冠心病護(hù)理查房課件

冠心病護(hù)理查房冠心病護(hù)理查房指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，和（或）冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronaryheartdisease），亦稱(chēng)缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）冠心病的概念冠心病護(hù)理查房

。

。冠心病的病因主要危險(xiǎn)因素年齡、性別脂質(zhì)代謝異常（最重要）高血壓吸煙糖尿病和糖耐量異常冠心病護(hù)理查房次要危險(xiǎn)因素肥胖西方的飲食方式遺傳因素A型性格其它缺少體力活動(dòng)冠心病的病因冠心病護(hù)理查房1979年WHO將冠心病分為以下五型無(wú)癥狀性心肌缺血心絞痛（最常見(jiàn)）：發(fā)作性胸骨后疼痛心肌梗死：癥狀嚴(yán)重，由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致缺血性心肌病：心臟增大，心力衰竭和心率失常猝死：嚴(yán)重室性心律失常所致

以近年分為急性冠脈綜合征（ACS）和慢性冠脈病（CAD）或稱(chēng)慢性缺血綜合征（CIS）兩大類(lèi)臨床分型冠心病護(hù)理查房年齡組2000年（萬(wàn)人）2010年（萬(wàn)人）2020年（萬(wàn)人）2030年（萬(wàn)人）30169188221279408981523179422295010491997349542286021583577658312149患病率（‰）335282124增加倍數(shù)11.52.43.7中國(guó)心血管疾病流行趨勢(shì)極為嚴(yán)峻

未來(lái)我國(guó)冠心病患病率

冠心病護(hù)理查房急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST段抬高ST段不抬高STEMI胸痛>12小時(shí)胸痛≤12小時(shí)直接PTCA或溶栓治療抗栓治療冠脈造影選擇性PTCA或CABGcTnT（TnI）升高或CK-MB>正常上限2倍cTnT(TnI)升高或CK-MB<正常上限2倍NSTEMIUA一般治療、肝素GPIIb/IIIa拮抗劑一般抗栓抗缺血治療1周之內(nèi)冠脈造影，合適者行PCI或CABG冠心病護(hù)理查房心絞痛分為穩(wěn)定性心絞痛（stableanginapectoris）不穩(wěn)定性心絞痛（unstableanginapectoris,UA）冠心病護(hù)理查房

概述常見(jiàn)誘因

穩(wěn)定性心絞痛

情緒激動(dòng)飽食受寒急性循環(huán)衰竭勞累穩(wěn)定性心絞痛（stableanginapectoris）不穩(wěn)定性心絞痛（unstableanginapectoris,UA）亦稱(chēng)穩(wěn)定型勞力性心絞痛。在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。男性多于女性，多數(shù)病人年齡在40歲以上。冠心病護(hù)理查房最基本的原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈狹窄、痙攣心肌血氧供需矛盾心絞痛發(fā)作心肌血氧供應(yīng)暫時(shí)減少病因與發(fā)病機(jī)制冠心病護(hù)理查房1.部位：胸骨后或心前區(qū)放射至頸、肩、

左臂尺側(cè)等2.性質(zhì)：壓迫感、緊縮感、燒灼感、悶痛等3.誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、

吸煙、休克等4.持續(xù)時(shí)間：持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含化硝酸

甘油可迅速緩解（1～3分鐘緩解）臨床表現(xiàn)以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型疼痛特點(diǎn)癥狀冠心病護(hù)理查房

體征發(fā)作時(shí)：面色蒼白、出冷汗、心率增快、血壓升高,心尖部第四或第三心音奔馬律

臨床表現(xiàn)冠心病護(hù)理查房

1、心電圖2、2.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)3、動(dòng)態(tài)心電圖4、核素心肌顯像5、超聲心動(dòng)圖6、血液學(xué)檢查7、冠狀動(dòng)脈CT8、冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)成像技術(shù)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查13冠心病護(hù)理查房1.靜息時(shí)半數(shù)病人正常，可有陳舊性心肌梗死的改變2.發(fā)作時(shí)心肌缺血性ST段壓低（≥0.1mV），T波倒置3.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)及24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖提高缺血性的檢出率實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

