睡眠障礙及藥物治療策略-孫俊偉-201X.3.21完整課件

睡眠障礙sleepdisorder山西省精神衛(wèi)生中心早期干預(yù)科孫俊偉1可編輯課件PPT講者介紹孫俊偉教授副主任醫(yī)師山西省精神衛(wèi)生中心早期干預(yù)科主任，心理治療師全國(guó)神志病專業(yè)學(xué)會(huì)常委、北方精神醫(yī)學(xué)委員精神藥理學(xué)副主任委員、山省精神科醫(yī)師協(xié)會(huì)副總干事、山西省心理危機(jī)干預(yù)副隊(duì)長(zhǎng)，山西省醫(yī)學(xué)會(huì)第八屆精神病學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員等。執(zhí)業(yè)經(jīng)歷：發(fā)表影響力論文十余篇，曾在歐洲訪問(wèn)學(xué)習(xí)，多次參與危機(jī)干預(yù)，省、市電臺(tái)、高校教學(xué)工作。咨詢風(fēng)格沉穩(wěn)、嚴(yán)謹(jǐn)，擅長(zhǎng)各種精神障礙，心理治療。2可編輯課件PPT我們的睡眠？左圖：反映正常睡眠階段的EEG模式右圖：睡眠階段(覺(jué)醒→S1→S2→S3→S4→S3→S2→REM→S2→S3→S4→S3→S2→REM......)5/12/20243可編輯課件PPT人類一生的睡眠模式5/12/20244可編輯課件PPT睡眠障礙

治療

原因

分類

概述目錄5/12/20245可編輯課件PPT一、概念睡眠障礙：指睡眠的量、質(zhì)或定時(shí)的異常，或者是在睡眠中或睡眠覺(jué)醒轉(zhuǎn)換時(shí)發(fā)生異常的行為或生理事件。5/12/20246可編輯課件PPT睡眠概述

·

睡眠與覺(jué)醒是人維持生命必須的生理現(xiàn)象。通過(guò)睡眠可使精力和體力得到恢復(fù)。

·

一般的睡眠時(shí)間成人----7～9h

兒童需12～14h

新生兒需18～20h

老年人需5～7h

同年齡女性睡眠時(shí)間＞男性7可編輯課件PPT·

短睡眠變異睡眠長(zhǎng)睡眠

3h9h·

睡眠多少足夠？睡眠學(xué)者認(rèn)為不必拘泥于每晚睡多少小時(shí)，只要睡到次日，精神旺盛，頭腦清醒，辦事效率高，處理問(wèn)題得當(dāng)，就說(shuō)明睡眠巳經(jīng)足夠。8可編輯課件PPT·睡眠功能

1.促進(jìn)腦功能的發(fā)育和發(fā)展。

2.保存腦的能量。

3.鞏固記憶，提高智力。

4.促進(jìn)機(jī)體生長(zhǎng)和延緩衰老。

5.增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。

6.積蓄能量、消除疲勞、恢復(fù)體力。

7.延緩衰老，健康長(zhǎng)壽。

8.養(yǎng)顏?zhàn)o(hù)膚。

9.穩(wěn)定情緒，保護(hù)機(jī)體。

10.增強(qiáng)免疫，防病抗病。

9可編輯課件PPT睡眠的生理和調(diào)節(jié)REMandNREM1935年Loomis等提出睡眠有幾個(gè)不同的階段及其自身的腦電活動(dòng)特點(diǎn)。

1953年Aserinsky等發(fā)現(xiàn)睡眠過(guò)程中周期性地出現(xiàn)眼球快速運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而提出快速眼動(dòng)睡眠（rapideyemovementsleep,REM）和非快速眼動(dòng)睡眠（non-rapideyemovementsleep,NREM），從此對(duì)睡眠生理的研究進(jìn)入了個(gè)嶄新的階段。10可編輯課件PPT⒈NREM，共Ⅳ期

I期：開(kāi)始入睡腦電圖上α指數(shù)減少，節(jié)律變慢，低電壓活動(dòng)增多。眼球有緩慢的浮動(dòng)。這期在受刺激后很易醒轉(zhuǎn)。

Ⅱ期：淺睡階段，腦電圖上出現(xiàn)睡眠紡錘和K-綜合波。眼球浮動(dòng)基本消失，下頦肌電圖顯示波幅明顯低于清醒狀態(tài)，逐漸出現(xiàn)慢波。

Ⅲ期：進(jìn)入深睡，腦電圖上漫波增多，為75~200μυ，0.5～3Hz的δ波，占20％～50％。眼球浮動(dòng)消失。下頦肌電圖波幅降低。11可編輯課件PPT

Ⅳ期：基本上同Ⅲ期，但腦電圖上δ波占50％以上。

⒉REM

較特殊的睡眠狀態(tài)，大腦活化程度和各項(xiàng)生理指標(biāo)與清醒狀態(tài)相似。其特點(diǎn)為雙眼球作快速來(lái)回往返運(yùn)動(dòng)。腦電圖上顯示不同節(jié)律的低波幅非同步的波形。很像清醒期。肌電圖則顯示肌張力明顯低下。

12可編輯課件PPT清醒REMNREM清醒3.睡眠順序13可編輯課件PPT4.睡眠各期時(shí)間入睡REM（15~20min）NREM（60~70min）20％～25%

4-6個(gè)周期75％～80％90minI期占5％Ⅱ期占45％Ⅲ期期占12%Ⅳ期占13％14可編輯課件PPT睡眠障礙流行病學(xué)40%以上的人存在睡眠障礙四分之三是40-60歲的中老年人婦女的發(fā)病人數(shù)是男性的1.5倍失眠是一種最常見(jiàn)的類型我國(guó)失眠患者約有1.5億人，睡眠不良者高達(dá)3億人5/12/202415可編輯課件PPT

