標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與職業(yè)安全

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與職業(yè)安全防護(hù)

在醫(yī)院工作環(huán)境中，存在著多種損傷醫(yī)務(wù)人員身心健康的因素，主要包括:

生物性因素化學(xué)性因素物理性因素心理性因素1、臨床使用中的消毒劑：甲醛、含氯消毒劑、戊二醛、過氧乙酸等，可通過呼吸道和皮膚粘膜對人體造成傷害，長期接觸可引起視力下降、神經(jīng)系統(tǒng)的損傷及頭痛、心悸、失眠等?；瘜W(xué)性因素（一）化學(xué)消毒對人的影響（一）化學(xué)消毒對人的影響2、各種化療藥物和抗生素醫(yī)務(wù)人員在臨床護(hù)理工作中，頻繁接觸各種抗腫瘤藥物和抗生素，這些藥物在配制過程中揮發(fā)入空氣內(nèi)的微?？赏ㄟ^皮膚、呼吸道、消化道吸收，對人體造成潛在的危害，可致白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)減少、脫發(fā)、月經(jīng)異常、疲勞、皮膚過敏，重者可致骨髓造血功能抑制、過敏性休克、猝死等?；瘜W(xué)性因素（一）化學(xué)消毒對人的影響3、各種毒性垃圾血壓計(jì)、體溫計(jì)、熒光燈等損壞破碎后漏出的水銀，占醫(yī)院衛(wèi)生材料絕大部分的一次性PVC產(chǎn)品等等，均可造成人體的慢性中毒和其他危害?；瘜W(xué)性因素（一）化學(xué)消毒對人的影響4、各種廢氣、污染氣體醫(yī)院工作環(huán)境復(fù)雜，各種廢氣、污染氣體對醫(yī)務(wù)人員均可構(gòu)成職業(yè)威脅。有報(bào)道顯示，長期暴露于微量麻醉廢氣的污染環(huán)境，有引起自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒畸變和生育力降低的可能。

化學(xué)性因素

（二）化學(xué)消毒劑的防護(hù)措施含氯消毒劑的防護(hù)：儲存時(shí)應(yīng)注意存放在陰涼處，以防止有效氯的揮發(fā)。在配制過程中嚴(yán)格按照配制原則，水溫不宜過高，最好不要超過30度，先兌水，再向水內(nèi)兌藥液。工作人員必須戴防護(hù)橡膠手套、口罩避免直接接觸，配制完后應(yīng)立即清洗手套，雙手皮膚并密閉容器。由于用熱水配置會引起有效氯快速揮發(fā)，揮發(fā)氯可通過呼吸道進(jìn)入人體，研究已表明大量氯可使人出現(xiàn)窒息、昏迷等?；瘜W(xué)性因素治療護(hù)理過程中接觸到的粉塵可引起呼吸道的損傷；病室空調(diào)、床頭傳呼器、蒸汽開熱水桶、凈化設(shè)備、消毒機(jī)等的噪聲可引起醫(yī)務(wù)人員易疲勞、煩躁、頭痛、頭暈等；

X線、同位素、紫外線等可致人體WBC計(jì)數(shù)下降、抵抗力降低、電光性眼炎等；長期在病房來回奔走，可致腰肌勞損、靜脈曲張。物理性因素物理性因素防護(hù)措施治療護(hù)理過程中接觸到的粉塵時(shí)必須戴口罩；各類儀器發(fā)出的聲音盡量調(diào)低，減少呼叫鈴呼叫率，實(shí)行床邊工作制；紫外線燈照射時(shí)戴防護(hù)眼鏡；減少伸腰、彎腰等動(dòng)作。醫(yī)務(wù)人員長期面對疾病、意外傷害、死亡，憂傷情緒會影響精神狀況和生活態(tài)度。社會對醫(yī)護(hù)工作者的要求不斷提高，公共突發(fā)事件以及酗酒、吸毒、醫(yī)鬧等社會問題都增加了護(hù)理工作的風(fēng)險(xiǎn)性和緊張感。長期的三班倒造成醫(yī)務(wù)人員心理壓力加重，角色及生物鐘紊亂。社會心理因素

