抗生素合理用藥

抗(Kang)生素臨床應(yīng)用第一頁，共三十二頁。各(Ge)位領(lǐng)導(dǎo)、同仁：

大家下午好！

下面我就抗生素的臨床應(yīng)用與大家做一探討，不妥之處，望大家多提寶貴意見！第二頁，共三十二頁。目(Mu)錄一、正確認(rèn)識(shí)抗生素二、合理使用抗生素三、預(yù)防濫用抗生素第三頁，共三十二頁。正確認(rèn)識(shí)抗(Kang)生素

（一）抗生素的定義

抗生素（antibiotics）是由微生物（包括細(xì)菌、真菌、放線菌屬）所產(chǎn)生的具有抑制或殺滅其他病原微生物的一類代謝產(chǎn)物。它包括天然抗生素和化學(xué)合成抗生素。目前已知的抗生素不下萬種。

第四頁，共三十二頁。正(Zheng)確認(rèn)識(shí)抗生素

抗生素是微生物的次生代謝產(chǎn)物，對產(chǎn)生菌本身無害，但對某些微生物有抑制和殺滅作用。它不同于普通的消毒劑或殺菌劑?？股氐目咕钚灾饕憩F(xiàn)為抑菌、殺菌和溶菌三種現(xiàn)象。這三種作用之間并沒有截然的界限。抗生素抗菌作用的強(qiáng)度與使用濃度、作用時(shí)間、敏感微生物種類以及周圍環(huán)境條件都有關(guān)系。

（二）抗生素作用的特點(diǎn)第五頁，共三十二頁。

（二）抗生素作用的特點(diǎn)

1、高度選擇性。抗生素不是對所有的病原菌都有殺滅作用，它的抗菌作用具有高度選擇性。例如異煙肼，它只對結(jié)核桿菌有殺傷作用，而對其他細(xì)菌無效。

2、有效作用濃度。抗生素是一種生理活性物質(zhì)。一般都在低濃度時(shí)對病原菌就有抑制作用，各種抗生素對不同微生物的有效濃度各異，通常以(Yi)抑制微生物生長的最低濃度作為抗生素的抗菌強(qiáng)度，簡稱有效濃度。有效濃度越低，表明抗菌作用越強(qiáng)。有效濃度在100mg/L以上的屬于作用強(qiáng)度較低的抗生素，有效濃度在lmg/L以下是作用強(qiáng)度較高的抗生素。正確認(rèn)識(shí)抗生素第六頁，共三十二頁。正確認(rèn)識(shí)(Shi)抗生素

(三）抗生素作用的機(jī)理

不同的抗生素對病原菌的作用機(jī)理是不同的。

1.有的抗生素是干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，使細(xì)菌因缺乏完整的細(xì)胞壁，破裂而死亡。如青霉素類和頭孢菌素類抗生素。2.有的抗生素是使細(xì)菌的細(xì)胞膜發(fā)生損傷，細(xì)菌因內(nèi)部物質(zhì)流失而死亡。如多粘菌素。3.有的抗生素能阻礙細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成，使細(xì)菌的繁殖終止而死亡。如紅霉素、鏈霉素等抗生素。4.有的抗生素是通過改變細(xì)菌代謝，影響它的脫氧核糖核酸的合成，使細(xì)菌（還有腫瘤細(xì)胞）不能重新復(fù)制而死亡。如磺胺類藥物。第七頁，共三十二頁。

（四）抗生素的分類

抗生素指由細(xì)菌、霉菌或其它微生物所產(chǎn)生的具有抗病原體的一類活性物質(zhì)。其主要是從微生物的培養(yǎng)液中提取或人工方法合成。其分類有以下幾種：1、β-內(nèi)酰胺類青霉素類和頭孢(Bao)菌素類的分子結(jié)構(gòu)中含有β-內(nèi)酰胺環(huán)。屬于β-內(nèi)酰胺環(huán)抗生素，代表藥有青霉素類和頭孢(Bao)菌素類抗生素。2、氨基糖甙類包括鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、新霉素等。3、四環(huán)素類包括四環(huán)素、土霉素、金霉素及強(qiáng)力霉素等。4、氯霉素類包括氯霉素、甲砜霉素等。5、大環(huán)內(nèi)酯類包括紅霉素、白霉素、麥迪霉素、螺旋霉素等。6、喹諾酮類常用的包括諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星等。正確認(rèn)識(shí)抗生素第八頁，共三十二頁。

