第四章 重癥監(jiān)護(hù)課件

第四章重癥監(jiān)護(hù)第一節(jié)ICU的組織與管理第二節(jié)ICU病人的收治程序、對(duì)象與治療原則第三節(jié)監(jiān)護(hù)內(nèi)容及分級(jí)第四節(jié)常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第四章-重癥監(jiān)護(hù)ICU的模式目前，ICU存在多種模式，如?？艻CU或綜合ICU；全時(shí)服務(wù)的ICU或部分時(shí)間服務(wù)的ICU。?？艻CU往往附屬于某一專科，故一般來說對(duì)本?？茊栴}有較強(qiáng)的處理能力；部分時(shí)間服務(wù)的ICU通常僅在正常工作時(shí)間有專職人員負(fù)責(zé)，其它時(shí)間則由病人原所在科的值班人員處理，這種ICU可以減少ICU專業(yè)人員的配備。但從危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展需要來看，這兩種形式均不夠完善。作為一個(gè)獨(dú)立的專業(yè)，目前ICU更傾向于向綜合性的、全專業(yè)化的方向發(fā)展。

第四章-重癥監(jiān)護(hù)ICU的規(guī)模和建制

ICU的床位數(shù)一般約占醫(yī)院總床位數(shù)的l％～2％，但主要應(yīng)根據(jù)本院實(shí)際的危重病人數(shù)量確定。在一個(gè)ICU內(nèi)，床位數(shù)以8～10張為宜，超過12張床位應(yīng)另設(shè)ICU，否則將影響其有效性。不管何種模式的ICU，做到“在任何時(shí)間內(nèi)平均一個(gè)病人配備一個(gè)護(hù)士”始終是ICU追尋的目標(biāo)，根據(jù)這個(gè)原則，病人與護(hù)士之比約為1:4.25。與普通病房相比這個(gè)比例確實(shí)很高，但這是病人的病情和醫(yī)護(hù)人員沉重的工作負(fù)荷所決定的，因此應(yīng)盡可能保證，否則會(huì)導(dǎo)致ICU質(zhì)量下降。任何一個(gè)ICU都會(huì)遇到病人不平衡的問題，普遍的看法并不主張?jiān)贗CU病人暫不充足時(shí)將醫(yī)護(hù)人員調(diào)離，因?yàn)閺娜婵此麄兊墓ぷ髫?fù)荷不輕。第四章-重癥監(jiān)護(hù)ICU的職責(zé)及與?？崎g的關(guān)系專業(yè)化的ICU是完全獨(dú)立的科室，ICU醫(yī)護(hù)人員將全權(quán)負(fù)責(zé)病人的醫(yī)療工作。但同時(shí)ICU又是高度開放的、與?？坡?lián)系最廣泛和密切的科室，因此?？漆t(yī)護(hù)人員應(yīng)參與并協(xié)助ICU的治療，特別對(duì)?？茊栴}，后者負(fù)有直接和主要的責(zé)任。一般要求專科醫(yī)護(hù)人員每天至少一次巡視本?？频牟∪耍⑾騃CU醫(yī)護(hù)人員提出要求和建議；ICU醫(yī)護(hù)人員也有義務(wù)將病情和治療計(jì)劃詳細(xì)向?qū)？茍?bào)告，以取得理解和支持。無論在任何時(shí)候，ICU醫(yī)護(hù)人員請(qǐng)求?？茣?huì)診時(shí)，?？漆t(yī)護(hù)人員均應(yīng)及時(shí)到場(chǎng)。第四章-重癥監(jiān)護(hù)ICU病房的醫(yī)院感染與護(hù)理管理當(dāng)前，醫(yī)院感染已經(jīng)成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題，是當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和醫(yī)院管理學(xué)的一大課題。特別是近年來，隨著醫(yī)院新技術(shù)新療法的開展，更增加了醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)。ICU病房由于其接收的病人病情重、抵抗力差，加之各種侵入性監(jiān)測(cè)的實(shí)施及介入治療等，使ICU病人感染的機(jī)率明顯高于一般病房，成為嚴(yán)重威脅病人生命的重要因素之一。

