兒童支氣管哮喘

兒童支氣管哮喘1兒童支氣管哮喘5/9/2024鄧麗君在十五歲那年曾經(jīng)犯過(guò)一次氣喘。

1995年5月8日，鄧麗君下榻于泰國(guó)清邁湄賓酒店。下午4時(shí)左右，鄧麗君氣喘突然發(fā)作，為了求生，她一直敲打門板求援，服務(wù)員在聞聲后前往她住宿的1502號(hào)房察看。服務(wù)員發(fā)覺(jué)事態(tài)不對(duì)，看到鄧麗君幾乎喘不過(guò)氣來(lái)，因此眾人七手八腳地把鄧麗君移到酒店咖啡座急救。當(dāng)時(shí)鄧麗君在飯店房間中自備有急救器材，因此飯店服務(wù)生不但迅速進(jìn)行了急救，還為鄧麗君撫胸、按摩，但是都無(wú)濟(jì)于事。送醫(yī)急救卻遇到下班時(shí)間，大塞車長(zhǎng)達(dá)20分鐘的車程，阻斷鄧麗君最后一線生機(jī)。鄧麗君在1995年5月8日17時(shí)30分，在異鄉(xiāng)香消玉殞，享年42歲。鄧家人聞及噩耗，對(duì)長(zhǎng)期陪伴在鄧麗君身旁的保羅相當(dāng)不諒解，認(rèn)為他不但沒(méi)有照顧好鄧麗君，甚至也沒(méi)有隨身把鄧麗君抗氣喘的藥帶在身旁。(還有一種說(shuō)法就是，她死后在她的行李里發(fā)現(xiàn)了幾只用完的吸入用β2受體激動(dòng)劑而沒(méi)有一只ICS.)2兒童支氣管哮喘5/9/20241.什么是哮喘？2.哮喘可以治愈嗎（斷根）？3.哮喘該如何治療（防治）？4.兒童哮喘區(qū)別成人哮喘的特點(diǎn)？5.得了哮喘會(huì)影響學(xué)習(xí)與工作嗎？3兒童支氣管哮喘5/9/2024概述4兒童支氣管哮喘5/9/2024兒童哮喘的流行病學(xué)據(jù)估計(jì)目前全球有3億人患哮喘兒童哮喘發(fā)病率介于1%~30%,尤其是嬰幼兒哮喘全世界每年死于哮喘的病人有18萬(wàn)之多用于治療哮喘病的費(fèi)用已超過(guò)肺結(jié)核和艾滋病的總和

WHO.GlobalBurdenofAsthma2004GlobalInitiativeforAsthma:PocketGuideforAshmaManagementandPrenventioninChildren20065兒童支氣管哮喘5/9/20246兒童支氣管哮喘5/9/20247兒童支氣管哮喘5/9/20248兒童支氣管哮喘5/9/20249兒童支氣管哮喘5/9/2024兒童哮喘的負(fù)擔(dān)

FelixHS,etal.Paediatric2005;6:2-7

治療費(fèi)用是主要負(fù)擔(dān)家庭成員陪同就診造成誤工哮喘反復(fù)發(fā)作降低患兒的生活質(zhì)量哮喘反復(fù)發(fā)作降低家庭成員的生活質(zhì)量10兒童支氣管哮喘5/9/2024兒童哮喘導(dǎo)致誤學(xué)/誤工全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組.中華結(jié)核和呼吸雜志

2004;27(2):112-116哮喘誤工/誤學(xué)率（%）42.717.1010203040兒童成人11兒童支氣管哮喘5/9/2024全球哮喘防治創(chuàng)議-GINA1994年,WHO17個(gè)國(guó)家提出全球哮喘防治創(chuàng)議

---（GlobalInitiativeforAsthmaGINA）

19942002200520062007200820092010201120121993制定出版了《兒童哮喘防治指南》1998、2003、2008修訂《兒童哮喘防治常規(guī)》

12兒童支氣管哮喘5/9/2024哮喘的定義

哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病許多細(xì)胞和細(xì)胞組分起重要作用炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增加，有廣泛的可變的氣道阻塞從而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘鳴、呼吸困難、胸悶和咳嗽