社會心理壓力對策有寬容的力量：允許自己犯錯(cuò)更要允許別人犯錯(cuò)。鼓勵(lì)求助讓壓力在你轉(zhuǎn)換下變成動(dòng)力！學(xué)會享受工作中的樂趣學(xué)會不攀比感謝困難，感謝批評、感謝挫折！----是它們讓我們成長覺得受傷害時(shí)的心理調(diào)適（他/她不是壞人，他/她曾經(jīng)幫助過我，他/她是無心的，這是他/她個(gè)人習(xí)慣）讓丈夫/妻子及子女承擔(dān)家庭的責(zé)任做人不要太認(rèn)真，做事一定要認(rèn)真

（一）生物性職業(yè)危害

生物因素主要包括HIV、乙肝病毒、丙肝病毒、禽流感病毒以及流感和支原體病毒等。醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常接觸患者血液、體液和分泌物，經(jīng)常接觸各種感染患者，易受到職業(yè)傷害。生物性因素標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（StandardPrecautions）在20世紀(jì)90年代中期,美國CDC提出了“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”是針對所有醫(yī)院中接受治療的病人而采取的預(yù)防措施(不必考慮其診斷)目的在于盡最大可能來降低醫(yī)務(wù)人員與病人之間、病人與病人之間微生物傳播的危險(xiǎn)性,起到了雙向防護(hù)的作用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的三個(gè)基本概念隔離對象：將所有病人血液、體液、分泌物、排泄物視為有傳染性，需要隔離防護(hù)：實(shí)施雙向防護(hù)隔離措施：根據(jù)傳播途徑建立接觸、空氣、飛沫隔離措施。其重點(diǎn)是手衛(wèi)生

特別是在預(yù)防SARS的傳播中發(fā)揮了決定性的不可替代的作用正確的使用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不僅保護(hù)了病人更保護(hù)了我們醫(yī)護(hù)人員自己雙向防護(hù)的新的隔離預(yù)防

手衛(wèi)生：洗手和手消毒；戴手套；適時(shí)戴口罩、穿隔離衣、防護(hù)服、鞋套；醫(yī)務(wù)人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺到時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴一次性外科口罩或者醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)眼鏡或者面罩，穿隔離衣或圍裙；處理所有的銳器時(shí)應(yīng)當(dāng)特別注意，防止被刺傷；對病人用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)采取正確的消毒措施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施洗手控制感染最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的方法但要能夠經(jīng)常和適時(shí)的洗手什么時(shí)候洗手?

直接接觸病人前后；摘手套后（戴手套不能代替洗手）；不論是否戴手套，進(jìn)行侵襲性操作前；接觸體液或排泄物、粘膜、非完整皮膚或傷口敷料后；

護(hù)理病人從污染部位移到清潔部位時(shí)；接觸緊鄰病人的物品后（包括醫(yī)療設(shè)備）；無生命的環(huán)境是病原體的儲存庫！Devineetal.JournalofHospitalInfection.2001;43;72-75LemmenetalJournalofHospitalInfection.2004;56:191-197Tricketal.ArchPhyMedRehabilVol83,July2002Waltheretal.BiolReview,2004:849-869

洗手和無菌隔離技術(shù)觸摸、插入、更換或包扎血管內(nèi)導(dǎo)管的前、后，均要洗手（IA）插管或更換導(dǎo)管的覆蓋物，均要戴手套（IB）單純更換敷料，不建議使用無菌手套（III）第一步掌心相對，手指并攏相互摩擦

第二步手心對手背沿指縫相互搓擦

第三步掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦

第四步雙手指交鎖，指背在對側(cè)掌心第五步一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行

第六步指尖在對側(cè)掌心前后擦洗六步洗手法個(gè)人防護(hù)用具

防護(hù)帽防護(hù)服口罩/N-95口罩手套護(hù)目鏡/面罩鞋套/防水鞋PPE——手套乳膠,腈類&乙烯類等材料手套不能重復(fù)使用，更換要及時(shí)。如果手套的防護(hù)效果沒有改變可以消毒后重復(fù)使用需要有一定彈性，必須蓋住袖口雙層手套不要在公共場所戴手套摘除手套后必須要洗手手套不能代替洗手戴手套的優(yōu)點(diǎn)