第四章-重癥監(jiān)護(hù)（一）環(huán)境污染的控制監(jiān)護(hù)病房應(yīng)處于環(huán)境安靜，陽光充分，鄰近手術(shù)室，必須與外界隔離。一般設(shè)床4～6個(gè)，床與床之間最好用屏障分隔，有條件者應(yīng)該設(shè)置層流空氣，經(jīng)5um過濾器輸入室內(nèi)，以杜絕污染。每日及時(shí)有效處理病人換藥敷料，排泄物、遺棄物，各種引流管等，墻、柜、床定時(shí)用消毒液擦試，病室每日用紫外線消毒空氣2次，每次1小時(shí)。嚴(yán)重限制進(jìn)入ICU內(nèi)的人員，更換ICU內(nèi)專用拖鞋，衣帽，口罩整齊，進(jìn)行無菌操作前，堅(jiān)持洗手并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。在處理不同病人或直接接觸同一病人不同部位前后必須認(rèn)真洗手。

第四章-重癥監(jiān)護(hù)（二）對(duì)留置導(dǎo)管導(dǎo)線的感染預(yù)防在ICU病房?jī)?nèi)引起病人嚴(yán)重感染，特別是菌血癥的來源，首推因留置的各種導(dǎo)管所引起，三通管的應(yīng)用給治療帶來了許多方便，但如控制不嚴(yán)或使用不當(dāng)，便是引起菌血癥的極其危險(xiǎn)的入口。工作人員應(yīng)熟悉操作的規(guī)范，嚴(yán)格搪行。導(dǎo)管一般爭(zhēng)取在2～3天內(nèi)拔除，最長(zhǎng)不宜超過7天。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管極易引起感染。對(duì)昏迷及休克病人需長(zhǎng)期導(dǎo)尿者，每日需沖洗膀胱并用新潔而滅消毒尿道外口。另外，心內(nèi)膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線，胸腔或縱隔引流管留置時(shí)間不宜超過1周，否則都易引起感染。導(dǎo)管導(dǎo)線皮膚出入口處，每天用75%酒精或碘伏涂擦后更換敷料。血管內(nèi)留置導(dǎo)管，如留置時(shí)間超過3天，特別是見導(dǎo)管尖有纖維條索或血栓者，應(yīng)常規(guī)將導(dǎo)管尖端作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

第四章-重癥監(jiān)護(hù)（三）交叉感染的控制氣管插管留置時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)氣管插管抽吸痰液，由術(shù)者操作帶入污染而致肺炎者機(jī)會(huì)較高；而氣管切開，抽痰或作霧化吸入治療機(jī)會(huì)更多，應(yīng)該對(duì)其嚴(yán)格消毒，術(shù)者戴口罩、帽子與消毒手套，主張采用一次性吸痰管。新近發(fā)展的完全密閉式的經(jīng)人工呼吸機(jī)導(dǎo)管抽吸氣管內(nèi)痰液的裝置可以杜絕交叉感染。

第四章-重癥監(jiān)護(hù)（四）合理使用抗生素ICU感染率較高的原因之一，就是術(shù)前、術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用抗生素較多。長(zhǎng)期大量應(yīng)用抗生素，不僅增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)增加細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性，反而增加了感染的機(jī)會(huì)。特別是難以控制的霉菌感染。目前國(guó)外趨勢(shì)對(duì)預(yù)防性應(yīng)用抗生素主張縮短療程，于術(shù)前由靜脈滴入，術(shù)中繼續(xù)滴注，術(shù)后維持2～3天，必要時(shí)延續(xù)到第5天，很少超過1周者，對(duì)延長(zhǎng)應(yīng)用抗生素的病人，應(yīng)每日檢查是否有霉菌感染，并加以預(yù)防。

第四章-重癥監(jiān)護(hù)ICU收容指征目前還沒有十分具體的ICU收容指征，主要憑借醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)判斷。毫無疑問，ICU收治的是那些有嚴(yán)重并發(fā)癥或有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)的危重病人。但并非所有危重病人都有收容指征，他們只限于確能受益于加強(qiáng)治療從而獲得治愈可能的危重病人。目前醫(yī)學(xué)尚被認(rèn)為不可救治的病例，如晚期腫瘤、腦死亡、臨終狀態(tài)等均不應(yīng)進(jìn)入ICU。強(qiáng)調(diào)此點(diǎn)將直接涉及資源使用的合理性和ICU利用的有效性。無原則地?cái)U(kuò)大收容范圍，將意味著不能確保對(duì)那些真正可以從ICU獲益的危重病人的收容和救治。第四章-重癥監(jiān)護(hù)病人的收容與轉(zhuǎn)出任何需要進(jìn)入ICU的病人原則上均應(yīng)僅由ICU醫(yī)護(hù)人員會(huì)診后決定，或由專門的搶救組的負(fù)責(zé)人決定。反之，在ICU醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為病人應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)出時(shí)，任何?？凭坏靡匀魏谓杩诰苁詹∪恕?duì)ICU的收容與轉(zhuǎn)出制度必須有明確規(guī)定，否則就無法保障ICU有限的床位的正常周轉(zhuǎn)和合理利用。