常在夜間和或清晨發(fā)作、加劇，可自行/經(jīng)治療緩解——GINA13兒童支氣管哮喘5/9/202414兒童支氣管哮喘5/9/2024病因病因復(fù)雜受遺傳、環(huán)境因素雙重影響15兒童支氣管哮喘5/9/2024遺傳因素Atopy-特應(yīng)質(zhì)多基因遺傳，遺傳度70-80%疾病相關(guān)基因是染色體5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受體基因的突變或多態(tài)性16兒童支氣管哮喘5/9/2024遺傳因素哮喘是一種具有遺傳和家族性的呼吸道過(guò)敏性疾病父母一方患哮喘，孩子患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)為30%父母雙方患哮喘，孩子患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)50%調(diào)查發(fā)現(xiàn)哮喘患者親屬或本人患有其它過(guò)敏性疾病過(guò)敏性鼻炎蕁麻疹嬰兒濕疹等17兒童支氣管哮喘5/9/2024

呼吸道感染病毒感染：呼吸道合胞病毒（RSV）、鼻病毒等

肺炎支原體細(xì)菌感染少數(shù)

吸入性變應(yīng)原：塵螨、花粉、霉菌、寵物、蟑螂等

其他：氣候驟變、運(yùn)動(dòng)、精神因素、食物非特異性刺激物、藥物等環(huán)境因素18兒童支氣管哮喘5/9/2024發(fā)病機(jī)制19兒童支氣管哮喘5/9/2024哮喘的發(fā)病機(jī)制免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制氣道慢性炎癥學(xué)說(shuō)

---本質(zhì):氣道慢性炎癥

---特征:氣道高反應(yīng)性神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制其它20兒童支氣管哮喘5/9/2024免疫失衡---細(xì)胞免疫紊亂TH亞群失衡（TH1/TH2)TH1TH2TH1TH2IL4IL5IFN-

DCI（I型樹(shù)突狀細(xì)胞）成熟障礙，IL-12分泌不足，Th0不能向Th1細(xì)胞分化DCII（II型樹(shù)突狀細(xì)胞）在IL-4誘導(dǎo)下Th0向Th2發(fā)育，IL-4分泌增高，B細(xì)胞產(chǎn)生IgE增多、并分泌細(xì)胞因子，刺激炎性細(xì)胞產(chǎn)生系列炎癥介質(zhì)等

最終誘導(dǎo)速發(fā)型(IgE增高）變態(tài)反應(yīng)和以及慢性氣道炎癥21兒童支氣管哮喘5/9/2024免疫失衡---IgE-I型變態(tài)反應(yīng)肥大細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞IgE組胺,5-羥色胺,白三烯,前列腺素D2致敏原平滑肌收縮,粘膜水腫,粘液腺分泌亢進(jìn)哮喘發(fā)作22兒童支氣管哮喘5/9/2024氣道慢性炎癥學(xué)說(shuō)1883年Laenne提出哮喘是一種氣道結(jié)構(gòu)的病變

1892年Osler提出是小氣道的一種特殊炎癥病變近20—30年纖支鏡肺泡灌洗電鏡尸解

以嗜酸性細(xì)胞為主,多種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)

(T淋巴細(xì)胞、肥大、上皮、內(nèi)皮、嗜堿性、嗜酸性粒細(xì)胞)

釋放大量的炎性介質(zhì)

(組胺、白三烯、堿性蛋白、前列腺素等)

分泌許多細(xì)胞因子

(白細(xì)胞介素IL-4、5、13γ-干擾素粘附分子等)

形成一個(gè)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，參與慢性炎癥的形成氣道炎癥存在于哮喘病的不同時(shí)期、不同嚴(yán)重程度

23兒童支氣管哮喘5/9/2024氣道高反應(yīng)性

氣道高反應(yīng)性

(airwayhyper-responsivenessAHR）

遇極微小刺激，即可引起氣道平滑肌強(qiáng)烈收縮，高于正常人100—1000倍。

24兒童支氣管哮喘5/9/2024神經(jīng)調(diào)控:

支氣管、肺受植物神經(jīng)調(diào)控

哮喘患者植物神經(jīng)調(diào)控紊亂腎上腺素能神經(jīng)↓→β2腎上腺能受體↓→平滑肌收縮膽堿能神經(jīng)↑→M膽堿能受體↑→平滑肌收縮其它非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)紊亂神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制25兒童支氣管哮喘5/9/2024病理和病理生理

平滑肌上皮健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損氣道重塑水腫，粘液血漿滲出哮喘病人的氣道炎性細(xì)胞浸潤(rùn)哮喘的本質(zhì)—?dú)獾姥装Y+平滑肌痙攣26兒童支氣管哮喘5/9/2024病理和病理生理