現(xiàn)狀

2002年3月“國(guó)際睡眠日”調(diào)查表明：我國(guó)普通人群45.4%的人存在失眠。治療調(diào)查顯示：采取服安眠藥33.4％；少喝茶、咖啡32.9％；看醫(yī)師22.3％；喝中藥14.5％；喝酒13.1％。服催眠藥物：親朋推薦23.2％、醫(yī)師處方49.5％、其他途徑27.3％?？傮w滿意度只有45.9％。說(shuō)明我國(guó)普通人群對(duì)失眠采取的措施、藥物大部分是不正確的。16可編輯課件PPT

據(jù)測(cè)算,我國(guó)近3億人受到失眠困擾。失眠失眠者中大多為從事IT、管理和新聞等腦力勞動(dòng)的白領(lǐng)人士。這些白領(lǐng)由于個(gè)人不良的生活習(xí)慣、壓力過(guò)大、長(zhǎng)期心理壓抑等原因,常年受著入睡困難、易醒、多夢(mèng)、早醒、醒后不易入睡等失眠失眠問(wèn)題的困擾。

17可編輯課件PPT

據(jù)美國(guó)兩份調(diào)查材料推測(cè)，失眠患者高達(dá)4000～6000萬(wàn)人，預(yù)計(jì)到21世紀(jì)中葉將達(dá)1億人。據(jù)統(tǒng)計(jì)30%~35%美國(guó)成人患有失眠失癥,有報(bào)告稱全美約50%的嚴(yán)重車禍均因睡眠不足造成。世界發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)睡眠醫(yī)學(xué)研究的專項(xiàng)投入也在逐年加大，2003年美國(guó)用于睡眠醫(yī)學(xué)的科研經(jīng)費(fèi)達(dá)到了2億美金。18可編輯課件PPT睡眠調(diào)節(jié)目前占優(yōu)勢(shì)的看法是沒(méi)有睡眠中樞。但腦干內(nèi)有相互連接的系統(tǒng)或中心，彼此間可活化或抑制，產(chǎn)生睡眠或覺(jué)醒。

19可編輯課件PPT

1.睡眠和覺(jué)醒的生物學(xué)基礎(chǔ)

REM睡眠起源于腦干內(nèi)，而NREM睡眠則與前腦基底部、丘腦、下丘腦、孤束核旁的腦區(qū)等中樞結(jié)構(gòu)關(guān)系較為密切，目前較為一致的看法背蓋的背側(cè)核和大腦腳的某些核團(tuán)是啟動(dòng)和維持REM睡眠的關(guān)鍵部位。20可編輯課件PPT

2.睡眠調(diào)節(jié)與神經(jīng)遞質(zhì)

①去甲腎上腺素的神經(jīng)元藍(lán)斑對(duì)控制正常睡眠有重要的作用。

②乙酰膽堿與REM的產(chǎn)生有關(guān)。

③多巴胺有覺(jué)醒效應(yīng)。

④松果體分泌褪黑激素受光線的抑制，白天血清褪黑激素濃度很低。

④神經(jīng)肽類與睡眠調(diào)節(jié)也有關(guān)。如內(nèi)源性S物質(zhì)能在醒覺(jué)時(shí)積累后并導(dǎo)致睡眠，另一種物質(zhì)-C物質(zhì)調(diào)節(jié)體溫和睡眠時(shí)間。21可編輯課件PPT

3.神經(jīng)生化研究5-HT能神經(jīng)元與NE能神經(jīng)元分別來(lái)源于腦干背部縫際核和藍(lán)斑處，它們明顯地抑制REM睡眠；來(lái)源于下丘腦后部的組胺能神經(jīng)元可將神經(jīng)遞質(zhì)傳至大腦皮層以維持覺(jué)醒狀態(tài)。睡眠的發(fā)動(dòng)與維待還需要一些睡眠因子或內(nèi)源性致睡眠復(fù)合物如δ波誘導(dǎo)肽、白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子、腺嘌呤核苷、前列腺素D2和其他許多化學(xué)物質(zhì)的參與。22可編輯課件PPT睡眠障礙的評(píng)估方法(1)臨床會(huì)談，直接觀察；(2)個(gè)體的主觀感受：愛(ài)潑沃斯睡量表(Epworth)、視覺(jué)類比量表(VAS)、日記、疲勞嚴(yán)重度量表(FSS);

23可編輯課件PPT(3)客觀的評(píng)估(生理/行為)：多次睡眠潛伏期試驗(yàn)(MSLT)；清醒狀態(tài)維持試驗(yàn)(MWT)；活動(dòng)記錄檢查(Actigraphy)。(4)臨床表現(xiàn)：精神運(yùn)動(dòng)警戒性試驗(yàn)(PVT)、數(shù)字符號(hào)替代試驗(yàn)(DSS)、Walter-Reed加減法測(cè)驗(yàn)(WRAST)。24可編輯課件PPT二、分類

CCMD-3●非器質(zhì)性睡眠障礙失眠癥嗜睡癥睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙睡行癥夜驚夢(mèng)魘●其他或待分類非器質(zhì)性睡眠障礙

