《兒科學》教學大綱

課程內容包括兒科學基礎、兒科各系統(tǒng)發(fā)育特點和各種疾病、兒童保健等方

面的內容，并按照國家要求和我國國情來安排教學內容,通過教學使學生掌握兒

科常見病、多發(fā)病的病因、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷和防治的理論知識及技能。

（一）基礎理論與基本知識

1.掌握小兒年齡分期，各期的特點及各項生長發(fā)育指標的評估（如身長、體重、

頭圍、胸圍）。掌握嬰兒喂養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點、添加輔食的順序及兒童計劃免

疫。

2.掌握下列疾病的病因、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及防治：新生

兒室息、新生兒缺血缺氧性腦病、新生兒黃疸、營養(yǎng)不良、VitD缺乏性佝僂病、

嬰兒腹瀉、小兒肺炎、房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、法洛氏四聯(lián)癥、

急性腎小球腎炎、腎病綜合征、營養(yǎng)性缺鐵性貧血。

3.掌握下列疾病的臨床表現(xiàn)、診斷與防治，了解病因發(fā)病機理。

新生兒肺透明膜病、新生兒敗血癥、上呼吸道感染、哮喘、風濕熱、川崎病、血

尿、急性細菌性腦膜炎、小兒常見出疹性疾病、先天性甲狀腺功能減低癥、21-

三體綜合征、苯丙酮尿癥、生長激素缺乏癥、性早熟。具體見下：

第一章兒科學總論

1.熟悉兒科學任務和研究范圍。

2.掌握小兒年齡分期及各期的特點。

3.熟悉兒科的基礎與臨床特點，與其他臨床學科相比，兒科學研究對象具有動態(tài)

