2015年ACEI在冠心病患者中的應(yīng)用中國專家共識

2015年ACEI在冠心病患者中的應(yīng)用

中國專家共識柳州市人民醫(yī)院心內(nèi)科溫懌濤制定背景《中國心血管報(bào)告2014》顯示：心血管疾病患病率處于持續(xù)上升階段，冠心病死亡率和急性心肌梗死死亡率總體呈上升態(tài)勢，我國冠心病管理形式仍然嚴(yán)峻，冠心病等心血管疾病已成為我國首位死因，嚴(yán)重威脅人民的健康。從2007版《專家共識》公布至今，不斷有臨床研究證實(shí)ACEI不僅僅是單純的降壓藥物，更重要的是能改善冠心病患者的預(yù)后。薈萃分析也顯示，ACEI能顯著降低冠心病患者的死亡率和再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，是冠心病預(yù)防和治療的重要藥物之一。新發(fā)表的SYNTAX研究5年隨訪結(jié)果說明：行冠脈血運(yùn)重建治療的冠心病患者，接受優(yōu)化藥物治療〔至少一種抗板藥物+他汀+β受體阻滯劑+ACEI〕可以顯著降低不良心血管事件的發(fā)生，改善臨床預(yù)后。國際上多個(gè)權(quán)威指南均推薦ACEI應(yīng)用于無禁忌的急性冠脈綜合征患者、穩(wěn)定性冠心病患者及合并高血壓、糖尿病、慢性腎臟疾病的冠心病患者。2015年ACC/AHA/ASH發(fā)表聯(lián)合聲明：對于合并有冠心病〔包括穩(wěn)定性心絞痛、ASC、心衰〕的高血壓病患者，ACEI作為一線首選藥物。制定背景雖然ACEI在冠心病防治中有重要地位，但我國臨床實(shí)踐中應(yīng)用仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，2014年發(fā)表在lancet的CHINAPEACE研究顯示：我國ST段抬高型心肌梗死患者ACEI平均使用率為66.2%，10年來并無顯著提升。非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者2年ACEI使用率缺乏1/3。應(yīng)該應(yīng)用ACEI作為二級預(yù)防治療的冠心病患者中，ACEI的使用率均為45.2%，且隨著時(shí)間的延長顯著降低，可見，我國臨床實(shí)踐治療與指南之間仍存在不少的差距。本共識的修訂及編寫，在于將ACEI用于冠心病防治的理念以及在不同臨床情況下應(yīng)用的依據(jù)和使用方法等進(jìn)行歸納整理，供臨床醫(yī)師決策時(shí)參考，以進(jìn)一步改善我國廣闊臨床工作者臨床應(yīng)用ACEI的狀況，使患者得到更好治療。ACEI的作用機(jī)制2015年共識與2007年共識的區(qū)別2007版2015版ACEI用于AMI患者最初24小時(shí)內(nèi)：高?；颊撸ㄐ乃?、左室功能異常LVEF小于等于40%，無再灌注，大面積心肌梗死）超過24小時(shí)：1、合并心衰或無癥狀左室功能不全2、合并糖尿病或其他高?；颊逜CEI用于ACS：1、STEMI：所有無禁忌癥患者在最初24小時(shí)內(nèi)均應(yīng)使用ACEI2、NSTE-ACS：除非不能耐受，所有患者均應(yīng)接受ACEI治療穩(wěn)定性冠心病：1、有心?；蜓\(yùn)重建病史長期（二級預(yù)防）應(yīng)用2、低危穩(wěn)定性心絞痛長期應(yīng)用ACEI在不同冠心病使用中要注意什么？〔一〕急性冠脈綜合征1、ST段抬高型心肌梗死2015年中國共識：所有無禁忌癥的STEMI患者在最初24小時(shí)內(nèi)均應(yīng)使用ACEI。2、非ST段抬高型急性冠脈綜合征2015年中國共識：除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者均應(yīng)接受ACEI治療。關(guān)注點(diǎn)：1〕急性心肌梗死早期口服ACEI可以減低病死率，應(yīng)在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)開始使用。2〕心動(dòng)過速、前壁心肌梗死及并發(fā)心力衰竭或左心室功能不全患者早期足量應(yīng)用患者獲益更大。3〕牢記ACEI禁忌癥，在急性冠脈綜合征早期存在明顯應(yīng)激反響患者，應(yīng)激反響可以使血壓假性升高或者正常，掩蓋低血壓，須在應(yīng)激反響過后〔動(dòng)態(tài)〕評估血壓。4〕所有AMI后患者均應(yīng)長期使用ACEI。AMI早期因各種原因未能未能使用ACEI的患者，應(yīng)該帶藥出院并長期服用。ACEI給藥方法和劑量：1、ACEI應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。2、早期干預(yù)方案通常在24-48小時(shí)內(nèi)用到足量。3、對于相對低血壓患者，宜先選用短效制劑，血壓恢復(fù)穩(wěn)定后改用長效制劑?！捕撤€(wěn)定性冠心病2015年中國共識：對于有MI病史或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建病史等的穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病患者，建議長期應(yīng)用ACEI作為二級預(yù)防，對于低危穩(wěn)定性心絞痛患者，ACEI長期治療也能獲益。