常見神經系統(tǒng)疾病康復15節(jié)

第二章常見神經系統(tǒng)疾病康復15/10/2024第一節(jié)腦卒中第二節(jié)顱腦損傷第三節(jié)脊髓損傷第四節(jié)帕金森病第五節(jié)阿爾茲海默病第六節(jié)周圍神經損傷第七節(jié)腦性癱瘓第八節(jié)多發(fā)性硬化第九節(jié)脊髓灰質炎后遺癥25/10/20243案例：男，66歲，因左側肢體活動不利4天入院。既往有高血壓病10年，冠心病5年。查體：血壓160/90mmHg，左鼻唇溝淺，左側肢體肌力0級，肌張力低，腱反射弱，左側霍夫曼征及巴賓斯基征陽性。不能保持坐位。頭顱CT：右側基底節(jié)區(qū)腦梗死。請問：1.患者存在哪些功能障礙？

2.患者康復訓練項目哪些？

3.患者能否進行主動性康復訓練？

第一節(jié)腦卒中5/10/20244一、概述（一）定義腦卒中：亦稱腦血管意外，是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙，持續(xù)時間超過24小時或引起死亡的臨床綜合征。5/10/20245病因：

動脈硬化、血管炎、先天性血管病、外傷、藥物、血液病及各種栓子和血液動力學改變。

常見的危險因素：

（二）病因

可調控的因素：高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥可改變的因素：不良飲食習慣、大量飲酒、吸煙

不可改變的因素：年齡、性別、種族、家族史5/10/2024

1.缺血性卒中:包括腦血栓形成和腦栓塞（1）腦血栓形成：管腔內逐漸形成血栓而最終阻塞動脈所致

好發(fā)于中老年人，發(fā)病前頭暈、頭痛、肢體麻木無力等

常在安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病，次日早晨發(fā)現(xiàn)一側肢體癱瘓、失語、偏身感覺障礙；多數(shù)病人意識清楚

神經系統(tǒng)表現(xiàn)：視病變部位和病變范圍而定，常為各種類型的癱瘓、感覺障礙、吞咽困難、失語（三）臨床表現(xiàn)65/10/2024（2）腦栓塞：由于血栓脫落或其他栓子進入血流中阻塞腦動脈所引起

以青壯年多見多在活動中急驟發(fā)病，無前驅癥狀，腦血管病中起病最快

意識障礙常較輕且很快恢復，神經系統(tǒng)局灶表現(xiàn)與腦血栓形成相似，嚴重者可突然昏迷、全身抽搐，可因腦水腫或顱內壓增高，繼發(fā)腦疝而死亡75/10/20248

2.出血性卒中:包括腦出血和蛛網膜下腔出血（1）腦出血：腦內動脈破裂，血液溢出到腦組織內

發(fā)病多無先兆，多在情緒激動和活動時突然起病，常于數(shù)分鐘至數(shù)小時內病情發(fā)展至高峰

臨床表現(xiàn)因出血量及出血部位不同而異A.累及優(yōu)勢半球：伴有失語B.C.基底節(jié)區(qū)：三偏綜合征D.累及腦橋：大量出血可致昏迷，雙側面部、肢體癱瘓、瞳孔縮小呈針尖樣高熱、呼吸衰竭、24-48小時內死亡E.小腦出血：一側后枕部頭痛、眩暈、嘔吐，病側肢體共濟失調5/10/2024

（2）蛛網膜下腔出血

起病急驟，多有劇烈運動、情緒激動、用力排便等誘因

典型表現(xiàn)突發(fā)異常劇烈全頭痛，可持續(xù)數(shù)日不變。半數(shù)病人有不同程度意識障礙，可出現(xiàn)腦膜刺激征95/10/2024

1.影像學檢查：CT\MRI,DSA(腦血管造影)

2.腰椎穿刺：血性腦脊液（四）輔助檢查105/10/2024（五）預防一級預防：針對無腦卒中病史但有腦卒中危險因素存在的人群（1）防治高血壓：低鹽低脂飲食、禁煙限酒適量運動、控制血糖、體重、選擇合適降壓藥（2）防治高血脂（3）防治高血糖：規(guī)律飲食（4）防治肥胖：增加纖維食物，運動量（5）預防性用藥：阿司匹林（6）抗抑郁癥（7）其他：手術感染、止血藥應用115/10/2024二級預防：針對已有短暫性腦缺血、腔隙性腦梗死等人群