心電圖

是發(fā)現(xiàn)心肌缺血，診斷心絞痛最常用的檢查方法冠心病護(hù)理查房選擇性冠脈造影：具有確診價(jià)值—“金標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

冠心病護(hù)理查房診斷要點(diǎn)1、根據(jù)典型的心絞痛發(fā)作特點(diǎn)和體征，結(jié)合年齡和危險(xiǎn)因素，除外其它原因所致的心絞痛，一般即可診斷；2、發(fā)作時(shí)ECG可見(jiàn)以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置（變異型則有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)發(fā)作后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)；3、ECG無(wú)改變者可作ECG負(fù)荷試驗(yàn)或動(dòng)態(tài)心電圖4、診斷有困難者可考慮放射性核素檢查和冠脈造影16冠心病護(hù)理查房分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛II級(jí)一般體力活動(dòng)輕度受限。快步、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。III級(jí)一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行200m，或登樓一層引起心絞痛IV級(jí)輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)冠心病護(hù)理查房1.發(fā)作時(shí)的治療

（1）休息發(fā)作時(shí)立即休息（2）藥物治療硝酸酯制劑治療要點(diǎn)硝酸甘油舌下含化，1～2分鐘內(nèi)顯效，作用持續(xù)約30分鐘；一般連用不超過(guò)3次，每次相隔5分鐘。硝酸異山梨酯舌下含化，2～5分鐘見(jiàn)效，作用維持2～3小時(shí)。鎮(zhèn)靜劑煩躁不安、劇烈疼痛者，可同時(shí)使用嗎啡。冠心病護(hù)理查房2.緩解期的治療

（1）藥物治療阿司匹林氯吡格雷β受體阻滯劑調(diào)血脂藥物ACEI硝酸酯制劑鈣通道阻滯劑代謝性藥物中醫(yī)中藥治療治療要點(diǎn)冠心病護(hù)理查房（2）非藥物治療-介入治療主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）及支架植入術(shù)。20冠心病護(hù)理查房

-外科手術(shù)治療主要是在體外循環(huán)下施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。

-運(yùn)動(dòng)鍛煉療法

21冠心病護(hù)理查房不穩(wěn)定型心絞痛UA概述典型穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛的統(tǒng)稱(chēng)。UA和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）的關(guān)系？病理生理和臨床表現(xiàn)近似，但嚴(yán)重程度不同。沒(méi)有心肌壞死生化標(biāo)志物出現(xiàn)，為UA；若有，則為NSTEMI。冠心病護(hù)理查房常見(jiàn)誘因

常見(jiàn)誘因發(fā)病機(jī)制斑快內(nèi)出血斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙表面有血小板凝聚刺激冠狀動(dòng)脈痙攣

1、動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成

2、冠脈痙攣

3、血液流變學(xué)異常冠心病護(hù)理查房病理機(jī)制核心——不穩(wěn)定斑塊薄的纖維帽炎癥細(xì)胞少量平滑肌細(xì)胞受侵蝕的內(nèi)皮激活的巨噬細(xì)胞厚的纖維帽泡沫細(xì)胞完整的內(nèi)皮平滑肌細(xì)胞增多AdaptedfromLibby.Circulation.1995;91:2844-2850無(wú)炎癥細(xì)胞不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊冠心病護(hù)理查房斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜冠心病護(hù)理查房外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜冠心病護(hù)理查房穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜冠心病護(hù)理查房不穩(wěn)定型心絞痛的胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：1.1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘因改變，硝酸酯類(lèi)藥物緩解作用減弱。2.1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛。3.休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛。此外，由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛稱(chēng)為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。臨床表現(xiàn)冠心病護(hù)理查房ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高29冠心病護(hù)理查房30綜合臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)及心肌壞死標(biāo)志物，排除穩(wěn)定型心絞痛，可建立診斷。UA危險(xiǎn)分層診斷