關(guān)注點(diǎn)：ACEI類藥物作為改善預(yù)后的根本藥物，強(qiáng)調(diào)長期應(yīng)用的必要性。ACEI給藥方法和劑量：1、采用劑量逐漸遞增的方法，一般每隔1-2周遞增一次。2、有低血壓病史、糖尿病、氮質(zhì)血癥，以及服用保鉀利尿劑患者，遞增速度宜慢。3、長期治療依從性的建議：加強(qiáng)用藥治療，告知長期治療的重要性，選擇副作用小，服用方便、經(jīng)濟(jì)的藥物。〔三〕冠心病合并其他疾病1、對于合并心衰或心功能不全的冠心病患者，應(yīng)給予ACEI治療，以預(yù)防MI復(fù)發(fā)和心衰在住院；2、對于合并高血壓、糖尿病或慢性腎臟疾病的冠心病患者，應(yīng)立即啟動(dòng)并給予ACEI治療；3、ACEI可以降低老年冠心病患者的主要心血管不良事件，平安性、耐受性良好。ACEI常見不良反響和處理意見一、咳嗽：5-10%患者出現(xiàn)干咳，咳嗽并非劑量依賴性，通常發(fā)生在用藥后一周或數(shù)月之內(nèi)，程度不一，夜間多見。ACEI常見不良反響和處理意見ACEI導(dǎo)致咳嗽的處理步驟：判斷咳嗽是否為ACEI導(dǎo)致→繼續(xù)ACEI治療否↓是考慮是否暫停ACEI↓是停藥后咳嗽是否緩解考慮是否繼續(xù)ACEI患者有使用ACEI的迫切需求，嘗試再次使用ACEI是↓↓是→根據(jù)咳嗽給予輔助藥物治療排查其他病因?qū)τ贏CEI引發(fā)的持續(xù)性或不耐受性咳嗽，必須將ACEI轉(zhuǎn)換為ARB類藥物→→否→→否→→否ACEI常見不良反響和處理意見二、低血壓：常見，多數(shù)患者無病癥，少數(shù)患者有病癥，特別是在首次給藥或加量后。低血壓最常見于使用大劑量利尿劑后、低鈉狀態(tài)、血管腎素活性高的患者，一些患者在給予ACEI后出現(xiàn)血壓迅速下降，這種效應(yīng)稱為“首劑低血壓”，多見于CHF患者。ACEI常見不良反響和處理意見低血壓的處理1、ACEI治療期間發(fā)現(xiàn)低血壓時(shí)〔收縮壓小于90mmHg〕，假設(shè)患者無病癥仍可繼續(xù)使用。2、有病癥的患者，可以嘗試調(diào)整其他影響血壓的藥物，如硝酸酯類藥物、CCB等。3、如無液體潴留，可以考慮利尿劑減量或暫停使用。嚴(yán)重低鈉血癥患者〔血Na小于130mmol/l〕可以酌情增加食鹽攝入。4、減少ACEI劑量ACEI常見不良反響和處理意見三、高鉀血癥：ACEI抑制醛固酮分泌，可以使血鉀濃度升高，較常見于慢性心衰、老年、腎功能受損、糖尿病或應(yīng)用保鉀利尿劑和非甾體類抗炎藥物的患者，2012年KDIGO腎病管理指南中指出：假設(shè)合并CKD的患者使用主要經(jīng)腎臟排泄的ACEI治療導(dǎo)致的高鉀血癥，可以替代為經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI，如福辛普利、群多普利，或應(yīng)用排鉀利尿劑。ACEI常見不良反響和處理意見高鉀血癥的處理1、輕度高鉀〔血鉀小于等于6.0mmol/l〕，可以繼續(xù)治療但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。2、當(dāng)血鉀大于6.0mmol/l時(shí)，應(yīng)停用ACEI。ACEI常見不良反響和處理意見四、腎功能惡化及急性腎衰竭：用藥最初2個(gè)月，血尿素氮及肌酐水平會(huì)升高，升幅小于30%為預(yù)期反響，可以繼續(xù)使用。假設(shè)升幅大于30%-50%為異常反響，提示腎缺血，應(yīng)停藥并積極尋找病因。腎功能異常者使用ACEI，宜選用經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI為好，在肝腎功能不全、老年患者中，不需要調(diào)整劑量。肌酐大于265mmol/l，禁用ACEI。急性腎衰多發(fā)生在心衰患者的過度利尿、血容量地下、低鈉血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、孤立腎、移植腎等情況。老年心衰患者及原有腎臟損害的患者要特別加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。ACEI常見不良反響和處理意見五、血管性水腫：罕見，但有致命危險(xiǎn)。病癥不一，從輕度胃腸功能紊亂到發(fā)生后頭水腫至呼吸困難而死亡，多發(fā)生在治療后1月內(nèi)。一旦發(fā)生血管性水腫，需立即停藥。ACEI常見不良反響和處理意見六、胎兒畸形：妊娠全期孕婦服用ACEI均可以導(dǎo)致胎兒畸形。妊娠期禁止使用ACEI。ACEI的禁忌癥一、絕對禁忌癥血管性水腫過敏妊娠雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ACEI的禁忌癥二、相對禁忌癥輕度腎功能不全：肌酐小于265mmol/l輕度高鉀血癥：血鉀小于等于6.0mmol/l相對低血壓：收縮壓小于90mmHg左室流出道梗阻：如主動(dòng)脈瓣狹窄及肥厚梗阻型心肌病ACEI和ARB比較及臨床應(yīng)用推薦AE