（1）癥狀發(fā)作期積極治療；（2）緩解期查找病因，消除危險因素，防止再發(fā)（3）藥物：抗血小板聚集藥，配合腦保護劑（4）房顫病人或心臟瓣膜病這，可用華法林等抗凝藥三級預防：針對已發(fā)生過腦卒中的人群進行殘疾、殘障的預防

（1）正確體位擺放，翻身訓練，關節(jié)被動活動；（2）功能逐步恢復，坐起、站立、認知、語音等訓練（3）通過康復訓練，早日重返社會125/10/202413

1.生理功能評定：昏迷與腦損傷程度評定：

格拉斯哥昏迷量表美國國立研究院腦卒中評定量表

2.運動功能評定：運動、痙攣、平衡、步態(tài)評定

3.感覺功能評定

4.認知功能評定

5.言語功能評定

6.吞咽功能評定

二、康復評定5/10/2024142.心理功能：卒中后抑郁癥

簡易精神狀態(tài)量表漢密爾頓抑郁量表3.日常生活活動能力評定

視覺模擬評分法（VAS）

4.社會參與能力評定5/10/202415

運動功能障礙：肌力降低、關節(jié)活動度降低、偏癱、平衡功能障礙感覺功能障礙：淺、深、復合感覺障礙言語功能障礙：失語、構音障礙認知功能障礙：記憶力減退、注意力障礙等三、功能障礙1.生理功能障礙：2.心理功能障礙：焦慮、抑郁5/10/202416三、功能障礙4.社會參與能力受限3.日常生活活動能力受限：運動、感覺障礙、體能下降5/10/202417四、康復治療（一）目標1.采用一切有效措施預防腦卒中后可能發(fā)生的并發(fā)癥（如壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等）2.改善受損的功能（如感覺、運動、語言、認知、心理等）3.提高患者的日常生活活動能力和適應社會生活的能力，即提高腦卒中患者的生存質量5/10/202418

1.選擇合適的病例和早期康復時機2.康復治療計劃建立在功能評定的基礎上，有康復治療小組共同制定，并在實施過程中酌情調整

3.康復治療貫穿于腦卒中治療的全過程，做到循序漸進

4.綜合康復治療要與日常生活活動和健康教育相結合，并有腦卒中患者的主動參與及其家屬的配合

5.積極防治并發(fā)癥，做好腦卒中的二級預防

（二）原則5/10/202419

1.急性期：發(fā)病后1-2周

（1）體位擺放：定時翻身

多主張偏癱側臥偏癱側上肢應呈肩關節(jié)前屈90°，伸肘、伸指、掌心向上；偏癱側下肢呈伸髖、膝稍屈、踝背屈90°，而健側肢體放在舒適的位置。（三）方法5/10/2024

仰臥位時偏癱側肩胛骨和骨盆下應墊薄枕防止后縮，偏癱側上肢呈肩關節(jié)稍外展、伸肘、伸腕、伸指、掌心向下；偏癱側下肢呈屈髖、屈膝、足踩在床面上或伸髖、伸膝、踝背屈90°，健側肢體可放在舒適的位置205/10/2024

健側臥時偏癱側上肢有支撐（墊枕），肩關節(jié)呈前屈90°，伸肘、伸腕、伸指，掌心向下；偏癱側下肢有支撐（墊枕），呈邁步狀（屈髖、屈膝、踝背屈90°），患足不可懸空。215/10/2024

（2）偏癱肢體被動活動從近側關節(jié)到遠側關節(jié)

225/10/2024（3）床上活動（4）物理因子治療（5）中醫(yī)傳統(tǒng)康復治療

針灸按摩推拿

235/10/20244.中醫(yī)傳統(tǒng)康復療法

5.手術治療

245/10/2024252.恢復早期（亞急性期)：發(fā)病后3-4周

（1）床上和床邊活動上肢上舉運動床邊坐與床邊站雙下肢交替屈伸運動橋式運動（2）坐位活動坐位平衡訓練患側上肢負重上肢功能活動下肢功能活動（三）方法5/10/2024