DSM-Ⅳ●原發(fā)性睡眠障礙●睡眠失調(diào)（單純性失眠、單純性嗜睡、嗜睡發(fā)作、呼吸相關(guān)睡眠障礙、晝夜生理節(jié)律睡眠障礙）●睡眠異常（夢(mèng)魘、夜驚、睡行）睡眠障礙分類5/12/202425可編輯課件PPT（一）失眠癥●失眠（insomnia）：是指各種原因引起的睡眠不足，包括睡眠時(shí)間、睡眠深度及體力恢復(fù)的不足。失眠者白天出現(xiàn)精神不振、疲乏、易激惹、困倦和抑郁等表現(xiàn)?！癫〕虡?biāo)準(zhǔn)：至少每周發(fā)生3次，并至少已一個(gè)月。●焦慮癥以入睡困難為主，抑郁癥常表現(xiàn)為早醒。5/12/202426可編輯課件PPT●失眠的三個(gè)亞型：1.入睡困難型就寢半小時(shí)甚至1~2個(gè)小時(shí)仍難以入睡。多見(jiàn)于神經(jīng)官能癥或有重要生活事件者。2.睡眠表淺、易醒、多夢(mèng)型每晚醒3~4次以上，醒后不易入睡。每晚覺(jué)醒15%~20%的睡眠時(shí)間，正常人一般不超過(guò)5%。多見(jiàn)于具有緊張個(gè)性的個(gè)體。3.早醒型多于凌晨3~4點(diǎn)醒來(lái)，醒后不能入睡。多見(jiàn)于抑郁癥患者。5/12/202427可編輯課件PPT（二）嗜睡癥●

嗜睡癥：過(guò)度的白天或夜間的睡眠，不是由于睡眠不足、藥物、酒精、軀體疾病所致，也不是精神障礙的癥狀?！?/p>

CCMD-3癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：1.白天睡眠過(guò)多或睡眠發(fā)作。2.不存在睡眠時(shí)間不足。3.不存在從喚醒到完全清醒的時(shí)間延長(zhǎng)或睡眠中呼吸暫停。4.無(wú)發(fā)作性睡病的附加癥狀（如悴倒癥、睡眠癱瘓、入睡前幻覺(jué)、醒前幻覺(jué)等）幾乎每天發(fā)生，并至少已一個(gè)月。5/12/202428可編輯課件PPT●睡眠期延長(zhǎng)，早上難以覺(jué)醒。

●夜間睡眠正常，正常覺(jué)醒時(shí)間睡眠增多，或者打盹，或者不適當(dāng)（工作、吃飯、談話......）的睡眠發(fā)作。

●感到想睡，并逐漸入睡，而不是體驗(yàn)到突然的睡眠發(fā)作。

●大多數(shù)嗜睡癥患者癥狀為持續(xù)性，有些則為周期性。

5/12/202429可編輯課件PPT（三）睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙●睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙：持久或反復(fù)發(fā)作的能導(dǎo)致過(guò)度睡眠或失眠的睡眠,它是由于環(huán)境要求的睡眠與覺(jué)醒的形式與他或她的晝夜睡眠和覺(jué)醒形式不配合所導(dǎo)致。●根據(jù)臨床表現(xiàn)分為三種亞型：1.睡眠時(shí)相延遲型：2.時(shí)差綜合型：3.輪班型：5/12/202430可編輯課件PPT●CCMD-3癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：1.病人的睡眠-覺(jué)醒節(jié)律與所要求的（即與病人所在環(huán)境的社會(huì)要求和大多數(shù)人所遵循的節(jié)律）不符。2.病人在主要的睡眠時(shí)段失眠，而在應(yīng)該清醒的時(shí)段出現(xiàn)嗜睡。●幾乎每天發(fā)生，并至少已一個(gè)月。5/12/202431可編輯課件PPT（四）睡行癥●睡行癥：亦稱夢(mèng)游癥或夜游癥，是一種在睡眠過(guò)程中尚未清醒而起床在室內(nèi)或戶外行走，或做一些簡(jiǎn)單活動(dòng)的睡眠和清醒的混合狀態(tài)。●多發(fā)生在NREM，●持續(xù)數(shù)分鐘到半小時(shí)甚至更長(zhǎng)，然后就地或重新上床睡覺(jué)?！翊蠖鄶?shù)睡行期間的行為都是固定的并且復(fù)雜程度較低?！窦纯尚褋?lái)或次晨醒來(lái)均不能回憶?！癖犙刍蜷]眼。5/12/202432可編輯課件PPT（五）夜驚●夜驚：常見(jiàn)于幼兒的睡眠障礙，主要為睡眠中突然驚叫、哭喊，伴有驚恐表情和動(dòng)作，以及心率增快、呼吸急促、出汗、瞳孔擴(kuò)大等自主神經(jīng)興奮癥狀。發(fā)生在NREM。5/12/202433可編輯課件PPT●基本特點(diǎn)：1.通常以尖利的叫聲開(kāi)始，并有反復(fù)發(fā)作的趨勢(shì)，夜驚中孩子感到極其不安，通常大汗淋漓，心率加快。2.一般持續(xù)1~10分鐘，并伴有自動(dòng)覺(jué)醒，以及體現(xiàn)極度恐慌的行為表現(xiàn)。3.在發(fā)作期間，不易被喚醒，且常感到不適，猶如在夢(mèng)魘中。4.往往不能回憶或只記得一些片段。大多數(shù)患者在驚醒后不會(huì)立即醒來(lái)，而是繼續(xù)睡覺(jué)。對(duì)觀察者影響很大。5/12/202434可編輯課件PPT（六）夢(mèng)魘癥●夢(mèng)魘癥：是指睡眠中被噩夢(mèng)突然驚醒，且對(duì)夢(mèng)境中的恐怖內(nèi)容能清晰回憶，并心有余悸的一種睡眠障礙。（生動(dòng)清晰的回憶、輕度的生理激活）發(fā)生在REM睡眠期?！褡畲筇攸c(diǎn)：反復(fù)出現(xiàn)一些讓人感到恐怖的噩夢(mèng)。5/12/202435可編輯課件PPT●夢(mèng)的內(nèi)容以感到將出現(xiàn)某種軀體危險(xiǎn)為主，如被猛獸追逐、突然跌落懸崖等；或者重物壓身，不能舉動(dòng)，欲呼不出，恐懼萬(wàn)分，胸悶如窒息狀。發(fā)生于創(chuàng)傷后的夢(mèng)魘則往往重復(fù)原先曾發(fā)生過(guò)的危險(xiǎn)，或受到威脅的場(chǎng)面（大多數(shù)不是）?！駢?mèng)魘因不同的文化背景而出現(xiàn)明顯的差異。5/12/202436可編輯課件PPT三、睡眠障礙的原因生物學(xué)原因心理社會(huì)原因應(yīng)激與環(huán)境其他心理障礙5/12/202437可編輯課件PPT（一）生物學(xué)原因●生物節(jié)律●軀體疾病●遺傳因素