氣道重塑粘液分泌平滑肌痙攣粘膜水腫

氣流受限氣道阻塞27兒童支氣管哮喘5/9/2024病理和病理生理

28兒童支氣管哮喘5/9/202429兒童支氣管哮喘5/9/2024病理和病理生理

臨床表現(xiàn)氣道炎癥高反應(yīng)性免疫學(xué)機(jī)制神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制氣道重塑粘液分泌平滑肌痙攣粘膜水腫氣流受限氣道阻塞環(huán)境因素遺傳因素30兒童支氣管哮喘5/9/2024Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變Acuteinflammation

Steroidresponse時(shí)間哮喘慢性疾病發(fā)展過(guò)程BarnesPJ31兒童支氣管哮喘5/9/2024冰山一角32兒童支氣管哮喘5/9/202433兒童支氣管哮喘5/9/2024臨床表現(xiàn)34兒童支氣管哮喘5/9/2024哮喘的分期與病情的分級(jí)

分期：

急性發(fā)作期(exacerbation)

慢性持續(xù)期(persistent)

臨床緩解期(remission)

分級(jí)：

急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度的分級(jí)（輕度、中度、重度、危重）慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重程度分級(jí)(一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí))35兒童支氣管哮喘5/9/202436兒童支氣管哮喘5/9/2024

先兆表現(xiàn)典型表現(xiàn)喘息(吼喘)——較為特征性的表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作夜間或清晨加重白天稍緩解咳嗽、咳痰

較頻繁可排出大量泡沫痰呼吸困難、胸悶

呼氣性呼吸困難肺體征

廣泛哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)急性發(fā)作臨床表現(xiàn)37兒童支氣管哮喘5/9/2024哮喘急性發(fā)作病情嚴(yán)重度分級(jí)氣促呼吸頻率輔助呼吸肌活動(dòng)哮鳴音出汗體位講話能力脈博精神意識(shí)PaO2PaCO2SaO2pHPEF占正常預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)(%)38兒童支氣管哮喘5/9/202439兒童支氣管哮喘5/9/2024定義哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)statusasthmaticus)臨床表現(xiàn)呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安，端坐呼吸、語(yǔ)言不連貫、嚴(yán)重紫紺、意識(shí)障礙及心肺功能不全氣道嚴(yán)重阻塞-閉鎖肺、沉默肺哮喘危重(持續(xù))狀態(tài)(statusasthmaticus)40兒童支氣管哮喘5/9/2024并發(fā)癥肺炎肺不張氣胸縱膈氣腫41兒童支氣管哮喘5/9/202442兒童支氣管哮喘5/9/2024

慢性持續(xù)期臨床表現(xiàn)咳嗽

可作為臨床唯一表現(xiàn)，持續(xù)或反復(fù)>1月（咳嗽變異性哮喘）胸悶喘息運(yùn)動(dòng)受限睡眠受影響長(zhǎng)年發(fā)作或一年四季常有間斷發(fā)作，病人能耐受危害胸廓畸形、矮小、肺功能損害、肺心病等

43兒童支氣管哮喘5/9/202444兒童支氣管哮喘5/9/2024按控制的分級(jí)45兒童支氣管哮喘5/9/2024輔助檢查46兒童支氣管哮喘5/9/2024肺功能檢查舒張?jiān)囼?yàn)與激發(fā)試驗(yàn)皮膚過(guò)敏原試驗(yàn)X線檢查嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)血清IgE血?dú)夥治鲚o助檢查47兒童支氣管哮喘5/9/2024測(cè)定氣道阻力的客觀指標(biāo)明確診斷：對(duì)疑診病人，通過(guò)檢測(cè)明確診斷判斷病情：通過(guò)檢測(cè)判斷病情嚴(yán)重程度監(jiān)測(cè)療效：通過(guò)檢測(cè)監(jiān)測(cè)療效肺功能檢查臨床意義48兒童支氣管哮喘5/9/202449兒童支氣管哮喘5/9/202450兒童支氣管哮喘5/9/2024常用指標(biāo)：

FEV1

第一秒用力呼氣容積（肺活量中第一秒用力呼出氣量）

PEF

最大呼氣峰流速（ml/s）（最大呼氣流速容量）

正常>80%;輕75%－60%;中60%－40%;