的生長發(fā)育的特點。

4.由兒科的特點和兒科發(fā)展史上的幾個重大事件引導學生基本了解我國兒科學

的發(fā)展與展望。

第二章生長發(fā)育

1.熟悉小兒生長發(fā)育的規(guī)律性。

2.熟悉影響小兒生長發(fā)育的因素（內因與外因）。

3.重點掌握小兒體格生長的各項指標如身長、體重、頭圍、胸圍、前囪的正確

測量方法及評估。骨化中心的發(fā)育及影響因素，出牙時間、順序及影響因素。

體重的增長：包括出生體重、生理性體重下降、體重增長規(guī)律等。

身材的增長：包括身高、坐高和指距。

體圍的增長：包括頭圍、胸圍、上臂圍等。

骨骼：包括頭顱骨、脊柱、長骨。

牙齒：萌牙時間、順序、數(shù)目。

4.重點掌握小兒運動發(fā)育規(guī)律。

5.一般了解小兒精神神經(jīng)發(fā)育規(guī)律。

6.一般了解脂肪組織與肌肉的發(fā)育。

7.一般了解小兒生殖系統(tǒng)發(fā)育。

8.一般了解小兒心理行為異常。

第三章兒童保健

1.了解各年齡分期兒童保健的具體措施。

2.掌握各年齡分期及保健原則、預防接種。

第四章營養(yǎng)和營養(yǎng)障礙性疾病

1.了解維生素D的來源及在體內的轉化過程。

2.熟悉維生素D缺乏性佝僂病的病因、鑒別診斷。

3.掌握維生素D缺乏性佝僂病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預防。

第五章新生兒與新生兒疾病

新生兒疾病總論

①掌握新生兒分類。

②熟悉胎兒生長發(fā)育及其影響因素。

③熟悉足月兒與早產(chǎn)兒的特點與護理。

④了解小于胎齡兒與大于胎齡兒。

新生兒肺透明膜病

①掌握肺透明膜病的發(fā)病機理及鑒別診斷。

②了解肺透明膜病的預防及治療原則。

新生兒敗血癥

①掌握新生兒敗血癥臨床表現(xiàn)。

②熟悉新生兒敗血癥的預防及治療。

③了解新生兒敗血癥的病因及發(fā)病機理。

新生兒室息

①掌握新生兒窒息的病因和病理生理。

②掌握新生兒窒息的復蘇要點。

③了解新生兒窒息的合并癥的臨床特點及處理原則。

④了解缺氧缺血性腦病的發(fā)病原因及發(fā)病機理。

⑤掌握缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)及診斷。

⑥掌握缺氧缺血性腦病的處理要點。

新生兒黃疸

1.掌握新生兒高膽紅素的分類。

2.掌握新生兒溶血病的發(fā)病機理、臨床特點、預防及治療原則。

3.了解新生兒膽紅素代謝特點和膽紅素腦病。

第六章遺傳代謝內分泌疾病

21-三體綜合征

L一般介紹本病的病因和發(fā)病機制，講述母親妊娠年齡、放射線及化學藥物、病

毒感染、遺傳等因素對本病發(fā)生的影響。

2.重點講解本病的臨床特征：智力低下、體格發(fā)育遲緩、特殊面容、皮紋改變及

伴隨畸形。

3.重點講解本病的診斷，強調染色體檢查及核型分析的重要性。

4.一般介紹本病的預防與遺傳咨詢。

苯丙酮尿癥

1.一般講述本病的病因和遺傳方式，著重闡明遺傳所致酶的缺乏引起相應的代謝

紊亂。

2.講解典型與非典型苯丙酮尿癥的不同。

3.重點講解本病的癥狀、體征，尿與血生化檢查，強調新生兒篩查和早期診斷的

方法與意義。

4.重點講述本病的治療措施，飲食治療的原則。

先天性甲低

1.一般了解甲狀腺的生理和病理生理，包括甲狀腺激素的合成、分泌及主要的生

理功能。

2.講解先天性甲低的病因。

3.重點講解原發(fā)性甲低的臨床表現(xiàn)，特別是新生兒期和嬰兒期的癥狀。

4.講解本病的診斷及相關的實驗室檢查與影像學檢查，特別是新生兒篩查的方法

和意義、TRH刺激試驗及骨齡測定的意義。

5.介紹本病與佝僂病、21-三體綜合征、先天性巨結腸及骨骼發(fā)育障礙的鑒別。

6.重點講解本病的治療，使用甲狀腺素的方法和原則。

生長激素缺乏癥

1、掌握生長激素缺乏癥的病因及臨床表現(xiàn)。

2、掌握生長激素刺激試驗的方法、意義及結果判斷。

3、掌握生長激素缺乏癥的鑒別診斷。

4、熟悉生長激素缺乏癥替代治療的方法及副作用。

5、了解替代治療的療效及安全性評估指標。

6、了解生長激素作用的生理和病理生理。

性早熟

1、掌握性早熟的定義。

2、掌握性早熟的病因及分類。

3、掌握性早熟的診斷及鑒別診斷。

4、熟悉GnRH刺激試驗的方法、意義及結果的判斷。

5、熟悉性早熟的治療。

6、了解下丘腦-垂體-性腺軸功能。

7、了解GnRHa治療性早熟原理及副作用。

第七章免疫性疾病

風濕熱

1.了解風濕熱的病因和發(fā)病機制。

2.了解風濕熱的病理特點。

3.掌握風濕熱的臨床表現(xiàn)、診斷標準和鑒別診斷。

4.掌握風濕熱的治療和預防。

川崎病

1.了解川崎病的流行病學特點、病因和發(fā)病機制。

2.熟悉川崎病的病理特點。

3.掌握川崎病的臨床表現(xiàn)、診斷標準和鑒別診斷。

4.掌握川崎病的治療和隨訪。

第八章感染性疾病

化膿性腦膜炎

1.了解病因和致病機制。

2.掌握臨床特點和典型腦脊液改變，與病毒性、結核性和真菌性腦膜炎的鑒別

診斷要點，并發(fā)癥的診斷與治療方法。

出疹性疾?。?/p>

1.了解常見小兒出疹性疾病（麻疹、風疹、幼兒急疹、水痘）的病原特點和致

病機制。

2.熟悉其流行病學（包括傳染源、傳播途徑、易感人群）及病原學診斷。

3.掌握上述疾病的臨床特點、診斷和鑒別診斷及并發(fā)癥的處理，預防和治療原

則。

第九章消化系統(tǒng)疾病

1.了解腹瀉、嬰幼兒腹瀉、胃腸炎與小兒腹瀉病的定義及相互關系。

2.掌握本綜合征的病因、發(fā)病機理與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系。

3.熟悉小兒腹瀉的分類，分期與分型。

4.掌握本綜合征的診斷和治療。

5.了解幾種常見類型腸炎的臨床特點。

6.了解本綜合征的鑒別診斷。

第十章呼吸系統(tǒng)疾病

小兒哮喘

1.熟悉小兒哮喘的發(fā)病機制、危險因素。

2.掌握小兒哮喘（包括咳嗽變應性哮喘）的診斷、哮喘臨床分期、急性發(fā)作期

和臨床緩解期的治療原則。

3.掌握哮喘急性發(fā)作的嚴重度評估、哮喘危重狀態(tài)的處理。

4.熟悉哮喘的常用藥物。

5.熟悉吸入療法的常用藥物及裝置、使用方法及其適應癥。

小兒肺炎

1.了解肺炎的病理生理。

2.掌握肺炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。

3.掌握幾種不同類型肺炎的特點（毛細支氣管炎、腺病毒肺炎、金葡菌肺炎和

支原體肺炎等）。

4.掌握重癥肺炎的特點和處理。

第十一章心血管疾病

小兒先天性心臟病

1.了解先天性心臟病的病因及預防。

2.了解先天性心臟病的分類。

3.掌握房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉及法洛四聯(lián)癥的病理生理、臨

床表現(xiàn)、無創(chuàng)、有創(chuàng)實驗室檢查及常見并發(fā)癥。

4.掌握上述幾種先天性心臟病的治療原則。

小兒心力衰竭

1.了解小兒心力衰竭的病因和血液動力學的變化。

2.了解小兒心力衰竭的代償機制。

3.掌握小兒心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷。

4.掌握心力衰竭的治療。

第十二章泌尿系統(tǒng)疾病

急性腎小球腎炎

1了解急性腎炎的概念（廣義和狹義，狹義指急性鏈球菌感染后腎小球腎炎）。

2熟悉急性鏈球菌感染后腎小球腎炎的病理表現(xiàn)。

3了解急性鏈球菌感染后腎小球腎炎的發(fā)病機制。

4熟悉急性鏈球菌感染后腎小球腎炎的病因和前驅感染。

5掌握急性鏈球菌感染后腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)（典型和重癥病例）。

6熟悉急性鏈球菌感染后腎小球腎炎實驗室檢查及其變化規(guī)律。

7掌握急性鏈球菌感染后腎小球腎炎的治療原則（典型和重癥病例）。

8了解急性鏈球菌感染后腎小球腎炎的預后。

腎病綜合征

1熟悉腎病綜合征的概念。

2掌握腎病綜合征的病因、臨床、治療效應分型。

3熟悉腎病綜合征的病理分型。

4了解腎病綜合征的發(fā)病機理和病理生理。

5掌握單純性腎病綜合征的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷和鑒別診斷。

6掌握腎病綜合征的治療原則和腎上腺皮質激素各種療法。

7了解目前常用的治療腎病綜合征的免疫抑制劑及最新的免疫抑制治療進展。

小兒血尿

1熟悉血尿的概念。

2熟悉血尿的分類（肉眼血尿、鏡下血尿、單純性血尿、無癥狀血尿）。

3掌握血尿的實驗室檢查方法及誤診的原理。

4掌握單純性血尿的概念、發(fā)病情況和診斷思路。

5了解血尿的治療原則。

第十三章血液系統(tǒng)疾病

小兒造血和血液特點，貧血總論

1.熟悉生后造血及血象特點。

2.掌握小兒貧血的診斷要點

3.掌握小兒貧血的診斷標準及分類

缺鐵性貧血

1.熟悉缺鐵性貧血病因和預防方法。

2.掌握缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查。

3.掌握缺鐵性貧血的診斷和治療。

4.了解缺鐵性貧血的預防。

兒

科

實

習

大

兒科實習大綱

目錄

一、兒科實習總要求

二、兒科實習技能要求

三、兒科實習流程

四、兒科基礎

五、兒科病歷和查體

六、兒童營養(yǎng)和營養(yǎng)性疾病

七、新生兒疾病

八、小兒腹瀉及液體療法

九、支氣管肺炎

十、腎臟疾病

十一、先天性心臟病

十二、營養(yǎng)性貧血

十三、神經(jīng)系統(tǒng)

十四、新增疾病

兒科實習總要求

1、掌握兒科病人的接診、病史收集、體格檢查、醫(yī)療文件書寫及擬定初步診療

計劃。

2、掌握兒科常見病、多發(fā)病的相關基礎理論知識與臨床技能，為獨立進行臨床

工作打基礎。

3、掌握兒科用藥特點及常用藥物的劑量、用法、適應癥、副作用、禁忌癥等，

并能準確計算小兒藥物的用量。

4、掌握小兒常用臨床檢驗的正常參考值、臨床意義及檢驗結果的初步分析與診

斷。

5、掌握兒科臨床基本技能的適應證、禁忌證、操作方法、注意事項；對常見的

并發(fā)癥進行有效處理。

6、了解兒科臨床的新知識、新業(yè)務、新技術的進展情況。

7、每人分管4~6張病床。對分管的病人應及時了解病情變化，正規(guī)書寫各種醫(yī)

療記錄，并作出初步的診療意見。其間應至少書寫1份英文病歷。

8、每周固定半天時間參加門診、急診工作，掌握兒科門診病史詢問、體格檢查、

病歷書寫、處方要求、常見病的處理方法程序。

兒科實習技能要求

一）穿刺技術

1、掌握常用靜脈穿刺技術，胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺的

指征、操作步驟、注意事項及并發(fā)癥處理。

2、了解側腦室穿刺、心包穿刺、淋巴結穿刺、腎穿刺的適應癥、操作步驟、

注意事項及并發(fā)癥處理。

（-）影像學檢查

1、掌握各種X-ray檢查的適應征；胸部及腹部X-ray檢查常見的表現(xiàn)。

2、熟悉頭顱X-ray、CT、MRI的診斷；肝、脾、胰、腎臟B超檢查的基本原

則。

（三）結核菌素試驗

掌握結核菌素試驗（0T或PPD試驗）的操作方法及結果判斷、結果分析。

（四）心電圖檢查

掌握心電圖檢查的操作技術及常見心律失常的診斷。

（五）腦電圖檢查

了解癲癇的腦電圖波形

（六）骨髓檢查

熟悉外周血、骨髓涂片中血細胞的識別及常用的染色技術與意義，白血病細

胞的辨認。

（七）插管技術

了解氣管插管的適應證，操作方法及注意事項。

（八）其他臨床技能

了解小兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法、步驟；口對口人工呼吸、胸外心臟按壓的操作

方法；兒科基礎護理及兒科常見疾病的護理常規(guī)，并適當參加病房內的護理工作;

