腎病綜合征抗凝治療課件

腎病綜合征并發(fā)VTE的防治

胡偉新劉志紅南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所1可編輯課件PPT主要內(nèi)容

NS血栓的高發(fā)性和危害性NS血栓的診斷NS血栓的治療預(yù)防2可編輯課件PPT靜脈血栓栓塞癥（VTE）深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）動(dòng)脈血栓腎病綜合征并發(fā)血栓80%的PE有DVT50%DVT有無(wú)癥狀PE3可編輯課件PPTNS血栓的發(fā)生率薈萃1975～1994年16個(gè)研究，NS合并腎靜脈血栓（RVT）為21.4%，肺栓塞為14.0%膜性腎病并發(fā)RVT：30%～45%CuyRostoker,etal.Nephron1995,69:20-284可編輯課件PPTStudyMN（%）MPGN（%）MCD（%）FSGS（%）Other（%）Overall（%）Llach（1980）29.022.220.025.09.821.9Chugh（1981）42.920.026.302525.0Velasquez（1988）60.040.0028.650.042.3Wagoner（1983）51.9000051.9Bennett（1975）–––––28.6Overall37.026.224.118.815.127.9Singhaletal,ThrombosisResearch(2006)118,397—407NS并發(fā)腎靜脈血栓的發(fā)生率5可編輯課件PPT研究者NSRVT發(fā)生率（%）MNRVT發(fā)生率（%）欒曉晨（1988）261350.0---王淑娟（1990）1004646.0261246.2吳兆龍（1995）601220.07228.6研究者NSPE發(fā)生率（%）MNPE發(fā)生率（%）章友康（1996）421433.312541.7陳楠（2001）543259.3---NS并發(fā)血栓的國(guó)內(nèi)研究6可編輯課件PPT最新研究：膜性腎病VTE發(fā)生率100例MN伴NS，CT血管成像36例（36%）并發(fā)VTE；D-二聚體+：94.4%血栓部位例數(shù)(%)腎靜脈33下腔靜脈19生殖靜脈5髂靜脈2腘靜脈2肺動(dòng)脈栓塞17李世軍等，CNDT,2012;21:29

平均每例2.2處血栓7可編輯課件PPT肺動(dòng)脈栓塞合并靜脈血栓靜脈血栓部位例數(shù)（%）N=17RVT+下腔靜脈11（64.7%）RVT4（23.5%）腘靜脈1（5.9%）未發(fā)現(xiàn)血栓1(5.9%)總數(shù)16（94.1%）李世軍等，CNDT,2012;21:29

8可編輯課件PPT不同病因NS血栓的部位血栓部位MN并發(fā)血栓(n=43)FSGS并發(fā)血栓(n=11)腎靜脈19（44%）0腎動(dòng)脈01下腔靜脈100股靜脈22腘靜脈22

PE94其它12張慶燕等，CNDT,2010;19:413；張炯，CNDT,2010;19:4019可編輯課件PPT并發(fā)VTE的常見腎臟病原發(fā)性

膜性腎?。∕N）

局性節(jié)段腎小球硬化（FSGS）微小病變（MCN）膜增殖性腎炎（MPGN）

IgA腎?。↖gAN）繼發(fā)性抗磷酯抗體綜合征狼瘡性腎炎糖尿病腎臟腎臟淀粉樣變?nèi)苎蚨景Y綜合征壞死性血管炎10可編輯課件PPTNS并發(fā)血栓癥狀隱匿33例并發(fā)RVT者：僅24.2%有臨床癥狀腎區(qū)脹痛14.7%肉眼血尿5.9%AKI1例17例PE，9例有癥狀：5例（29.4%）胸悶、呼吸困難4例（23.5%)胸痛、咯血李世軍等，CNDT,2012;21:29

