凹陷，腹如舟狀，稱舟狀腹。(2)局部凹陷：多見于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮、白線疝(腹直肌分裂)、切口疝等。5/9/2024100健康評(píng)估身體評(píng)估(二)呼吸運(yùn)動(dòng)

男性和兒童以腹式呼吸為主，成年女性則以胸式呼吸為主。常見的呼吸運(yùn)動(dòng)異常有：1、腹式呼吸減弱；2、腹式呼吸消失；3、腹式呼吸增強(qiáng)。5/9/2024101健康評(píng)估身體評(píng)估(三)腹壁靜脈1、檢查方法；2、血管阻塞部位的判斷(1)門靜脈阻塞有門脈高壓時(shí)；(2)下腔靜脈阻塞時(shí)；(3)上腔靜脈阻塞時(shí)。5/9/2024102健康評(píng)估身體評(píng)估(四)胃腸型及蠕動(dòng)波1、胃腸型胃腸道發(fā)生梗阻時(shí)，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，可顯出各自的輪廓，稱為胃型或腸型。2、蠕動(dòng)波指幽門梗阻或腸梗阻時(shí)，可分別見到胃腸的蠕動(dòng)。分為正蠕動(dòng)波和逆蠕動(dòng)波。5/9/2024103健康評(píng)估身體評(píng)估三、聽診(一)腸鳴音

腸蠕動(dòng)時(shí)，腸腔內(nèi)的氣體和液體隨之流動(dòng)而產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲，稱腸鳴音。正常情況下，腸鳴音大約每分鐘4-5次。1、腸鳴音活躍腸鳴音達(dá)10次∕分以上，但音調(diào)不特別高亢。5/9/2024104健康評(píng)估身體評(píng)估2、腸鳴音亢進(jìn)腸鳴音不但次數(shù)增多，而且聲音響亮、音調(diào)高亢，甚至呈叮當(dāng)聲或金屬聲。3、腸鳴音減弱指腸鳴音明顯少于正常，甚至數(shù)分鐘才能聽到1次。4、腸鳴音消失持續(xù)聽診3-5min仍未聽到腸鳴音，用手扣拍或搔彈腹部仍無腸鳴音。5/9/2024105健康評(píng)估身體評(píng)估(二)振水音(三)血管雜音5/9/2024106健康評(píng)估身體評(píng)估四、觸診(一)腹部觸診檢查要點(diǎn)1、根據(jù)檢查目的不同，囑被檢查者采取不同體位。2、檢查者站在被檢查者右側(cè)，前臂應(yīng)與腹部表面在同一水平。3、檢查順序，自左下腹開始逆時(shí)針方向觸診腹的各部。5/9/2024107健康評(píng)估身體評(píng)估4、若病人有腹痛，應(yīng)先觸診未訴病痛的部位，逐漸移向病痛部位，以免造成病人感受的錯(cuò)覺。5、合理應(yīng)用不同觸診法。5/9/2024108健康評(píng)估身體評(píng)估(二)腹壁緊張度1、腹壁緊張度增加(1)全腹緊張度增加1)板狀腹：指腹壁明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板。2)揉面感：指全腹緊張，腹壁柔韌而具抵抗力，不易壓陷，觸之猶如揉面團(tuán)一樣。(2)腹壁局部緊張度增加。5/9/2024109健康評(píng)估身體評(píng)估2、腹壁緊張度降低(1)全腹緊張度降低；(2)局部緊張度降低。5/9/2024110健康評(píng)估身體評(píng)估(三)壓痛及反跳痛1、壓痛由淺入深觸壓腹部引起疼痛者。

某些位置較固定的壓痛點(diǎn)常反映特定的疾病，如位于右鎖骨中線與肋緣交界處的膽囊點(diǎn)壓痛為膽囊病變的標(biāo)志；位于臍與右髂前上棘中、外1∕3交界處的麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛為闌尾病變的標(biāo)志。5/9/2024111健康評(píng)估身體評(píng)估2、反跳痛

腹膜炎病人常有腹肌緊張、壓痛與反跳痛，稱腹膜刺激征，亦稱腹膜炎三聯(lián)征。5/9/2024112健康評(píng)估身體評(píng)估(四)臟器觸診1、肝臟觸診(1)單手觸診法；(2)雙手觸診法；(3)觸及肝臟時(shí)，應(yīng)詳細(xì)檢查并描述的內(nèi)容如下：1)大??；2)質(zhì)地：分為三級(jí)：質(zhì)軟、質(zhì)韌和質(zhì)硬。5/9/2024113健康評(píng)估身體評(píng)估3)表面狀態(tài)和邊緣；4)壓痛。(4)肝-頸靜脈回流征。5/9/2024114健康評(píng)估身體評(píng)估2、脾臟觸診正常情況下脾不能觸及。(1)觸診方法；(2)觸診內(nèi)容：包括脾臟的大小、表面情況、質(zhì)地、邊緣、有無壓痛等。

脾腫大的分度：分為輕、中、高三度。深吸氣時(shí)，脾緣不超過肋下2cm，為輕度腫大；超過2cm至臍水平線以上，為中度腫大；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，亦稱巨脾。5/9/2024115健康評(píng)估身體評(píng)估(3)脾腫大的臨床意義1)脾輕度腫大；2)脾中度腫大；3)脾高度腫大。5/9/2024116健康評(píng)估身體評(píng)估3、膽囊觸診(1)膽囊腫大的觸診；(2)膽囊觸痛檢查法

因劇烈疼痛而致吸氣中止稱膽囊觸痛征陽性，又稱墨菲征陽性，常見于急性膽囊炎。4、膀胱觸診5/9/2024117健康評(píng)估身體評(píng)估五、叩診(一)腹部叩診音(二)肝臟叩診1、肝界叩診肝上、下界之間的距離稱肝上下徑，一般為9-11cm。2、肝濁音區(qū)擴(kuò)大和縮小的臨床意義；3、肝區(qū)叩擊痛。5/9/2024118健康評(píng)估身體評(píng)估(三)移動(dòng)性濁音

因體位不同而出現(xiàn)濁音變動(dòng)的現(xiàn)象，稱移動(dòng)性濁音。(四)肋脊角叩擊痛(五)膀胱叩診5/9/2024119健康評(píng)估身體評(píng)估第八節(jié)脊柱與四肢的評(píng)估一、脊柱(一)脊柱彎曲度1、生理性彎曲四個(gè)生理彎曲——頸前；胸后、腰前、骶后。5/9/2024120健康評(píng)估身體評(píng)估2、病理性變形(1)脊柱后凸5/9/2024121健康評(píng)估身體評(píng)估(2)脊柱前凸5/9/2024122健康評(píng)估身體評(píng)估(3)脊柱側(cè)凸5/9/2024123健康評(píng)估身體評(píng)估(二)脊柱活動(dòng)度1、正?；顒?dòng)度的檢查；2、脊柱活動(dòng)度受限的臨床意義：

脊柱頸椎段活動(dòng)受限常見于：①頸部肌纖維織炎及韌帶受損；②頸椎??；③結(jié)核或腫瘤浸潤；④頸椎外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位。5/9/2024124健康評(píng)估身體評(píng)估脊柱腰椎段活動(dòng)受限常見于：①腰部肌纖維織炎及韌帶受損；②腰椎椎管狹窄；③椎間盤突出；④腰椎結(jié)核或腫瘤；⑤腰椎骨折或脫位。5/9/2024125健康評(píng)估身體評(píng)估(三)脊柱壓痛與叩擊痛1