康復(fù)醫(yī)學(xué)講義：頸肩痛的康復(fù)

頸肩痛的康復(fù)頸肩痛在人群中患病率很高，已超過(guò)臨床常見(jiàn)的下腰痛，可發(fā)生于各種年齡，由于絕大多數(shù)采用非手術(shù)治療，已成為康復(fù)醫(yī)學(xué)科最為常見(jiàn)的疾病之一。頸肩痛原因復(fù)雜，除頸肩部的骨與關(guān)節(jié)、神經(jīng)及軟組織因各種病變產(chǎn)生以頸肩痛為主要不適的各種臨床癥狀外，頸肩部以外的某些疾病也可產(chǎn)生類(lèi)似癥狀，本章主要討論頸椎病和肩周炎的康復(fù)問(wèn)題以及康復(fù)治療方法。一、概述（一）病因頸椎病和肩周炎好發(fā)于中老年人，40歲至60歲為高發(fā)年齡，此年齡段患者骨與軟組織存在著程度不同的退行性改變，這是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)。1．頸椎病的病因頸椎病是因頸椎間盤(pán)退行性改變本身及其繼發(fā)性改變刺激或壓迫鄰近的脊髓、神經(jīng)、血管等組織，并引起各種臨床癥狀和體征。頸椎病的發(fā)生起根本作用的因素是頸椎間盤(pán)的退變，而發(fā)育性頸椎椎管狹窄則是其附加條件，對(duì)發(fā)生時(shí)機(jī)及今后的發(fā)展具有重要作用，其它因素包括頭頸部的慢性勞損、頸椎的先天性畸形、頭頸部外傷與咽喉部炎癥等為誘發(fā)因素。2．肩周炎的病因肩周炎是肩關(guān)節(jié)周?chē)椎暮?jiǎn)稱(chēng)，是肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織病變而引起的肩關(guān)節(jié)疼痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙征候群。確切的病因仍不十分明了，可能與肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)減少、頸椎疾患、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫功能方面的改變、姿勢(shì)失調(diào)有關(guān)。（二）病理1．頸椎病的病理頸椎退變是其基本病理過(guò)程，其中頸椎間盤(pán)的退變是始發(fā)因素，貫穿于整個(gè)疾病的全過(guò)程并導(dǎo)致一系列繼發(fā)性的病理改變包括椎體邊緣骨刺形成、小關(guān)節(jié)和構(gòu)椎關(guān)節(jié)增生、韌帶和頸部肌肉鈣化或骨化。2．肩周炎的病理肩周炎的病理過(guò)程一般分為三期：凍結(jié)進(jìn)行期病變主要是關(guān)節(jié)囊收縮變小，其它軟組織顯示正常；凍結(jié)期除關(guān)節(jié)囊的嚴(yán)重收縮以外，肩部其它軟組織也受到累及并逐漸失去彈性、短縮和硬化；解凍期時(shí)關(guān)節(jié)囊、肩部軟組織炎癥逐漸吸收，滑液重新分泌，粘連吸收，關(guān)節(jié)容積恢復(fù)正常。（三）臨床表現(xiàn)1．頸椎病的臨床表現(xiàn)一般將頸椎病分為頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型、交感型和混合型，各型因受影響的組織不同而癥狀各異。2．肩周炎的臨床表現(xiàn)主要是肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、可伴有肩部肌肉萎縮。其特征為：肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙逐漸加重，經(jīng)數(shù)月至更長(zhǎng)時(shí)間，肩痛逐漸消退，功能緩慢恢復(fù)，最終自愈。二、康復(fù)問(wèn)題1．疼痛頸肩及上肢均可能出現(xiàn)疼痛、酸脹、麻木，程度及持續(xù)時(shí)間不盡相同，尤以肩周炎為嚴(yán)重，可坐臥不安，日夜均痛，并有可能引起其它許多問(wèn)題，因此解除疼痛是康復(fù)治療的重要目的，也是患者的迫切要求。2．肢體活動(dòng)障礙神經(jīng)根型頸椎病患者可因上肢活動(dòng)而牽拉神經(jīng)根使癥狀出現(xiàn)或加重，限制了其正常的肢體活動(dòng)。