11可編輯課件PPT透析與腎臟病移植雜志.2007.16(4):354-35912可編輯課件PPT

重大栓塞(肺循環(huán)50%以上)–

呼吸衰竭–

心力衰竭–

死亡

大分支或廣泛小分支栓塞–

呼吸困難、胸痛、咯血

小分支無(wú)癥狀栓塞

–

右心室擴(kuò)張–

肺動(dòng)脈高壓肺栓塞的臨床表現(xiàn)13可編輯課件PPTNS血栓的診斷：提高警惕NS患者均需評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)和可能性血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者：超過(guò)8周NS不緩解，尤其原發(fā)病為MN嚴(yán)重NS：Alb<20g/L,伴血液濃縮(HB>16g/dl)、纖維蛋白原和血小板升高、高脂血癥NS復(fù)發(fā)，尤其復(fù)發(fā)初期，并伴有超大量蛋白尿血漿ATIII低下（<20ug/dl）磷脂抗體陽(yáng)性或有血栓史應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)D-二聚體，如升高應(yīng)作血栓篩查14可編輯課件PPTNS伴以下癥狀應(yīng)高度考慮血栓：一側(cè)腎臟明顯增大，腰痛，血尿，Scr升高（RVT）雙側(cè)肢體周徑不對(duì)稱（深靜脈血栓）不能解釋的胸悶、胸痛和昏厥、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、休克、咯血等（PE）動(dòng)脈缺血癥狀D-二聚體升高（>0.5mg/L）15可編輯課件PPTNS血栓的確診：影像學(xué)檢查血管彩色多譜勒檢查CT血管成像（CTA/CTV）MR血管成像同位素（血管及肺通氣灌注顯像）血管造影16可編輯課件PPT腎靜脈CTV：右腎靜脈主干血栓17可編輯課件PPTCTA示肺動(dòng)脈栓塞（箭頭所示）18可編輯課件PPTNS并發(fā)血栓的抗凝治療原則抗凝是VTE最基本的治療，嚴(yán)重病例才溶栓疑診VTE，即應(yīng)給予抗凝首選LMWH（如擬溶栓，應(yīng)選普通肝素）推薦24h內(nèi)開始口服華法林監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，確?？鼓行ё銐虔煶蹋褐辽?-6m，直至NS緩解去除誘因及原發(fā)病的治療內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的中國(guó)專家建議AmericanCollegeofChestPhysicianEvidence-basedClinicalPracticeGuideline(8thEd)19可編輯課件PPT低分子肝素抗凝治療方案那曲肝素(速碧林)86U/Kgbid;或達(dá)肝素100U/kg/d,每日2次皮下注射使用4h,抗Xa因子0.6-1.0IU/ml手術(shù)或腎活檢24h后可使用LMWH推薦24h內(nèi)開始口服華法令20可編輯課件PPT肝素抗凝方案肝素靜脈注射：80U/Kg,或5000UIV,后續(xù)以18U/Kg/h或1300U/h速度持續(xù)靜脈泵入APTT延長(zhǎng)1.5-2.5倍21可編輯課件PPT44例治療后血栓消失2m內(nèi)血栓消失比例：91%22可編輯課件PPT肝素類藥物的局限性需皮下或靜脈注射給藥肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)NS時(shí)血ATIII明顯下降時(shí)，抗凝療效降低23可編輯課件PPT華法林使用方案指南推薦起始劑量5mg，但國(guó)內(nèi)一般從3mg開始，視INR值調(diào)整劑量治療初始聯(lián)合應(yīng)用LMWH至少5天，在國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)穩(wěn)定并大于2.0后（連續(xù)2天），可停用LMWHCYP2C9和VKORC1的多態(tài)性造成華法林劑量個(gè)體差異大可以基因型為依據(jù)實(shí)現(xiàn)華法林的個(gè)體化治療24可編輯課件PPT華法林的局限性治療窗窄很難保持在治療劑量范圍內(nèi)易受藥物、食物干擾起效慢(5d)出血風(fēng)險(xiǎn)增加需頻繁監(jiān)測(cè)INR患者使依從性差華法林

