如何避免經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)后橈動脈閉塞

如何避免經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)后橈動脈閉塞首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院作者：周玉杰劉曉麗橈動脈閉塞（RadialArteryOcclusion,RAO）是經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)（TransradialcoronaryIntervention,TRI）后相對常見且重要的并發(fā)癥之一，早期的文獻報道為2-10％，隨著經(jīng)驗的積累及研究的深入，近年來RAO的發(fā)生率明顯減少。我中心2007年報道RAO發(fā)生率為0.94％（68/7215）[1]。由于橈尺動脈間存在有交通循環(huán)，文獻中未見因RAO而導致手部缺血或功能障礙的報道，且部分橈動脈急性閉塞的患者在長期隨訪中可自行再通。Stella等報道563例經(jīng)橈動脈穿刺后出院前RAO發(fā)生率為5.3％，而1個月后則僅為2.8％[2]；在ACCESS試驗中橈動脈急性閉塞的發(fā)生率為5.0％，而在1個月后只有3.0％[3]。雖RAO多不會造成嚴重的臨床后果，但橈動脈做為一種重要的介入入路和橋血管素材，其閉塞會給患者以后再次PCI或CABG造成影響，因此，如何預防RAO是擺在TRI術(shù)者面前的重要課題。在PCI手術(shù)成功的基礎(chǔ)上，能夠保持術(shù)側(cè)橈動脈持續(xù)通暢，才能算是嚴格意義上的TRI成功。閉塞機制RAO機制并不明了。推測可能與血管損傷后內(nèi)膜增生、術(shù)后長期壓迫止血導致血栓形成等原因有關(guān)。橈動脈血管相對較細小，血管內(nèi)膜易受損；內(nèi)皮細胞損傷后，在較短時間內(nèi)血小板可在損傷部位沉積，并與暴露血管壁的膠原纖維黏附；受損傷的內(nèi)皮細胞和血小板及各種凝血因子先后被激活，促進了凝血過程。而術(shù)后的壓迫止血會使橈動脈血流部分或完全阻斷，也在一定程度上促進了血栓的形成。文獻及臨床經(jīng)驗均表明，TRI術(shù)后橈動脈壓迫時間過長、壓迫壓力過大會明顯增加RAO發(fā)生率。而橈動脈損傷后的內(nèi)膜增生也是導致RAO的重要因素。我們對TRI患者進行的多普勒超聲觀察發(fā)現(xiàn)，80％的患者術(shù)后24小時橈動脈穿刺點附近會發(fā)生不同程度的內(nèi)膜增生，這提示血管損傷后的內(nèi)膜增生在RAO中可能起著重要的作用。危險因素和預防措施RAO目前無十分有效的治療方法，因此預防尤為重要，而認識RAO的危險因素是進行預防的前提。1.做好術(shù)前篩選：橈動脈直徑<2mm和糖尿病都是RAO的獨立危險因素。對于橈動脈細?。ǔ曄轮睆?lt;2mm）及嚴重糖尿病的患者，TRI雖并非禁忌，但應慎重。因此類患者不僅術(shù)后RAO發(fā)生率高，術(shù)中也常易發(fā)生痙攣，給手術(shù)帶來困難。另外，術(shù)前應常規(guī)行Allen試驗或者超聲、血流多普勒或體積描記檢查橈尺動脈間的交通情況。Allen試驗陽性表明患者橈尺動脈間交通循環(huán)良好，即使發(fā)生RAO亦不會造成不良臨床后果。但對于Allen試驗陰性患者是否可行TRI目前仍有爭議。Greenwood等研究標明Allen試驗陰性的患者橈動脈阻斷后手部血流會明顯下降，并且拇指毛細血管乳酸產(chǎn)生明顯增多[4]。但有學者對Allen試驗持不同意見，他們認為該研究中的乳酸增多并不能等同于臨床上的手部缺血。很多介入中心在TRI前并不常規(guī)行Allen試驗。但筆者仍建議對于一側(cè)Allen試驗陰性的患者，盡量選擇對側(cè)橈動脈或股動脈入路。2.規(guī)范化穿刺操作：RAO與血管損傷有關(guān)，因此，減少術(shù)中對橈動脈的損傷無疑對預防RAO有益。不規(guī)范的粗暴操作及反復多次穿刺均可增加對血管內(nèi)膜的損傷，并易致橈動脈痙攣。雖術(shù)中橈動脈痙攣與術(shù)后RAO的關(guān)系目前仍不明確，但橈動脈痙攣常使后續(xù)操作變得更加艱難，從而延長手術(shù)時間和鞘管留置時間。因此，經(jīng)橈動脈途徑操作時動作宜精細輕柔，不可與經(jīng)股動脈途徑那般“粗狂奔放”。橈動脈穿刺時盡量做到“一針見血”，反復多次穿刺會使橈動脈迅速痙攣；鞘管推送時宜緩慢輕柔，如鞘管推送過程中阻力較大，應明確原因，不可使用蠻力。我們建議在穿刺成功后鞘管送入前再補充部分麻藥，因患者的疼痛不適主要發(fā)生于鞘管的推送過程，而患者的疼痛極易誘發(fā)橈動脈痙攣，從而造成不必要的血管內(nèi)膜損傷。如使用親水涂層鞘管，則應盡量使鞘管表面保持濕滑狀態(tài)。3.術(shù)前肝素用量宜充足：較早的研究顯示如果經(jīng)橈動脈造影術(shù)前不給予肝素，RAO發(fā)生率高達71％，如給予肝素2000-3000iu，閉塞發(fā)生率為24％，而給予5000iu則閉塞率降低為4.3％[5]。我們的研究也發(fā)現(xiàn)，RAO患者術(shù)前肝素的用量明顯低于術(shù)后未閉塞組，多因素分析表明術(shù)前肝素的用量是術(shù)后RAO的一個獨立危險因素[1]，因此充足的肝素應用可在一定程度上減少RAO的發(fā)生。雖目前對于經(jīng)橈動脈冠脈造影術(shù)前肝素的用