（四）抗生素(Su)的分類

7、林可霉素類，如林可霉素、克林霉素。8、抗真菌抗生素如灰黃霉素。9、抗腫瘤抗生素如絲裂霉素、放線菌素D、博萊霉素、阿霉素等。10、具有免疫抑制作用的抗生素如環(huán)孢霉素。

正確認(rèn)識(shí)抗生素第九頁，共三十二頁。

（五）抗生素的耐藥性

耐藥性又稱抗藥性，是藥物與病(Bing)原體反復(fù)接觸以后，病原體對藥物的敏感程度大大降低，即病原體對藥物產(chǎn)生的抵抗作用。耐藥性的產(chǎn)生一般是用藥劑量不足，反復(fù)多次用藥及長時(shí)間使用同一種藥物造成的。正確認(rèn)識(shí)抗生素第十頁，共三十二頁。

（六）抗生素與抗菌藥和消炎藥的區(qū)別(Bie)

消炎藥和抗生素應(yīng)該是不同的兩類藥物?？股厥轻槍σ鹧装Y的微生物，是殺滅微生物的，而消炎藥是減輕微生物引起的炎癥的，比如常用的阿斯匹林等非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥?？股厥轻槍λ心軌蛞种茪绲纳w，包括細(xì)菌、病毒、寄生蟲、腫瘤細(xì)胞等，抗菌藥物主要是殺滅細(xì)菌的?？股厥潜容^廣義的，而抗菌藥物是比較專一的。正確認(rèn)識(shí)抗生素第十一頁，共三十二頁。合(He)理使用抗生素（一）合理使用抗生素的理念

安全有效的使用抗生素，即在安全的前提下確保有效。減少抗生素的使用以減少抗生素的耐藥性，優(yōu)化抗生素的使用以提高抗生素的療效，這是我們使用抗生素總的理念。由于抗生素在臨床上應(yīng)用量大、品種多、更新快、各類藥物之間相互關(guān)系復(fù)雜，聯(lián)合用藥日趨增多，預(yù)防用藥日趨廣泛。致使抗生素物在臨床上的不良反應(yīng)發(fā)生率及耐藥性日趨上升。為了減少不良反應(yīng)的發(fā)生和耐藥性的產(chǎn)生，我們理應(yīng)合理使用抗生素。第十二頁，共三十二頁。

（二）抗生(Sheng)素的不良反應(yīng)

1、毒性反應(yīng)抗生素的毒性反應(yīng)臨床較多見，如及時(shí)停藥可緩解和恢復(fù)，但亦可造成嚴(yán)重后果。主要有以下幾方面：（1）神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)：如氨基糖甙類損害第八對腦神經(jīng)，引起耳鳴、眩暈、耳聾；（2）造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)：如氯霉素、磺胺藥、頭孢菌素類可引起粒細(xì)胞缺乏癥。（3）肝、腎毒性反應(yīng)：妥布霉素偶可致轉(zhuǎn)氨酶升高，多粘菌素類、氨基糖甙類及磺胺藥可引起腎小管損害。（4）胃腸道反應(yīng)：口服抗生素后可引起胃部不適，如惡心、嘔吐、上腹飽脹及食欲減退等癥狀。（5）心血管系統(tǒng)反應(yīng)，如氯霉素可引起灰嬰綜合征，克林霉素可引起血壓下降。

第十三頁，共三十二頁。

2.過敏反應(yīng)（1）過敏性休克（2）藥疹及藥物熱（3）過敏反應(yīng)（4）血管神經(jīng)性水腫（5）血清樣反應(yīng)（6）其他，如青霉素、鏈霉素接觸后可引起過敏性皮炎，喹諾酮類偶可引起溶血尿毒綜合征。