重40%－20%;極重<20%

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（短效

2

受體激動(dòng)劑/腎上腺素）支氣管激發(fā)試驗(yàn)（運(yùn)動(dòng)/組胺等）肺功能

51兒童支氣管哮喘5/9/2024吸入速效?2受體激動(dòng)劑或皮下注射0.1%腎上腺素(0.01ml/kg,最大劑量不超過(guò)0.3ml)，15分鐘后，F(xiàn)EV1和/或PEF上升>=15%可判定為陽(yáng)性

計(jì)算公式：用藥后肺功能值—

用藥前肺功能值上升率=—————————————————

100%

用藥前肺功能值肺功能舒張?jiān)囼?yàn)52兒童支氣管哮喘5/9/2024肺功能激發(fā)試驗(yàn)

吸入乙酰甲膽堿或組胺后，支氣管收縮，F(xiàn)EV1減少>20%，為陽(yáng)性，提示氣道反應(yīng)性增加。FEV1.0下降率(%)正常

過(guò)敏性鼻炎、慢支炎輕度哮喘中度哮喘激發(fā)劑量哮喘患者BHR的程度越嚴(yán)重其劑量反應(yīng)曲線越左移、斜率越高53兒童支氣管哮喘5/9/2024PEF變異率

日內(nèi)最高PEF—日內(nèi)最低PEFPEF變異率

=—————————————————100%

?（日內(nèi)最高PEF+日內(nèi)最低PEF）PEF(最大呼氣流量)變異率>20%有意義峰流速儀54兒童支氣管哮喘5/9/2024過(guò)敏原檢查明確過(guò)敏原－采用點(diǎn)刺法/IgE定量檢測(cè)呼吸道過(guò)敏原：塵螨、花粉、屋塵、霉菌、蟑螂等食入過(guò)敏原：牛奶、雞蛋、大豆、魚、蝦等避免接觸過(guò)敏原確定脫敏治療過(guò)敏原種類55兒童支氣管哮喘5/9/2024X線檢查肺過(guò)度充氣，肺紋理可能增多血?dú)夥治鍪人嵝约?xì)胞計(jì)數(shù)血清IgE、特異性IgE、T細(xì)胞亞群檢測(cè)等其他輔助檢查56兒童支氣管哮喘5/9/2024診斷

57兒童支氣管哮喘5/9/2024兒童支氣管哮喘的診斷1、反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激、呼吸道感染及運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇2、發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)3、上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶5、臨床不典型：

(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性

(2)證實(shí)存在可逆性氣流受限舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效

2受體激動(dòng)劑15minFEV1增加≥15%

抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（吸入）糖皮質(zhì)激素治療

1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥15%(3)最大呼氣流量（PEF）每日變異率≥20%

符合1-4條，或第4、5條，可以診斷哮喘2008年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南58兒童支氣管哮喘5/9/2024咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作性>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重,以干咳為主臨床無(wú)感染征象,或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效抗哮喘藥物診斷性治療有效(基本診斷條件)排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF日內(nèi)變異率≥20%個(gè)人或一二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史.或變應(yīng)原試驗(yàn)陽(yáng)性

1-4項(xiàng)為診斷基本條件

2008年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南59兒童支氣管哮喘5/9/2024年齡<3歲，喘息發(fā)作

3次發(fā)作時(shí)肺哮鳴音特應(yīng)性體質(zhì)父母哮喘病等過(guò)敏史除外其他引起喘息的疾病1、2、5確診如喘息發(fā)作2次，并具有2、5，診斷為可疑哮喘或哮支炎如同時(shí)有3和/或4條做診斷性治療嬰幼兒哮喘？中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒童哮喘防治指南60兒童支氣管哮喘5/9/202461兒童支氣管哮喘5/9/202462兒童支氣管哮喘5/9/2024鑒別診斷

毛細(xì)支氣管炎支氣管異物肺結(jié)核63兒童支氣管哮喘5/9/2024治療64兒童支氣管哮喘5/9/2024

治療原則

堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化急性發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘慢性持續(xù)期：長(zhǎng)期控制癥狀、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健

——GINA65兒童支氣管哮喘5/9/202466兒童支氣管哮喘5/9/202467兒童支氣管哮喘5/9/2024短效吸入型

2受體激動(dòng)劑口服

2受體激動(dòng)劑（短、中、長(zhǎng)效）全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿快速緩解治療藥物——GINA68兒童支氣管哮喘5/9/2024機(jī)理：氣道平滑肌松弛而導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜增加氣道的粘液纖毛清除力改善呼吸肌的收縮力快速緩解藥物—