診斷要點(diǎn)組別診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)心電圖特征低危組新發(fā)的或是原有勞力性心絞痛惡化加重，達(dá)CCSⅢ級(jí)或Ⅳ級(jí)發(fā)作時(shí)ST段下移≤1mm，持續(xù)時(shí)間＜20分鐘，胸痛間期心電圖正?；驘o(wú)變化中危組就診前一個(gè)月內(nèi)（但48小時(shí)內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛，持續(xù)時(shí)間＜20分鐘T波倒置＞0.2mV，或有病理性Q波高危組就診前48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛，持續(xù)時(shí)間＞20分鐘伴一過(guò)性ST段改變（＞0.05mV），新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)性室速冠心病護(hù)理查房311.一般處理臥床休息與飲食

24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)給氧2.緩解疼痛硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、嗎啡（必要時(shí)）3.抗凝（栓）4.其他介入治療或CABG(冠脈搭橋術(shù)）治療要點(diǎn)他汀類(lèi)藥物冠心病護(hù)理查房1.疼痛：胸痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)。（1）休息與活動(dòng)（2）心理護(hù)理（3）給氧（4）疼痛觀察（5）用藥護(hù)理（6）減少或避免誘因常用護(hù)理診斷/問(wèn)題與措施冠心病護(hù)理查房2．活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)（1）評(píng)估活動(dòng)受限程度（2）制定活動(dòng)計(jì)劃（3）觀察與處理活動(dòng)中不良反應(yīng)常用護(hù)理診斷/問(wèn)題及措施冠心病護(hù)理查房1.潛在并發(fā)癥：心肌梗死。2.知識(shí)缺乏：缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防心絞痛發(fā)作的知識(shí)。其他護(hù)理診斷/問(wèn)題冠心病護(hù)理查房病人能避免各種誘因，疼痛緩解。主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后無(wú)不適反應(yīng)。情緒穩(wěn)定，焦慮感減輕或消失。護(hù)理目標(biāo)35冠心病護(hù)理查房1.疾病知識(shí)指導(dǎo)改變生活方式避免誘因

2.用藥指導(dǎo)3.病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)

健康指導(dǎo)冠心病護(hù)理查房預(yù)后大多數(shù)心絞痛病人發(fā)病之后仍能從事一般體力工作，且能存活很多年。部分心絞痛病人有發(fā)生心肌梗死或猝死的危險(xiǎn)，尤其是不穩(wěn)定型心絞痛病人?？刂乒谛牟∵M(jìn)展的重要方面是防治冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。37冠心病護(hù)理查房

心肌梗死（myocardialinfarction，MI）38冠心病護(hù)理查房

心肌梗死（MI）是心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。

急性心肌梗死（AMI）臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)志物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。屬ACS的嚴(yán)重類(lèi)型。

概述冠心病護(hù)理查房

MI的基本病因：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

偶有冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、

痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞病因與發(fā)病機(jī)制冠心病護(hù)理查房晨起6～12時(shí)交感活動(dòng)飽餐,高脂飲食,血黏度活動(dòng),激動(dòng)等心肌需氧休克.脫水.出血、外科手術(shù)、嚴(yán)重心律失常心排血量冠狀動(dòng)脈灌注急性心肌梗死發(fā)病機(jī)制冠脈粥樣硬化管腔狹窄超過(guò)75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血、血栓形成管腔閉塞血供急劇減少或中斷

持續(xù)痙攣誘因20～30分鐘以上

冠心病護(hù)理查房臨床表現(xiàn)

先兆50%-81.2%的病人在發(fā)病數(shù)天有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸﹑氣急﹑煩躁﹑心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁性質(zhì)較劇持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。及時(shí)處理先兆癥狀，可使病人避免發(fā)生心肌梗死。42冠心病護(hù)理查房癥狀