脊髓型頸椎病患者因錐體束受壓或脊髓前動(dòng)脈痙攣缺血而出現(xiàn)上、下肢無(wú)力、沉重，步態(tài)不穩(wěn)，易摔倒，肢體肌肉抽動(dòng)等。肩周炎患者則因肩部疼痛、肌肉痙攣、關(guān)節(jié)囊和肩部其它軟組織的攣縮及粘連而直接導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。3．日常生活活動(dòng)能力下降肩周炎患者由于疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，頸椎病患者因復(fù)雜多樣的臨床癥狀包括四肢、軀干和頭頸部不適等而使日常生活和工作受到極大影響，甚至梳頭、穿衣、提物、個(gè)人衛(wèi)生、站立行走等基本活動(dòng)明顯受限。4．心理障礙肩周炎患者可因嚴(yán)重而持續(xù)的疼痛造成情緒波動(dòng)不穩(wěn)，嚴(yán)重者可產(chǎn)生焦慮和憂郁，如果病程遷延較長(zhǎng)則可能產(chǎn)生悲觀失望。而頸椎病是以頸椎間盤(pán)、椎體、關(guān)節(jié)突等退變?yōu)榛A(chǔ)，影響周?chē)M織結(jié)構(gòu)，并產(chǎn)生一系列癥狀，這種組織的退變無(wú)法逆轉(zhuǎn)，盡管臨床癥狀可以通過(guò)治療得以緩解或解除，但病理基礎(chǔ)始終存在，因此癥狀可能時(shí)發(fā)時(shí)止，時(shí)輕時(shí)重，不可能通過(guò)幾次治療就能痊愈，部分患者可能出現(xiàn)悲觀、恐懼和焦慮的心理，也可能出現(xiàn)得過(guò)且過(guò)的心態(tài)而放棄積極的治療。三、適應(yīng)證和臨床分期1．頸椎病的康復(fù)治療可分為兩個(gè)方面即發(fā)作期的治療和緩解期的預(yù)防性治療，康復(fù)醫(yī)學(xué)主要研究非手術(shù)治療方法。（1）非手術(shù)治療的適應(yīng)證輕度頸椎間盤(pán)突出癥及頸型頸椎??；早期脊髓型頸椎??；椎動(dòng)脈型頸椎??；神經(jīng)根型頸椎??；交感型頸椎??；全身情況差，不能耐受手術(shù)者；手術(shù)恢復(fù)期的患者；頸椎病的診斷尚未明確需一邊治療一邊觀察者。（2）手術(shù)治療的適應(yīng)證頸椎病有明顯的脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈損害，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效；頸椎病患者因外傷或其它原因造成癥狀突然加重甚至癱瘓而又難以緩解者；伴有明顯頸椎間盤(pán)突出經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者；伴有頸椎明顯不穩(wěn)、癥狀明顯而難以緩解，即使無(wú)四肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，亦應(yīng)考慮手術(shù)治療。2．肩周炎臨床分期根據(jù)各期特點(diǎn)確定康復(fù)治療的重點(diǎn)。（1）急性期又稱(chēng)凍結(jié)開(kāi)始期。特點(diǎn)是起病緩急不等，多數(shù)起病較急，疼痛明顯，肩關(guān)節(jié)不適及束縛感，肌肉痙攣，以致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。急性期一般持續(xù)2~4周，康復(fù)治療重點(diǎn)是止痛，解除肌肉痙攣，預(yù)防肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生。（2）慢性期又稱(chēng)凍結(jié)期、粘連期。此時(shí)疼痛癥狀較急性期相對(duì)減輕，夜間疼痛仍較重，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)加劇疼痛與肌肉痙攣，關(guān)節(jié)功能進(jìn)一步受限、甚至完全受到障礙，呈“凍結(jié)”狀態(tài)。本期的病程不穩(wěn)定，可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月乃至一年以上?？祻?fù)治療應(yīng)以主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，使盂肱關(guān)節(jié)周?chē)浗M織粘連減少到最小程度，恢復(fù)正常功能。