血栓華法林

出血?jiǎng)┝垦ǔ鲅委煷罢瑼nselletal.Chest2004;Hirshetal.Chest2004華法林治療凝血功能監(jiān)測(cè)INR未達(dá)標(biāo)前應(yīng)每天監(jiān)測(cè)INR，連續(xù)2天INR穩(wěn)定在2～3后，每周監(jiān)測(cè)2-3次持續(xù)1-2周如果結(jié)果穩(wěn)定可再減少監(jiān)測(cè)次數(shù)INR值持續(xù)穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)次數(shù)可減少到1次/4周。如果需要調(diào)節(jié)劑量時(shí)，仍需重新密切監(jiān)測(cè)INR26可編輯課件PPT新型抗凝藥物的作用靶點(diǎn)TFPI(tifacogin)磺達(dá)肝癸鈉(fondaparinux)

(間接X(jué)a因子抑制劑）利伐沙班（rivaroxaban)Apixaban

達(dá)比加群(dabigatran

)口服注射XaIIa（凝血酶）TF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII(凝血酶原）纖維蛋白纖維蛋白原ATIIIAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitz&Bates.JThrombHaemost2005TTP88927可編輯課件PPT利伐沙班治療VTE的臨床應(yīng)用利伐沙班治療急性DVT：早晚各15mg，連續(xù)3周后減為每天20mg，療程3,6,12m，療效不劣于傳統(tǒng)抗凝治療：低分子肝素-華法令療法固定劑量，不需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)VTE抗凝（利伐沙班或VitK拮抗劑治療6-12m）后利伐沙班繼續(xù)治療，預(yù)防血栓再發(fā)的療效顯著優(yōu)于對(duì)照28可編輯課件PPT利伐沙班治療急性DVT的對(duì)照研究立伐沙班與傳統(tǒng)抗凝療效和安全性相似TheEINSTEINInvestigatorsNEJM2010;363:2499-51029可編輯課件PPT利伐沙班繼續(xù)治療預(yù)防VTE雙盲對(duì)照研究病人先經(jīng)過(guò)6-12m抗凝治療利伐沙班有效防止血栓再發(fā)（1.3%vs7.1%,P<0.001）30可編輯課件PPT利伐沙班治療PE的對(duì)照研究NEnglJMed2012;366:1287-97利伐沙班

預(yù)防血栓療效不劣于標(biāo)準(zhǔn)治療減少大出血并發(fā)癥（1.1%vs2.2%)Cumulativeeventrate(%)31可編輯課件PPTVTE溶栓指征和方法PE急性大面積PE（出現(xiàn)休克與低血壓者）且無(wú)溶栓禁忌外周靜脈給藥而非經(jīng)導(dǎo)管給藥2h給藥法：r-tPA50mg；鏈激酶150萬(wàn)u持續(xù)靜脈滴注2h急性廣泛近端DVT癥狀<14d,一般情況良好，預(yù)計(jì)生存期

1y經(jīng)導(dǎo)管局部或外周靜脈給藥腎靜脈血栓急性雙側(cè)、伴ARF、伴腔靜脈血栓32可編輯課件PPTIMN預(yù)防性抗凝KIDIGO指南WesuggestthatpatientswithIMNandseverenephroticsyndromebeconsideredforprophylacticanticoagulanttherapy.(2C)TherehavebeennoRCTsofprophylacticanticoagulationinIMNwithnephroticsyndromeAlb<2.0-2.5g/dL、proteinuria>10g/d、BMI>35kg/m2，priorhistoryofthromboembolism、prolongedimmobilization33可編輯課件PPT預(yù)防性抗凝指征膜性腎病伴嚴(yán)重NSNS＞8周不緩解，血清白蛋白≤20g/L，膽固醇>12ｍmol/L纖維蛋白原≥600mg/dl，血小板>300×109/L

抗凝血酶III<20mg/dl抗磷脂