小兒腹瀉病課件

小兒腹瀉病

Infantilediarrhea定義(definition)大便形狀改變大便次數(shù)比平時(shí)增多流行病學(xué)WHO資料顯示：全球發(fā)生腹瀉的人次達(dá)30億～50億，約400萬(wàn)～500萬(wàn)人死于感染性腹瀉;亞、非、拉地區(qū)5歲以下的兒童，每年發(fā)生腹瀉10億人次以上，死亡500萬(wàn);我國(guó)資料顯示：5歲以下的兒童，年發(fā)病率為201%，死亡率為0.51%;腹瀉是僅次于普通感冒的最常見(jiàn)感染性疾病;在發(fā)展中國(guó)家，感染性腹瀉是兒童死亡的主要原因;災(zāi)難過(guò)后急性腹瀉的發(fā)病率和病死率都非常高;小兒腹瀉的常見(jiàn)原因感染性腹瀉（病毒、細(xì)菌、寄生蟲、真菌）食餌性功能性腹瀉藥物性腹瀉酶缺陷性腹瀉內(nèi)分泌性腹瀉免疫因素性腹瀉

腹瀉病分類病程分類

急性腹瀉病程在2周以內(nèi)。遷延性腹瀉病程在2周-2月。慢性腹瀉病程>2月。病情分類

輕型

腸道癥狀輕、無(wú)脫水，無(wú)中毒癥狀。

中型輕-中度脫水、輕度中毒癥狀，腸道癥狀較重。

重型重度脫水和明顯的中毒癥狀、腸道癥狀重。

臨床分類

痢疾霍亂

感染性其他感染腹瀉病

食餌性非感染性癥狀性過(guò)敏性其他

發(fā)病機(jī)制與臨床

非感染性腹瀉

飲食積滯于腸道上部腸道內(nèi)酸度下降

腸道下部細(xì)菌上移

食物產(chǎn)生腐敗及發(fā)酵

產(chǎn)生的短鏈脂肪酸腐敗性毒性產(chǎn)物（如乙酸、乳酸）（如胺類等）

腸腔內(nèi)滲透壓增高刺激腸壁使腸蠕動(dòng)增加

腹瀉病因

喂養(yǎng)不當(dāng)；臨床特征

腹瀉輕，脫水輕，中毒癥狀較輕；大便特征

水樣便或蛋花便、有酸味、有黃色小塊、大便鏡檢可見(jiàn)大量脂肪滴；

腸毒素性（分泌性腹瀉）

ETEC粘附在小腸粘膜上皮細(xì)胞繁殖、產(chǎn)生腸毒素

不耐熱腸毒素（labiletoxin,LT）耐熱腸毒素(stabletoxin,ST)

與小腸上皮細(xì)胞膜上的受體結(jié)合神經(jīng)節(jié)苷脂（GMgangliosides）

激活腺苷酸環(huán)化酶激活鳥苷酸環(huán)化酶

ATP轉(zhuǎn)化為cAMPGTP轉(zhuǎn)變?yōu)閏GMP

腸液中的水，電解質(zhì)分泌增加超過(guò)了結(jié)腸吸收限度

腹瀉病因

產(chǎn)毒性的大腸桿菌、霍亂弧菌、產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌；臨床特征

腹瀉明顯，容易出現(xiàn)脫水電解質(zhì)紊亂；大便特征

水樣便，量大，糞便含有大量電解質(zhì)，糞便中電解質(zhì)與血漿接近。糞便偏鹼性，大便鏡檢（－）；其他

一般細(xì)菌不入血，也不侵入腸粘膜，所以不產(chǎn)生腸道病理改變；

侵襲性腹瀉（滲出性）

侵襲性細(xì)菌侵入腸粘膜固有膜

充血，水腫，炎性細(xì)胞侵潤(rùn)

形成潰瘍和滲出性炎癥病變

腹瀉

釋放內(nèi)毒素全身中毒癥狀病因

空腸彎曲菌、沙門氏菌屬、腸侵襲性大腸桿菌、志賀氏痢疾桿菌、耶爾森氏菌、變形桿菌、枸櫞酸桿菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌；臨床特征