第四章-重癥監(jiān)護(hù)ICU護(hù)理常規(guī)1、監(jiān)護(hù)護(hù)士要熟悉各類監(jiān)護(hù)儀器及搶救儀器的使用，了解報(bào)警原因，全面了解所分管病人的病情，分工明確，團(tuán)結(jié)協(xié)作。2、所有病人均要持續(xù)24小時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，每小時(shí)測(cè)量并記錄HR（P）、RR、Bp、SpO2，每4小時(shí)測(cè)量并記錄體溫，新轉(zhuǎn)入或新入院的病人要測(cè)量并記錄進(jìn)病房時(shí)的生命體征，動(dòng)態(tài)觀察病人的病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄特護(hù)記錄單，并體現(xiàn)專病專護(hù)。3、嚴(yán)格遵醫(yī)囑計(jì)劃輸液，必要時(shí)采用輸液泵輸液，不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（搶救情況除外），所有藥物使用時(shí)必須三查七對(duì)，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。第四章-重癥監(jiān)護(hù)4、保持尿管及各種引流管通暢，防止脫管現(xiàn)象發(fā)生，并預(yù)防交叉感染。5、按時(shí)或隨機(jī)做好口腔護(hù)理、會(huì)陰擦洗，做好晨、晚間護(hù)理，做好“六潔”“四無”工作，危重病人臥位舒適，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)評(píng)分（GCS評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分、Breden評(píng)分）預(yù)防壓瘡及肺部感染的發(fā)生。6、嚴(yán)格進(jìn)行交接班工作，認(rèn)真執(zhí)行各相應(yīng)的交接程序。7、有S-G導(dǎo)管、氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣、IABP、持續(xù)床旁血液濾過等特殊監(jiān)護(hù)及治療時(shí)按各常規(guī)護(hù)理執(zhí)行。第四章-重癥監(jiān)護(hù)ICU的監(jiān)測(cè)級(jí)別在重癥監(jiān)測(cè)治療病房，收治的均是危重病人，各種監(jiān)測(cè)項(xiàng)目繁多，以便給診斷和治療提供可靠的參數(shù)和依據(jù)。但并非所有監(jiān)測(cè)項(xiàng)目同時(shí)進(jìn)行，而是根據(jù)不同病種、不同病情，有目的地進(jìn)行選擇，以避免給病人增加不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第四章-重癥監(jiān)護(hù)一級(jí)監(jiān)測(cè)適用于兩個(gè)以上臟器衰竭病人，這種病人病情重、死亡率高。其監(jiān)測(cè)項(xiàng)目除包括常規(guī)項(xiàng)目及受損臟器功能監(jiān)測(cè)外，對(duì)其他臟器功能亦應(yīng)進(jìn)行全面檢測(cè)，以病情的進(jìn)展，隨時(shí)檢查，隨時(shí)記錄。并需每日測(cè)體重，計(jì)算熱、氮平衡，觀察每小時(shí)甚至每分鐘尿量。檢測(cè)項(xiàng)目中，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)多，必要時(shí)可做連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。這種病人，病情變化快，而且復(fù)雜，對(duì)護(hù)理的要求很高。第四章-重癥監(jiān)護(hù)二級(jí)監(jiān)測(cè)適用于具備一個(gè)臟器衰竭的指征，需進(jìn)行受損臟器支持治療者。其監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括并增加ICU常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的頻度。并根據(jù)受損臟器，重點(diǎn)選擇相應(yīng)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，如血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，呼吸功能監(jiān)測(cè)，肝、腎功能監(jiān)測(cè)，腦功能監(jiān)測(cè)等諸項(xiàng)指標(biāo)。并根據(jù)病情，隨時(shí)檢查、隨時(shí)記錄。對(duì)可能繼發(fā)的其他臟器功能改變，也應(yīng)采取針對(duì)性的監(jiān)測(cè)手段，以便于及時(shí)采取保護(hù)和治療措施。必要時(shí)做造影、超聲及CT等檢查，以協(xié)助診斷和治療。這種病人對(duì)護(hù)理要求較高。