如果患者的雙親之一患有睡眠障礙，則患者的同胞中約有1/2會(huì)患病，且性別差異不大，并且連續(xù)幾代都有發(fā)病者?！耋w溫變化通常失眠癥與人體生物鐘對(duì)人體體溫的控制等問(wèn)題有關(guān)，可能是體溫調(diào)節(jié)節(jié)奏出現(xiàn)了延遲：身體的溫度并沒(méi)有下降，因此直到深夜才感到疲倦?！裆镆赘行砸赘袟l件：睡眠淺，家族中有失眠癥、發(fā)作性睡病或阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病。5/12/202438可編輯課件PPT（二）心理社會(huì)因素睡眠期待文化差異文化規(guī)則可對(duì)睡眠負(fù)面影響。內(nèi)心沖突精神分析認(rèn)為失眠是未解決的內(nèi)心沖突的某種表現(xiàn)。不良睡眠習(xí)慣行為主義認(rèn)為睡眠障礙是不良學(xué)習(xí)的結(jié)果。錯(cuò)誤的認(rèn)知認(rèn)知行為理論認(rèn)為患者對(duì)偶然發(fā)生的失眠現(xiàn)象的不合理信念是導(dǎo)致失眠長(zhǎng)期存在的重要原因。5/12/202439可編輯課件PPT（三）應(yīng)激與環(huán)境生活應(yīng)激急性應(yīng)激是因其短期失眠的最常見(jiàn)因素。睡眠環(huán)境每個(gè)人都有一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定和習(xí)慣了的睡眠環(huán)境；絕大多數(shù)人習(xí)慣在黑暗的環(huán)境中睡眠；安靜是睡眠的必要條件。5/12/202440可編輯課件PPT（四）其他心理障礙慢性疼痛焦慮障礙抑郁障礙慢性疲勞綜合征交互作用5/12/202441可編輯課件PPT四、睡眠障礙的治療2.心理治療認(rèn)知療法、睡眠限制治療刺激控制療法松弛療法、光照療法生物反饋療法、漂浮療法睡眠衛(wèi)生教育1.藥物治療2.心理治療5/12/202442可編輯課件PPT失眠的非藥物治療43可編輯課件PPT認(rèn)知療法認(rèn)知治療：主要目標(biāo)是改變患者對(duì)睡眠的不合理信念和態(tài)度。１）對(duì)睡眠需要的期盼過(guò)高（如每晚需睡8小時(shí)）：實(shí)際上，正常的睡眠結(jié)構(gòu)包括核心睡眠（NREM的３、４期）和選擇性睡眠（NREM的１、２期和部分REM）兩部分；核心睡眠是恢復(fù)體力、精力的關(guān)鍵。另外，由于失眠患者處于“高警覺(jué)”狀態(tài)，常常伴有睡眠感喪失及假性失眠，即多導(dǎo)睡眠圖顯示睡眠腦電結(jié)構(gòu)正常，但患者卻訴失眠的現(xiàn)象。5/12/202444可編輯課件PPT２）誤解或擴(kuò)大了失眠的后果（如認(rèn)為整天無(wú)精打采是由于沒(méi)睡好）：其實(shí)失眠的后果與其說(shuō)是睡眠不足造成的，不如說(shuō)是失眠所引發(fā)的抑郁、焦慮情緒造成的。３）對(duì)如何提高睡眠質(zhì)量的方法認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤：如多在床上躺些時(shí)間，早上床、晚起床：這種應(yīng)對(duì)策略對(duì)睡眠危害極大！很多患者吃完晚飯后就早早上床，翻來(lái)覆去等待睡眠的到來(lái)，當(dāng)困意遲遲無(wú)法降臨時(shí)，開(kāi)始變得抑郁、焦慮、沮喪，反而更加強(qiáng)化了“高警覺(jué)”狀態(tài)，形成惡性循環(huán)。5/12/202445可編輯課件PPT睡眠限制療法充分利用在床時(shí)間，提高睡眠質(zhì)量。具體做法：●先做一周的睡眠日記，包括幾點(diǎn)上床、幾點(diǎn)睡著、幾點(diǎn)醒?！窀鶕?jù)日記計(jì)算出該周平均睡眠時(shí)間和睡眠效率。例如患者報(bào)告平均臥床時(shí)間為7.5小時(shí)，入睡時(shí)間為5小時(shí)，則睡眠時(shí)間為5小時(shí)，睡眠效率為67%。5/12/202446可編輯課件PPT●以患者上周入睡時(shí)間作為本周臥床時(shí)間，但要固定起床時(shí)間，且臥床時(shí)間不能低于5小時(shí)?！袢绻局芷骄咝蔬_(dá)85%~90%以上，則下周可提早15～30分鐘上床；如果睡眠效率在85%～90%之間，則下周維持原臥床時(shí)間；如睡眠效率低于80%，則下周上床時(shí)間要推遲15～30分鐘。以上程序反復(fù)進(jìn)行，直到患者睡眠時(shí)間達(dá)患者理想的睡眠時(shí)間。5/12/202447可編輯課件PPT臥室睡眠精神上和身體上的壓力暫時(shí)性失眠失眠的慢性化失眠與臥室相關(guān)臥室失眠失眠被強(qiáng)化條件性失眠：臥室覺(jué)醒正常睡眠：刺激控制療法具體操作：感到困倦時(shí)才上床，臥室和床只能用來(lái)睡覺(jué)，不能進(jìn)行其他活動(dòng)。5/12/202448可編輯課件PPT刺激控制療法

