定義是指肺失宣降

咳嗽5/13/20241一、概述【定義】==是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。分別言之，有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽，一般多為痰聲并見(jiàn)，難以截然分開(kāi)，故以咳嗽并稱(chēng)。5/13/20242【文獻(xiàn)簡(jiǎn)介】病名最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。《素問(wèn)·宣明五氣》：“五氣所病，……肺為咳”；《素問(wèn)·咳論》“五臟六腑，皆令人咳，非獨(dú)肺也”，五臟六腑之咳，“皆聚于胃，關(guān)于肺”?！吨T病源候論·咳嗽候》，有五臟之咳、風(fēng)咳、寒咳、膽咳、厥陰咳等十咳之稱(chēng)?！毒霸廊珪?shū)·咳嗽》將咳嗽分“外感與內(nèi)傷”兩大類(lèi)。5/13/20243金劉完素咳嗽論始謂：“咳謂無(wú)痰而有聲，肺氣傷而不清也；嗽是無(wú)聲而有痰，脾濕動(dòng)而為痰也；咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷于肺氣，動(dòng)于脾濕，咳而且嗽也?！鼻迳蚪瘅M《雜病源流犀燭》則謂：“有聲無(wú)痰曰咳，非無(wú)痰，痰不易出也，病在肺，肺主聲，故聲先而痰后；有痰無(wú)聲曰嗽，非無(wú)聲，痰隨聲出，聲不甚響也，病在脾，脾藏痰，故痰出而嗽止。”則咳嗽都是有聲有痰，而咳則痰不易出，嗽則聲不甚響，皆不過(guò)程度之差異，并非有截然分別。5/13/20244【證侯特征】==肺失宣肅、肺氣不清、上逆作聲而致咳嗽5/13/20245【范圍】==西醫(yī)的上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎等以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)者。5/13/20246二、病因病機(jī)咳嗽----聲音變化的一種，“肺如鐘，撞則鳴”----“金實(shí)不鳴”、“金破不鳴”。“金實(shí)”----邪氣阻滯----邪氣有受外感，有從內(nèi)生----外感者為六淫之邪，內(nèi)生者主要有“痰”與“火”兩端，與臟腑功能失調(diào)有關(guān)?！敖鹌啤?---肺臟虛損----主要有“陰傷”與“氣耗”兩類(lèi)。5/13/20247【病因】1、外邪襲肺：六淫之邪----“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳（《河間六書(shū)·咳嗽論》）”，但六淫又以風(fēng)為先導(dǎo)，風(fēng)挾寒邪居多，“六淫皆令人咳，風(fēng)寒為主（景岳）”；還可挾熱、燥等成風(fēng)熱、風(fēng)燥為患。外邪致病，有邪氣太盛為淫之因，也有起居不慎、寒溫失宜或過(guò)度勞累等衛(wèi)弱而六淫相對(duì)太過(guò)為淫之變。2、內(nèi)邪干肺：臟腑功能失調(diào)，內(nèi)生邪氣干肺（脾虛生痰、肝火犯肺、腎虛及肺）；也可肺臟本病（氣、陰之傷），肺失宣降。至于煙塵、異味氣體之類(lèi)，工業(yè)開(kāi)始發(fā)達(dá)多見(jiàn)。5/13/20248【病機(jī)】發(fā)?。盒皻飧煞?，可致肺失宣肅、肺氣上逆作咳。邪有從外入，也有邪自?xún)?nèi)生。外入者發(fā)病急，正邪相爭(zhēng)多?。粌?nèi)生者發(fā)病潛隱而正邪相爭(zhēng)多緩。病位：“咳證雖多，無(wú)非肺病”，“五臟六腑皆令人咳”----涉及脾、腎與肝。主要病機(jī)：邪犯于肺，肺氣上逆。