（3）恢復(fù)期又稱(chēng)解凍期、緩解期。此期疼痛逐漸減輕至消失，關(guān)節(jié)功能開(kāi)始改善。隨活動(dòng)增加，關(guān)節(jié)逐漸松弛，粘連，攣縮得到松解，大多數(shù)患者肩關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)正常或接近正常。四、康復(fù)治療基礎(chǔ)（一）頸椎病康復(fù)治療的作用1．停止或減緩病情的進(jìn)展除各種藥物外，保持頸椎的制動(dòng)與休息是非手術(shù)治療的重要手段。在此情況下，可以減緩或停止頸椎病的發(fā)展，尤其是處于頸椎病早期階段者更為明顯。2．糾正頸椎病的病理解剖與病理生理狀態(tài)通過(guò)各種牽引、糾正不良體位及其他措施，使頸椎病以及在此基礎(chǔ)上各種損傷所引起的畸形得以矯正，從而改善了局部的病理解剖與病理生理狀態(tài)。3．預(yù)防頸椎病的復(fù)發(fā)對(duì)癥狀已消失的頸椎病患者，預(yù)防復(fù)發(fā)最為有效的措施是平日注意自我保健，對(duì)有發(fā)作前兆者，應(yīng)及早采取相應(yīng)的非手術(shù)療法進(jìn)行處理。（二）肩周炎康復(fù)治療的基本作用由于肩周炎的病因病理還沒(méi)有完全清楚，臨床上對(duì)肩周炎的康復(fù)治療目前還沒(méi)有特效的方法，針對(duì)肩周炎的不同時(shí)期或不同癥狀的嚴(yán)重程度，采取相應(yīng)的康復(fù)治療措施。若診斷及時(shí)，治療得當(dāng)，可使病程縮短，功能及早恢復(fù)。其中運(yùn)動(dòng)治療是非常重要的康復(fù)治療方法，通過(guò)有目的、有選擇性地逐漸增加患側(cè)肩關(guān)節(jié)各個(gè)運(yùn)動(dòng)軸向的功能鍛煉，尤其是活動(dòng)障礙較為明顯的運(yùn)動(dòng)軸向鍛煉，不僅可在很大程度上改善患側(cè)肩關(guān)節(jié)及其周?chē)难貉h(huán)，促進(jìn)局灶性非細(xì)菌性炎癥滲出物的吸收，減輕和消除疼痛癥狀，還可以通過(guò)牽伸肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的粘連，消除運(yùn)動(dòng)障礙，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常生理功能。對(duì)于已發(fā)生肩胛帶肌肉（如三角?。┪s的病人，通過(guò)肩關(guān)節(jié)醫(yī)療體育運(yùn)動(dòng)，可增強(qiáng)肌肉的力量，恢復(fù)肌肉的正常彈性和收縮功能，從而改善肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，恢復(fù)病人生活、工作的能力。五、康復(fù)治療方法（一）頸椎病康復(fù)頸椎病康復(fù)治療的目的是緩解或消除癥狀和體征，延緩或消除病變組織的進(jìn)一步發(fā)展，恢復(fù)功能和防止復(fù)發(fā)。應(yīng)根據(jù)發(fā)病類(lèi)型及病程進(jìn)展程度的不同選擇治療方法，大約95%以上的頸椎病患者非手術(shù)療法即可獲得滿意療效。頸型、神經(jīng)根型及椎動(dòng)脈型占頸椎病的絕大多數(shù)，一般不需手術(shù)治療，但應(yīng)注意各種非手術(shù)療法的準(zhǔn)確選擇和實(shí)施。頸椎病在治療過(guò)程中，應(yīng)遵循以下基本原則：熟悉頸椎的解剖生理特點(diǎn)，避免粗暴用力；選擇正規(guī)治療，循序漸進(jìn)，持之以恒；針對(duì)癥狀，綜合選擇治療方法；對(duì)手術(shù)療法慎重選擇，積極配合；提倡自我保健，積極預(yù)防。用于頸椎病的非手術(shù)療法較多，當(dāng)前臨床上較為常用的方法主要有以下幾種。1．頸椎牽引頸椎牽引是治療頸椎病的有效方法之一，具有簡(jiǎn)便、安全、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，常作為首選療法廣泛應(yīng)用于各種類(lèi)型的頸椎病，但對(duì)嚴(yán)重的脊髓型頸椎病和有明顯頸椎節(jié)段性不穩(wěn)者宜慎用或不用。