了解人工呼吸機、常用監(jiān)護儀的使用方法。

兒科實習流程

（一）實習的組織與指導

選派有經(jīng)驗的教師脫產(chǎn)負責七年制臨床醫(yī)學專業(yè)兒科實習的組織與指導工

作，對科主任負責。

（-）入科前教育

入科前或轉入新病區(qū)前進行入科前教育，介紹病區(qū)工作常規(guī)、病區(qū)結構布局、病區(qū)病種

特點，讓學生盡快熟悉、適應新的學習與工作環(huán)境。

（三）輪轉方式

入科前兩周，在臨床技能中心培訓進行診療訓練，培養(yǎng)良好的診療習慣，利用模

擬技能模型Simjbaby以及操作教學錄像進行技能培訓。每人兒科實習時間為10周，每

輪共有5~7人，分散在兒科系病房、四樓三病房、新生兒病房三個病區(qū)，三個病

區(qū)間進行定期輪轉，而病區(qū)內的不同專業(yè)組則不進行輪轉。每周固定半天時間至

門急診實習。

（四）實習考核

考核醫(yī)學生臨床實際過程中針對各種復雜病例和情況進行及時、有效處理的能力以及實

際操作能力，理論聯(lián)系實際的能力?？己朔椒ㄖ饕\用先進的OSCE臨床考試模式，操作考

試利用臨床技能中心Simbaby?同時對學生進行醫(yī)德醫(yī)風考核及臨床工作能力考核

(包括住院病歷檢查、體格檢查、門診病人處理、查房病歷匯報、臨床病例分析

等方面)，考核結果填入考核手冊。

(五)組織參加其他教學活動

組織學生參加教授查房、疑難病例討論、專題講座、各級兒科學會組織的專

業(yè)活動、外賓學術講座等。

兒科基礎

【目的要求】

1、熟悉小兒生長發(fā)育規(guī)律及小兒神經(jīng)精神和心理發(fā)育一般規(guī)律。

2、掌握不同時期小兒體格生長的常用指標正常值及意義。

3、掌握小兒常用生長發(fā)育指標的測量方法，能對測量結果正確判斷。

【實習地點】

醫(yī)院兒科病房和幼兒園。

【教具】

血壓計、體重計、皮尺或測量床、聽診器、叩診錘、壓舌板、棉托、手電筒、腕關節(jié)

x線攝影片、小兒玩具等，生長發(fā)育錄像片。

【見習內容】

1、在兒科病房和幼兒園測量不同年齡兒童體格指標，并進行結果分析。

2、老師總結兒童生長發(fā)育規(guī)律和特點。

3、游戲環(huán)節(jié)：“設計”出不同年齡階段的“兒童”，在不同花色的撲克牌背面標注“他

們”的各種生長發(fā)育指標和信息，分組后充當“臨時家長”的學生按要求找出自己的

“小孩”，然后針對自己的“小孩”回答許多諸如膳食喂養(yǎng)、計劃免疫和管護重點等

方面的問題。

【生長發(fā)育的各項指標】

一、小兒體格指標

1、體重：準確校正體重計，測量前先矯正零點，被測者脫去鞋、帽及衣服，僅穿內

衣褲。應注意保暖及室內溫度。

前半年體重(kg)=出生時體重(kg)十月齡X0.7kg

后半年體重(kg)=6(kg)+月齡X0.25(kg)

1?2歲體重(kg)=9+(月齡一12)X0.25(kg)

2歲至青春前期體重(kg)=年齡*2+7(或8)(kg)

2、身高(長)：頭頂至足底的垂直長度。小兒脫去衣、帽、鞋，取直立位使被檢者的枕

部、肩胛、臀部緊貼測量器，雙眼平視。3歲以下可用測量床，取平臥位，量取身長。

平均值：出生時50cm

1歲時75cm

2歲時85cm

2~12歲身長(cm)=年齡X7+70

身高的全長以恥骨聯(lián)合上緣為界劃分為上部量和下部量。身體呈比例矮小，多見于垂

體性侏儒癥。下部量過短，考慮甲狀腺功能減低癥、軟骨發(fā)育不良。

3、頭圍：被測者取立位、坐位或仰臥位，測量者立或坐于被測者之前或右方，用左

手拇指將軟尺零點固定于頭部右側齊眉弓上緣處，軟尺從頭部右側經(jīng)過枕骨粗隆最高

處而回至零點，讀至0.1cm。

新生兒33~34cm

1歲46cm（第一年前三個月增加6cm，后9個月增加6cm）

2歲48cm

5歲50cm

15歲54?58cm（接近成人）

頭圍過小一一頭小畸形。頭圍過大一一腦積水；輕度過大見于佝僂病。

4、胸圍：平左右乳頭下緣，兩肩胛下角下緣，繞胸一周的長度即為胸圍。

1歲時胸圍=頭圍。＞1歲時胸圍〉頭圍，其差數(shù)約等于小兒歲數(shù)一1出生時胸

圍＜頭圍。

5、上臂圍：將皮尺零點固定于左上臂外側肩峰至鷹嘴連線中點，沿該點水平將

皮尺輕沿皮膚繞上臂一周之長度。

二、骨骼發(fā)育

1、鹵門

前因門：由額骨和頂骨組成，呈菱形。在安靜情況下，用食指和中指檢查，先檢查因

門是否閉合，如未閉合，則應測量鹵門大?。▽呏悬c連線長度），壓力高低（即因門張

力）。

前鹵門于出生時約1.5?2cm,1?1.5歲閉合。早閉或過小，見于頭小畸形；遲閉、過

大則見于佝僂病、甲狀腺功能減低癥或腦積水。前因飽滿見于顱內高壓，凹陷見于重

度營養(yǎng)不良或脫水者。

后囪門：為兩塊頂骨和枕骨的間隙組成，呈三角形。后因門大多于出生時已閉合,

遲至生后6—8周閉合。

顱縫于出生后稍分開，約于生后3—4個月閉合。

2、脊柱檢查：取直立或坐位，觀察脊柱自然彎曲曲線及活動情況，有無壓痛及畸

形。新生兒脊柱輕微后凸，3個月能抬頭，出現(xiàn)頸椎前凸，6個月會坐，出現(xiàn)胸椎后

凸，1歲后能行走，出現(xiàn)腰椎前凸。

3、骨化中心的檢查：正常小兒的骨化中心按年齡出現(xiàn)，按年齡接合，X線檢查可

以測定骨骼的發(fā)育年齡，具有臨床診斷價值。精確的骨齡應該結合尺、稅、腕、掌、

指骨骨髓融合情況加以判斷。正常骨化中心個數(shù)：

1歲時2?3個

3歲時4個

6歲時7個

8歲時9個

10歲時10個（出齊）

計算法：骨化中心數(shù)目=年齡+1

4、牙齒發(fā)育

乳牙計20個，6個月左右（4?10月）開始出牙，2?2歲半出齊，2歲內乳牙數(shù)

