外科學(xué)見(jiàn)習(xí)大綱

《外科學(xué)》見(jiàn)習(xí)大綱

（供五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)用）

（六）腹外疝

【目的要求】

1、了解腹外疝的概念、病因及病理解剖結(jié)構(gòu)。

2、掌握腹股溝疝的臨床類(lèi)型、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、直疝和斜疝的鑒別、腹外疝及股疝的治療原則。

3、熟悉腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)、腹股溝疝的治療方法、股疝和其他腹外疝的臨床特點(diǎn)。

【地點(diǎn)】外科示教室、外科病室。

【時(shí)數(shù)】2學(xué)時(shí)

【教具】術(shù)前及術(shù)后病人病歷若干份。

【見(jiàn)習(xí)內(nèi)容及方法】

一、教師闡述腹外疝的概念及重要性并簡(jiǎn)略敘述腹外疝研究的歷史、現(xiàn)狀以及展望。

疝是指臟器離開(kāi)了原來(lái)的部位，通過(guò)人體的薄弱點(diǎn)或缺損、孔隙進(jìn)入另一部位而言。最常發(fā)生

疝的部位是腹部，腹部疝以腹外疝多見(jiàn)，它是腹腔內(nèi)臟或組織向體表突出而形成，是普外科最常見(jiàn)

的疾病之一。其病因與腹壁薄弱和腹內(nèi)壓增高有關(guān)。腹壁薄弱一般是先天性的，也有后天因素如年

老體弱、肌肉萎縮引起；腹內(nèi)壓增高的常見(jiàn)情況有慢性咳嗽、便秘、排尿困難和小兒啼哭等。

二、教師帶領(lǐng)學(xué)生復(fù)習(xí)腹外疝的相關(guān)知識(shí)。

1.腹股溝疝

（1）病理解剖

典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋四部分組成。

①疝門(mén)：它是疝囊從腹腔突出的“口”，多呈環(huán)形，亦稱(chēng)疝環(huán)，亦即相當(dāng)于腹壁薄弱或缺損處。各

類(lèi)疝多依疝門(mén)部位而命名，如腹股溝疝、股疝、臍疝等。

②疝囊：疝囊是腹膜壁層經(jīng)疝門(mén)而突出的囊袋結(jié)構(gòu)，可分為囊頸、囊體、囊底三部。囊頸指疝囊

與腹腔相連接的狹窄部，位置相當(dāng)于疝門(mén)，由于腸內(nèi)容物經(jīng)常經(jīng)此而進(jìn)出，故常受摩擦而增厚。

③疝內(nèi)容物：即指從腹腔突出而進(jìn)入疝囊的臟器和組織。常見(jiàn)的內(nèi)容多是活動(dòng)度大的，以小腸占

首位，其次是大網(wǎng)膜，其它有盲腸、闌尾等。

④疝被蓋：指疝囊以外的腹壁各層組織，通常由筋膜、肌肉、皮下組織和皮膚組成，可因疝的部

位有所增減。上述各層組織常因疝內(nèi)容出入，留居而被擴(kuò)大或受壓，以致萎縮、變薄。

（2）病因

①腹內(nèi)壓增高

②腹壁薄弱

（3）臨床表現(xiàn)