3.二重感染

二重感染是長期使用抗生素后敏感菌受到抑(Yi)制，耐藥菌大量繁殖，發(fā)生菌群交替現(xiàn)象而引起的新的感染。（二）抗生素的不良反應(yīng)第十四頁，共三十二頁。（三）抗生素臨床應(yīng)用的基本(Ben)原則臨床應(yīng)用抗生素時(shí)必須考慮以下幾個(gè)基本原則：1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,凡屬可用可不用的盡量不用，除考慮抗生素的抗菌作用外，還要掌握藥物的不良反應(yīng)和體內(nèi)過程與療效的關(guān)系2、發(fā)熱原因不明者不宜采用抗生素，除病情危重且高度懷疑為細(xì)菌感染者外，因抗使用生素后常使致病菌不易檢出，且使臨床癥狀表現(xiàn)不典型，影響臨床確診，延誤治療。3、病毒性或估計(jì)為病毒性感染的疾病不用抗生素，抗生素對各種病毒性感染并無療效，如咽峽炎、腮腺炎等。上呼吸道感染90%以上由病毒所引起，因此除能肯定為細(xì)菌感染者外，一般不采用抗生素治療。4、皮膚、粘膜局部盡量避免使用抗生素，因使用后易發(fā)生過敏反應(yīng)且易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。因此，除主要用于局部的抗生素如新霉素、桿菌肽外，其它抗生素特別是青霉素G，應(yīng)盡量避免局部使用。在眼粘膜及皮膚燒傷時(shí)應(yīng)用抗生素要選擇適合的時(shí)期和劑量。第十五頁，共三十二頁。合理使用抗生(Sheng)素（四）使用抗生素的幾個(gè)誤區(qū)

誤區(qū)1：抗生素可預(yù)防所有的感染

抗生素僅適用于由細(xì)菌和其他微生物引起的炎癥，對病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗生素治療是無效的?？股厥轻槍σ鹧装Y的微生物，是殺滅微生物的。并不對所有的感染都起預(yù)防的作用。僅在圍手術(shù)治療時(shí)起預(yù)防傷口感染的作用。第十六頁，共三十二頁。合理使用抗(Kang)生素

誤區(qū)2：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜；能用低級的不用高級的；用一種能解決問題的就不用兩種；輕度或中度感染一般不聯(lián)合使用抗生素。在沒有明確病原微生物時(shí)可以使用廣譜抗生素，如果明確了致病的微生物最好使用窄譜抗生素。否則容易增強(qiáng)細(xì)菌對抗生素的耐藥性。誤區(qū)3：新的抗生素比老的好，貴的抗生素比便宜的好其實(shí)每種抗生素都有自身的特性，優(yōu)劣各不相同。一般要因病、因人選擇，堅(jiān)持個(gè)體化給藥。例如，紅霉素是老牌抗生素，價(jià)格很便宜，它對支原體感染的肺炎具有相當(dāng)好的療效，而價(jià)格非常高的碳青霉烯類的抗生素和三代頭孢菌素對肺炎的治療效果不如紅霉素。誤區(qū)4：使用抗生素的種類越多，控制感染的效果越好?，F(xiàn)在一般來說不提倡聯(lián)合使用抗生素。因?yàn)槁?lián)合用藥的種類越多，由此引起的毒副作用、不良反應(yīng)發(fā)生率就越高。一般來說，為避免耐藥性和毒副作用的產(chǎn)生，盡量避免聯(lián)用藥。第十七頁，共三十二頁。合理(Li)使用抗生素

誤區(qū)5：感冒就用抗生素病毒或者細(xì)菌都可以引起感冒。病毒引起的感冒屬于病毒性感冒，細(xì)菌引起的感冒屬于細(xì)菌性感冒。多數(shù)感冒是由病毒引起的，抗生素只對細(xì)菌性感冒有用，對病毒性感冒無效。誤區(qū)6：發(fā)燒就用抗生素抗生素僅適用于由細(xì)菌和其他微生物引起的炎癥發(fā)熱，對病毒感染引起的發(fā)熱是無效的。此外，就算是細(xì)菌感染引起的發(fā)熱也有多種不同的類型，不能盲目地就使用頭孢菌素等抗生素。比如結(jié)核桿菌引起的發(fā)熱，如果盲目使用抗生素，則會(huì)延誤病情。第十八頁，共三十二頁。合理使用(Yong)抗生素

誤區(qū)7：頻繁更換抗生素抗生素的療效有一個(gè)周期問題，如果使用某種抗生素的療效暫時(shí)不明顯，首先應(yīng)當(dāng)考慮用藥時(shí)間及劑量不足。如果加以調(diào)整，療效就會(huì)明顯提高。如果頻繁更換藥物，會(huì)造成用藥混亂，從而傷害身體。況且，頻繁更換藥很容易使細(xì)菌產(chǎn)生對多種藥物的耐藥性。誤區(qū)8：一旦有效就停藥前面我們知道，抗生素的使用有一個(gè)周期。如果用藥時(shí)間不足，有可能根本見不到效果；即使有了效果，也應(yīng)該使用到一定的周期。如果有了一點(diǎn)效果就停藥的話，不但治不好病，即便已經(jīng)好轉(zhuǎn)的病情也可能反彈。