減少病原體遷移到手上或從手上遷移出來的最好方法如果規(guī)范地戴手套及更換，成本效果好手套的類型，用途和材料比較多樣降低病原體雙向傳播的危險(xiǎn)明顯減少被針頭刺破皮膚的幾率，保護(hù)不受血液性傳染病的感染戴手套的缺點(diǎn)

花費(fèi)高使用很不規(guī)范;沒有對手套進(jìn)行及時(shí)更換等醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為戴手套只是為了保護(hù)自己手套材料質(zhì)量差的情況并非少見增加了固體廢物手套材料與一些洗手/擦手材料起反應(yīng)戴手套的指征（1）

接觸可能為無菌組織的時(shí)候必須戴無菌手套即使感染性的組織接觸不同病人或者病人的不同無菌部位必須更換手套

在接觸病人粘膜組織或者破損皮膚時(shí)必須戴干凈的手套

即使該組織被感染接觸粘膜或破損皮膚前須沒有接觸其他人或物對于嬰兒和兒童更須注意手套的清潔

處理被污染的設(shè)備時(shí)需戴清潔手套戴手套的指征（2）

在可能接觸病人潮濕部位或沒有破損的皮膚時(shí)，應(yīng)使用合適的手套可以是普通手套,經(jīng)過消毒處理的或者外科手套，用于處理被污染的設(shè)備使用的手套要足夠長來覆蓋可能暴露的部位在可能血液接觸或者可能刺破皮膚的情況下要戴手套保護(hù)工作人員的手戴手套的指征（3）步驟1翻轉(zhuǎn)抓住手套外層的袖根部，向下拉，直到手套完全脫掉將摘掉的手套放在尚戴著手套的手中步驟2將已摘掉手套的那只手的手指插入手套的袖根內(nèi)層，向下拉，直到手套完全脫掉手套應(yīng)該是里朝外翻一團(tuán)，且將先脫下的手套包在里面步驟3脫掉手套后立即洗手

脫手套正確方法保護(hù)口和鼻的黏膜；提供有限的空氣預(yù)防能力。醫(yī)務(wù)人員在以下情況應(yīng)考慮佩戴口罩：接觸呼吸道飛沫傳染病病人，或進(jìn)行支氣管鏡、口腔診療操作時(shí)（佩戴具有過濾功能的高效口罩）；進(jìn)行手術(shù)、無菌操作、護(hù)理免疫力低下的病人時(shí)；自己患呼吸道疾病時(shí)。PPE——口罩中國國家標(biāo)準(zhǔn)中國2003年4月29日發(fā)布并實(shí)施最新國家標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)用防護(hù)口罩技術(shù)要求》

（GB19083-2003）《普通脫脂紗布口罩技術(shù)要求》

（GB19084-2003）《醫(yī)用防護(hù)口罩技術(shù)要求》規(guī)定口罩濾料的顆粒過濾效率應(yīng)不小于95%正確的佩戴口罩戴口罩的程序先將鼻夾帖在鼻梁上；將口罩上端的系帶系在頭后或耳后；拉下口罩的下部遮蓋住口和下巴；系下端系帶系于頸后；將鼻夾壓向鼻梁，使緊貼面部直至舒適口罩變潮濕、難呼吸和有破損時(shí)更換；接觸或摘除口罩前要洗手；離開房間前將用過的口罩放入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。絕對不要在可能有病毒存在的空間戴口罩，盡量在進(jìn)入室內(nèi)空間前就戴好口罩絕對不要用手去壓口罩。包括N95口罩都只能把病毒隔離在口罩表層，如果用手?jǐn)D壓口罩，使得病毒隨飛沫濕透口罩，有機(jī)會感染病毒一定要盡量使口罩與面部有良好的密合