全身中毒癥狀重、發(fā)熱、腹痛、里急后重、大便次數(shù)極多，但每次量不多；大便特征

粘液膿血明顯，大便鏡檢有較多的白細(xì)胞、紅細(xì)胞甚至吞噬細(xì)胞；其他

不同細(xì)菌侵入及累及部位不同。

病毒性腹瀉（滲透性腹瀉）：

輪狀病毒

侵入小腸絨毛頂端的柱狀上皮細(xì)胞復(fù)制

細(xì)胞發(fā)生空泡脫落，壞死絨毛膜腫脹，不規(guī)則，變短

小腸粘膜回吸收水分和電解質(zhì)能力下降雙糖酶活性下降

腸腔內(nèi)滲透壓增高

腹瀉病因

病毒臨床特征

腹瀉癥狀突出，容易出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂，繼發(fā)乳糖不耐受大便特征

外觀呈水樣、蛋花樣，糞便電解質(zhì)含量較低，呈酸性，大便鏡檢正常其他

最常累及部位有十二直腸、空腸、胃、回腸。

小兒慢性腹瀉小兒慢性腹瀉的病因小腸：乳糜瀉、克羅恩病、小腸淋巴管擴(kuò)張癥、熱帶口炎腸病、Whipple’腸病、膽汁吸收障礙、小腸雙糖酶缺乏、小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、腸系膜缺血性病變、放射性腸病、淋巴瘤、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲病、其他慢性感染性疾病;結(jié)腸：潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、結(jié)腸腫瘤;胰腺：慢性胰腺炎、胰腺腫瘤、囊性纖維化；內(nèi)分泌：甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能低下、糖尿病、阿狄森病等；其他：醫(yī)源性腹瀉、外科性（腸大部分切除、腸瘺等）、藥物、神經(jīng)性疾?。桓髂挲g階段慢性腹瀉的常見(jiàn)病因嬰幼兒

消化道感染后吸收不良綜合征、牛奶或豆類蛋白過(guò)敏、繼發(fā)性雙糖酶缺乏；學(xué)齡前和學(xué)齡兒

慢性非特異性腹瀉、繼發(fā)性雙糖酶缺乏、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲病、消化道感染后吸收不良綜合征、乳糜瀉；青春期

腸易激綜合征、炎癥性腸病、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲病、乳糖不耐受；179例小兒慢性腹瀉病病因構(gòu)成病因例數(shù)構(gòu)成比（%）炎性腸病6335.2潰瘍性結(jié)腸炎4223.5克羅恩病2111.7結(jié)直腸炎63.4小腸炎10.6免疫缺陷病2815.6原發(fā)免疫缺陷病2413.4聯(lián)合免疫缺陷病63.4選擇性IgA缺乏癥63.4普通變異性免疫缺陷病52.8X-連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥42.2高IgE血癥21.1濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合征（WAS）10.6獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）42.2過(guò)敏因素63.4神經(jīng)母細(xì)胞瘤21.1白血病應(yīng)用化療藥物后21.1朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥化療后21.1中國(guó)實(shí)用兒科雜志24(10)2009病因例數(shù)構(gòu)成比（%）乳糖不耐受52.8結(jié)核31.7結(jié)腸息肉繼發(fā)感染63.4小腸重復(fù)畸形10.6先天性巨結(jié)腸全結(jié)腸型術(shù)后10.6感染因素3117.3細(xì)菌感染179.5沙門氏菌42.2志賀氏痢疾桿菌105.6大腸埃希氏菌21.1銅綠假單孢菌10.6真菌感染137.3白色念珠菌63.4熱帶念珠菌52.8光滑念珠菌21.1隱孢子蟲及圓孢子蟲感染10.6未確定病因2212.3小兒慢性腹瀉病結(jié)腸鏡下病變特點(diǎn)【例（%）】充血水腫糜爛淺潰瘍縱行潰瘍假息肉形成易出血卵石樣變UC(42例）42（100.0）18（43.0）24（57.0）020（48.0）13（31.0）2（0.5）CD（19例）19（100.0）2（11.0）7（37.0）3（16.0）11（58.0）5（26.0）8（42.0）CRs(6例）6（100.0）1（17.0）0001（17.0）0CPSI（6例）5（83.0）1（17.0）5（83.0）0000ITB（3例）3（100.0）2（67.0）2（67.0）02（67.0）1（33.0）0Es(1例）1（100.0）000000FEs(3例）3（100.0）00002（67.0）0膿性分泌物附著出血點(diǎn)淋巴濾泡增生血管網(wǎng)膜糊白斑附著跳躍分布UC(42例）10（24.0）2（0.5）2（0.5）29（69.0）00CD（19例）3（16.0）1（5.0）1（5.0）2（11.0）019（100.0）CRs(6例）02（33.0）2（33.0）3（50.0）00CPSI（6例）3（50）00000ITB（3例）1（33）02（67.0）2（67.0）03（100.0）Es(1例）01（100.0）1（100.0）000FEs(3例）0003（100.0）3（100.0）0小兒慢性腹瀉的發(fā)病機(jī)制感染后腹瀉；營(yíng)養(yǎng)不良性腹瀉；藥物性腹瀉；免疫缺陷性腹瀉；乳糖酶活性降低性腹瀉;鋅和VitA缺乏；感染與慢性腹瀉感染后引起腸道粘膜損傷而導(dǎo)致繼發(fā)性雙糖酶缺乏致滲透性腹瀉；感染后腸道粘膜損傷導(dǎo)致腸道對(duì)食物的高過(guò)敏性所致分泌性腹瀉；腸道病原的持續(xù)感染或再感染（細(xì)菌、病毒、寄生蟲、真菌）；營(yíng)養(yǎng)不良與慢性腹瀉胃黏膜萎縮、胃液的酸度降低，胃屏障功能↓，細(xì)菌大量繁殖；小腸上段所有細(xì)菌增多，厭氧菌及酵母菌過(guò)渡繁殖，游離膽酸↑，損害小腸細(xì)胞；機(jī)體免疫功能降低細(xì)胞免疫功能缺陷，分泌型抗體↓