2受體激動(dòng)劑69兒童支氣管哮喘5/9/202470兒童支氣管哮喘5/9/2024萬(wàn)托林霧化溶液(沙丁胺醇霧化溶液)

萬(wàn)托林氣霧劑(沙丁胺醇?xì)忪F劑）快速緩解藥物—2受體激動(dòng)劑首選吸入速效2受體激動(dòng)劑71兒童支氣管哮喘5/9/2024吸入藥物：

沙丁胺醇、特布他林，氣霧劑及霧化溶液，吸入后5~10分種起效，維持4~6小時(shí)

優(yōu)點(diǎn)：直接作用于氣道，起效迅速，藥物濃度高，用藥劑量小，全身副作用小口服用藥：短效—博利康尼、舒喘靈中長(zhǎng)效—美普清快速緩解藥物—2受體激動(dòng)劑72兒童支氣管哮喘5/9/2024機(jī)理:

治療哮喘最有效的抗炎劑抑制炎癥細(xì)胞及細(xì)胞因子合成釋放阻制白三烯、前列腺素等合成釋放減少微血管滲漏增加氣道平滑肌對(duì)

2激動(dòng)劑的敏感性降低氣道高反應(yīng)性快速緩解藥物—糖皮質(zhì)激素73兒童支氣管哮喘5/9/2024快速緩解治療—糖皮質(zhì)激素靜脈：甲基強(qiáng)的松龍1～2mg/kg/次或琥珀酸氫化可的松5～10mg/kg/次

2～3次/日吸入：丁地去炎松霧化液（普米克）

0.5～1mg/次口服:強(qiáng)地松1～2mg/kg/日(<30mg)

總療程2~3~774兒童支氣管哮喘5/9/2024快速緩解藥物—抗膽堿能藥物溴化異丙托品（愛(ài)全樂(lè)/愛(ài)喘樂(lè)）對(duì)氣道平滑肌的M受體有較高選擇性降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管

霧化溶液：每1ml含藥物250ug<6歲，每次0.25-0.5ml，每日3次

>6歲，每次0.5-1.0ml，每日3次愛(ài)全樂(lè)霧化吸入與β2激動(dòng)劑聯(lián)合吸入治療75兒童支氣管哮喘5/9/2024快速緩解藥物—氨茶堿

具有確切擴(kuò)張支氣管療效的經(jīng)典藥物機(jī)理：增加細(xì)胞內(nèi)CAMP濃度，引起支氣管平滑肌松弛,

還具強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠作用一般3～5mg/kg/次＋GS.30~50mlIV滴20~30分鐘，每6～8小時(shí)重復(fù)，重癥0.6~1mg/kg/hX3h維持血濃度：5～15g/ml,如>20g/ml,即發(fā)生不良反應(yīng)76兒童支氣管哮喘5/9/2024哮喘持續(xù)狀態(tài)

吸氧清除呼吸道分泌物（痰栓堵塞）更積極應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑靜脈選用甲基強(qiáng)的松龍補(bǔ)液糾酸無(wú)效時(shí)氣管插管機(jī)械通氣77兒童支氣管哮喘5/9/2024

吸入型糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效

2激動(dòng)劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉尼多克羅米口服激素

哮喘長(zhǎng)期控制藥物——GINA78兒童支氣管哮喘5/9/2024吸入糖皮質(zhì)激素——首選輔舒酮（丙酸氟替卡松氣霧劑）必可酮（丙酸倍氯米松氣霧劑）普米克（丁地去炎松氣霧劑）舒利迭（丙酸氟替卡松+沙美特羅干粉吸入劑）信比可（布地奈德+福莫特羅）注意吸入方法及劑量副作用：口咽部念株菌感染聲音嘶啞，上呼吸道不適

79兒童支氣管哮喘5/9/2024哮喘教育環(huán)境控制哮喘五步治療方案低劑量ICS加緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量ICS加白三烯調(diào)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中/高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑（受體拮抗劑或合成抑制劑）口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中/高劑量ICS加長(zhǎng)效