試驗(yàn)方法：戴上口罩后，用力呼氣，空氣不能從口罩邊緣漏出注意佩戴口罩的注意事項(xiàng)佩戴口罩前后都必須清潔雙手要讓口罩緊貼面部口罩有顏色的一面向外系緊固定口罩的繩子，或把口罩的橡筋繞在耳朵上，使口罩緊貼面部口罩應(yīng)完全覆蓋口鼻和下巴把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側(cè)按緊，使口罩緊貼面部PPE——護(hù)目鏡/面罩護(hù)目鏡,安全的玻璃來防護(hù)眼睛面罩需要保護(hù)整個(gè)面部皮膚——防護(hù)面罩一次性面罩

防止液體噴濺眼結(jié)膜

可能發(fā)生噴濺的醫(yī)療過程中必須使用防護(hù)鏡、面部防護(hù)罩、口罩使用取決于個(gè)人對操作過程的認(rèn)識和判斷，看潛在事故可能性的大小動(dòng)脈穿刺要戴面部防護(hù)罩，因血液濺入眼中發(fā)生率較高防護(hù)鏡、面罩在進(jìn)行可能發(fā)生血液、體液、分泌物或其他有潛在傳染性物質(zhì)飛濺到皮膚或衣服上時(shí)，應(yīng)穿隔離衣。最好使用能防水的隔離衣。選擇隔離衣時(shí)應(yīng)注意保證能遮蓋全部的衣服和外露的皮膚。保持隔離衣里面及領(lǐng)部清潔，穿隔離衣時(shí)勿接觸面部等。隔離衣污染時(shí)應(yīng)立即更換。不能重復(fù)使用一次性隔離衣。PPE——隔離衣HICPAC預(yù)防隔離

第一部分：“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”適用于醫(yī)務(wù)人員接觸所有病人的預(yù)防措施第二部分：針對有傳染性的病人或有重要流行病學(xué)意義的病原體，按其傳播途徑采取相應(yīng)的隔離，是除“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”以外的隔離措施，是必須阻斷傳播途徑才可預(yù)防的感染。包括空氣隔離、飛沫隔離和接觸隔離；他們可以聯(lián)合為有多重途徑傳播的感染性疾病的隔離HICPAC預(yù)防隔離

把所有病人（無論是門診病人還是住院病人）的血液、體液、分泌物、排泄物（不包括汗液、除非被血液污染）、破損的皮膚、黏膜等一律視為具有傳染性的物質(zhì)，凡接觸這些物質(zhì)時(shí)均須采取適當(dāng)?shù)南尽⒏綦x等防護(hù)措施，以降低醫(yī)務(wù)人員和病人、病人和病人間的微生物傳播的危險(xiǎn)?；趥鞑ネ緩降念A(yù)防

接觸隔離空氣隔離飛沫隔離空氣隔離

目的：預(yù)防經(jīng)空氣傳播的疾病或具有流行病學(xué)意義的病原微生物，由空氣中的微粒-氣溶膠傳播（微粒直徑小于5m）。如麻疹、SARS、水痘與肺結(jié)核等。

措施：通風(fēng)的單間，盡可能使用負(fù)壓，房間每小時(shí)換氣至少6次；進(jìn)入此類環(huán)境應(yīng)使用專門的口罩（N95口罩）等高效型口罩；病人只能呆在隔離室；室內(nèi)空氣排除前，應(yīng)經(jīng)高效過濾處理。

飛沫預(yù)防

目的：經(jīng)飛沫傳播的病原體，直徑多大于5m。措施：患者入住隔離室，限制活動(dòng)，同一病種可同居一室，床間距離不應(yīng)少于1米；工作人員帶口罩；房間空氣不必專門處理。如是中央空調(diào)，每小時(shí)新風(fēng)量應(yīng)在≥30M3/人。適用病種：B型流感桿菌感染（包括腦膜炎、腦炎、會厭炎和敗血癥）、腦膜炎球菌感染（包括腦膜炎、肺炎、會厭炎與膿毒血癥），咽白喉、支原體肺炎、百日咳、肺鼠疫、鏈球菌咽炎與肺炎，猩紅熱。還包括腺病毒、流感病毒、流行性腮腺炎病毒、人類微小病毒B19與風(fēng)疹病毒所致感染。