、吞噬細(xì)胞功能↓、補(bǔ)體水平↓;腸動(dòng)力改變;菌群失調(diào);腹瀉與營(yíng)養(yǎng)不良的危害對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育影響認(rèn)知能力方面，2歲之前的反復(fù)腹瀉過(guò)程會(huì)導(dǎo)致9歲兒童的IQ分值低于同齡兒童10分，學(xué)習(xí)能力也落后12個(gè)月；對(duì)兒童發(fā)育成長(zhǎng)的影響反復(fù)腸道感染可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良和發(fā)育遲滯，研究表明幼童時(shí)期的腹瀉和腸道寄生蟲感染對(duì)7歲兒童身高發(fā)育的負(fù)性影響可達(dá)到8.2cm；營(yíng)養(yǎng)不良可增高腹瀉的發(fā)生率并延長(zhǎng)病程藥物與慢性腹瀉腸道菌群失調(diào)，產(chǎn)生毒素，損害腸粘膜；抑制隱窩細(xì)胞的有絲分裂活動(dòng)，影響腸黏膜的修復(fù)過(guò)程，造成腸道吸收功能持續(xù)不良；直接損害腸粘膜上皮細(xì)胞功能，使受損害的黏膜對(duì)食物蛋白質(zhì)通透性增高，引起過(guò)敏原的吸收，發(fā)生過(guò)敏性胃腸炎；乳糖不耐受與慢性腹瀉先天性乳糖酶缺乏出生時(shí)機(jī)體乳糖酶活性低下或缺乏，罕見(jiàn)；繼發(fā)性乳糖酶缺乏各種原因?qū)е履c上皮受損而導(dǎo)致的暫時(shí)性乳糖活性低；胃腸功能的暫時(shí)低下；大量應(yīng)用?-內(nèi)酰胺類抗生素；原發(fā)性乳糖酶缺乏人類世代飲食習(xí)慣導(dǎo)致基因改變；免疫缺陷與慢性腹瀉分類先天性無(wú)丙種球蛋白血癥、單純性IGA缺乏、混合性免疫缺陷病和艾滋??；腸道粘膜免疫系統(tǒng)發(fā)生功能障礙如自身免疫病和SLE、自身免疫性腸病、免疫性增生性小腸病等免疫缺陷的共同特征反復(fù)和慢性感染為突出癥狀，40%反復(fù)感染發(fā)生在1歲以內(nèi)，以呼吸道和消化道感染最多見(jiàn)；消化道感染中以慢性腹瀉、吸收不良和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩為突出表現(xiàn)。免疫缺陷引起慢性腹瀉的機(jī)制免疫缺陷:不能抵御病原微生物的侵襲；過(guò)敏性:對(duì)原本應(yīng)耐受的食物中的各種抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)；病例學(xué)習(xí)