（3）站立活動站立平衡訓練患側下肢負重上下臺階運動（4）減重步行訓練（5）平行杠內行走（6）室內行走與戶外活動（7）物理因子治療

2.恢復早期（亞急性期)：發(fā)病后3-4周

265/10/2024（8）中醫(yī)傳統(tǒng)康復療法（9）作業(yè)治療（10）步行架與輪椅的應用（11）言語治療

275/10/2024283.恢復中期：發(fā)病后4-12周

（1）上肢和手的治療性活動（2）下肢治療性活動（3）作業(yè)性治療活動（4）認知功能訓練

（三）方法5/10/2024294.恢復后期：發(fā)病后4-6周

（1）上肢和手的功能訓練（2）下肢功能訓練（3）日常生活活動能力訓練（4）言語治療（5）認知功能訓練（6）心理治療（7）支具和矯形器的應用

（三）方法5/10/2024305.后遺癥期：多在發(fā)病后1-2年

應加強殘存和已有功能的恢復，即代償性功能訓練，包括矯形器、步行架和輪椅等的應用

（三）方法5/10/202431案例：男，43歲，車禍傷后昏迷伴嘔吐1小時，大小便失禁，時而煩躁不安，GCS評分8分。查體：右側瞳孔2mm，左側2mm，直間接對光反射遲鈍、雙側肢巴氏征陰性。頭顱CT提示左右顳葉腦挫裂傷，右顳硬膜外血腫，環(huán)池，鞍上池不清，腦水腫明顯，中線不偏。請問：

1.按照GCS評分及臨床表現(xiàn)，腦損傷為何種程度？

2.目前應該如何處理？第二節(jié)顱腦損傷5/10/202432一、概述（一）定義顱腦損傷：頭顱部，特別是腦部受到外來暴力打擊所造成的腦部損傷，又稱腦外傷或頭損傷，可導致意識障礙、記憶缺失及神經功能障礙。

發(fā)病率高，病情急，病情變化快，導致的功能障礙多，多發(fā)生于青壯年5/10/2024331.外傷：交通事故、工傷事故、意外墜落、運動損傷、失足跌倒等2.難產、手術產時：嬰兒顱腦損傷

（二）病因與分類5/10/202434（1）.閉合性顱腦損傷：腦組織不和外界溝通

分類（2）.開放性顱腦損傷：顱腔與外界溝通5/10/202435意識障礙頭痛、嘔吐生命體征改變：呼吸深慢、心率快、血壓高、中樞性發(fā)熱眼部征象：瞳孔改變神經系統(tǒng)體征：偏癱腦疝（三）臨床表現(xiàn)5/10/2024361、X線平片檢查

2、CT檢查3.MRI檢查（四）輔助檢查5/10/2024371.嚴重程度評定：格拉斯哥昏迷量表（GCS）蓋爾維斯頓定向遺忘試驗2.認知功能評定：注意的評定思維的評定3.運動功能評定

4.言語功能評定

5.行為障礙評定

6.日常生活活動能力評定

7.結局評定二、康復評定5/10/202438三、功能障礙1.意識功能障礙2.認知功能障礙3.行為功能障礙4.運動功能障礙5.感覺功能障礙6.言語功能障礙7.其他：情緒障礙、日常生活活動能力障礙、吞咽障礙等5/10/202439四、康復治療（一）原則1.早期介入：急性期即可介入2.全面康復：兼顧多種障礙3.循序漸進：由短到長、由易到難、量逐增4.個體化原則5.持之以恒5/10/202440

1.急性期：生命征穩(wěn)定后24小時即可介入

（1）一般康復處理

體位擺放定時翻身、拍背等（2）綜合促醒治療藥物穴位刺激高壓氧（二）方法5/10/2024412.恢復期康復：最大限度恢復患者各種功能和生活自理能力

（1）認知障礙的康復治療：注意、記憶、思維等（2）感知障礙的康復治療：失認、失用等（3）行為障礙的康復治療：行為治療（三）方法5/10/2024423.后遺癥期康復：

（1）繼續(xù)加強日常生活活動能力訓練（2）矯形支具與輪椅訓練（3）繼續(xù)認知、語言障礙功能訓練（4）中醫(yī)傳統(tǒng)康復治療（5）復職前訓練

（三）方法5/10/202443案例：男，52歲，1年前車禍致T12、L1椎體粉碎性骨折，出現(xiàn)雙下肢活動、大小便失禁。后行T12、T1椎體骨折鋼板內固定術，術后雙下肢功能無明顯改善，小便失禁，大便便秘。請問：1.該患者目前的主要功能障礙有哪些？

2.該患者需要做的膀胱功能評定有哪些？

3.對于腸道功能障礙，該采取哪些康復治療措施？

第三節(jié)脊髓損傷5/10/202444一、概述（一）定義神經源性膀胱：神經病變或損害引起的膀胱或（和）尿道功能障礙。由于這類疾病同時伴有尿道功能障礙和膀胱尿道功能協(xié)調性異常，因此也有人將其稱為神經源膀胱尿道功能障礙。