目約等于月齡減4~6。

恒牙計32個，6歲出第一磨牙，12歲出第二磨牙，18歲出第三磨牙（智牙），智

牙也有終身不出者，7?12歲恒牙逐個替換乳牙。

三、小兒神經(jīng)精神特點

動作發(fā)育：抬頭2-3個月；會笑2-3個月；獨坐6-7個月；初語8-10個月；獨走12-15

個月；可用“二抬四翻六會坐，七滾八爬周會走”記憶。

語言發(fā)育：3個月咿呀發(fā)音；5個月發(fā)單音；7個月發(fā)“爸爸”“媽媽”等復音；9

個月能聽懂較復雜的詞句，如“再見”等；12個月叫出物名；18個月認指身體部分；

2歲說2~3字的句子。

思考題

1幼兒期是指

（1周歲至滿3周歲之前。）

2生長發(fā)育的一般規(guī)律是：

（從上到下、從近到遠、從粗到細、從簡單到復雜、從低級到高級）

35個月的小兒，出生體重3.3公斤，現(xiàn)在體重應是

（6.8公斤）

43歲小兒的身高應為

（91厘米）

51歲時的頭圍是

（48厘米）

6囪門的閉合時間是大小是

5歲；1.5厘米X1.5厘米）

7乳牙在出齊

（2.5歲）

8小兒正常的腋溫是

（36-37℃）

9嬰兒正常的呼吸次數(shù)是；脈搏是

（30-40次/分；110-130次/分）

101歲的小兒，口服阿莫西林（20毫克/公斤/天），該患兒的用藥量應是：（180

毫克）

11兒童骨骼發(fā)育特點是什么？

兒科體格檢查和病歷

【目的要求】

1、掌握兒科病史的詢問方法和體格檢查。

2、掌握兒科病歷書寫的格式和特點。

3、熟悉不同年齡小兒的呼吸、脈搏、血壓、心界、肝界的正常值和神經(jīng)反射特點。

【地點】兒科病房、示教室。

【教具】體重計、溫度計、血壓計、皮尺或測量床、聽診器、壓舌板、棉打、叩診

錘、手電筒、手表、鋼筆、小兒玩具等。

【實習內容】

1、老師示教兒科病史詢問、查體和病歷書寫方法和技巧。

2、按每2?3人一組分若干組，在兒科病房進行詢問病史、體格檢查。按兒科完全病

歷書寫格式及內容，每人寫一份交指導老師評閱。

3、情景模擬環(huán)節(jié)：由見習學生扮演“患兒家長”和“接診醫(yī)師”角色，進行問診訓

練，帶教老師對“問診”環(huán)節(jié)中存在的普遍問題進行總結指導，對書寫的“病歷”組

織討論。

一、小兒病史特點

較大孩子的病史可以讓他自己敘述，家長進行補充。嬰幼兒病史應當從病兒的父母或

其保育人員得來。一般可讓家長自己敘述，必要時簡單的提醒家長。等家長敘述終止

時，再提出幾個問題讓家長補充完全。父母敘述病情，要用同情態(tài)度耐心傾聽，對建

立其信心及爭取其在以后診療工作中的信任與合作，都有很大幫助。年長的兒童可敘

述自己的病史，但應注意他說話的態(tài)度和準確性。兒童有時怕受各種治療，常常不肯

說出真實病情，要注意反復誘導，取得患兒合作。

兒科病史采集內容

1、一般情況：病兒年齡（出生年月日）與性別、記錄日期、家庭住址、家長姓名、

職業(yè)及工作地點，病歷陳述者和病兒的關系，如母、父（并估計所得病歷是否可靠）.

2、主訴：只提主要癥狀（促使病兒就診的原因）和發(fā)病時間（幾小時或幾日）。

3、現(xiàn)病史現(xiàn)病史內容包括起病時間、情形、癥狀和主要陰性癥狀、診療過程及疾病

轉歸。應當詳細詢問起病情形，記錄起病的時日，并注明是在就診的前幾天（例如本

年9月20日，即來院前多少周）；起病是急性或緩慢發(fā)作，病兒的癥狀應按日期前后

記錄，更應注意發(fā)熱、厭食、疲倦、蒼白、易受刺激、頭痛、嘔吐、腹瀉（注意大便

的性質、次數(shù)）、便秘、腹中硬塊、疼痛、咳嗽、呼吸困難、寒戰(zhàn)、衰竭、昏迷、澹

妄、驚厥、麻痹、發(fā)疹和其他病態(tài)等。如癥狀為陣發(fā)性發(fā)作，應說明發(fā)作的特征、初

次發(fā)病的時日、發(fā)病的次數(shù)、每次相隔時間、每次發(fā)作持續(xù)時間，以及未次發(fā)作的日

期或時間。也要詳細注意得病后的食欲、所給飲食、消化狀態(tài)、性情改變、睡眠及體

重增減等。病程的經(jīng)過情況，是否加劇，或是好轉。用過何種藥品或療法，有無療效,

有何反應。

4、個人史：

（1）胎兒期母親體格大小、妊娠期營養(yǎng)狀況、有無疾病，是否有不正?，F(xiàn)象，如

四肢麻木及抽搐，是否多曬太陽。曾否在妊娠早期照射X線，或患過風疹及其他傳

染病，工作中有否接觸有毒物質或放射性物質等，因為這些情況可能引起先天性畸形。

（2）分娩及新生兒時期妊娠足月或早產(chǎn)，順產(chǎn)或難產(chǎn)，曾否動過手術。分娩的快

慢、難易，是否新法接生。出生后的健康情形，體重，Apgar評分，最初吮乳的能力，

有無產(chǎn)后窒息、青紫、黃疸、驚厥、出血、發(fā)熱、發(fā)疹、脫屑、麻痹或各種畸形。

（3）喂養(yǎng)應詢問喂養(yǎng)方式時母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)還是混合喂養(yǎng)，所用人乳、糕干

粉、代乳粉或牛乳喂養(yǎng)的時間，每次喂哺間隔時間，每日喂奶次數(shù)。24小時內大便

的次數(shù)及性質。若有嘔吐，敘述其性質，并說明它與哺乳的關系。小便多少。啼哭是

否增加，啼哭與吃奶的關系。體重增減情況，輔食添加情況。如曾服魚肝油、維生素

D制劑，要注明品種、用量及服用持續(xù)時間。

（4）發(fā)育何時始能笑、認人、抬頭、坐、爬、立、走路及說話；出牙的年、月齡;

體重及身高增長情況；前因閉合情況等；學習成績、體格鍛煉及與同學的團結等情況。

（5）習慣起臥時間，每24小時中睡眠時間。有無規(guī)定的進食時間，吃零食否，有

無異食癖。大便是否定時等。

5、過去史:

（1）以往疾病以往曾否患過重病及傳染病，如猩紅熱、麻疹、百日咳、水痘、腮

腺炎、肺炎、痢疾及多次扁桃體炎等。凡與現(xiàn)在病態(tài)有關的疾?。ɡ缧杉t熱后可發(fā)

