2024老年人靜脈血栓栓塞癥防治專家共識(shí)（全文）

2024老年人靜脈血栓栓塞癥防治專家共識(shí)(全文)在老年人群中靜脈血栓栓塞癥(venousthromboe在此背景下，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)周圍血管疾病管理分會(huì)結(jié)合國內(nèi)外指南、(按照國際與《我國老年人權(quán)益保障法》規(guī)定，年滿60周歲的人確定為老年)我國VTE發(fā)病率逐年升高，且隨著年齡增長(zhǎng)呈指數(shù)上升：50歲人群年發(fā)病率<1%,80歲以上人群年發(fā)病率達(dá)6%～8%。75歲以上老年人VTE發(fā)病率是50歲以下成年人的7～10倍。老年人群VTE30天和1年死亡率分別為10.6%和23.0%。值得注意的VTE30d內(nèi)死亡率可高達(dá)30%,死因大多為PE。1.2老年人VTE的危險(xiǎn)因素推薦意見1險(xiǎn)因素(如手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、急性內(nèi)科疾病、制動(dòng)因素等)和非可去除2老年人VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估其他風(fēng)險(xiǎn)因素包括：既往VTE病史、制動(dòng)或者臥床時(shí)間長(zhǎng)于3天、易栓癥、近期外傷(特別是髖關(guān)節(jié)骨折、骨盆骨折或者下肢骨折等)、手術(shù)、感染、ICU、機(jī)械通氣、長(zhǎng)時(shí)間臥床等多個(gè)危險(xiǎn)因素的疊加，老年新冠患推薦意見2低危(0～3分)、高危(≥4分)。其把年齡≥70歲作為危險(xiǎn)因素之一，2-2手術(shù)老年患者建議選用Caprini評(píng)分量表(2005年版)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，此模型包括38個(gè)危險(xiǎn)因素，按照不同Caprini評(píng)估分值，將VTE風(fēng)險(xiǎn)分為：低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、極高危(≥5分)03老年人VTE的預(yù)防VTE的預(yù)防包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防(間歇充氣加壓裝置IPC、抗血栓襪AES、足底加壓泵VFP)及藥物預(yù)防(使用凝血酶間接抑制劑、凝血酶直接抑制劑、維生素K拮抗劑、凝血因子Xa直接抑制劑、凝血因子Xa間接抑制劑等)三方面內(nèi)容。推薦意見33-2-2多飲水：每日飲水1500mL左右，心臟病、腎病疾病患者適當(dāng)減3-2-4如無禁忌，應(yīng)抬高臥床患者的下肢，使下肢高于心臟平面20~3-2-5戒煙(注意避免吸入二手煙),避免長(zhǎng)時(shí)間站立、久等04老年人VTE的臨床表現(xiàn)度往往較輕，超過80歲的患者常無DVT典型癥狀。老年人急性PE的臨床表現(xiàn)多樣化，PE的典型困難)較年輕患者少，暈厥、肺部啰音等癥狀體征更常見。PE未正規(guī)治療可引起慢性肺動(dòng)脈高壓，可能會(huì)出現(xiàn)類似心功能衰竭的癥推薦意見4PE,及時(shí)干預(yù)，遏制PE惡性事件的發(fā)生提供可能性5老年人VTE的診斷推薦意見5齡校正的D二聚體水平替代傳統(tǒng)D二聚體水平用于VTE的評(píng)估；并且突患者，根據(jù)簡(jiǎn)化的Wells評(píng)分表，驗(yàn)前概率評(píng)分<2分，提示不太可能發(fā)生VTE;驗(yàn)前概率評(píng)分≥2分，提示很可能罹患VTE。由于老年人VTE齡以外，許多因素可以影響出血風(fēng)險(xiǎn)，包括共患病(如惡性腫瘤、既往或出血事件、腎功能不全)、藥物使用(特別是阿司匹林、非甾體抗炎藥和其他抗血小板藥物),以及抗凝治療的時(shí)機(jī)和強(qiáng)度。目前通過出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)推薦意見66-1血漿D二聚體檢測(cè)：推薦采用經(jīng)年齡校正的D-二聚體濃度作為老年人VTE的評(píng)估項(xiàng)目(年齡>50歲，截?cái)嘀禐槟挲g×10ng/mL,這是因?yàn)槔夏闢TE患者血液中D-二聚體的濃度隨著年齡的增加也會(huì)隨之升高)5～7天后再次進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)評(píng)估。對(duì)于超聲結(jié)果不明確的近端DVT,可以考慮CT靜脈造影(CTvenography,CTV)、磁共振靜脈造影(MR斷5.2老年人VTE的診斷流程臨床疑診DVT的老年患者：進(jìn)行簡(jiǎn)化的Wells年患者：推薦采用YEARS規(guī)則。推薦意見7血D-二聚體檢測(cè)，陰性則排除血栓，陽性者進(jìn)一步行超聲檢查。必要情7-2對(duì)于臨床疑診PE的老年患者，推薦采用YEARS規(guī)則(YEARS研究的結(jié)論)進(jìn)行臨床評(píng)估。相較于傳統(tǒng)PE的診斷方法，YEARS規(guī)則能減少14%的CTPA檢查6老年人VTE的藥物治療大約有30%的存在VTE的老年患者在維生素K拮抗劑的臨床研究中被排推薦意見88-1對(duì)于情況穩(wěn)定且出血風(fēng)險(xiǎn)不高的DVT8-2老年人應(yīng)用VKA(vitaminKantagonist)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加?！?5歲患者應(yīng)用華法林后的出血風(fēng)險(xiǎn)較<75歲患者顯著增加，老年人達(dá)到目標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(internationalnormalizedratio,INR)后需降低VKA用量。中國老年人的INR安全窗為1.5～2.5,應(yīng)用華法林期間需要定期監(jiān)測(cè)INR,華法林劑量調(diào)整穩(wěn)定在安全窗后，每3～4周監(jiān)測(cè)INR1次首選，應(yīng)基于一過性因素(如近期手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng))進(jìn)行至少3個(gè)月8-3-1多藥耐藥基因蛋白(multidrugresistancegeneprotein,P-gp)anti-inflammatorydrug,NSAIDs)阿司匹林等、血小板聚集抑制藥氯率未見增加。普通肝素不經(jīng)腎臟代謝，是肌酐清除率(creatinine依然是腎功能不全老年人腸外抗凝治療的合理選擇，但仍需注意HIT(heparin-induced8-5磺達(dá)肝癸鈉：磺達(dá)肝葵鈉是Xa選擇性抑制劑。在磺達(dá)肝癸鈉減少出血事件方面，65歲以上患者較65歲以下患者獲益更高，且無腎功能受損的高齡患者(>75歲)無需調(diào)整劑量推薦意見9期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小，建議選用導(dǎo)管溶栓術(shù)(catheterdirected推薦意見107、老年人VTE的壓力治療VTE的壓力治療包括彈性繃帶(elasticbandage)、梯度壓力襪推薦意見11狀減少和控制慢性靜脈高壓和PTS并發(fā)癥從性8老年人VTE的腔內(nèi)治療推薦意見1212-1對(duì)于急性期的骼股靜脈血栓、預(yù)期生存期長(zhǎng)、出血風(fēng)險(xiǎn)較低和心肺功能較好的老年患者，經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除(thrombectomy,PMT)可作為早期血栓清除的一線治療手段12-2對(duì)于血栓清除徹底、骼靜脈狹窄率>50%的患者，應(yīng)根據(jù)老年人具體病情，選擇是否進(jìn)行球囊擴(kuò)張和(或)支架植