刺激控制是治療失眠的有效方法，主要目的是訓(xùn)練失眠病人反復(fù)將床和臥室與迅速進(jìn)入睡眠狀態(tài)聯(lián)系起來(lái)。尤其是那些對(duì)床和臥室產(chǎn)生條件反射性失眠的病人這種方法是很有效的。PracticeParametersfortheNonpharmacologicTreatmentofChronicInsomnia.SLEEP,Vol.22,No.8,1999.NonpharmacologicTreatmentofChronicInsomnia.SLEEP,Vol.22,No.8,1999.49可編輯課件PPT刺激控制療法包括以下指導(dǎo)步驟：僅在產(chǎn)生睡意時(shí)才上床睡覺(jué)。不要在床上和臥室中進(jìn)行除睡覺(jué)以外的其它活動(dòng)。如果上床15～20分鐘內(nèi)不能入睡，則應(yīng)立刻起床，到另一個(gè)房間；只有當(dāng)產(chǎn)生睡意時(shí)才再回到床上。無(wú)論夜間睡多久，第二天早上應(yīng)按時(shí)起床。避免白天小睡。50可編輯課件PPT放松訓(xùn)練/松弛療法eg：漸進(jìn)式肌肉放松、生物反饋、意象聯(lián)想、冥想等●基本目的：進(jìn)入一種廣泛的放松狀態(tài)，而不是要直接達(dá)到特定的治療目的?！穹椒ǎ阂蠡颊弑仨毾胂蟪鲆粋€(gè)情境或某種東西（即誘導(dǎo)物），用來(lái)誘導(dǎo)放松練習(xí)過(guò)程。5/12/202451可編輯課件PPT放松療法放松是治療失眠的有效療法。方法是逐步放松和緊張全身不同的肌肉群。這種方法對(duì)整天都保持高警覺(jué)度的失眠病人非常有效。PracticeParametersfortheNonpharmacologicTreatmentofChronicInsomnia.SLEEP,Vol.22,No.8,1999.NonpharmacologicTreatmentofChronicInsomnia.SLEEP,Vol.22,No.8,1999.52可編輯課件PPT●誘導(dǎo)物：可以是一個(gè)令人愉快、平靜的情境（美麗的海濱沙灘、藍(lán)天白云草原）；可以是很有特色且能讓你放松的一幅畫或某一物體；也可以是能讓人放松的聲音或話語(yǔ)（大海的波濤聲或“平靜”“放松”一類詞）練習(xí)時(shí)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)注意力分散，這是一種正?，F(xiàn)象，不必過(guò)分注意它。只要把注意力重新集中到使你放松的誘導(dǎo)物上，即可消除這一現(xiàn)象。5/12/202453可編輯課件PPT矛盾意向療法

矛盾意向療法是勸說(shuō)失眠病人從事他們最害怕的睡眠行為，即不睡。這種療法的主要目的是為了消除焦慮，因?yàn)榻箲]可以抑制睡意。如果病人不再試圖去睡著，而是自然而然地保持清醒狀態(tài)，這樣將會(huì)減輕焦慮癥狀，反而可能更容易睡著。由于對(duì)這種療法病人反應(yīng)不一，所以究竟適合哪一種失眠病人目前還不清楚。PracticeParametersfortheNonpharmacologicTreatmentofChronicInsomnia.SLEEP,Vol.22,No.8,1999.NonpharmacologicTreatmentofChronicInsomnia.SLEEP,Vol.22,No.8,1999.54可編輯課件PPT光照治療

作用機(jī)制：抑制褪黑素分泌。（松果體23：00~1:00）主要適用于睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙。光照可以抑制松果體分泌褪黑素，尤其是509nm的光照，有治療失眠的功效。通常來(lái)說(shuō)，日照不足，褪黑素的濃度就會(huì)上升，引起睡眠紊亂；輪值夜班及長(zhǎng)途飛行的人們，缺乏日照或者處于不同時(shí)區(qū)，一時(shí)無(wú)法調(diào)整生物時(shí)鐘，引發(fā)睡眠問(wèn)題。5/12/202455可編輯課件PPT生物反饋療法心理（情緒）反應(yīng)和生理（內(nèi)臟）活動(dòng)之間存在著一定的關(guān)聯(lián)，心理社會(huì)因素通過(guò)意識(shí)影響情緒應(yīng)，使不受意識(shí)支配的內(nèi)臟活動(dòng)發(fā)生異常改變，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。生物反饋療法將正常屬于無(wú)意識(shí)的生理活動(dòng)置于意識(shí)控制之下，通過(guò)生物反饋訓(xùn)練建立新的行為模式，實(shí)現(xiàn)有意識(shí)地控制內(nèi)臟活動(dòng)和腺體的分泌。5/12/202456可編輯課件PPT漂浮治療漂浮治療可使與緊張有關(guān)的生化物質(zhì)下降，并可保持幾天或幾周。漂浮療法——一種放松療法●在一個(gè)與外界隔離的環(huán)境中使患者漂浮在特制的漂浮液上，治療師可以通過(guò)指導(dǎo)語(yǔ)、特定的音樂(lè)、影像等對(duì)患者進(jìn)行心理治療?！裼捎谄∫旱母×ψ饔茫颊呖奢p松漂浮在液面上，漂浮液的溫度與體溫相同，整個(gè)身體就像沒(méi)有邊界一樣“融化”了，“重量感”也隨之消失了。5/12/202457可編輯課件PPT人在漂浮狀態(tài)下，全身進(jìn)入一種深度的放松，意識(shí)進(jìn)入“虛無(wú)”及“空白”的狀態(tài)。這對(duì)于消除緊張、焦慮、抑郁、強(qiáng)迫、恐懼、頭昏、失眠等精神癥狀有“立竿見(jiàn)影”的效果，具有“維持效應(yīng)”。5/12/202458可編輯課件PPT漂浮儀由四部分組成：漂浮器、專用微機(jī)及其執(zhí)行機(jī)構(gòu)、消毒裝置和貯液罐。漂浮儀5/12/202459可編輯課件PPT睡眠衛(wèi)生教育