5/10/202445

疾?。?/p>

顱內病變，如腦血管意外、帕金森病等；脊髓損害：如脊髓損傷、脊髓腫瘤、椎間盤疾病等；馬尾損害：如外傷、腫瘤；后根和脊髓感覺傳導通路損害：如糖尿病、脊髓結核；前角損害：如脊髓灰質炎；藥物不良反應

（二）病因與分類5/10/202446

分類：（1）傳統(tǒng)分類

（二）病因與分類

感覺麻痹性膀胱：排尿無力、充盈性尿失禁運動麻痹性膀胱：排尿困難、尿失禁自主性膀胱：尿潴留，膀胱收縮時無抑制收縮反射性膀胱：反射性排尿，不能隨意控制，間歇失禁無抑制性膀胱：尿頻、尿急、失禁5/10/2024

分類：（2）根據尿流動力學和功能分類：475/10/202448尿失禁排尿困難、尿潴留并發(fā)癥：膀胱感染等泌尿系統(tǒng)感染（三）臨床表現(xiàn)5/10/202449

1.生理功能評定：尿流率測定膀胱壓力容積測定尿道壓力分布測定括約肌肌電圖尿流動力學和B超或X線同步聯(lián)合檢查簡易膀胱容量與殘余尿量測量法二、康復評定5/10/2024502.心理功能評定漢密爾頓焦慮量表（HAMA）漢密爾頓抑郁量表（HRST)3.日常生活活動能力評定

ADL量表：改良Barthel指數(shù)量表

（ADL：日常生活活動）

4.社會參與能力評定

5/10/202451

疼痛：泌尿系感染引起排尿障礙：尿失禁、尿潴留、排尿困難腎功能障礙：結石、腎積水性功能障礙：性交時出現(xiàn)尿失禁三、功能障礙1.生理功能障礙：2.心理功能障礙：

羞怯、喪失自信、孤獨煩躁、沮喪焦慮、抑郁5/10/202452三、功能障礙3.日常生活活動能力受限4.社會參與能力受限5/10/202453四、康復治療（一）目標1.控制或消除尿路感染2.膀胱在貯尿期保持低壓并能適當排空3.具有適當控尿能力4.盡量不適用導尿管或造瘺5.能更加地適應社會生活并盡量滿足職業(yè)需要5/10/202454（二）方法失禁型障礙的治療

藥物治療神經阻滯：選擇性骶神經根切斷行為治療：制定排尿方案控制尿路感染：及時導尿、膀胱功能訓練輔具應用：間歇性導尿恥骨上膀胱造瘺5/10/202455潴留型障礙的治療

行為療法：手壓法，屏氣法，尋找觸發(fā)點藥物治療手術治療：前列腺切除術、尿道狹窄擴張電刺激間歇性或保留導尿恥骨上膀胱造瘺5/10/20242.心理治療

3.中醫(yī)傳統(tǒng)康復療法

針灸中藥口服或外敷

4.健康教育

565/10/202457第六節(jié)神經源性膀胱和腸道功能障礙5/10/202458一、概述（一）定義神經源性腸道功能障礙：腸道失去中樞神經支配造成感覺運動障礙，使結腸活動和直腸肛門功能發(fā)生紊亂，導致結腸通過時間延長，肛門括約肌失去自主控制，直腸平滑肌與盆底橫紋肌協(xié)調性被打亂，表現(xiàn)為便秘、大便失禁等腸道并發(fā)癥。5/10/202459

無抑制性直腸，如腦血管意外、腦腫瘤等；反射性直腸：如四肢癱瘓、多發(fā)性硬化等；自主性直腸：表現(xiàn)為便秘、大便干結；

（二）病因與分類5/10/202460便秘大便失禁并發(fā)癥：腹痛、嘔吐、食欲減退（三）臨床表現(xiàn)5/10/2024612.心理功能評定漢密爾頓焦慮量表（HAMA）漢密爾頓抑郁量表（HRST)3.日常生活活動能力評定