生腎炎），須詳細詢問其癥狀，以及有無其他兒童同時發(fā)生此病，以推測其可靠性。

有時可重點地詢問呼吸、消化、神經(jīng)、泌尿、循環(huán)等系統(tǒng)的癥狀。對藥物敏感史（特

別要注意青霉素敏感史）、意外損傷史及外科手術史均應注明其情況及當時年齡。

（2）預防注射曾否接種卡介苗，或口服小兒麻痹藥丸。對白喉、百日咳、破傷風、

麻疹、傷寒、霍亂、流行性乙型腦炎及乙型肝炎等病曾否作預防注射。如果做過結核

菌素試驗，應當記錄反應的結果。如受過血清治療（如白喉血清或破傷風血清），須

敘述其時間、種類及注射后的反應。

6、家庭史：父母的年齡及健康狀況；如已死亡，應述死亡日期及原因。兄妹的健康

情況；對已死的兄弟姐妹，注明其當時年齡及死亡原因。家屬中以往有無結核?。ㄗ?/p>

意活動性、開放性）、肝炎、癌瘤、精神病及變態(tài)反應病等。病兒曾否與患結核病的

父母、親屬、鄰居或保姆等相接近，注意密切接觸的時間。家族中有無遺傳疾病發(fā)生。

7、社會歷史：簡述父母的職業(yè)及地址（記錄電話號碼）。必要時敘述當?shù)匦l(wèi)生情況及

水源等。當時本區(qū)流行何病，社區(qū)、學校、托兒所、宿舍內有無流行病。

二、兒童體格檢查

1、兒童查體的特點

體格檢查是臨床醫(yī)生的基本診斷技術操作，大多數(shù)疾病通過翔實的病史和仔細的體格

檢查即可得出明確的診斷。兒童體格檢查要注意其特殊性，要預先取得其信任和配合，

否則常常難以進行。應注意不要機械地為執(zhí)行檢查而給病兒造成不良刺激。例如，小

兒正在被窩中熟睡，就不應匆忙地揭開被褥，不可用涼手去摸小孩的腹部或其他患病

的地方。在患兒煩躁不安、情緒反抗的時候，更應當耐心，千萬不可急躁。家長能否

合作，與醫(yī)生的服務態(tài)度有極大關系，所以對于小兒的檢查不宜操之過急。特別對嬰

幼兒應先與笑談或同玩玩具。向母親詢問病史的時候，應頻頻向患兒說一兩句活，使

他逐漸解除恐懼心理，設法和他親近，才能使其易于合作或反抗較少，然后進行診察。

患兒拒絕脫衣檢查時，宜說服或請母親協(xié)助。

2、病兒體位

檢查體位應視被檢查部位和年齡大小而定。例如：①檢查幼兒背部（如聽診肺部），

應當由母親或助手抱著，使其前胸靠住大人的肩部，免與醫(yī)生對面，反抗可較少。②

檢查腹部時，大都須使病兒面部向上平臥。如為嬰兒，母親抱于胸前或膝上也可。③

檢查耳鼓膜時，較大兒童都能合作，坐、臥均可，但幼兒以臥在母親或助手懷中為好;

嬰兒容易翻動，必要時可用大布單裹緊他的手腳，由助手按住頭部，以便檢查。④檢

查咽部時，宜貼近窗戶，利用陽光比用電光為方便，較大兒童可經(jīng)說服令其自動張口

伸舌，并發(fā)出“啊”音，就可不用壓舌板而看到全咽，但嬰幼兒都需用壓舌板檢查0

3、體格檢查的順序及技術

兒科的體格檢查可按一定的診察程序進行，但要根據(jù)不同的年齡、病情及臨時需要而

靈活運用。應將容易受哭鬧影響的項目在小兒安靜時先檢查，如呼吸、脈搏、心肺聽

診，然后進行肝臟、脾臟觸診；有刺激性的項目放在最后，如咽部檢查。但是，在寫

病歷時應按照格式順序要求書寫。

【生命體征】

體溫：小兒時期正常體溫可在一定范圍內波動。在運動、哭吵、進食、剛喝完熱水、

穿衣過多、室溫過高或在炎熱的夏季，都可使體溫不同程度的增高。所以測量體溫應

在小兒安靜和進食后1?2小時進行，若遇以上情況需等20?30分鐘后再測量。

脈搏：一般情況下，脈搏的次數(shù)強弱與心搏次數(shù)和心肌收縮力一致，故計數(shù)脈搏即代

表心率。但異位心律時，心率和脈搏可不一致，應分別計數(shù)，如心房纖顫等。脈搏數(shù)