每天睡眠時(shí)間的多少取決于患者第二天的清醒狀況；每天早上或下午定期運(yùn)動(dòng)，但晚上入睡前不宜做劇烈運(yùn)動(dòng)。限制飲酒，尤其是晚飯后；避免茶和酒，尤其是在下午或晚上；在晚上抽空處理在腦子里的問(wèn)題或想法，至少在睡前1小時(shí)進(jìn)行。晚上不宜吃得過(guò)飽或飲水過(guò)多，但睡覺(jué)前吃少量食物可以幫助睡眠。使臥室盡可能安靜、暗淡，同時(shí)使臥室溫度保持適合；5/12/202460可編輯課件PPT如果不能很快入睡，立即起床，到另一個(gè)房間去，做一些放松的活動(dòng)，避免感到灰心；如果在半夜醒來(lái)，不要看鐘，繼續(xù)轉(zhuǎn)身睡覺(jué)；定期起床；白天不能有午睡或打盹，否則會(huì)減少在晚上的睡意，也會(huì)減少自己想要睡的時(shí)間；不用擔(dān)心每天晚上睡幾個(gè)小時(shí)，只要白天的警覺(jué)性和活動(dòng)能力良好，說(shuō)明已經(jīng)睡夠了時(shí)間。5/12/202461可編輯課件PPT失眠的藥物治療62可編輯課件PPT藥物治療●傳統(tǒng)方法：中草藥、針灸、氣功、睡眠療法、胰島素低血糖療法●目前使用最多：抗焦慮藥（苯二氮卓類（BZD））、抗抑郁藥、抗精神藥物●新近推出：褪黑素、思若思盡量避免使用對(duì)一般睡眠障礙者害多利少的藥物。5/12/202463可編輯課件PPT催眠藥物的發(fā)展史1860年代

水合氯醛1870年代

溴化物1880年代

副醛1900年代

巴比妥類1960年代

苯二氮唑類1980年代

唑吡坦佐匹克隆扎來(lái)普隆64可編輯課件PPT唑吡坦、扎來(lái)普隆、佐匹克隆、右佐匹克隆抗抑郁藥物TCAsSSRIsSNRIsSNDIsSARIs褪黑素受體激動(dòng)劑艾司唑侖、阿普唑侖、

地西泮、勞拉西泮等多塞平、五朵金花、文拉法辛、米氮平、曲唑酮等雷美爾通、阿戈美拉汀、

特斯美爾通中國(guó)成人失眠診斷與治療指南.中華神經(jīng)科雜志.2012;45(07):534-540臨床常用治療失眠的藥物65可編輯課件PPT苯二氮卓類藥物按藥物半衰期長(zhǎng)短苯二氮卓類藥物可分為短效、中效和長(zhǎng)效三種。常用短效苯二氮卓類藥物有三唑侖、去甲羥安定、咪唑安定。常用中效苯二氮卓類藥物有舒樂(lè)安定、阿普唑侖、羥基安定、氯硝安定。常用長(zhǎng)效苯二氮卓類藥物有安定、硝基安定、氯硝基安定、氟基安定、氟硝基安定。66可編輯課件PPT

GABAa受體非特異性作用于α1，α2，α3，α5亞基氯離子通道開(kāi)放氯離子流入細(xì)胞內(nèi)BZDs作用于GABAa受體（α1，α2，α3，α5亞基），Cl離子通道開(kāi)放頻率增加，大量Cl離子流入神經(jīng)元，導(dǎo)致細(xì)胞膜超極化，神經(jīng)元興奮性下降，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用

鎮(zhèn)靜催眠開(kāi)放頻率增加楊世杰.藥理學(xué).第二版.2010:115.《Stahl精神藥理學(xué)精要：神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用》2011年第3版P635苯二氮卓類激動(dòng)GABAa受體苯二氮卓類（BZDs）抗失眠的作用機(jī)制：激動(dòng)GABAa受體67可編輯課件PPT苯二氮卓類藥物對(duì)GABAa受體非特異性的作用機(jī)制導(dǎo)致明顯的不良反應(yīng)α2亞基α1亞基氯離子通道開(kāi)放鎮(zhèn)靜催眠α3亞基α5亞基抗焦慮、肌松認(rèn)知和記憶功能損害抗焦慮1.PaulJ.Whiting,etal.DDT.2003;8(10):445-450.2.RebeccaDias,etal.TheJournalofNeuroscience.2005;25(46):10682-10688.3.TheAmericanPsychiatricPressTextbookofSubstanceAbuseTreatment.1994;179-190.4.