ADL量表：改良Barthel指數(shù)量表

（ADL：日常生活活動）

4.社會參與能力評定

1.生理功能評定：肛門直腸測壓直腸動力學檢查二、康復評定5/10/202462

疼痛排便障礙：便秘或大便失禁三、功能障礙1.生理功能障礙：2.心理功能障礙：沮喪、焦慮、抑郁3.日常生活活動能力受限4.社會參與能力受限5/10/202463四、康復治療（一）目標使大部分患者自己能在廁所便器上利用重力和自然排便的機制獨立完成排便；具備在社會活動時間內能控制排便的“社會節(jié)律”功能5/10/2024（二）原則1.盡量沿用傷前的排便習慣2.避免長期使用緩瀉劑，可使用大便軟化劑，用量個體化3.當出現(xiàn)問題時，應該找出何種原因引起4.如果患者有陪護，盡量安排在有陪護的時間進行訓練5.如果患者不是每天排便，不應該強迫患者每天進行6.向患者講解排便障礙的有關問題，取得患者的理解和配合，鼓勵患者主動參與解決問題645/10/202465（三）方法1.排便訓練行為管理：養(yǎng)成定時排便的習慣排便方法：餐后半小時按摩腹部2.飲食管理以高纖維素食物為主，每日攝入適量水2~2.5L5/10/20243.藥物治療

4.心理治療

5.電刺激治療：肛門外括約肌電極置入

665/10/20246.中醫(yī)傳統(tǒng)康復療法

針灸中藥口服中藥灌腸

7.手術治療神經移植或結腸、回腸造瘺術

675/10/202468案例：男，45歲，右側腰部疼痛不適數(shù)年，加重一個月。右側下肢時有電擊樣疼痛，皮膚干燥脫屑，不易感覺到按摸和震動，左側下肢不知道疼痛，對溫度也試探不準。請問：1.對該患者應該給予哪些輔助檢查？

2.康復評定有哪些項目？

3.應采取哪些綜合康復治療手段？

第七節(jié)感覺和認知功能障礙5/10/202469一、概述（一）定義感覺障礙：是指人腦對作用于感受器的客觀事物之個別屬性的直接反映，由于疾病傷殘等因素導致減退、缺失或異常的統(tǒng)稱。

認知障礙：是指各種原因引起大腦及中樞神經系統(tǒng)損傷后導致的記憶、語言、視空間、執(zhí)行、計算和理解判斷等功能中的一項或多項異常，又稱高級腦功能障礙。5/10/2024701.中樞神經系統(tǒng)病變：腦血管疾病、神經病變萎縮、神經系統(tǒng)感染、腦癱等；2.周圍神經系統(tǒng)病變：臂叢神經病變、坐骨神經損傷3.外傷：腦外傷、骨折、燒傷等4.缺血或營養(yǎng)代謝障礙：糖尿病、多發(fā)性神經炎等

（二）病因5/10/202471（1）.感覺功能障礙型

（三）臨床表現(xiàn)與分類（2）.知覺和認知功能障礙型5/10/202472影像學檢查

神經電生理檢查頭頸部血管超聲腰椎穿刺等（四）輔助檢查5/10/202473

1.生理功能評定：感覺功能評定：淺、深感覺復合感覺認知功能二、康復評定

2.心理功能評定漢密爾頓焦慮量表（HAMA）漢密爾頓抑郁量表（HRST)3.日常生活活動能力評定改良Barthel指數(shù)量表

4.社會參與能力評定

5/10/202474

感覺障礙：減弱、缺失、敏感或疼痛、麻木等運動功能障礙：肌力減弱、增高或平衡協(xié)調下降三、功能障礙1.生理功能障礙：2.心理功能障礙：

焦慮、抑郁3.日常生活活動能力受限

4.社會參與能力受限5/10/202475四、康復治療（一）目標1.恢復或改善減退或缺失的感覺認知功能進一步的康復治療如運動功能的康復奠定神經生理基礎2.消除感覺認知功能障礙對心理的不良影響3.改善患者的日常生活活動能力、社會參與能力、促進早日回歸社會5/10/202476

1.物理治療：

物理因子療法：經皮電神經刺激等刺激運動療法體位擺放：功能體位（二）方法2.作業(yè)治療：進行各種知覺訓練

5/10/20243.中醫(yī)傳統(tǒng)康復療法

針灸中藥推拿按摩

4.心理治療

775/10/202478案例：男，兩歲半，說話費力，音拖長，經常不自然中斷，說話過程中音量突然變化加大，聲音粗糙，鼻音過重，伴有四肢肌張力增強，走路搖擺不穩(wěn)。請問：1.患兒的言語障礙屬于什么性質？

2.應該做哪些康復評定？

3.康復治療的方法有哪些？

第八節(jié)言語障礙5/10/202479一、概述（一）定義言語障礙：是指由于構音器官結構及與言語產生的有關神