腹外疝有四種臨床類(lèi)型：疝突出后經(jīng)平臥或用手推送可回納到腹腔者稱(chēng)易復(fù)性疝；若疝內(nèi)容物

與疝囊有粘連而不能完全回納稱(chēng)難復(fù)性疝；若疝內(nèi)容物強(qiáng)行突出后，小的疝環(huán)卡住疝內(nèi)容物，不能

回納，稱(chēng)嵌頓性疝；嵌頓后如不及時(shí)處理，造成血循環(huán)障礙，引起缺血或壞死時(shí)即為絞窄性疝。

（4）診斷及治療

斜疝一般均應(yīng)盡早手術(shù)治療。對(duì)于1歲以下嬰兒，隨著腹肌的發(fā)育，疝有自行消失的可能，故

可暫不手術(shù)，可用棉紗束帶或繃帶壓住腹股溝管內(nèi)環(huán)，以防止疝塊突出。小兒哭鬧痛塊發(fā)生嵌頓時(shí),

如時(shí)間短（3-4小時(shí)以內(nèi)），可以試行手法復(fù)位。方法是：臀部墊高，用手持續(xù)緩慢地將疝塊推入腹

腔，動(dòng)作要輕柔。復(fù)位后如小兒安靜，無(wú)腹痛情況，即可避免一次緊急手術(shù)。如復(fù)位后小兒仍腹痛

加劇，哭鬧不安，應(yīng)立即去醫(yī)院檢查。如復(fù)位不成功，則需急癥手術(shù)。小兒手術(shù)僅作疝囊高位結(jié)扎

即可，成人因繼發(fā)有腹壁損害，結(jié)扎疝囊后，還要修補(bǔ)腹壁缺損。

直疝亦需手術(shù)修補(bǔ)，但手術(shù)后較易復(fù)發(fā)。年老體弱，有嚴(yán)重疾病的直疝病人，手術(shù)耐受力差，可用

疝帶壓住疝囊口、阻止腹內(nèi)容物突出。

2.股疝

凡經(jīng)股環(huán)、股管而自卵園窩突出的疝，叫做股疝。股疝多見(jiàn)于中年以上的經(jīng)產(chǎn)婦女，右側(cè)較多

見(jiàn)。臨床較少見(jiàn)，約占腹外疝的5%。

(1)解剖基礎(chǔ)

股管是一個(gè)狹長(zhǎng)形潛在性間隙，長(zhǎng)約1.0-1.5cm,股管有上、下兩口，上口為股環(huán)，橢圓形，

直徑約1.25cm,上覆蓋有股環(huán)隔膜。股管前界是腹股溝韌帶，內(nèi)界是陷窩韌帶，后界恥骨疏韌帶，

外界股靜脈。股管下口為卵圓窩，在恥骨結(jié)節(jié)的下外側(cè)約2cm,是闊筋膜的一個(gè)缺陷，成橢圓形，

上有?層薄膜覆蓋，稱(chēng)為篩狀板。大隱靜脈也在此穿過(guò)篩狀板匯入股靜脈。

(2)病因

女性骨盆較寬闊，聯(lián)合肌腱及陷窩韌帶常發(fā)育不全或變薄，導(dǎo)致股環(huán)寬大松弛，加上腹內(nèi)壓增

高的誘因，使下墜的腹腔內(nèi)臟經(jīng)股環(huán)進(jìn)入股管，自卵圓窩突出，故女性多見(jiàn)。疝內(nèi)容物多為小腸和

大網(wǎng)膜。由于股管幾乎是垂直向下的，疝內(nèi)容物似直線狀卜墜，但一出卵圓窩后，卻突轉(zhuǎn)向前.，形

成一銳角。加以股環(huán)本身狹小，周?chē)g帶堅(jiān)韌，因此容易發(fā)生嵌頓和絞窄。

(3)臨床表現(xiàn)

易復(fù)性疝的癥狀較輕，常為病人不注意，尤其肥胖者更易被疏忽和漏診。股疝之疝塊通常不大,

主要表現(xiàn)為卵圓窩處有?半球形隆起，大小通常象一枚核桃或雞蛋。質(zhì)地柔軟，為可復(fù)性。由于囊

外有豐富的脂肪組織，平臥而回納疝內(nèi)容物后，有時(shí)病塊并不完全消失。由于疝囊頸狹小，當(dāng)咳嗽

增加腹壓時(shí)，局部咳嗽沖動(dòng)感不明顯，一部分病人可在久站后感到患處脹痛、下墜不適。約半數(shù)病

例，發(fā)生嵌頓，引起局部明顯疼痛，出現(xiàn)急性腸梗阻癥狀時(shí)才來(lái)就診。故對(duì)急性腸梗阻病人，尤其

是中年婦女，應(yīng)注意檢查有無(wú)股疝，以免漏診。

(4)鑒別診斷

股疝應(yīng)與下列疾病相鑒別：

①腹股溝疝

②大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)