1.疼痛:程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效

2.全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速

3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

4.心律失常:最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫43冠心病護(hù)理查房體征：心率增快、心臟擴(kuò)大心尖區(qū)S1低鈍，出現(xiàn)S3、S410-20%病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)→心尖部粗糙收縮期雜音紫紺雙肺濕羅音44冠心病護(hù)理查房臨床表現(xiàn)并發(fā)癥（1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（2）心臟破裂：少見(jiàn)（3）栓塞：可腦、腎、脾或四肢等動(dòng)脈栓塞（4）心室壁瘤：主要見(jiàn)于左心室（5）心肌梗死后綜合征冠心病護(hù)理查房心電圖超聲心動(dòng)圖放射性核素檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

血液檢查血清心肌壞死標(biāo)志物

冠心病護(hù)理查房心電圖

（1）特征性改變

ST段抬高性MI心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)非ST段抬高性MI心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)（2）動(dòng)態(tài)性改變（3）定位診斷

冠心病護(hù)理查房超急性期改變數(shù)小時(shí)內(nèi)，可無(wú)異常或兩肢不對(duì)稱(chēng)高大T波。急性期改變數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波形成單相曲線；2天內(nèi)出現(xiàn)Q波，同時(shí)R波減低。Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，以后多永久存在。亞急性期改變T波逐漸平坦或倒置。慢性期改變T波呈V形倒置，兩肢對(duì)稱(chēng)。T波倒置可永久存在，也可在數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。

（2）動(dòng)態(tài)性改變冠心病護(hù)理查房（3）定位診斷

V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)示前間壁MIV3～V5導(dǎo)聯(lián)示局限前壁MIV1～V5導(dǎo)聯(lián)示廣泛前壁MIⅡ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)示下壁MIⅠ、aVL導(dǎo)聯(lián)示高側(cè)壁MI

V7～V8導(dǎo)聯(lián)示正后壁MIⅡ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)伴右胸導(dǎo)聯(lián)（尤其是V4R）

ST段抬高，可作為下壁MI并發(fā)右室梗死的參考指標(biāo)冠心病護(hù)理查房急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死*陳舊下壁心肌梗死*急性前間壁心肌梗死*急性廣泛前壁心肌梗死*伴左前分支阻滯冠心病護(hù)理查房超聲心動(dòng)圖二維和M型超聲心動(dòng)圖有助于了解心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等。冠心病護(hù)理查房實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血液檢查（2）血清心肌壞死標(biāo)志物：心肌肌鈣蛋白Ｉ（cTnI）或T（cTnT）-診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標(biāo)肌酸激酶同工酶（CK-MB）-適于早期（＜4小時(shí)）AMI診斷和判定溶栓肌紅蛋白冠心病護(hù)理查房

MI診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須至少具備下列標(biāo)準(zhǔn)中的2條：

-

缺血性胸痛的臨床病史

-心電圖的動(dòng)態(tài)演變

-血清心肌壞死標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變對(duì)老年病人，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，應(yīng)考慮本病的可能。診斷要點(diǎn)冠心病護(hù)理查房1.一般治療

休息：未行灌注前，絕對(duì)臥床休息吸氧心電監(jiān)測(cè)給予阿司匹林2.解除疼痛3.再灌注心肌

治療要點(diǎn)冠心病護(hù)理查房

（1）心肌梗死的再灌注治療

原則：盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能方法：

1.溶栓治療(thrombolysistherapy)2.介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)55冠心病護(hù)理查房（2）介入治療

以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù)(PCI)56冠心病護(hù)理查房治療要點(diǎn)4.心律失常

利多卡因，胺碘酮，鎂劑，阿托品；電除顫，同步流電復(fù)律，臨時(shí)心臟起搏器升壓藥、血管擴(kuò)張劑、補(bǔ)充血容量和糾正酸中毒等抗休克處理。有條件者考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)輔助循環(huán)5.控制休克6.心力衰竭7.其他治療嗎啡（或哌替啶）和利尿劑，血管擴(kuò)張劑，24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃制劑，右心室梗死者慎用利尿劑抗凝療法；β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)用；極化液療法