女4歲1個(gè)月，來(lái)自農(nóng)村。以“反復(fù)腹瀉、消瘦1年伴多飲多尿1月余”入院。入院前1年患兒因患水痘后出現(xiàn)腹瀉，大便呈黃稀樣，每日大便2～8次，每次量多，無(wú)粘液及膿血，不伴發(fā)熱、嘔吐、腹痛，無(wú)里急后重等。服思密達(dá)、腸道益生菌制劑后可暫時(shí)好轉(zhuǎn)。病后食欲明顯減少（僅相當(dāng)于平時(shí)的1/4），伴進(jìn)行性消瘦,體重從13Kg下降到入院前8Kg。病程中有3次發(fā)熱、咳嗽，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院均按“肺炎”診治好轉(zhuǎn)（具體用藥不詳）。1個(gè)月前患兒出現(xiàn)多飲及多尿。查體：神志清楚，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)差，體重8kg。輕度貧血貌。無(wú)脫水?？谇挥休^多的白色膜狀物。雙肺有散在粗濕羅音。心臟、腹部查體無(wú)異常。

輔助檢查：大便常規(guī)陰性，無(wú)真菌菌絲及孢子，大便培養(yǎng)3次均無(wú)致病菌生長(zhǎng)。痰液3次找抗酸桿菌（-）,口腔膜狀物涂片找到真菌菌絲及孢子。血常規(guī)提示有輕度貧血，白細(xì)胞4.6×l09/L，中性粒細(xì)胞0.54，淋巴細(xì)胞0.46，血小板221×l09/L。CRP（-），血結(jié)核抗體（+）。肝功能正常。腹部B超正常。胸部CT示：雙肺廣泛淺淡小片樣，呈玻璃樣密度增高影，肺組織充氣不均，似有網(wǎng)點(diǎn)樣及毛玻璃樣改變。結(jié)論：雙肺間實(shí)質(zhì)病變，以上肺為主，性質(zhì)特殊。全消化道鋇餐：未見(jiàn)明顯器質(zhì)性病變。腹部B超（-），電子胃鏡（-）

患兒入院后按腹瀉、肺炎予以抗感染、對(duì)癥及支持治療，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。入院后追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)患兒父親2年前因“慢性腹瀉”死亡，確切死因不明。入院前患兒曾反復(fù)鵝口瘡及肺炎在當(dāng)?shù)刂委煙o(wú)好轉(zhuǎn)。輔助檢查：CD4陽(yáng)性T細(xì)胞為1%，CD8陽(yáng)性T細(xì)胞72%，CD4/CD8小于0.01?；純杭捌淠赣H抗人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體確認(rèn)實(shí)驗(yàn)均為陽(yáng)性。Westernblot檢測(cè)患兒帶型與母親完全一致。提示AIDS。患兒住院5天，了解病情后，主動(dòng)要求出院治療。最后診斷：艾滋病、慢性腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎、鵝口瘡.小兒急性腹瀉的并發(fā)癥急性腹瀉脫水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂小兒慢性腹瀉并發(fā)癥慢性腹瀉小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)粘膜萎縮繼發(fā)性雙糖酶缺乏牛奶蛋白不耐受營(yíng)養(yǎng)不良貧血、體重減輕、低蛋白血癥、各種維生素缺乏

腹瀉病的治療治療原則調(diào)整飲食;合理用藥;糾正脫水;預(yù)防脫水;病因治療控制感染

病毒性腹瀉、非重癥腹瀉及某些細(xì)菌引起的分泌亢進(jìn)為主的非炎性腹瀉不應(yīng)使用抗生素。對(duì)不需要抗菌治療者，如果濫用抗生素，可能導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，延長(zhǎng)排菌時(shí)間，促進(jìn)耐藥性的發(fā)展或繼發(fā)真菌性腸炎、偽膜性腸炎，使治療更加困難?？股厥褂迷瓌t首選窄譜抗生素，把一些廣譜、強(qiáng)效、新型、價(jià)格昂貴的抗生素作為備用藥。需要聯(lián)合或交替使用抗生素時(shí),盡量避免耐藥株的產(chǎn)生。避免不必要或過(guò)多、過(guò)長(zhǎng)地使用抗生素?？股剡x擇應(yīng)參考當(dāng)?shù)丶?xì)菌和藥敏監(jiān)測(cè)情況而定。探索非抗生素治療感染性腹瀉，以降低抗生素用藥頻率，對(duì)延緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)生和發(fā)展具有更積極和重要的意義。使用抗生素的范圍急性腹瀉伴膿血便;全身癥狀嚴(yán)重：發(fā)熱、頭痛、疲軟;免疫功能低下患者并發(fā)腹瀉;短期前往欠發(fā)達(dá)地區(qū)完成政治、軍事、重要商務(wù)活動(dòng)可以預(yù)防性地使用抗生素；某些細(xì)菌感染性腹瀉使用抗生素后可以縮短病程。病因治療炎癥性腸病