③淋巴結(jié)腫大

④骼腰部寒性膿腫

(5)治療

股疝易嵌頓，又易發(fā)展為絞窄，應(yīng)緊急手術(shù)治療，最常見(jiàn)的手術(shù)方法是McVay修補(bǔ)術(shù)。

3.其他腹外疝

(1)切口疝

切口疝是指腹腔內(nèi)臟自腹部手術(shù)切口突出的疝，以下腹部中線切口發(fā)生率較高。發(fā)病率通常為

1%以下，但切口感染發(fā)病率可達(dá)10%。

①病因：

切口疝之所以多見(jiàn)腹部縱行切口，是因?yàn)槌怪奔⊥?，腹壁各層肌肉及筋膜，鞘膜等組織的纖

維大體上都是橫形走行的，縱行切口勢(shì)必切斷這些纖維；在縫合這些組織時(shí)，縫線容易在纖維間滑

脫；已縫合的組織又經(jīng)常受到肌肉的橫向索引力而容易發(fā)生傷口裂開(kāi)。此外，縱行切口雖不致切斷

強(qiáng)有力的腹直肌，但因肋間神經(jīng)可被切斷，其強(qiáng)度可能因此而降低。除上述解剖因素外，手術(shù)操作

不當(dāng)是導(dǎo)致切口病的重要原因。其中最主要的是切口感染。此外，創(chuàng)口愈合不良也是個(gè)重要因素，

如年邁、營(yíng)養(yǎng)差、腹肌萎縮、肥胖等。在各種常用的腹部切口中，最常發(fā)生切口病的是經(jīng)腹直肌切

口；下腹部因腹直肌后鞘不完整而更多；正中切口和旁正中切口，因不損害肋間神經(jīng)而發(fā)生切口病

者較少，但正中切口(尤其是上腹部)因缺乏堅(jiān)強(qiáng)的腹肌保護(hù)和正中線血供較差而發(fā)病者可較旁正

中切口為多。

②臨床表現(xiàn)及診斷：

腹部切口疝的主要癥狀是腹壁切口處有腫塊出現(xiàn)。腫塊通常在站立位或用力時(shí)更為明顯，平臥

休息則縮小或消失。檢查時(shí)可見(jiàn)切口疤痕處腫塊，小者直徑數(shù)厘米，大者可達(dá)10-20cm甚至更大。有

時(shí)疝內(nèi)容可達(dá)皮下，此時(shí)?？梢?jiàn)到腸型或蠕動(dòng)波，觸摸則可感到腸管的咕嚕聲。切口疝的疝環(huán)一般

比較寬大，很少發(fā)生嵌頓。

③治療：

主要為手術(shù)治療，僅在年邁體弱，不能耐受手術(shù)或者頑固性咳嗽不能控制者可使用彈性繃帶包

扎。

（2）臍疝

由臍環(huán)處突出的疝稱(chēng)為臍疝。臨床上分為嬰兒臍疝和成人臍疝兩種，前者遠(yuǎn)較后者多見(jiàn)。

①病因

嬰兒臍疝：屬先天性，發(fā)病原因有臍部發(fā)育不全、臍環(huán)沒(méi)有完全閉鎖或臍部的瘢痕組織薄弱而

不夠堅(jiān)固。

成人臍疝：較為少見(jiàn)。可能與臍環(huán)處疤痕組織變?nèi)跤嘘P(guān)。誘因是妊娠、慢性咳嗽、腹水等。

②臨床表現(xiàn)和診斷

嬰兒臍疝：較常見(jiàn)，多屬易復(fù)性疝，嵌頓少見(jiàn)。當(dāng)啼哭、站立和用勁時(shí)，臍部膨脹出包塊，一

般直徑廣2厘米，無(wú)其它癥狀，往往在洗澡、換衣時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)。成人臍疝：多見(jiàn)于中年肥胖經(jīng)產(chǎn)