LongoLP,etal.AmFamPhysician.2000;61:2121–2128.此外，苯二氮卓類停藥可引起反跳性失眠和撤藥反應(yīng)，并有導(dǎo)致濫用的傾向。苯二氮卓類（BZDs）的不良反應(yīng)68可編輯課件PPT地西泮等長(zhǎng)效苯二氮卓類藥物更易產(chǎn)生次日殘留效應(yīng)，這可能影響精神功能，造成精神運(yùn)動(dòng)損傷，從而影響日常行為功能。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南中國(guó)成人失眠診斷與治療指南BZDs不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認(rèn)知功能減退等。老年患者須注意藥物的肌松作用和跌倒風(fēng)險(xiǎn)。使用中-短效BZDs可引起反跳性失眠。持續(xù)使用BZDs，停用可出現(xiàn)戒斷癥狀。有藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)。妊娠或泌乳期婦女、肝功損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征及重度通氣功能缺損者禁用。中華神經(jīng)科雜志.2012;45(07):534-540Guidanceontheuseofzaleplon,zolpidemandzopiclonefortheshort-termmanagementofinsomnia（2004）苯二氮卓類（BZDs）抗失眠的不良反應(yīng)69可編輯課件PPTGABAa受體激動(dòng)劑對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)的影響縮短睡眠潛伏期，減少覺(jué)醒次數(shù)，增加睡眠時(shí)間增加非快速眼動(dòng)期第二階段時(shí)間減少非快速眼動(dòng)期第三、四階段時(shí)間(慢波睡眠)減少快速眼動(dòng)期睡眠苯二氮?受體激動(dòng)劑增加睡眠總時(shí)間主要是通過(guò)增加非快速眼動(dòng)期睡眠第二階段實(shí)現(xiàn)的，但是顯著縮短了深度睡眠的時(shí)間，破壞睡眠結(jié)構(gòu)，影響了睡眠質(zhì)量，影響記憶和認(rèn)知。HobbsWR,RallTW,VerdoornTA.Hypnoticsandsedatives;ethanol.In:GilmanAG,consultinged.;HardmanJG,LimbirdLE,eds-inchief;MolinoffPB,RoddonRW,eds.Goodman&Gilman’sThePharmacologicalBasisofTherapeutics.9thed.NewYork,NY:McGraw-HillBookCo.;1996:361–396.尹貞云，趙忠新，鎮(zhèn)靜催眠藥物對(duì)失眠患者睡眠結(jié)構(gòu)的影響，第三屆中國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)論壇論文匯編70可編輯課件PPT1.黃薛冰,等.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志.2000;10(4):253-254.2.PaulJ.Whiting,etal.DDT.2003;8(10):445-450.3.RebeccaDias,etal.TheJournalofNeuroscience.2005;25(46):10682-10688.

4.DarcourtG,etal.JPsychopharmacol.1999;13(1):81-93.5.RobertE,eral.TheJournalofPharmacologyandExperimentalTherapeutics.2006;317(1):369-377.6.WithdrawalAssessmentReportforLunivia,EuropeanMedicinesAgency.新型非苯二氮卓類（non-BZDs）VsBZDs抗失眠的作用機(jī)制BZRAs藥品名激動(dòng)GABAa受體半衰期產(chǎn)品特點(diǎn)α1α2α3α5鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮、肌松抗焦慮認(rèn)知和記憶功能損害苯二氮卓類艾司唑侖、阿普唑侖、地西泮、勞拉西泮等√√√√平均>15h催眠迅速，抗焦慮第二天頭痛頭暈宿醉肌松，認(rèn)知損害長(zhǎng)期應(yīng)用成癮，破壞睡眠結(jié)構(gòu)新型非苯二氮卓類佐匹克隆√√5h催眠迅速較少第二天宿醉反應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用成癮破壞睡眠結(jié)構(gòu)（減少深睡眠）右佐匹克?。ㄎ娘w）√√√4~6h唑吡坦（思諾思）√3h扎來(lái)普隆√1h71可編輯課件PPT共同特點(diǎn)消除半衰期短選擇性作用于

1受體殘余作用小耐受性好反跳現(xiàn)象少副反應(yīng)少72可編輯課件PPT5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）作用機(jī)制：阻斷5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體抑郁患者，腦內(nèi)5-HT缺乏，SSRIs的SRI插入了5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體（SERT），阻斷SERT再攝取5-HT，從而突觸間5-HT增加，產(chǎn)生抗抑郁療效，從而改善失眠癥狀。5-HT受體處5-HT增高，可激動(dòng)5-HT2A，5-HT2C等受體，引起精神激越，靜坐不能，慢波睡眠紊亂，導(dǎo)致夜間覺(jué)醒，淡漠，性功能障礙等不良反應(yīng)?！禨tahl精神藥理學(xué)精要：神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用》2011年第3版P454SSRIs73可編輯課件PPT5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）作用機(jī)制：拮抗5-HT和NE轉(zhuǎn)運(yùn)體SNRIs具有雙重機(jī)制：①SRI拮抗5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體（SERT），阻斷SERT再攝取5-HT，突觸間5-HT增加；②NRI拮抗NE轉(zhuǎn)運(yùn)體，突觸間NE增加。SNRIs通過(guò)治療焦慮抑郁，從而改善失眠癥狀。不良反應(yīng)與SSRIs類似，引起精神激越，靜坐不能，慢波睡眠紊亂，導(dǎo)致夜間覺(jué)醒，淡漠，性功能障礙等?？挂钟羲嶴NRIs：文法拉辛去甲文法拉辛度洛西汀米那普侖《Stahl精神藥理學(xué)精要：神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用》2011年第3版P454SNRIs74可編輯課件PPT氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新)是一種能同時(shí)發(fā)揮抗焦慮、抗抑郁作用的復(fù)方制劑，由氟哌噻噸0.5mg、美利曲辛10mg組成。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3氟哌噻噸(Flupentixol)美利曲辛(Melitracen)C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新)75可編輯課件PPT突觸后膜D1受體氟哌噻噸大劑量小劑量作用部位作用部位突觸前膜D2受體（自身調(diào)節(jié)受體）作用結(jié)果作用結(jié)果降低DA能活性促進(jìn)DA的合成和釋放，增加突觸間隙DA含量美利曲辛抑制突觸前膜對(duì)NE和5-HT的再攝取作用增加突觸間隙中的單胺類遞質(zhì)含量抗焦慮抑郁作用部位作用結(jié)果黛力新藥理作用（增加DA、NE、5-HT含量）76可編輯課件PPT5-HT激動(dòng)突觸后5-HT受體的作用激動(dòng)5-HT1A激動(dòng)5-HT2A激動(dòng)5-HT2C抗抑郁睡眠障礙睡眠障礙抗焦慮性功能障礙性功能障礙促進(jìn)認(rèn)知導(dǎo)致焦慮導(dǎo)致焦慮激素調(diào)節(jié)多巴胺釋放調(diào)節(jié)食欲