第十九頁，共三十二頁。合理使用抗(Kang)生素（五）抗生素聯(lián)合用藥用的原則治療感染性疾病時(shí)，為了提高抗生素的療效，縮短病程，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，常常把兩種或兩種以上以上的抗生素聯(lián)合起來使用，這叫做“抗生素的聯(lián)合用藥”。聯(lián)合用藥主要有四個(gè)方面。一、增強(qiáng)作用：兩種抗生素聯(lián)用時(shí)的效果大于兩種抗生素單獨(dú)使用時(shí)的效果之和。二、相加作用：兩種抗生素聯(lián)用時(shí)的效果等于分別使用兩種抗生素效果之和。三、無關(guān)作用：兩種抗生素聯(lián)用時(shí)的效果，僅相當(dāng)于其中一種具有較強(qiáng)作用的抗生素的效果。四、拮抗作用：兩種抗生素聯(lián)用時(shí)的效果反而小于它們分別使用時(shí)的效果。臨床實(shí)踐證明，兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，其產(chǎn)生增強(qiáng)作用的機(jī)會(huì)較多，比如青霉素聯(lián)用慶大霉素，克林霉素聯(lián)用紅霉素，頭孢霉素聯(lián)用氯霉素等。這些抗生素聯(lián)合使用后作用增強(qiáng)，主要是對病原菌的殺滅起雙重作用。而兩種抑菌劑聯(lián)合時(shí)會(huì)產(chǎn)生相加作用，比如紅霉素聯(lián)用氯霉素，紅霉素聯(lián)用四環(huán)素，或四環(huán)素聯(lián)用氯霉素等。其主要是對病原菌的抑制起雙重作用。第二十頁，共三十二頁。合理使用(Yong)抗生素

（六）合理使用抗生素的三要素

合理使用抗生素需具體分析制定個(gè)體化治療方案。其主要分為選藥、用量、用法。

選藥方面：抗生素治療的基本原則是要有針對性。首先要掌握抗生素的抗菌譜，各種抗生素都有不同的作用特點(diǎn)。例如青霉素的抗菌譜，主要包括一些球菌和革蘭陽性桿菌。鏈球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它對青霉素敏感，臨床應(yīng)用首選青霉素。不能用青霉素的宜選擇用紅霉素，或第一代頭孢菌素而不宜用慶大霉素，因鏈球菌對氨基糖甙類抗生素不敏感，因而治療無效。根據(jù)患者感染的嚴(yán)重程度選擇作用強(qiáng)、血液與組織濃度較高的抗生素。如早期金葡菌敗血癥、頭孢噻吩與頭孢唑啉都有效。但頭孢唑啉血藥濃度與組織濃度均比頭孢噻吩高，其半衰期也較長，所以深部感染時(shí)應(yīng)選用頭孢唑啉。第二十一頁，共三十二頁。合理使用抗生(Sheng)素

（六）合理使用抗生素的三要素

用量方面：

不同劑量的抗生素所產(chǎn)生的治療作用是不同的。一般情況下，在一定范圍內(nèi)劑量越大，藥物在體內(nèi)濃度越高，療效也越顯著?？股卦谑褂蒙嫌贸Ｒ姷氖д`是：對感染性疾病用量不足，或用藥間隔時(shí)間過長，稍見藥效減用、停用，很難達(dá)到治療效果。所以，使用抗生素時(shí)應(yīng)足量、按時(shí)。即每日4次，應(yīng)隔6h給藥，每日3次，應(yīng)隔8h給藥；即使獲得療效，也應(yīng)按照療程用藥，一般應(yīng)以5～7天為一療程。

第二十二頁，共三十二頁。合(He)理使用抗生素（六）合理使用抗生素的三要素

用法方面：

抗生素使用方法正確與否，直接影響療效。不同的抗生素的吸收程度和速率亦不相同，一般口服1～2h，肌注0.5～1h后，血藥濃度達(dá)到峰值?？诜胀耆目股赜新让顾?、氯潔霉素、頭孢立新、阿莫西林、利福平、強(qiáng)力霉素等，一般可吸收給藥量的80%～90%；口服氨芐青霉素、苯唑青霉素類可被胃酸破壞，只吸收給藥量的30%～40%；氨基糖甙類，頭孢菌素類的大多數(shù)品種、多黏菌素類、萬古霉素、兩性霉素B，口服后吸收甚少，約為給藥量的0.5%～3.0%。所以，對感染性高熱、化膿性扁桃體炎、嚴(yán)重支氣管炎、嚴(yán)重急性胃腸炎等疾病，以及特定部位的感染如中耳炎、附件炎、膽囊炎等，最好選用肌注或靜滴注抗生素，才能迅速控制感染，達(dá)到治療效果。