在嬰幼兒及兒童時期都易受環(huán)境影響而隨時變易。因此，除心、肺功能異常的病例須

經(jīng)常數(shù)脈搏外，無論在門診或病房一般都不需作為例行常規(guī)。檢查或比較脈搏的強弱、

快慢，最好趁病兒熟睡時，因醒后常較熟睡時每分鐘快10?40次。有時嬰兒體弱，

脈搏無法摸得，只可依靠聽診測出心率。

呼吸：應記錄患兒安靜情況下每分鐘呼吸次數(shù)。

血壓：測量血壓時，應根據(jù)年齡不同，選擇合適的袖帶，袖帶寬度不宜超過上臂長的

2/3或小于1/2。新生兒時期宜寬2.5cm,嬰幼兒時期4?6cm,學齡前期8cm,學

齡兒童期9?12cm。袖帶過寬，結果會使所得血壓低于應得的數(shù)字，太窄則結果偏高。

兒童時期的正常收縮期血壓（mmHg）一般可用80十［2X年齡（歲數(shù)）］的公式來

推算。一般來說只測任何一側上肢血壓即可，如疑為主動脈縮窄或大動脈炎的病兒，

必要時應測下肢血壓。用不同方法測血壓可以相互核對數(shù)值，如觸診法，即以血壓表

袖帶充氣至脈搏消失后，緩慢放氣，至脈跳再次出現(xiàn)時為收縮壓；聽診法于放氣時脈

跳聲出現(xiàn)為收縮壓，繼續(xù)放氣，于聲音突然變弱時為舒張壓。

【一般情況望診】

在向家長詢問病史時，留意觀察病兒的精神狀態(tài)（活潑、嗜睡或昏迷）、面色（紅潤、

蒼白或青紫）以及外表上所表現(xiàn)的癥狀。如病情的輕重、營養(yǎng)狀態(tài)的優(yōu)劣、直立或走

路時的姿勢、面部的表情等，都可在最初幾分鐘從旁觀地位不惹患兒反抗而了解大概,

對于診斷有重大幫助。甚至在小孩熟睡的時候，也可以利用機會觀察他身體各部位和

呼吸的快慢，這樣，比較睡醒而吵鬧時的所見更為可靠。這種一般性的觀察，對于嬰

兒更是重要，因為嬰兒不易合作，檢查時可得到頸強直等假象，而望診所見大部為自

然現(xiàn)象，從此可以推測很多問題。例如呼吸平穩(wěn)則呼吸系統(tǒng)大致沒有嚴重疾病，張口

呼吸則鼻咽部往往有增殖體肥大，表情愉快則腹部無疼痛，神經(jīng)系統(tǒng)也無急性疾患。

嬰兒的精神與面色對區(qū)別輕、重癥極為重要，如急重癥感染時，常精神萎靡、唇色青

灰、四肢發(fā)涼。

【胸腹部檢查】望診之后，應先檢查胸腹，因心肺與腹部都是重要部分，且都需要病

兒的合作，應該趁他未哭鬧時檢查。胸和腹先檢查哪一部分，依當時情況而定、結合

病史，哪一部分對診斷更主要，應先檢查。

1.肺部嬰幼兒常不愿意接近生人，所以通常先從背后叩診及聽診肺部。叩診易為幼

兒所接受，應該先作。聽診時聽診器胸件必須溫暖，移動時必須輕緩，以免受驚。每

次移動位置的時候，可間以撫拍，使患兒對聽診器觸到皮膚不感覺刺激，更能防止嬰

兒的驚啼。以后移至前胸，兼診心、肺，并可接著按捫腹部及其內臟，如肝、脾、腎

等。

診察幼兒肺部與成人相比有不同之處。①嬰幼兒胸壁薄，聲音易于傳導，可用一、二

指頭直接擊叩法，依靠音響和觸覺的聯(lián)合感覺來進行判斷；叩診時必須對照左右兩側，

較易察覺其不同之處；如用間接叩診法也必須輕叩，否則聲音過響可將濁音掩蓋。判

斷濁音或鼓音時，也應該注意年齡特點，否則往往會將正常音誤認為鼓音，反而將濁

音處當做正常。②幼兒的胸廓較薄，正常呼吸音相當響亮，稍似成人的支氣管呼吸音,

因此初學者往往易將較響的一側誤為病象。而且小兒的早期肺部病變，往往呼吸音減

弱，相形之下更容易將正常的呼吸音誤做不正常的音響。③因幼兒不能主動地進行深

呼吸，有時可利用他的啼哭而得到觸覺震顫及聲音震顫，若呼吸太淺，有支氣管炎時

會聽不到羅音，有肺炎時也會聽不到管狀呼吸音，所以啼哭有時對檢查有利。

2.心臟正常嬰兒心臟的位置較成人稍橫，所以心尖常在左鎖骨中線外第4肋間，到

3歲后才達該線內第5肋間。要注意心尖搏動時的部位及搏動強度。嬰幼兒時期皮下

脂肪很厚，用叩診來決定心臟濁音界不易準確，到3歲以后才比較可靠。聽診所得也

依年齡而不同，在新生兒及幼小嬰兒心尖部兩心音響度相似，嬰幼兒時期的肺動脈瓣

區(qū)第二音常較主動脈瓣區(qū)第二音為響亮，并且往往分裂為兩個音。至于心臟雜音，在

較大兒童很多有功能性雜音，其聲輕、軟而短促，局限在一小范圍，體位改變大都消

失，不應當認為是病理性雜音而告訴家長是心臟病。

3.腹部腹部檢查以觸診為主。宜使嬰幼兒嬉弄玩具或與家長說話，或給吸沾糖的橡

皮奶頭使他安靜。較大兒童取仰臥位，并令作深呼吸、與其交談或注意聽故事，以免

由于驚惶或怕癢而不能合作。觸診須用溫暖的手，注意腹壁的緊張度。肝臟常于正常

嬰幼兒右側肋骨弓的下邊觸得1?3cm,因此3?4歲以前僅肝臟稍大而無其他病征，

不可據(jù)以作為病態(tài)。脾臟則僅偶于正常嬰兒中1歲以前在左肋骨弓下觸得。

【各種觸診】皮膚、淋巴結、頭皮、前囪、頸部、軟骨肋骨間接合處、腕部、外生殖

器、腿、足、腳底以及脊椎，都有特別注意的必要。

【眼、耳、口、咽的檢查】這幾部分最容易刺激兒童，須留至最后檢查。檢查嬰兒的

兩眼時，用兩手拉開眼皮，不可用力過猛，以免結膜外翻，反致瞼隙全失。在絕對需

要時可用眼科牽開器，使兩瞼分開。檢查耳部應先觀察外耳道有無紅腫、界瘡及破裂

等，然后應用棉花拭子卷出盯聆，方能視察鼓膜?？谇粰z查，自外及內，先察頰內、

唇內、牙齦、牙齒、硬腭、軟腭、懸雍垂，然后檢查扁桃體部分及后咽部。咽部檢查

時，除少數(shù)大兒童外都須應用壓舌板，最好能利用很短時間看到全咽，此種技術養(yǎng)成

后，不致因重復檢查而引起病兒的反感。

【其他檢查】除查各種反射之外，須觀察病兒對環(huán)境的反應，是否興奮，還是抑制，

從而可以推測診斷。因為某些疾病對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)起興奮作用，某些則起抑制作用。

其他如計量體重、身長（高）、頭圍、胸圍及腹圍，眼底或直腸等檢查，可根據(jù)病情

需要臨時酌定。

三、體格檢查的項目

1.普通記錄日期、年齡、體溫、脈搏、呼吸及血壓。必要時記錄體重、身長（高）、

頭圍、胸圍和腹圍。

2.一般外表如發(fā)育情況、營養(yǎng)狀態(tài)、智力及言語概況、體位、活動情況與神態(tài)（安

靜或躁動、活潑或嗜睡、疼痛、疲倦，以及面部表情呈急性或慢性病容）。呼吸快慢、

淺深、平靜或用力，或似嘆氣，或張口呼吸（大都由于增殖體肥大），或發(fā)憋作聲（常

見于肺炎）。呼吸屬于腹型或胸型（2歲以內嬰兒呼吸應為腹型）。呼吸的節(jié)律，啼哭

的聲音（強或弱，緩慢或急?。?，以及其他望診所得的病征。

3.皮膚各種顏色（面色紅潤表示健康，紅中帶微紫表示高熱，蒼白或黃色常見于營

養(yǎng)不良性貧血，青紫常見于呼吸道梗阻或先天性心臟病，粟粒性肺結核也可致青紫及

氣促，血內胡蘿卜素過多可致皮膚染黃，皮膚與眼鞏膜同時染黃才是黃疸，溫度，出

汗多少（多汗見于血管運動神經(jīng)易興奮者、結核及佝僂病兒），色素沉著（胎記、血

管瘤、斑?。?，斑疹、丘疹、皰疹、尊麻疹、環(huán)形紅斑、結節(jié)性紅斑及出血性皮疹（注

意分布部位、大小、多少、稀密等），水腫（硬腫或可凹性），皮下小結、潰瘍或癲痕、

脫屑（微屑或大片脫落），皮膚的彈性（檢查彈性，可用手指將腹部皮膚捻起而任其

落下，健康者隨即恢復原狀，脫水者彈力減低，皮皺的消失很慢），皮下脂肪層的厚

?。ū硎緺I養(yǎng)狀況），皮膚劃痕（用指甲劃胸背皮膚可引起輕重不同的紅紋），毛發(fā)的

多少、性質及分布，血管的擴張（毛細血管擴張及胸腹部靜脈擴張見于肝硬變）。

4.淋巴結淋巴結的腫大，普遍性或局部性。它的位置為耳前、耳后、枕骨部、前頸、

后頸、腋部、腹股溝部或肱骨上滑車部（或二頭肌溝部）。并記下大小、硬度、疏散

或融合，活動或與周圍組織粘連，和有無觸痛。

5.頭顱形態(tài)及大小，頭蓋骨的縫已合、未合或尚分離。前鹵是否閉合；如尚未閉，

記錄其大小、平坦、凹陷（表示脫水）、突出或飽滿（如在安靜及坐起時發(fā)現(xiàn)，要考

慮腦膜炎、腦瘤、腦積水、腦出血及其他顱壓增高的疾病）。頭顱有無凸出或缺損部

分，前額凸出時呈方形或球形。頂骨和枕骨有無軟化（如嬰兒已滿3個月仍軟化，表

示有佝僂?。＿翟\有無破壺音（表示顱內壓力增高）。頭皮有無皮脂溢出，頭發(fā)有無

頭虱或發(fā)癬。

6.眼眼瞼是否腫脹、下垂或出血。眼瞼邊緣有無剝蝕或破裂。眼球是否突出。瞳孔

的大小（兩瞳孔大小是否相等）、形狀、對光反應及調視功能。對危重病人、顱內感

染、顱腦外傷或疑有藥物或食物中毒者，必須觀察瞳孔大小及對光反應。眼球的活動,

有無震顫或斜視。結膜有無充血、滲出液、干燥而無光澤，有無畢脫氏斑、出血、黃

疸、濾泡、水腫或異物等現(xiàn)象。鞏膜是否呈藍色（見于先天性成骨不全）。角膜上有

無潰瘍、混濁或不透明點。對于特殊病例可檢查視野和眼底。如疑為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾

患時，在作腰穿前應先檢查眼底，既有助于診斷，又可預防腦疝。如發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，

可先用降顱壓藥。

7.耳外耳有無畸形或變形。拉動外耳時有無痛感。耳道有無盯酢、膿液、滲出液或

紅腫物（刀）。耳鼓膜檢查。對嬰幼兒咽部感染或麻疹病兒哭鬧不安者應仔細檢查耳

鼓膜。乳突及額突有無紅腫及壓痛。聽覺是否正常。

8.鼻鼻翼是否扇動。中隔的位置，呼吸有無阻礙。粘膜有無充血、水腫。滲出物內

有無膿液或血液。近鼻孔的上唇有否表層剝蝕。鼻竇外面有無觸痛。

9.口腔氣味（包括一般口臭、酮酸味及走馬疳或肺膿腫的惡臭）?？诖降念伾t潤、

蒼白或青紫）、濕度、厚度，有無出血、裂紋或皺裂，有無唇裂。牙的數(shù)目，有無據(jù)