第四章-重癥監(jiān)護(hù)三級(jí)監(jiān)測(cè)適用于經(jīng)過積極治療,已脫離危險(xiǎn)的恢復(fù)期病人和大手術(shù)后的病人,生命指征平穩(wěn),但仍需要在ICU觀察治療者。其監(jiān)測(cè)內(nèi)容屬ICU常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,包括：心電、無創(chuàng)血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量、液體出入平衡,每日或隔日測(cè)血、尿、便常規(guī),血生化、血糖、血?dú)?、肝功、尿素氮及床旁胸片等?/p>

第四章-重癥監(jiān)護(hù)ICU分級(jí)監(jiān)護(hù)一級(jí)監(jiān)護(hù)內(nèi)容多，間隔時(shí)間短，有的測(cè)定項(xiàng)目復(fù)雜，二級(jí)次之，三級(jí)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容相對(duì)少而簡(jiǎn)單，間隔時(shí)間長(zhǎng)。如一級(jí)和二級(jí)監(jiān)護(hù)，呼吸系統(tǒng)都有床邊胸片X線檢查，循環(huán)系統(tǒng)都有Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管，而三級(jí)則不需要。又如神經(jīng)系統(tǒng)一級(jí)監(jiān)護(hù)，查神志、瞳孔每小時(shí)1次，而二級(jí)監(jiān)護(hù)3小時(shí)1次，三級(jí)監(jiān)護(hù)為8小時(shí)1次。第四章-重癥監(jiān)護(hù)ICU病人測(cè)量背部體溫的實(shí)驗(yàn)觀察體溫是重要生命體征之一，對(duì)體溫的觀測(cè)有助于明確診斷、判斷病情和分析療效。因此，測(cè)量體溫是臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一。目前，臨床多采用腋溫或口溫法監(jiān)測(cè)病人體溫，對(duì)消瘦或不能合作的病人則難以取得準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。第四章-重癥監(jiān)護(hù)方法與結(jié)果

腋溫法按常規(guī)方法測(cè)量1～5次；背溫法將病人置仰臥位，溫度計(jì)水銀端置于脊柱與肩胛骨之間斜方肌部位（即肩胛間區(qū)），背部皮膚與床褥緊貼，測(cè)量1～5次，每次10min，室溫保持在23～25℃。背部平均體溫(37.10±1.39)℃；腋溫平均體溫(37.08±1.42)℃。背溫和腋溫?zé)o顯著性差異。

第四章-重癥監(jiān)護(hù)討論人體各部位溫度并非完全恒定一致。深部溫度相對(duì)穩(wěn)定，體表溫度易受環(huán)境、衣著等影響，極不穩(wěn)定。生理學(xué)所述體溫系指平均深部體溫，臨床常用口腔、直腸、腋窩溫度反映深部體溫。雖然體表溫度不穩(wěn)定，但由于機(jī)體主要產(chǎn)熱組織為軀干肌肉、內(nèi)臟器官和腦，故頭部、軀干部皮膚溫度相對(duì)變化較小，溫度也較四肢等部位高。第四章-重癥監(jiān)護(hù)ICU病人長(zhǎng)時(shí)間臥床，背部皮膚與床褥緊貼亦可形成一相對(duì)密閉環(huán)境，使背部散熱少。因此，也能反映病人體溫，尤其對(duì)昏迷或不宜用口腔、腋窩測(cè)量體溫者更具有可行性和實(shí)用性。實(shí)驗(yàn)中對(duì)行機(jī)械通氣或約束上肢的病人測(cè)腋溫時(shí)需專人守護(hù)，使其腋窩密閉才能測(cè)得正確體溫，而背溫測(cè)量無需專人守護(hù)。第四章-重癥監(jiān)護(hù)血液循環(huán)是體內(nèi)傳遞熱量的重要途徑，凡能影響血液循環(huán)的因素都會(huì)影響背部溫度，如環(huán)境溫度、情緒等。溫度過低、情緒緊張則皮膚血管收縮，機(jī)體深部體熱不易帶到表層；環(huán)境溫度為31～32℃時(shí)人體主要通過汗腺分泌蒸發(fā)散熱，使背部相對(duì)密閉系統(tǒng)的導(dǎo)熱度增大，增加散熱機(jī)會(huì)。為增加體溫的穩(wěn)定性，病人需處于安靜狀態(tài)，室溫以23～25℃為宜。實(shí)驗(yàn)中有1例創(chuàng)傷性休克病人2次測(cè)得腋溫均高于背溫0.3～0.4℃。因此，對(duì)外周循環(huán)衰竭的病人不宜采用背溫法。第四章-重癥監(jiān)護(hù)測(cè)量