2-激劑低劑量ICS加長(zhǎng)效

2-激動(dòng)劑

低劑量ICS(吸入型糖皮質(zhì)激素）加用一種或多種加用一種或多種選擇一種選擇一種可選擇控制藥物按需使用速效

2-激動(dòng)劑按需使用速效

2-激動(dòng)劑第一步第二步第三步第四步第五步增加降低——GINA80兒童支氣管哮喘5/9/202481兒童支氣管哮喘5/9/202482兒童支氣管哮喘5/9/2024單一吸入糖皮質(zhì)激素

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125/50ug普米克?都保?125/50ug必可酮

50ug/噴×200噴

250ug/噴×80噴儲(chǔ)霧罐83兒童支氣管哮喘5/9/2024作為長(zhǎng)期預(yù)防藥.方便.安全聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素ICS+LABAinSingleInhaler氟替卡松+沙美特羅布地奈德+福莫特羅——GINA84兒童支氣管哮喘5/9/202485兒童支氣管哮喘5/9/2024

白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉(順爾寧、白三平)4mg，qN(2~5歲）

5mg，qn(6~14歲)

白三烯調(diào)節(jié)劑86兒童支氣管哮喘5/9/2024緩釋茶堿：在年長(zhǎng)兒，茶堿單藥或聯(lián)合ICS治療有助于改善哮喘的癥狀，具有一定協(xié)助ICS作用長(zhǎng)效

2激動(dòng)劑：福莫特羅、丙卡特羅等，吸入或口服口服糖皮質(zhì)激素：兒童不提倡應(yīng)用，僅在慢性持續(xù)重度哮喘或聯(lián)合治療療效欠佳時(shí)短期應(yīng)用其他：酮替酚、氯雷他啶、西替利嗪等其它控制治療藥物87兒童支氣管哮喘5/9/2024特異性免疫治療

選擇塵螨、花粉、霉菌等變應(yīng)原特異性免疫脫敏治療（2－3－5年）

起始階段（第一階段約15周）每周注射，由低濃度、小劑量開(kāi)始、逐步增加注射劑量及注射間隔，達(dá)到病人最高耐受劑量標(biāo)準(zhǔn)脫敏程序（Standard):每周1次，劑量加倍上升15周

維持階段（第二階段約3年）以病人的最高耐受劑量進(jìn)行維持治療（主要變應(yīng)原含量達(dá)5－20ug），每4－8周注射一次

88兒童支氣管哮喘5/9/2024

哮喘防治教育管理

提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)避免危險(xiǎn)因素配合防治，控制哮喘發(fā)作維持長(zhǎng)期穩(wěn)定提高患者生活質(zhì)量

——GINA89兒童支氣管哮喘5/9/202490兒童支氣管哮喘5/9/2024良好的醫(yī)患關(guān)系有助于哮喘的控制醫(yī)生的角色如果想達(dá)到哮喘的有效管理，首先必須實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)生的良好溝通通過(guò)與患者討論病情，對(duì)治療目標(biāo)達(dá)成共識(shí)，建立和加強(qiáng)良好的醫(yī)患關(guān)系對(duì)患者進(jìn)行教育，使其具有自我管理的能力與患者共同制定患者自我管理的個(gè)體化書面計(jì)劃，包括自我監(jiān)測(cè)及定期隨訪評(píng)估哮喘的治療和控制水平91兒童支氣管哮喘5/9/2024

達(dá)到并維持癥狀的控制維持正?；顒?dòng)，包括水平能力使肺功能水平盡量接近正常預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡

哮喘治療目標(biāo)2008年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南92兒童支氣管哮喘5/9/202493兒童支氣管哮喘5/9/2024哮喘吸入治療的藥物選用及使用方法94兒童支氣管哮喘5/9/2024霧化吸入器種類及吸入的方法MDI(氣霧劑)MDI+儲(chǔ)霧罐D(zhuǎn)PI(干粉劑)：都保Turbuhaler、碟劑Diskhaler以及吸樂(lè)Handhaler。Nebulizer(霧化器)：超聲霧化器、氣動(dòng)霧化器等95兒童支氣管哮喘5/9/20241.定量吸入器（Metereddoseinhalers,MDI）利用操作過(guò)程中液化氣體在突然減壓瞬間急劇氧化而將藥物切割成微粒并分散在空氣中，由患者吸入呼吸道和肺內(nèi)的一種方法。具有外形輕巧、高度便攜、使用方便等優(yōu)點(diǎn)

