糖尿病合并高血壓課件

糖尿病合并高血壓亟待針對(duì)性治療李兆寰教授1可編輯課件PPT糖尿病引發(fā)高血壓：危害明確機(jī)制未明據(jù)統(tǒng)計(jì).80%以上的2型糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，其中最重要的并發(fā)癥之一當(dāng)屬高血壓。流行病學(xué)資料表明，2型糖尿病患者高血壓發(fā)病率是年齡和性別與之相匹配的正常人群的3倍。此外糖尿病合并高血壓會(huì)顯著升高心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。2型糖尿病合并高血壓患者卒中風(fēng)險(xiǎn)升高2倍急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)升高1倍。然而，對(duì)糖尿病合并高血壓患者進(jìn)行嚴(yán)格的血壓控制可顯著減少心血管并發(fā)癥，從而顯著改善患者預(yù)后。2可編輯課件PPT血管功能紊亂：致病因素治療靶點(diǎn)現(xiàn)有資料表明，包括胰島素抵抗、鈉潴留、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活以及血管功能紊亂在內(nèi)的系統(tǒng)功能障礙可導(dǎo)致2型糖尿病患者血壓升高。3可編輯課件PPT改良生活方式采取某些改良生活方式的措施，已經(jīng)顯示能有效地降低血壓，并應(yīng)推薦給所有的高血壓患者。這些措施包括控制體重，運(yùn)動(dòng)，限制食物鈉和增加食物鉀，適度飲酒和采用終止高血壓膳食療法（DietaryApproachestoStopHyperten-sion,DASH）的膳食計(jì)劃（該計(jì)劃強(qiáng)調(diào)多攝入水果、蔬菜、復(fù)雜碳水化合物和低脂乳制品），并限制飽和脂肪酸的攝入。采用這些方法后取得的平均收縮壓下降值，在體重下降10kg者中為5~10mmHg,在執(zhí)行DASH飲食計(jì)劃者中為8~14mmHg，在減少食物鈉者中為2~8mmHg，在增加體力活動(dòng)者中為4~9mmHg，以及在適度飲酒者為2~4mmHg.4可編輯課件PPT糖尿病患者的高血壓管理阻斷AngⅡ可獲降壓與器官保護(hù)在高血壓合并2型糖尿病患者體內(nèi)，腎素血管緊張系統(tǒng)（RAS）激活可增加Na﹢的重吸收、加重胰島素抵抗，并在血清糖基化終末產(chǎn)物（AGE）和脂代謝異常的協(xié)同作用下加重血管病變，繼而引起心、腎等靶器官損害。5可編輯課件PPT強(qiáng)效平穩(wěn)降壓靶器官保護(hù)作用盡早且持續(xù)6可編輯課件PPT限鹽對(duì)糖尿病伴高血壓的患者，降壓治療及腎臟保護(hù)至關(guān)重要。RASS抑制劑在抗高血壓的同時(shí)，也有抗蛋白尿的作用。研究證實(shí)，限鹽可加強(qiáng)藥物的抗高血壓和腎臟保護(hù)作用。7可編輯課件PPT合并糖代謝紊亂2009年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)建議將ACEI、ARB作為首選的降壓藥，以對(duì)抗RAS系統(tǒng)的過度激活，緩解胰島素抵抗，延緩腎臟受損。糖尿病是冠心病的等危癥，對(duì)于同時(shí)合并心血管疾病的患者應(yīng)選ACEI、阿司匹林、他汀類藥物來降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。8可編輯課件PPT表國(guó)內(nèi)外各項(xiàng)指南推薦起始聯(lián)合治療指南地位描述JNC72003當(dāng)患者血壓超過正常20/10mmHg時(shí)，應(yīng)起始聯(lián)合治療ESH/ESC20072~3級(jí)高血壓患者及總心血管危險(xiǎn)因素為高危或極高危的患者，應(yīng)該采用起始聯(lián)合治療加拿大SBP/DBP高于目標(biāo)20/10mmHg時(shí)采用起始（CHEP）2009聯(lián)合治療日本（JSH）2009起始小劑量聯(lián)合降壓適用于：2~3級(jí)高血壓患者；高危人群，目標(biāo)血壓值較低的1級(jí)高血壓患者中國(guó)20052級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療兩種藥物低劑量起始聯(lián)合是合理的9可編輯課件PPT高血壓個(gè)體化診治對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估10可編輯課件PPT制定個(gè)體化治療方案《指南》指出：“五類降壓藥都可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥”，而且一些循證醫(yī)學(xué)研究也證實(shí)鈣通道阻滯劑（CCB）能有效降低總外周血管阻力，是高血壓患者最常用的降壓藥物，其使用比例占我國(guó)降壓藥物的41%。但CCB有可能加重有快速心律失?；虺溲孕牧λソ叩牟∏?，尤其是短效CCB還有可能增加冠心病患者心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)慎用。11可編輯課件PPT合并不同階段的冠心病合并腦卒中合并微量蛋白尿或腎功能不全12可編輯課件PPT65歲以上老年高血壓患者通常首選CCB和噻嗪類利尿劑。制定個(gè)體化降壓目標(biāo)高血壓控制目標(biāo)是：一般人群＜140/90mmHg,伴糖尿病、腎病者應(yīng)＜130/80mmHg,蛋白尿＞1g/d患者的血壓目標(biāo)值為＜125/75mmHg，65歲以上老年人的收縮壓目標(biāo)值為＜150mmHg。13可編輯課件PPT舒張壓已＜60mmHg，而收縮壓依然＞160mmHg，此時(shí)若在降壓有可能帶來更大的心血管風(fēng)險(xiǎn)。在對(duì)高血壓急癥和急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行降壓時(shí)，不能短期內(nèi)降壓達(dá)標(biāo)，降壓幅度應(yīng)控制在用藥前基礎(chǔ)血壓的20%14可編輯課件PPT