水楊酸鹽、激素治療有效牛奶蛋白過(guò)敏、乳糖酶缺乏或單糖吸收不良通常對(duì)食物回避試驗(yàn)性治療有效腸源性肢端性皮炎補(bǔ)鋅治療營(yíng)養(yǎng)治療原則鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)母乳不能滿足時(shí)，推薦給予酸奶如必須給予牛奶需為無(wú)乳糖配方牛奶攝入量每日不可超過(guò)50ml/kg體重可添加谷物不可稀釋少食多餐，至少6次/日營(yíng)養(yǎng)治療原則慢性腹瀉合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者盡早供給適當(dāng)?shù)臒崃亢偷鞍字埔约m正營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，維持營(yíng)養(yǎng)平衡，可阻斷“腹瀉-營(yíng)養(yǎng)不良-腹瀉”；避免長(zhǎng)期應(yīng)用稀釋奶或去脂奶,每日熱量要達(dá)到669.4kJ/kg(160kcal/kg)，蛋白質(zhì)2.29g/kg，才能維持營(yíng)養(yǎng)平衡;要素飲食是慢性腹瀉最佳治療方法;靜脈營(yíng)養(yǎng)對(duì)嚴(yán)重的患者治療初期很重要;要素飲食要素飲食組成蛋白質(zhì)：18種結(jié)晶氨基酸、水解蛋白質(zhì)糖：葡萄糖、果糖、低聚糖、淀粉（降低滲透壓）脂肪：植物油或（和）中鏈脂肪酸多種維生素和微量元素要素飲食價(jià)格昂貴腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥嚴(yán)重的應(yīng)急狀態(tài)如腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、水電解質(zhì)紊亂、腹膜炎;空腸瘺患者；小腸廣泛切除后，嚴(yán)重吸收不良綜合癥等；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥液體入量過(guò)多；高血糖；氮質(zhì)血癥；維生素K缺乏；電解質(zhì)紊亂；喂養(yǎng)管誤入呼吸道，引起氣胸、縱隔氣腫、肺炎、肺膿腫等；配方飲食的營(yíng)養(yǎng)素不足引起的營(yíng)養(yǎng)缺乏；靜脈營(yíng)養(yǎng)有效提供營(yíng)養(yǎng)素;快速逆轉(zhuǎn)營(yíng)養(yǎng)不良;部分靜脈營(yíng)養(yǎng),優(yōu)于全靜脈營(yíng)養(yǎng);副作用大如感染、肝臟損害等；靜脈營(yíng)養(yǎng)推薦方案脂肪乳劑每日2～3g/kg；復(fù)方氨基酸每日2～

2.5g/kg；葡萄糖每日12～

15g/kg；適量的電解質(zhì)及微量元素；液體量每日120～

150ml/kg;熱能每日50～

90cal/kg;靜脈營(yíng)養(yǎng)注意事項(xiàng)氨基酸用量從小劑量開始，每日0.5g/kg,每日遞增0.25-0.5g/kg，至2.5-3g/kg；葡萄糖濃度8%-12%，輸入速度4-6mg/(kg.min);10%脂肪乳10-20ml/kg,第三天起可以增加至20-40ml/kg；靜脈營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥感染敗血癥、液氣胸、血栓形成、靜脈炎等；周圍水腫及肺水腫；大量葡萄糖引起的肝臟脂肪浸潤(rùn)、糖尿、滲透性利尿、脫水、電解質(zhì)紊亂；過(guò)量氨基酸導(dǎo)致的氮質(zhì)血癥；嚴(yán)重感染的患兒及未成熟兒滴注脂肪乳后發(fā)生脂肪超載綜合癥；其他血小板減少、中性粒細(xì)胞減少；熱量的補(bǔ)充初始熱量攝入至少75kcal/kg/天;之后每日遞增至約150kcal/kg/天;可增加至患兒拒絕進(jìn)食或不耐受;大多數(shù)患兒可增加體重10～

20g/kg/天;在營(yíng)養(yǎng)重建方面，能量的補(bǔ)充比蛋白質(zhì)更