助推劑是氟里昂。

代表：萬(wàn)托林氣霧劑，愛(ài)全樂(lè)氣霧劑，必可酮?dú)忪F劑

96兒童支氣管哮喘5/9/2024MDI所產(chǎn)生的氣溶膠通常是非均相分散的，氣溶膠微粒中位數(shù)（AMMD）直徑為3～6um，隨著溫度的升高和蒸發(fā)，在距噴口10cm處，AMMD1.4～4.3um。影響氣溶膠特點(diǎn)的其他因素有藥物組成的濃度，濃度增加時(shí)產(chǎn)生的氣溶膠微?？赡茉龃?，活瓣桿和驅(qū)動(dòng)器開(kāi)口的設(shè)計(jì)也對(duì)產(chǎn)生的氣溶膠有影響。MDI產(chǎn)生的氣溶膠在理想吸入后只有10%的藥液能達(dá)到肺臟，50%的藥物因慣性沖撞停留在口腔，然后被咽下，最終90%的藥物均被吞咽入胃。97兒童支氣管哮喘5/9/2024定量吸入器的四步吸入法(一)移開(kāi)噴口的蓋，如圖所示拿著氣霧劑，并用力搖勻。98兒童支氣管哮喘5/9/2024定量吸入器的四步吸入法(二)輕輕地呼氣直到不再有空氣可以從肺內(nèi)呼出，然后立即.....99兒童支氣管哮喘5/9/2024定量吸入器的四步吸入法(三)將噴口放在口內(nèi)，并合上嘴唇含著噴口。在開(kāi)始通過(guò)口部深深地、緩慢地吸氣后，馬上按下藥罐將藥物釋出，并繼續(xù)深吸氣。100兒童支氣管哮喘5/9/2024定量吸入器的四步吸入法(四)屏息10秒，或在沒(méi)有不適的感覺(jué)下盡量屏息久些，然后才緩慢呼氣。若需要多吸一劑，應(yīng)等待至少一分鐘后再重做第二、三四步驟。用后，將蓋套回噴口上。101兒童支氣管哮喘5/9/2024常見(jiàn)的使用錯(cuò)誤(1)沒(méi)有充分搖勻藥物(2)顛倒噴嘴(向上)(3)含噴嘴過(guò)緊(4)噴藥時(shí)未吸收，或鼻吸氣(5)吸藥太快，(藥物沉積于口腔，引起咽部不適)(6)吸后無(wú)屏氣(讓藥物在口腔停留)(7)多次連續(xù)吸入(用藥過(guò)量)102兒童支氣管哮喘5/9/2024定量吸入器的主要缺點(diǎn)需要病人掌握吸入技術(shù)：手部動(dòng)作與吸氣動(dòng)作相配合藥物在口腔沉積率高容易用藥過(guò)量不能混合使用藥物哮喘急性加重的患者使用困難兒童患者常需和儲(chǔ)霧罐配合使用103兒童支氣管哮喘5/9/2024儲(chǔ)霧裝置的使用儲(chǔ)霧罐(Spacer)取下蓋子，搖動(dòng)吸入器并插入裝置中，將口器放入嘴中。按壓瓶罐一次，釋放出一個(gè)劑量的藥物，緩慢而深地吸氣。屏氣約10秒鐘，然后通過(guò)口器呼氣，不壓瓶罐再次吸入。從口中拿出裝置。間隔約30秒鐘，可再次吸下一劑量。104兒童支氣管哮喘5/9/2024儲(chǔ)霧罐（spacer/holdingchamber）減少藥物在口腔沉積增加藥物在小氣道沉積允許分次吸氣105兒童支氣管哮喘5/9/2024106兒童支氣管哮喘5/9/2024MDI加儲(chǔ)霧罐的優(yōu)點(diǎn)和不足優(yōu)點(diǎn)使用較pMDI方便

無(wú)嚴(yán)格的協(xié)調(diào)性要求

無(wú)嚴(yán)格吸氣流速要求

減少口咽部沉積量增加吸入肺內(nèi)藥量

可用于幾乎所有病人不足體積較pMDI大,攜帶不方便

仍需要拋射劑

塑料儲(chǔ)霧罐由于靜電作用可使吸入量受到影響使用金屬儲(chǔ)霧罐可增加吸入量107兒童支氣管哮喘5/9/20242.干粉吸入器(Drypowerinhalers,DPI)

患者的吸氣是干粉吸入器的驅(qū)動(dòng)力，需較高的吸氣流量干粉吸入器不需要