婦女。主要癥狀是臍部有半球形疝塊，可回納，常伴消化不良、腹部不適和隱痛。由于疝環(huán)一般較

小，周?chē)：劢M織較堅(jiān)韌，因此，較易發(fā)生嵌頓和絞窄。巨大的臍環(huán)呈垂懸狀。

③治療

嬰兒臍疝：絕大多數(shù)可通過(guò)臍部筋膜環(huán)的逐步收縮而1歲內(nèi)自愈，因此二歲前除非嵌頓可以等

待，采用非手術(shù)療法促使自愈；如已滿2周歲，臍疝直徑超過(guò)1.5厘米者宜手術(shù)治療。

成人臍疝：宜早實(shí)施手術(shù)治療。

三、教師帶領(lǐng)學(xué)生根據(jù)具體病例學(xué)習(xí)腹外疝，重點(diǎn)進(jìn)行腹外疝的問(wèn)診和查體。

四、教師帶領(lǐng)學(xué)生復(fù)習(xí)術(shù)后病人病例，帶領(lǐng)學(xué)生見(jiàn)習(xí)術(shù)后病人，根據(jù)病人具體情況教師施教更換敷

料或拆線。

五、教師帶領(lǐng)學(xué)生觀看教學(xué)錄象并講解相關(guān)細(xì)節(jié)及注意事項(xiàng)。

【思考題】

1.腹外疝的病因有哪些？

2.腹股溝疝按疾病進(jìn)展程度可分為幾類(lèi)？

3.腹股溝直疝和斜疝如何鑒別？

4.腹股溝疝的治療原則？

5.為什么股疝很容易嵌頓？

6.股疝的治療原則是什么？

【病案分析】

某男，42歲。因“右下腹腫物三年”入院。該患三年前無(wú)明顯誘因情況下出現(xiàn)右下腹腫物，可

回納。與外院會(huì)診，診斷為腹外疝，未經(jīng)規(guī)范治療。今日中午患者劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)突發(fā)下腹部劇痛，右

下腹腫物無(wú)法還納，2小時(shí)后被他人送到醫(yī)院抬入病室。查體37℃,脈搏80次/分，呼吸20次/

分，血壓130/80mmllg,神智清楚，表情痛苦，頭部冷汗，舟狀腹，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，右下腹

腫物5X5cm,質(zhì)軟可活動(dòng)。血常規(guī)：WBC16.7X107U根據(jù)以上資料分析：

①該患的臨床診斷及其依據(jù)？

②目前最恰當(dāng)?shù)闹委熓鞘裁矗?/p>

③需要做哪些術(shù)前準(zhǔn)備？

④術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有哪些？

（七）頸部疾病

【目的要求】

1.甲狀腺的正確檢查法；

2.掌握結(jié)甲的病因、病理生理發(fā)展過(guò)程、預(yù)防、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療原則（包括手術(shù)

指征）；

3.掌握原發(fā)甲亢的臨床表現(xiàn)、特殊檢查法及其意義、診斷、手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后復(fù)蘇和護(hù)理、

手術(shù)并發(fā)癥及其處理、術(shù)中注意事項(xiàng)。

4.頸淋巴結(jié)結(jié)核的表現(xiàn)、診斷、治療原則。

5.頸部腫塊的處理。

【地點(diǎn)】普外科病房、示教室。

【時(shí)數(shù)】4學(xué)時(shí)

【教具】幻燈、錄像。

【見(jiàn)習(xí)內(nèi)容及方法】

一、學(xué)生見(jiàn)習(xí)典型結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、原發(fā)甲亢的病例：如有適當(dāng)病例，見(jiàn)習(xí)頸淋巴結(jié)結(jié)核以及頸部