其目的和作用是限制頭頸部活動(dòng)，解除頸部肌肉痙攣，通過(guò)牽引可增大椎間隙和椎間孔，糾正后方小關(guān)節(jié)的嵌頓和錯(cuò)位，減輕神經(jīng)根的壓迫和椎間盤(pán)內(nèi)部的壓力，有利于包括神經(jīng)血管、致壓物以及頸部其他軟組織在內(nèi)的充血、水腫、滲出等局部創(chuàng)傷性反應(yīng)的消除。牽引初期，個(gè)別患者可能出現(xiàn)頭昏頭痛、惡心、頸部酸痛不適等，應(yīng)對(duì)牽引重量、角度和時(shí)間等加以調(diào)整，如癥狀仍明顯或加重者，應(yīng)終止?fàn)恳?．頸椎制動(dòng)可以解除頸部肌肉痙攣，緩解疼痛；減少突出的椎間盤(pán)或骨贅對(duì)脊髓、神經(jīng)根及椎動(dòng)脈的刺激；頸椎術(shù)后制動(dòng)是為了使手術(shù)部位獲得外在穩(wěn)定，有利于手術(shù)創(chuàng)傷的早日康復(fù)。制動(dòng)方法包括頸托、圍領(lǐng)和支架三類(lèi)。3．理療、針灸及推拿推拿也廣泛應(yīng)用于除嚴(yán)重的脊髓型之外的各型頸椎病，手法應(yīng)得當(dāng)，切忌粗暴。適當(dāng)?shù)耐颇冒茨?duì)解除肌肉痙攣、緩解癥狀具有一定效果，但對(duì)頸椎進(jìn)行大力的推拿和旋轉(zhuǎn)，是很危險(xiǎn)的一種操作，可有病情加重甚至發(fā)生截癱的危險(xiǎn)，應(yīng)予避免。理療是治療頸椎病的傳統(tǒng)方法，對(duì)多數(shù)患者有較好的治療效果。其作用是通過(guò)改善局部血液循環(huán)，解除肌肉痙攣，從而達(dá)到緩解癥狀的目的。常用方法有超短波、離子導(dǎo)入療法、光療、中頻電療等。針灸和穴位注射也有一定臨床療效。4．藥物治療包括鎮(zhèn)痛藥如芬必得、扶他林、瑞力芬、西樂(lè)葆等；營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物如維生素B1、維生素B12、彌可保等；擴(kuò)張血管藥如地巴唑、尼莫地平、西比林等；抗眩暈藥如敏使朗、培他啶等；中藥如天麻丸、骨刺寧膠囊、丹參片等。5．教育加強(qiáng)對(duì)頸椎病預(yù)防和保健知識(shí)的了解，及時(shí)對(duì)各種致病因素采取有效的預(yù)防措施，平時(shí)注意必要的保健，對(duì)于減少和推遲頸椎病的發(fā)生、預(yù)防或減少頸椎病的復(fù)發(fā)具有重要的意義。（1）改善與調(diào)整睡眠狀態(tài)枕頭不宜過(guò)高或過(guò)低，應(yīng)根據(jù)不同個(gè)體或不同病情選擇枕頭的高低。通常枕頭可稍高，既可防止黃韌帶內(nèi)陷，又可增加椎管有效容積而改善癥狀。此外，枕頭的形狀以中間低、兩端高為佳。此種形態(tài)可利用中間凹陷部來(lái)維持頸椎的生理曲度，對(duì)頭頸部可起相對(duì)制動(dòng)與固定作用，以減少在睡眠中頭頸部的異?；顒?dòng)。理想的睡眠體位應(yīng)該使胸部及腰部保持自然曲度，髖、膝關(guān)節(jié)呈屈曲狀，可使全身肌肉放松。應(yīng)選擇透氣、帶有一定彈性墊子的木板床為宜，以利于保持脊柱平衡。（2）糾正與改變工作、生活中的不良體位注意調(diào)整桌面或工作臺(tái)的高度，長(zhǎng)時(shí)間視物時(shí)應(yīng)將物體放置于平視或略低于平視處，長(zhǎng)時(shí)間工作時(shí)應(yīng)定時(shí)改變頭頸部體位，定期遠(yuǎn)視，床上屈頸看書(shū)、看電視是一種不良習(xí)慣，應(yīng)予改正。（3）醫(yī)療體操主要作用是通過(guò)頸背部的肌肉鍛煉，增強(qiáng)頸背肌肉力量，以保持頸椎的穩(wěn)定；通過(guò)頸部功能練習(xí)，恢復(fù)及增進(jìn)頸椎的活動(dòng)功能，防止僵硬，改善血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥的消退；還可緩解肌痙攣，減輕疼痛。練習(xí)醫(yī)療體操時(shí)，臨床癥狀如果被誘發(fā)或加重者，則應(yīng)暫停練習(xí)?？梢圆捎冕t(yī)療體操的方式（頸功操，表6-3）。