齒。牙齦有無發(fā)炎、出血、潰瘍、黑紋?？谇徽衬な欠窀稍?、發(fā)紅或出血，有無潰瘍、

黑色壞死組織（走馬疳）、白色點狀苔（鵝口瘡）或麻疹粘膜斑，并注意腮腺管口有

無紅腫。舌的大小、厚薄、舌苔（包括苔的顏色、厚薄、光膩及地圖狀舌苔）、舌刺、

顫動，以及是否常伸出口外（見于先天愚型及呆小病等）。舌下系帶是否過短、潰瘍

（最普通見于百日咳）或囊腫。腭的凹縮程度，有無腭裂，粘膜上有無潰瘍或出血點。

扁桃體的大小、形狀，有無陷窩滲出液或白膜。懸雍垂和后咽部是否發(fā)紅，有無滲出

液、假膜或潰瘍，吞咽的情形如何。喉音的清、啞、強弱。

10.頸頸部后倒、強直或旋轉。腫瘤、囊腫以及痰管的存在。甲狀腺有無腫大及震顫。

鎖骨上部是否突出。

11.胸全胸的形狀系扁或圓，左右是否對稱（測量左右胸圍可知何方擴張，何方收縮;

擴張見于膿胸或結核性胸膜炎，收縮見于胸膜粘連或肺萎陷），有無畸形（如雞胸、

漏斗胸），心前區(qū)是否突出，有無郝氏溝及肋骨串珠，肋間隙凹縮或突出等。吸氣時,

凹陷部位（如胸骨的上邊有凹陷表示喉部梗阻，如僅有下胸的兩側肋間隙凹陷則大都

由于肺炎）。

12.肺臟胸部擴張是否均勻，觸診有無摩擦感或支氣管性震顫感。叩診有無濁音或實

音。聽診呼吸音的性質及音響，有無大、中、小濕羅音，捻發(fā)音，有無干羅音及支氣

管喘鳴音。

13.心臟①心的位置及大小，望診所見跳動最大的區(qū)域以及心搏動是否彌散；觸診所

得心臟搏動的性質及位置，以及心尖搏動的最左限度，有無震顫，其位置及性質如何;

叩診所得心的左右濁音界，心跳的頻率、力量、節(jié)律。②心音：心尖及心底部的第一、

第二與第三音；有無雜音，雜音在心收縮期或舒張期，雜音的位置、聲音的高低（屬

第幾級）、傳導的部位，以及體位及運動對于雜音的影響。脈搏力量、性質、速率、

節(jié)律。③血壓：體位及運動對于血壓的影響。必要時測量上下肢血壓以便比較。

14.腹大小、形狀、膨脹（大都由于腸氣作脹、便秘或腹水）或凹陷（大都由于嘔吐

或其他疾病而致食物不夠）。腸蠕動情況。臍部是否突出，有無滲出物、膿液或血液。

腹肌有無痙攣、堅硬或觸痛。肝（右助下，劍突下）、脾、腎、膀胱的大小、硬度及

部位，有無叩擊痛，有氣腹時肝濁音界消失。有無其他能觸得的腫塊。有無移動性濁

音及液體波動征。有無疝及其大小與回復性。聽診有無腸鳴音（腸梗阻時消失）或雜

音。

15.腰、臀有無腫物（如脊膜、脊髓膨出），中線有無小窩或毛發(fā)（表示隱性脊柱裂）

或紅皮疹（臀紅）。

16.生殖器睪丸位置及大小（發(fā)育不全見于肥胖癥、肥胖性生殖無能癥和隱睪癥）。

陰莖的大小，有無包皮過長、包莖或陰囊水腫，尿道及陰道有無排泄物。

17.肛門有無脫肛、破裂痔、局部出血，以及直腸檢查的發(fā)現(xiàn)（如手指按摸時發(fā)生壓

痛，及手套上見血液應考慮為腸套疊等）。

18.四肢活動的情況。自動與被動的能力及限度。肌肉緊張度（低張表示極度營養(yǎng)不

良、佝僂病或腦部疾??；高張見于正常新生兒、破傷風或大腦疾病）。肌肉有無弛緩、

麻痹、萎縮或假性肥大。骨關節(jié)有無畸形。骨關節(jié)或軟骨組織有無腫脹、疼痛、觸痛

及發(fā)熱。有無杵狀指、趾（見于先天性心臟病、支氣管擴張癥、膿胸及慢性肺?。?/p>

手、指的長短、粗細以及彎度（粗短的手見于呆小病，小指特別向內彎曲見于先天愚

型）。有無雞爪性手痙攣或向掌性足痙攣（都見于手足搐搦癥）。有無指、趾畸形（分

支、并合或成蜘蛛足形），或平跖足，或各種畸形足。

19.脊椎骨立時狀態(tài)。行動情形。脊柱有無彎曲（前凸、側凸或駝背）、觸痛、硬直

或分裂。脊柱長度與四肢的比例。

20.神經(jīng)系統(tǒng)應檢查感覺有無麻痹，腹壁反射及提睪反射如何（6個月以內的正常小

兒一般不易引出）。膝腱反射、踝反射（亦稱足跟腱反射）及其他病理反射等，都應

詳細檢查。

帶教老師最后針對學生問診、查體中存在的問題進行總結。著重強調問診的技巧（親

切詢問細節(jié)而不人為誘導，語言通俗易懂而不使用醫(yī)學術語，鼓勵家長主觀敘述而適

時巧妙插問等）、病歷書寫注意點（重點突出，詳略得當；主要癥狀和特征應用“潑

墨式描寫”，伴隨或次要癥狀體征“蜻蜓點水、一筆帶過”；診治經(jīng)過要主次分明、“惜

墨如金”等）和兒童體檢特點（如1歲之內腭扁桃體尚未發(fā)育成熟，3歲之內很難準

確表述如“疼痛、不適、脹”等主觀感受，兒童因配合能力差而采用相對靈活的查體

順序等）。

兒童營養(yǎng)與喂養(yǎng)

【目的要求】

1、熟悉小兒物質代謝的特點及營養(yǎng)需要。

2、熟練掌握嬰幼兒喂養(yǎng)方法及熱量計算。

3、母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點。

4、掌握輔食添加的原則及方法。

【地點】兒科病房、兒科示教室

【教具】小兒喂養(yǎng)錄像片。營養(yǎng)不良患兒照片，營養(yǎng)不良病歷，皮褶測量儀，體重

計，皮尺或身長測量床，聽診器。維生素D缺乏性佝僂病患者照片、長骨X線片，

看片燈，維生素D3注射劑，皮尺，血生化報告單。

兒童處于生長發(fā)育和新陳代謝非常旺盛的時期，營養(yǎng)的需要按單位體重計算要高于成

人。不同年齡兒童對營養(yǎng)的需求有所差異：

【實習內容】

1、兒科病房住院的嬰兒，學生分組詢問嬰兒的喂養(yǎng)情況。

2、討論母乳喂養(yǎng)及其優(yōu)點，混合喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)以及輔助食物添加的原則，方法。

3、提供不同月齡嬰兒，學生計算人工喂養(yǎng)兒所需總熱量、奶量、糖量，應添加

水量。

4、制定一個5歲兒童食譜。

5、觀看嬰幼兒喂養(yǎng)錄像片。

一、健康小兒的營養(yǎng)需求

各年齡小兒熱量、蛋白質、脂肪和水的需要量（按每日每公斤體重計算）

年齡熱量蛋白質脂肪（g）水(ml)

(kcal)（g）

嬰兒11044?6150

1~3歲1003.53.5-4125

4~6歲9033.5100

7~9歲802.5375

10?127022.575

歲

13?15601.5250

歲

成人40?5011-1.530?40

二、嬰兒喂養(yǎng)