1期高血壓2期高血壓（血壓140~159mmHg/90-99mmHg）（血壓》160/100mmHg）步驟1步驟2控制心血管病的其他危險(xiǎn)因素步驟3步驟4ACE指血管緊張轉(zhuǎn)換酶，ARB指血管緊張素受體阻滯劑，DASH指終止高血壓膳食療法單藥治療ACE抑制劑ARB鈣通道阻滯劑利尿劑改善生活方式限酒DASH飲食控制體重加用第二種不同類型的藥物ACE抑制劑ARBΒ受體阻滯劑利尿劑加用第三種不同類型的藥物評(píng)論患者的依從性優(yōu)化給藥劑量多數(shù)病人用藥方案加改良生活方式ACE抑制劑ARBΒ受體抑制劑利尿劑加用第三種不同類型的藥物評(píng)估患者的依從性優(yōu)化給藥劑量加用第四種不同類型的藥物評(píng)估是否有酒精過量評(píng)估鹽潴留進(jìn)行繼發(fā)性高血壓的檢查強(qiáng)適應(yīng)癥藥物治療心梗后ACE抑制劑、β受體阻滯劑心絞痛β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑心衰ACE抑制劑、ARB、β受體阻滯劑、利尿劑醛固酮拮抗劑慢性腎臟病ACE抑制劑、ARB糖尿病ACE抑制劑、ARB和其他冠心病危險(xiǎn)高ACE抑制劑、ARB、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、利尿劑15可編輯課件PPT抗高血壓治療取得的患者死亡率和病殘率顯著下降，確實(shí)令人難忘。在安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)中，卒中的發(fā)生率平均下降35%-40%，冠脈事件的發(fā)生率平均下降20%-25%，充血性心率衰竭發(fā)生率平均下降50%以上。16可編輯課件PPT糖尿病合并高血脂表一我國(guó)血脂分層切點(diǎn)劃分水平血脂項(xiàng)目mmol/L(mg/dl)CHO-CLDL-CHDL-CTG合適范圍邊緣升高升高降低<5.18(200)5.18~6.19(200~239)≥6.22(240)<3.37(130)3.37~4.12(130~159)≥4.14(160)≥1.04(40)≥1.55(60)<1.04(40)<1.70(150)1.70~2.25(150~199)≥2.26(200)17可編輯課件PPT表2對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告單上血脂“參考范圍”的建議**注：不用“參考值”，可用“期望值”、“臨界范圍”項(xiàng)目法定單位原用單位單位換算（原用單位→法定單位）TCTGHDL-CLDL-CapoAIapoBLp(a)3.11~5.18mmol/L0.56~1.70mmol/L1.04~1.55mmol/L2.07~3.37mmol/L1.2~1.6g/L0.8~1.2g/L0~300mg/L120~200mg/dl50~150mg/dl40~60mg/dl80~130mg/dl120~160mg/dl80~120mg/dl0~30mg/dlmg/dl×0.0259→mmol/Lmg/dl×0.0113→mmol/Lmg/dl×0.0259→mmol/Lmg/dl×0.0259→mmol/Lmg/dl×0.01→g/Lmg/dl×0.01→g/Lmg/dl×10→g/L18可編輯課件PPT2型糖尿病患者經(jīng)常表現(xiàn)為血脂異常，主要是甘油三酯（TG）升高和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，而且，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)。19可編輯課件PPT血脂異常藥物治療他汀類他汀是一種羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶，可有效減少膽固醇合成。

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分類：洛伐他汀20mg普伐他汀20mg辛伐他汀10mg、20mg、40mg氟伐他汀40mg

阿托伐他汀鈣片20mg

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以他汀為基礎(chǔ)的聯(lián)合降脂治療，如他汀聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑，煙酸，貝特類等，以升高HDL-C和改善HDL-C藥物等。22可編輯課件PPT辛伐他汀糖尿病患者往往顯示混合型血脂紊亂，多項(xiàng)聯(lián)合降脂研究以辛伐他汀為基礎(chǔ)用藥。辛伐他汀與貝特類藥物聯(lián)用，可改善混合型血脂異常（SAFARI研究）；辛伐他汀與貝特類藥物聯(lián)用可顯著延緩代謝綜合征合并冠心病患者90%的冠脈狹窄，降低40%的事件發(fā)生率（HATS研究）。最新發(fā)表的ACCORD研究中，辛伐他汀合用非諾貝特耐受性良好23可編輯課件PPT貝特類非諾貝特非諾貝特為第二代苯氧芳酸類藥物，與吉諾貝齊、苯扎貝特同屬于貝特類調(diào)脂藥物，是血脂異常癥治療中普遍應(yīng)用的調(diào)脂藥物。患有糖尿病和代謝綜合征的患者，這些患者都有心血管疾病的危險(xiǎn)，他們的血脂異常癥包括HDL-C降低、TG和LDL-C增高。對(duì)于此類患者，他汀類和貝特類可以聯(lián)合應(yīng)用24可編輯課件PPT什么時(shí)候用降甘油三酯藥當(dāng)甘油三酯≥