第二十三頁，共三十二頁。合理使(Shi)用抗生素

（七）怎樣才算合理使用抗生素

1.一定要有嚴(yán)格的用藥指征。病毒感染或非細(xì)菌性發(fā)熱，應(yīng)視為抗生素使用的禁忌癥。2.如能檢出細(xì)菌，最好做藥敏試驗(yàn)，選用最敏感的抗生素。3.用藥量要足，還要堅(jiān)持按療程用藥。但老年人、兒童、孕婦、體弱消瘦和肝、腎功能不全者，則抗生素的劑量和用藥時(shí)間要酌減。4.根據(jù)需要，必要時(shí)可聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥的品種不宜過多，一般以兩種為宜。用藥選擇必須有協(xié)同作用或相加作用的。5.如使用抗生素療效不佳時(shí)，要考慮用藥量、用藥時(shí)間、給藥途徑等是否合理，不必要頻繁更換藥物，否則達(dá)不到治療效果。7.不要隨意把抗生素作為預(yù)防感染用藥。

第二十四頁，共三十二頁。預(yù)防濫用(Yong)抗生素

（一）濫用抗生素的原因

1、醫(yī)生自身因素某些醫(yī)生在經(jīng)濟(jì)利益的影響下違背職業(yè)道德，給患者濫開昂貴抗生素，使患者在經(jīng)濟(jì)上受到損失。

2、醫(yī)藥知識(shí)因素某些臨床醫(yī)生對各類抗生素的適應(yīng)癥以及細(xì)菌的種群了解欠佳，造成盲目用藥。

3、患者自身因素患者對藥品的常識(shí)缺乏了解，一知半解，門診患者經(jīng)常點(diǎn)名要抗生素，且越貴越好，越高檔越好。醫(yī)生為迎合患者，滿足其要求，殊不知為耐藥菌的產(chǎn)生埋下了“種子”?；颊叩碾S意購買抗生素也是抗生素濫用的主要原因之一。第二十五頁，共三十二頁。

（二）抗生素的危害

抗生素本身是一種藥物，長期、大量使用后可引起很多不良反應(yīng)。比如小孩使用了慶大霉素、丁胺卡那霉素出現(xiàn)了耳聾，以后會(huì)成為聾啞兒童，成人使用后可能有腎臟的損害；小孩使用四環(huán)素后會(huì)影響牙齒和骨骼的發(fā)育。每一種抗生素都有多種不良反應(yīng)，基本上涉及到人體的每一個(gè)器官，每一個(gè)系統(tǒng)(Tong)。第二方面抗生素可以產(chǎn)生耐藥性，其他藥物就沒有這個(gè)問題。如果我們?yōu)E用抗生素，那人體生病感染的都是耐藥菌，就很難找到有效的藥物治療，最后受到損害的是我們?nèi)祟愖约?/p>

預(yù)防濫用抗生素第二十六頁，共三十二頁。

（三）濫用抗生素的嚴(yán)重后果

第一是藥品本身的不良反應(yīng)?？股剡M(jìn)入人體之后，發(fā)揮治療作用的同時(shí)，也會(huì)引起不良反應(yīng)，藥物越多，引起不良反應(yīng)的機(jī)會(huì)就越高。我們國家的藥物不良反應(yīng)三分之一是由抗生素引起的，第二是會(huì)使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。比如結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的傳染病，很多年前結(jié)核桿菌對抗生素很敏感，結(jié)核病控制得非常(Chang)好，但是，現(xiàn)在耐藥的結(jié)核菌多了，治療起來非常(Chang)棘手，這不但引起人體死亡率的增加，同時(shí)也增加了治療成本，造成嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)擔(dān)。

預(yù)防濫用抗生素第二十七頁，共三十二頁。

（三）濫用抗生素的嚴(yán)重后果

第(Di)三是引起菌群失調(diào)，誘發(fā)二重感染。在我們?nèi)梭w的開放部位，比如皮膚上、腸道中、鼻咽部等，存在著許多不同種類的細(xì)菌，在正常情況下，相互制約處于一個(gè)平衡狀態(tài)。但當(dāng)長期使用某種抗生素后，敏感菌被殺死，而非敏感菌就會(huì)大