腫塊的鑒別。

（一）病史重點(diǎn)：

1、發(fā)病誘因：情緒波動(dòng)、過(guò)度疲勞，在結(jié)核病例，有傳染病接觸史。

2、疾病經(jīng)過(guò)：偶然發(fā)現(xiàn)的頸部腫塊，或者首先出現(xiàn)消瘦、心悸、易怒、多汗等甲亢癥狀。

3、既往健康狀況、流行病學(xué)因素：心臟病、糖尿病、出生、生活地區(qū)是否常見(jiàn)甲狀腺疾病。

（-）檢查要點(diǎn)

1、一般情況：精神狀態(tài)、面容、突眼、脈搏。

2、甲狀腺的檢查：

1）II度以上腫大直觀可見(jiàn)，囑病人吞咽，腫塊上下移動(dòng)；III度以下腫塊，囑病人頭后仰并吞

咽。

2）前位觸診：以右拇指檢查病人左側(cè)甲狀腺葉，或以右拇指移開(kāi)病人左胸鎖乳突肌，左食指檢

查病人左側(cè)甲狀腺葉外側(cè)邊緣及質(zhì)地。后位觸診：雙拇指置病人頸后，余指分別檢查雙側(cè)甲狀腺，

囑病人吞咽，感覺(jué)移動(dòng)的甲狀腺及其腺內(nèi)的結(jié)節(jié)。注意動(dòng)作輕柔。

3）注意甲狀腺的大小、質(zhì)地、邊界和移動(dòng)性，結(jié)節(jié)的數(shù)量、質(zhì)地邊界和移動(dòng)性。

4）順序檢查甲狀旁腺，胸鎖乳突肌前后緣，以及鎖骨上窩的腫大淋巴結(jié)。

3、頸部包塊的檢查

D頸部分區(qū)

2）各分區(qū)內(nèi)的常見(jiàn)腫塊，如頸淋巴結(jié)結(jié)核的腫大淋巴結(jié)最常見(jiàn)于胸鎖乳突肌前后緣，鎖骨上窩

的腫塊多為轉(zhuǎn)移性腫瘤。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查

1、常規(guī)術(shù)前檢查及其意義；

2、甲狀腺疾病術(shù)前特殊檢查：超聲、甲功三項(xiàng)（五項(xiàng)）、頸部CT或X線片（氣管受壓移位、破壞、

胸骨后甲狀腺腫）、ECT,聲帶的鏡檢、血清鈣磷的水平。

二、病例分析

（-）了解結(jié)甲、甲亢、頸淋巴結(jié)結(jié)核以及其他頸部腫塊具有的特點(diǎn)；

（二）了解甲亢、甲狀腺局部以外的病變；

（三）頸部淋巴結(jié)結(jié)核病例是否有其他部位的結(jié)核病變。

三、甲狀腺疾病及頸部淋巴結(jié)結(jié)核的鑒別要點(diǎn)；

四、結(jié)甲、甲亢的治療原則，手術(shù)治療及非手術(shù)治療的對(duì)比。

【思考題】

一、甲狀腺腫的病理生理發(fā)展過(guò)程及其相應(yīng)的治療。

二、原發(fā)甲亢手術(shù)合并癥及其處理和預(yù)防。

三、頸部淋巴結(jié)結(jié)核不同階段的外科治療原則。

【病案分析】

根據(jù)具體臨床典型病例選定。

（A）乳腺疾病

【目的要求】

1、掌握乳房正確檢查法，乳癌及常見(jiàn)乳房腫塊的臨床特征；

2、熟悉乳腺囊性增生癥的臨床表現(xiàn)、診斷、治療，乳房腫塊的鑒別診斷要點(diǎn)；

3、了解乳房淋巴引流途徑。

【地點(diǎn)】普外科病房、示教室以及手術(shù)室

【時(shí)數(shù)】2課時(shí)

【教具】乳腺數(shù)字X線攝影

【見(jiàn)習(xí)內(nèi)容及方法】

(--)詢問(wèn)病史

1.發(fā)病誘因、與月經(jīng)的關(guān)系；