多巴胺及去甲腎上腺素釋放調(diào)節(jié)無(wú)谷氨酸釋放調(diào)節(jié)谷氨酸釋放調(diào)節(jié)皮層椎體神經(jīng)元抑制皮層椎體神經(jīng)元激活

激動(dòng)5-HT受體亞型的功能與作用激動(dòng)5-HT1A受體與抗抑郁療效相關(guān)激動(dòng)5-HT2A，5-HT2C受體導(dǎo)致性功能障礙、失眠、焦慮等副作用。77可編輯課件PPT抗抑郁藥的使用會(huì)加重患者的失眠金圭星,等.中華精神科雜志,2017,50(1):10-14.陳宏,等.中國(guó)中醫(yī)急癥.2012,21(2):297-298.降低睡眠效率縮短REM睡眠時(shí)間延長(zhǎng)REM睡眠潛伏期減少慢波睡眠SSRIs損害睡眠SSRIs,5-HT再攝取抑制劑對(duì)于接受抗抑郁治療的患者，SERT抑制劑如SSRI和SNRI提高了整個(gè)大腦區(qū)域5-HT受體結(jié)合位點(diǎn)的5-HT水平，在刺激5-HT1A受體起到抗抑郁療效時(shí)，也會(huì)激動(dòng)5-HT2A和5-HT2C受體，加重患者的焦慮和失眠增加覺(jué)醒，影響睡眠連續(xù)性78可編輯課件PPTSSRI/SNRI還會(huì)引發(fā)性功能障礙

且停藥后持續(xù)存在，嚴(yán)重影響患者依從性Meta分析：SSRI和SNRI治療重度抑郁障礙患者6-8周，其導(dǎo)致的性功能障礙發(fā)生率高達(dá)50%-70%，且不同藥物之間差異甚微1，且停藥后仍持續(xù)存在2，是導(dǎo)致停藥或依從性欠佳的重要原因3藥物性功能障礙發(fā)生率1西酞普蘭72.7%氟西汀57.5%帕羅西汀70.7%舍曲林62.9%文拉法辛67.3%1.ReichenpfaderU,etal.DrugSaf.2014Jan;37(1):19-31.2.Ben-SheetritJ,etal.JClinPsychopharmacol.2015Jun;35(3):273-8.3.CarvalhoAF,etal.PsychotherPsychosom2016;85:270-288.79可編輯課件PPT抗焦慮抑郁藥物治療失眠指南意見(jiàn)選擇性5-羥色胺再攝取抑制刺(SSRIs)：雖無(wú)明確催眠作用，但可以通過(guò)治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀。部分SSRIs延長(zhǎng)睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺(jué)醒，減少睡眠時(shí)間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運(yùn)動(dòng)和NREM睡眠期的眼活動(dòng)。某些患者在服用時(shí)甚至可能加重其失眠癥狀，因此，一般建議SSRIs在白天服用。5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)：包括文拉法新和度洛丙汀。因可治療抑郁和焦慮狀態(tài)而改善失眠。不足之處幾乎與SSRIs相同。

——中國(guó)成人失眠診斷與治療指南，趙忠新等，中華神經(jīng)科雜質(zhì)2013年7月Vol.45,No.780可編輯課件PPTα2拮抗劑作為5-HT和NE脫抑制劑（SNDIs）作用機(jī)制：拮抗α2受體和激活/阻斷5-HT受體《Stahl精神藥理學(xué)精要：神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用》2011年第3版P486米氮平米氮平α2異體受體，釋放5-HT、NE，激活5-HT1A受體，同時(shí)拮抗5-HT2A，5-HT2c，5-HT3受體和H1受體，發(fā)揮抗抑郁和抗焦慮的作用。不良反應(yīng)：頭暈，白天困倦；強(qiáng)拮抗5-HT2c和H1受體，導(dǎo)致體重增加；半衰期20~40小時(shí)，有宿醉效應(yīng)。81可編輯課件PPT小劑量曲唑酮多重抗失眠作用金圭星,等.中華精神科雜志,2017,50(1):10-14.StahlSM.CNSSpectr.2009Oct;14(10):536-46.拮抗5-HT2A/2C受體鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮誘導(dǎo)和維持慢波睡眠改善性功能障礙抗焦慮抑郁拮抗H1受體、α1受體曲唑酮抗失眠劑量25~100mg/d，半衰期5~9h小劑量82可編輯課件PPT曲唑酮抗失眠的作用機(jī)制曲唑酮抗抑郁：大劑量150~600mg/d曲唑酮抗失眠劑量：25~100mg/d，半衰期5~9h小劑量曲唑酮拮抗H1受體和α1受體、5-HT2A/2c受體，達(dá)到抗失眠的效果StahlSM.CNSSpectr.2009