表6-3頸功操預(yù)備動(dòng)作左顧右盼兩腳分開(kāi)，與肩同寬，兩臂自然下垂。頭頸慢慢向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，直至看到肩部，保持3~5秒鐘，還原，再轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，重復(fù)5~10次。要求動(dòng)作緩慢，幅度要大，使肌肉、韌帶等組織受到充分牽拉。自覺(jué)頸部酸脹感。健側(cè)牽伸預(yù)備姿勢(shì)同前頭頸向健側(cè)緩慢側(cè)屈，同時(shí)患側(cè)手臂伸直用力下壓，保持3~5秒鐘，這時(shí)患肢可能感到舒松或感到手臂部有發(fā)麻感，重復(fù)5~10次。如果是雙手臂麻痛病人，此節(jié)不做。夾脊?fàn)款i兩腳分開(kāi)，與肩同寬，雙臂體側(cè)叉腰。兩臂用力向后，盡量使兩肩胛骨靠近脊柱，同時(shí)挺胸、頭稍低，后頸項(xiàng)上拔，靜止用力，保持10秒鐘左右，然后還原，重復(fù)10余次。要求做到肩胛部出現(xiàn)酸脹，頸項(xiàng)部感到舒適。抗阻后伸兩腳分開(kāi)，與肩同寬。雙手托住頸枕部，用力向前向上提拔，同時(shí)頭頸用力對(duì)抗兩手阻力向后靠，靜止對(duì)抗3~5秒鐘左右，還原，重復(fù)10次。要求做到頸項(xiàng)部感到發(fā)熱、酸脹。頸項(xiàng)環(huán)繞兩腳分開(kāi)，與肩同寬，雙手叉腰。頭頸放松，呼吸自然，緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)頸部，幅度要大，順時(shí)針、逆時(shí)針旋頸交替進(jìn)行，重復(fù)10次。（二）肩周炎康復(fù)應(yīng)耐心向患者解釋本病發(fā)展、病程及自限性等特點(diǎn)，消除其恐慌心理，增強(qiáng)治愈疾病的信心，積極配合治療。1．急性期的治療（1）制動(dòng)與休息三角巾懸吊上肢以減輕肩部的活動(dòng)，必要時(shí)可服用鎮(zhèn)靜劑以增進(jìn)休息和解除疼痛，并于每天堅(jiān)持肩關(guān)節(jié)活動(dòng)數(shù)次，防止盂肱關(guān)節(jié)周?chē)浗M織因制動(dòng)而發(fā)生攣縮、粘連?；顒?dòng)后仍用三角巾懸吊。（2）口服消炎鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物如水楊酸制劑、消炎痛、布洛芬、扶他林、瑞力芬、西樂(lè)葆等。必要時(shí)加服鎮(zhèn)痛劑如痛力克、曲馬多等，以增強(qiáng)消炎止痛的作用。（3）理療超聲波、超短波、微波、磁療、頻譜療法及局部熱敷等方法，均有助于解痙、消炎、止痛。（4）推拿及針灸推拿按摩對(duì)解除肌肉痙攣、緩解疼痛具有一定效果，多采用和緩放松的手法。此期患者也常配合針灸治療。（5）封閉治療可作痛點(diǎn)注射或肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱鞘內(nèi)封閉以及盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。疼痛劇烈可作頸交感神經(jīng)結(jié)封閉。2．慢性期的治療（1）藥物治療疼痛仍較明顯者，可繼續(xù)服用消炎鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物。（2）運(yùn)動(dòng)治療在疼痛基本緩解后或在疼痛能夠忍受的范圍內(nèi)，應(yīng)積極地有計(jì)劃地進(jìn)行關(guān)節(jié)功能的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)較大以松解粘連，主要方法是使患肩主動(dòng)作內(nèi)旋、外旋、外展、環(huán)轉(zhuǎn)、上舉等運(yùn)動(dòng)，早晚練習(xí)，循序漸進(jìn)，持之以恒。同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)肩部肌群力量的鍛煉。（3）理療上述理療方法仍可繼續(xù)選擇使用。（4）推拿及關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)目的是牽拉局部攣縮和粘連的