冠心病護(hù)理查房冠心病二級(jí)預(yù)防ABCDE原則AAspirin（阿司匹林或聯(lián)合使用氯吡格雷，噻氯匹定）抗血小板聚集Anti-anginaltherapy抗心絞痛治療，如硝酸酯類(lèi)制劑B

-blocker

受體阻滯劑預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等Bloodpressurecontrol控制血壓CCholesterollowing控制血脂水平Cigarettequitting戒煙DDietcontrol控制飲食Diabetestreatment治療糖尿病EExercise鼓勵(lì)有計(jì)劃的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉Education病人及其家屬教育，普及有關(guān)冠心病的知識(shí)冠心病二級(jí)預(yù)防ABCDE原則冠心病護(hù)理查房病例床號(hào)513姓名金海軍

性別

男

年齡40住院號(hào)1164031科別5F心內(nèi)科

入院時(shí)間2014613主訴：反復(fù)疼痛一月余，加重5小時(shí)冠心病護(hù)理查房現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者一月前無(wú)明顯誘因下反復(fù)胸痛，五小時(shí)前突發(fā)胸痛急診入院?；颊咝貝灂r(shí)伴發(fā)一過(guò)性暈厥，發(fā)冷汗，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物?？人詴r(shí)胸痛加重，咳少量白色痰，一月前因胸疼入溫嶺市第一人民醫(yī)院治療。五月五日急診，心梗指標(biāo)肌酸激酶-MB18.4ng/ml，CTNI:1.58ng/ml。入院后于拜阿司匹林，波利維抗血小板聚集，倍他樂(lè)克降心率，立普妥抗粥樣硬化，泮托拉唑護(hù)胃，肝素抗凝，波依定降血壓治療。2014-5-8行冠脈造影術(shù)，發(fā)現(xiàn)右冠內(nèi)壁粗造，中段20-30%狹窄，后降支中段50%狹窄，左主干未見(jiàn)明顯異常，左前降支彌漫性病變，中段量重70-80%狹窄，局部可見(jiàn)潰瘍龕影，旋支近中段病變50%狹窄，患者拒絕行PCI術(shù)，診斷為急性心梗、高血壓病、糖尿病。5小時(shí)前散步時(shí)突發(fā)胸痛，急診入院，急查肌鈣蛋白-I：0ng/L,CK-MB1.5ng/L,乳酸脫氫酶387u/L，6-13胸部CT:冠脈硬化，附見(jiàn)膽囊經(jīng)管結(jié)石，異舒吉、保心丸治療，效果較好，6-13，心電圖：竇性心律?，F(xiàn)為近一步治療收入我院。

冠心病護(hù)理查房

既往史：否認(rèn)慢性支氣管炎，消化道潰瘍等慢性病史。否認(rèn)肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病20年前行右側(cè)腹外側(cè)疝術(shù)，否認(rèn)輸血史否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史預(yù)防接種隨社會(huì)

門(mén)診診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

體格檢查：T:36.6℃P：65次/分R：18次/分BP：140/89mmHg,神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，步入病房，自主體位，皮膚鞏膜未見(jiàn)瘀斑、黃染，體表淋巴結(jié)未觸及病理性腫大。冠心病護(hù)理查房心內(nèi)科介入治療冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及腎動(dòng)脈造影術(shù)經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）及冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)血管縫合器應(yīng)用冠心病護(hù)理查房PTCA術(shù)前觀察及術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理：向患者及家屬反復(fù)介紹PTCA術(shù)是一種創(chuàng)傷小、痛苦少的手術(shù)，完全可以開(kāi)通血管，保證狹窄遠(yuǎn)處心肌的有效供血，改善癥狀，治療益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)，解除患者心理上的壓力，配合治療。常規(guī)查凝血功能、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)。PTCA術(shù)前患者精神緊張、焦慮，使交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺并激活腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，使血壓升高，血壓明顯高于正常者可予以降壓治療。保證患者手術(shù)前晚睡眠，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保證患者有足夠的睡眠。PTCA術(shù)前訓(xùn)練患者臥床大小便，防止術(shù)后排便困難及尿潴留。預(yù)防感冒。術(shù)前術(shù)野備皮臍以下、雙側(cè)大腿以上10厘米。術(shù)前禁食水4~6小時(shí)，以防造影、麻醉劑反應(yīng)嘔吐，引起窒息，術(shù)前常規(guī)做心電圖。