【母乳喂養(yǎng)】

1.母乳的成分母乳成分隨產(chǎn)后不同時期而有所改變。初乳一般指產(chǎn)后4天以內的乳

汁；量較少，每次喂哺量僅l5-45ml,每天約25少500ml；過渡乳指產(chǎn)后5-次天的乳

汁;成熟乳指11天-9月的乳汁；每日乳量增至700-1000ml；晚乳指10個月以后的乳

汁。

2.母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點（1）營養(yǎng)豐富易消化吸收，蛋白質、脂肪、糖的比例適當。（2）

含優(yōu)質的蛋白質、必需氨基酸及乳糖較多，有利于嬰兒腦的發(fā)育。（3）含有SlgA,

能增進嬰兒免疫力，具有抗感染和抗過敏的作用；含有比牛乳較多的乳鐵蛋白可抑制

大腸桿菌和白色念珠菌，減少腸道感染。（4）溫度適宜、經(jīng)濟、方便、省時省力。（5）

能增進母嬰感情。（6）盡早母乳喂養(yǎng)能促使胎糞排出、降低膽紅素的腸肝循環(huán)，有利

于減輕新生兒黃疸的程度。（7）資料表明母乳喂養(yǎng)還能減少乳母患乳腺癌和卵巢腫瘤

的可能性。

【人工喂養(yǎng)】

奶量的計算按乳兒每天所需的總能量和總液量來計算奶量。鮮牛奶100ml加蔗糖8

克約產(chǎn)熱100卡，嬰兒需熱卡100?UOkcal/kg.d,則全日需加糖8%的牛奶100?110ml

X體重（公斤），每日水分的需要量為150ml/kg,根據(jù)需要將不足的水量加入牛奶中

稀釋或于兩次喂哺中間另授。

舉例：3個月嬰兒，體重5Kg

每日需要總熱量（110kcal/kg.d）

110X5=550kcal

每日需要8%糖牛奶總量550mL分6-7次喂。

每日需要水總量（150ml/kg）

150X5=750ml

除牛奶外另給水750-550=200ml,在兩次奶中間喂。

【添加輔助食品】

添加輔助食品須掌握的原則

（1）按嬰兒消化力及營養(yǎng)需要逐漸增加，應先試一種，待試用3~4日或1星期后，

再添一種。

（2）添加量應由少到多，由稀至稠，由淡至濃，逐漸增加。

（3）小兒患病時，或天氣太熱，或嬰兒有消化不良情況時，應當延緩增加新食品，

避免導致消化不良。

（4）每次添加新的輔助食品后，應密切注意其消化情況，如發(fā)現(xiàn)大便異常或其他情

況如拒食應暫停喂此種輔食，待大便恢復正常后，再從開始量或更小量喂起。因此每

次添加新輔食時，應觀察幾天后再考慮增添另一種，不可太急大多。

（5）小兒個體差異大，宜靈活掌握增添輔食品的品種、數(shù)量及開始月齡。

思考題：

1、母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點是什么？

維生素D缺乏性佝僂病

【目的要求】

1、掌握維生素D缺乏性佝僂病的病因、臨床表現(xiàn)、預防和治療。

2、掌握維生素D缺乏性手足搐搦癥病因、臨床表現(xiàn)、預防和治療。

【地點】兒科病房和門診

【教具】骨骼X線，皮尺，典型病例。

【實習內容】

1、和門診的病兒，查體征，問病史。

2、提供典型病例，學生分析病因、臨床表現(xiàn)、化驗檢查、診斷和治療。

3、典型體征的相片，骨骼X片。

4、小兒佝僂病的錄像片

5、應用順n溜等形式總結兒童佝僂病的臨床特點，促進學生記憶和理解（如“枕禿

激惹和煩躁，睡眠不安夜間鬧”、“方方顱，顱軟化；出牙延遲前囪大”、“手鐲腳鐲并

不美，下肢X、0形腿”、“韌帶松弛肌無力，關節(jié)過伸張力低”等）

病史詢問要點：

1、有無精神神經(jīng)癥狀，如易激怒，睡眠不安，多汗等。

2、出生季節(jié)，是否早產(chǎn)，生活環(huán)境，是否經(jīng)常曬太陽。

3、母孕期健康情況，是否經(jīng)常曬太陽，有無腿抽搐的歷史。

4、是否添加輔食、鈣片、魚肝油或維生素D2片，發(fā)育史。

5、既往是否易患呼吸道感染疾病，有無經(jīng)常腹瀉及肝、腎疾患。是否有服藥史。

體查要點：

1、注意發(fā)育、營養(yǎng)、表情、汗酸味、全身肌肉松弛情況。

2、重點檢查骨骼系統(tǒng)（注意不同年齡的特點）

3、頭部：枕禿，前、后因門及顱縫是否閉合，有無顱骨軟化或方顱，出牙數(shù)目

及頭圍。

4、胸部：肋骨串聯(lián)、雞胸、赫氏溝、肋緣外翻、漏斗胸等。

5、腹部：蛙腹。

6、脊柱四肢：有無脊柱后凸或側彎、“0”形腿、“X”形腿（判斷標準）、手鐲、

腳鐲等。

長骨X線片：

干甑端增寬，杯口狀改變，骨質稀疏等。

血生化：

血鈣正常或降低，血磷降低，鈣磷乘積降低，血堿性磷酸酶升高等。

佝僂病各期診斷要點

活動早活動期恢復期后遺癥

期期

癥狀激惹、同前，加重減輕或無

煩躁、消失

多汗、

搖頭，

體征無骨骼骨骼特征性減輕或殘留骨

改變改變消失骼畸形

血清鈣下降稍低正常正常

血清磷降低加重正常正常

堿性磷酸正常或加重1-2月正常

酶稍高或后正

常

X線正常骨箭端鈣化不規(guī)則正常

帶消失，杯鈣化線

口、毛刷樣

25-(OH)D3下降加重正常正常

維生素D缺乏性手足搐搦癥

臨床表現(xiàn)特點：

1.有維生素D缺乏的病史及佝僂病的癥狀及體征。6個月以下的嬰兒、早產(chǎn)兒、人

工喂養(yǎng)者多見，春季多發(fā)。

2.抽搐以6個月以下嬰兒多見，常為突發(fā)性，多數(shù)為全身性抽搐，亦可局限于某

一肢體或面部肌肉。抽搐次數(shù)較為頻繁，神志清楚，不發(fā)熱。

3.手足搐搦以6個月以上嬰兒多見。表現(xiàn)為上肢手腕屈曲，手指伸直，拇指屈曲；

下肢伸直內收，足趾下彎呈弓狀，意識清醒。

4.喉痙攣見于嬰兒。聲門及喉肌痙攣，吸氣時發(fā)出喉鳴聲，嚴重者可因窒息而死

亡。

5.Chvostek征、腓反射及Trousseau征僅在檢查時出現(xiàn)。

總結其臨床特點為“助產(chǎn)士手，芭蕾舞腳；喉痙兇險，驚厥不燒”。

輔助檢查特點：

血清鈣堿性磷酸酶可升高。需與引起無熱抽搐及喉痙攣的疾病鑒別。

總結臨床急救的次序為“立刻供氧，舌拉口外；控制驚厥，速度要快；癥狀控制，盡

早補鈣；去除病因，維D捎帶”。

病例分析

患兒，男，4個月。以發(fā)熱抽風5天入院。5天前外出受涼，入夜開始發(fā)熱，無其它

不適，未予治療。2天前起進食減少，睡眠不安，1天前夜間抽風一次，2~3分鐘，

頭向后仰，眼向上翻，兩上肢屈曲，發(fā)緊，在外院給頭抱類治療，發(fā)熱未退。入院前

又抽風2次，表現(xiàn)同前。病后無咳嗽、嘔吐和腹瀉。系一胎一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，2