如何避免經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞

如何避免經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院作者：周玉杰劉曉麗橈動(dòng)脈閉塞（RadialArteryOcclusion,RAO）是經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（TransradialcoronaryIntervention,TRI）后相對(duì)常見(jiàn)且重要的并發(fā)癥之一，早期的文獻(xiàn)報(bào)道為2-10％，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累及研究的深入，近年來(lái)RAO的發(fā)生率明顯減少。我中心2007年報(bào)道RAO發(fā)生率為0.94％（68/7215）[1]。由于橈尺動(dòng)脈間存在有交通循環(huán)，文獻(xiàn)中未見(jiàn)因RAO而導(dǎo)致手部缺血或功能障礙的報(bào)道，且部分橈動(dòng)脈急性閉塞的患者在長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中可自行再通。Stella等報(bào)道563例經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺后出院前RAO發(fā)生率為5.3％，而1個(gè)月后則僅為2.8％[2]；在ACCESS試驗(yàn)中橈動(dòng)脈急性閉塞的發(fā)生率為5.0％，而在1個(gè)月后只有3.0％[3]。雖RAO多不會(huì)造成嚴(yán)重的臨床后果，但橈動(dòng)脈做為一種重要的介入入路和橋血管素材，其閉塞會(huì)給患者以后再次PCI或CABG造成影響，因此，如何預(yù)防RAO是擺在TRI術(shù)者面前的重要課題。在PCI手術(shù)成功的基礎(chǔ)上，能夠保持術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈持續(xù)通暢，才能算是嚴(yán)格意義上的TRI成功。閉塞機(jī)制RAO機(jī)制并不明了。推測(cè)可能與血管損傷后內(nèi)膜增生、術(shù)后長(zhǎng)期壓迫止血導(dǎo)致血栓形成等原因有關(guān)。橈動(dòng)脈血管相對(duì)較細(xì)小，血管內(nèi)膜易受損；內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，在較短時(shí)間內(nèi)血小板可在損傷部位沉積，并與暴露血管壁的膠原纖維黏附；受損傷的內(nèi)皮細(xì)胞和血小板及各種凝血因子先后被激活，促進(jìn)了凝血過(guò)程。而術(shù)后的壓迫止血會(huì)使橈動(dòng)脈血流部分或完全阻斷，也在一定程度上促進(jìn)了血栓的形成。文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)均表明，TRI術(shù)后橈動(dòng)脈壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、壓迫壓力過(guò)大會(huì)明顯增加RAO發(fā)生率。而橈動(dòng)脈損傷后的內(nèi)膜增生也是導(dǎo)致RAO的重要因素。我們對(duì)TRI患者進(jìn)行的多普勒超聲觀察發(fā)現(xiàn)，80％的患者術(shù)后24小時(shí)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)附近會(huì)發(fā)生不同程度的內(nèi)膜增生，這提示血管損傷后的內(nèi)膜增生在RAO中可能起著重要的作用。危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施RAO目前無(wú)十分有效的治療方法，因此預(yù)防尤為重要，而認(rèn)識(shí)RAO的危險(xiǎn)因素是進(jìn)行預(yù)防的前提。1.做好術(shù)前篩選：橈動(dòng)脈直徑<2mm和糖尿病都是RAO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于橈動(dòng)脈細(xì)?。ǔ曄轮睆?lt;2mm）及嚴(yán)重糖尿病的患者，TRI雖并非禁忌，但應(yīng)慎重。因此類(lèi)患者不僅術(shù)后RAO發(fā)生率高，術(shù)中也常易發(fā)生痙攣，給手術(shù)帶來(lái)困難。另外，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行Allen試驗(yàn)或者超聲、血流多普勒或體積描記檢查橈尺動(dòng)脈間的交通情況。Allen試驗(yàn)陽(yáng)性表明患者橈尺動(dòng)脈間交通循環(huán)良好，即使發(fā)生RAO亦不會(huì)造成不良臨床后果。但對(duì)于Allen試驗(yàn)陰性患者是否可行TRI目前仍有爭(zhēng)議。Greenwood等研究標(biāo)明Allen試驗(yàn)陰性的患者橈動(dòng)脈阻斷后手部血流會(huì)明顯下降，并且拇指毛細(xì)血管乳酸產(chǎn)生明顯增多[4]。但有學(xué)者對(duì)Allen試驗(yàn)持不同意見(jiàn)，他們認(rèn)為該研究中的乳酸增多并不能等同于臨床上的手部缺血。很多介入中心在TRI前并不常規(guī)行Allen試驗(yàn)。但筆者仍建議對(duì)于一側(cè)Allen試驗(yàn)陰性的患者，盡量選擇對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路。2.規(guī)范化穿刺操作：RAO與血管損傷有關(guān)，因此，減少術(shù)中對(duì)橈動(dòng)脈的損傷無(wú)疑對(duì)預(yù)防RAO有益。不規(guī)范的粗暴操作及反復(fù)多次穿刺均可增加對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，并易致橈動(dòng)脈痙攣。雖術(shù)中橈動(dòng)脈痙攣與術(shù)后RAO的關(guān)系目前仍不明確，但橈動(dòng)脈痙攣常使后續(xù)操作變得更加艱難，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和鞘管留置時(shí)間。因此，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑操作時(shí)動(dòng)作宜精細(xì)輕柔，不可與經(jīng)股動(dòng)脈途徑那般“粗狂奔放”。橈動(dòng)脈穿刺時(shí)盡量做到“一針見(jiàn)血”，反復(fù)多次穿刺會(huì)使橈動(dòng)脈迅速痙攣；鞘管推送時(shí)宜緩慢輕柔，如鞘管推送過(guò)程中阻力較大，應(yīng)明確原因，不可使用蠻力。我們建議在穿刺成功后鞘管送入前再補(bǔ)充部分麻藥，因患者的疼痛不適主要發(fā)生于鞘管的推送過(guò)程，而患者的疼痛極易誘發(fā)橈動(dòng)脈痙攣，從而造成不必要的血管內(nèi)膜損傷。如使用親水涂層鞘管，則應(yīng)盡量使鞘管表面保持濕滑狀態(tài)。3.術(shù)前肝素用量宜充足：較早的研究顯示如果經(jīng)橈動(dòng)脈造影術(shù)前不給予肝素，RAO發(fā)生率高達(dá)71％，如給予肝素2000-3000iu，閉塞發(fā)生率為24％，而給予5000iu則閉塞率降低為4.3％[5]。我們的研究也發(fā)現(xiàn)，RAO患者術(shù)前肝素的用量明顯低于術(shù)后未閉塞組，多因素分析表明術(shù)前肝素的用量是術(shù)后RAO的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，因此充足的肝素應(yīng)用可在一定程度上減少RAO的發(fā)生。雖目前對(duì)于經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影術(shù)前肝素的用