術(shù)前30分鐘常規(guī)肌注安定，以防病人緊張。冠心病護(hù)理查房術(shù)后觀察及護(hù)理心電監(jiān)護(hù)24~48小時(shí)，觀察血壓、脈搏、呼吸、心律等指標(biāo)，觀察患者心前區(qū)疼痛情況。心電圖可出現(xiàn)心律失常。觀察心律失常及ST段的改變。ST段抬高可發(fā)生急性的血小板集聚、閉塞可突發(fā)胸痛。鼓勵(lì)患者多飲水，使造影劑迅速?gòu)哪蛑信懦觯瑴p少造影劑對(duì)腎臟等臟器的毒性。觀察患者出血傾向、穿刺部位紗布是否干燥，有無(wú)滲液、滲血。雙下肢皮溫、皮色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。遵醫(yī)囑囑病人絕對(duì)臥床24小時(shí)，沙袋壓迫穿刺處6小時(shí)，穿刺側(cè)肢體肢體平臥制動(dòng)，以防出血形成動(dòng)脈瘤。觀察病人有無(wú)照影劑反應(yīng)：惡心、嘔吐。迷走神經(jīng)反射(休克、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等)。觀察有無(wú)心包填塞的癥狀（血壓下降、面色蒼白）。術(shù)后患者有尿潴留者應(yīng)予以導(dǎo)尿，有大便排泄不暢者予以通便治療，包括口服及灌腸治療。臥床病人易造成腹痛、腹脹，牛奶、豆?jié){、甜食可產(chǎn)氣，告知病人不能進(jìn)食此類(lèi)食物。

冠心病護(hù)理查房護(hù)理評(píng)估本次發(fā)病特點(diǎn)與目前病情患病及治療經(jīng)過(guò)危險(xiǎn)因素評(píng)估心理-社會(huì)情況身體評(píng)估一般狀態(tài)生命體征心臟聽(tīng)診實(shí)驗(yàn)室及其他檢查病史心電圖血液檢查冠心病護(hù)理查房1.疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。2.活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。3.有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：猝死。5.潛在并發(fā)癥：心力衰竭。常用護(hù)理診斷/問(wèn)題

冠心病護(hù)理查房1.疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。2.活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。3.有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：猝死。5.潛在并發(fā)癥：心力衰竭。常用護(hù)理診斷/問(wèn)題

冠心病護(hù)理查房1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量或高于機(jī)體需要量與胰島素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)2、潛在并有感染的危險(xiǎn)：與血糖增高，脂代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良，微循環(huán)障礙等因素有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：糖尿病足4、潛在并發(fā)癥：低血糖5、潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷6、有體液不足的危險(xiǎn)

與血糖升高、尿滲透壓增高有關(guān)7、活動(dòng)無(wú)耐力

與嚴(yán)重代謝紊亂、蛋白質(zhì)分解增加有關(guān)8、自理缺陷

與視力障礙有關(guān)9、焦慮

與糖尿病慢性并發(fā)癥、長(zhǎng)期治療導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重有關(guān)10、知識(shí)缺乏

與缺乏糖尿病的預(yù)防和自我護(hù)理知識(shí)

常用護(hù)理診斷/問(wèn)題

冠心病護(hù)理查房護(hù)理措施1．疼痛：胸痛休息飲食給氧心理護(hù)理止痛治療的護(hù)理溶栓治療的護(hù)理病情觀察