接觸預(yù)防

目的：減少通過直接或間接接觸傳播的微生物。措施：如條件病人住單間或同病種住一間；工作人員應(yīng)戴手套，接觸時(shí)穿隔離衣、接觸前后或離開病房時(shí)洗手；限制病人戶外活動(dòng)；適當(dāng)?shù)沫h(huán)境和器械清潔、消毒和滅菌。適用于：胃腸、皮膚及創(chuàng)傷感染。皮膚感染包括皮膚白喉、皰疹病毒感染、膿腫、蜂窩織炎、褥瘡、虱病、疥瘡、嬰幼兒的葡萄球菌感染、帶狀皰疹、以及病毒性出血性結(jié)膜炎等。標(biāo)

準(zhǔn)

預(yù)

防

措

施

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是成功的、有效的、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)院感染控制的主要策略。預(yù)防是最節(jié)省成本的健康投資。

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)危害風(fēng)險(xiǎn)因素銳器損傷銳器傷對醫(yī)務(wù)人員健康的威脅醫(yī)療銳器如注射器針頭、縫針、各種穿刺針、手術(shù)刀、剪刀等造成的皮膚損傷醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性感染最重要的傳播途徑我國數(shù)據(jù)，工作3年以內(nèi)的醫(yī)院新職工（醫(yī)生和護(hù)士）銳器傷發(fā)生率高達(dá)95.66％，而銳器傷后報(bào)告者僅占7.67％。沒有報(bào)告將導(dǎo)致職業(yè)暴露后不能獲得有效的專業(yè)指導(dǎo)和相應(yīng)的醫(yī)學(xué)處理，對銳器傷的預(yù)后產(chǎn)生不利影響?！夺t(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》（試行）自2004年6月1日起實(shí)施

第二章預(yù)防第四條…對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)…

第五條接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施：…有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡……使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。職業(yè)暴露感染經(jīng)血液傳播的疾病的特點(diǎn)1、需要的血量非常少：如感染乙肝只需0.4毫微升2、感染經(jīng)血液傳播的疾病的途徑：皮膚刺傷、皮膚接觸、粘膜接觸3、發(fā)生暴露后感染的幾率：

HBV6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5%4、國外研究證實(shí)：

HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍醫(yī)務(wù)人員感染HBV是普通老百姓的5-6倍

職業(yè)暴露的類型銳器傷：注射器針頭、頭皮針、套管針、縫合針、血糖針、手術(shù)刀……粘膜暴露：眼睛、傷口、粘膜……刺傷相關(guān)因素刺傷深度深度刺傷引起感染幾率大于淺度刺傷不同器械和被污染液體的量中空針頭沾染的血量大引起感染幾率大于縫針和刀接觸路徑針刺感染大于粘膜接觸時(shí)間長短被與病人剛接觸后的銳器刺傷引起的感染幾率大于放置數(shù)小時(shí)后銳器健康狀態(tài)

醫(yī)務(wù)人員健康狀態(tài)決定接觸后造成感染的幾率接觸的頻率

接觸頻率高的人感染幾率大安全措施

采用安全措施和正確方式自我保護(hù)

接觸感染后的快速自我保護(hù)措施實(shí)施醫(yī)務(wù)人員相關(guān)因素預(yù)防銳器傷的原則丟棄的損傷性廢物無論使用與否均按損傷性廢棄物處理；禁止手持針、刀片等銳利器具隨意走動(dòng)；禁止將縫合針、刀片、針頭等銳利器具徒手傳遞；禁止將針頭等銳利器具回套蓋帽；使用者必須將用后的縫合針、刀片、針頭等銳利器具直接投入專用銳器盒中。將輸液導(dǎo)管與無針系統(tǒng)連接醫(yī)務(wù)人員避免意外事故方法整個(gè)過程中應(yīng)從容不迫使用真空采血系統(tǒng)如患者抵抗或慌張，可尋求幫助洗