病性：外感咳嗽為邪氣外襲，多屬實(shí)證，但有正損邪侵之實(shí)中兼虛證。內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)所致，可有內(nèi)生邪氣，主要為“痰”與“火”，也可有臟腑虛損，主要為肺氣虛或肺陰虛，因此，多屬虛證或虛實(shí)夾雜之證。5/13/20249病勢(shì)：肺外合皮毛，上連氣道，開(kāi)竅于鼻，內(nèi)為五臟華蓋，不耐寒熱而有“嬌臟”之稱(chēng)，內(nèi)外邪氣侵?jǐn)_均可致宣降失司而為咳。但一般外感邪氣其感速，其勢(shì)驟，因此咳嗽一病的發(fā)展趨勢(shì)多由表入里，由實(shí)轉(zhuǎn)虛、虛實(shí)夾雜，病由上而下，由肺及脾，久而及腎。病機(jī)轉(zhuǎn)化：外感咳嗽進(jìn)一步演變，可以風(fēng)寒化熱、風(fēng)熱化燥、肺熱蒸液成痰；外感與內(nèi)傷相互影響，如由實(shí)轉(zhuǎn)虛、因虛致實(shí)；外感不復(fù)則成內(nèi)傷，內(nèi)傷反復(fù)不愈則可致肺、腎、心、脾虧虛，氣滯、痰凝、血瘀、水停而終成肺脹。5/13/202410外感(六淫)口鼻皮毛入侵肺臟肺氣不清失于宣肅咳嗽?xún)?nèi)傷脾失健運(yùn)重灼肺臟痰濁內(nèi)生上犯于肺(臟腑功能失調(diào))肝氣郁滯日久化火5/13/202411三、診查要點(diǎn)【診斷論據(jù)】1、臨床特征----咳嗽：咳逆有聲（時(shí)間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音以及加重的有關(guān)因素），咯痰（痰的色、質(zhì)、量、味）。2、病史特點(diǎn)----外感咳嗽：起病急、病程短、伴有寒熱表證等肺衛(wèi)證候；內(nèi)傷咳嗽：反復(fù)發(fā)作、病程較長(zhǎng)、每因外感而誘發(fā)、并有其他臟腑病變兼證。5/13/202412關(guān)于咳嗽證狀之診斷，望色、聞聲、切脈、觀(guān)舌及病情詢(xún)問(wèn)，俱不可偏廢，主要在探明咳嗽的性質(zhì)，包括得病的久暫，突發(fā)與漸發(fā)，單發(fā)與連續(xù)，日夜的輕重，聲音的強(qiáng)弱高低，痰量的多少，色澤、氣味、稠粘的程度，是否帶血，以及睡眠飲食、二便的實(shí)況，病史的經(jīng)過(guò)，與年齡、性別、職業(yè)，均應(yīng)有所了解記載。尤應(yīng)注意觀(guān)察其體質(zhì)之強(qiáng)弱，及并發(fā)的各種證狀，如惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛、氣短、氣逆、喘息、咯血、嘔吐、浮腫、自汗、盜汗，以及其它疾病引起的特殊癥狀，并結(jié)合切脈、觀(guān)舌，審因所得之全部資料，辨明其陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)。5/13/202413【咳嗽特點(diǎn)】咳嗽時(shí)作，白天多于夜間，咳而急劇，聲重，或咽癢則咳作者，多為外感風(fēng)寒、風(fēng)熱或風(fēng)燥。若咳聲嘶啞，病勢(shì)急而病程短者，為外感風(fēng)寒、風(fēng)熱或風(fēng)燥，病勢(shì)緩而病程長(zhǎng)者為陰虛或氣虛?？嚷暣譂嵴邽轱L(fēng)熱或痰熱傷津所致。早晨咳嗽，陣發(fā)加劇，咳嗽連聲重濁，痰出咳減者，多為痰濕或痰熱咳嗽。午后、黃昏咳嗽加重，或夜間有單聲咳嗽，咳聲輕微短促者，多屬肺燥陰虛。夜臥咳嗽較劇，持續(xù)不已，少氣或伴氣喘者，為久咳致喘的虛寒證?？榷暤蜌馇诱邔偬?；宏亮有力者屬實(shí)。飲食肥甘、生冷加重者多屬痰濕；情志郁怒加重者因于氣氣火；勞累、受涼后加重者為痰濕、虛寒。5/13/202414【痰量色味】量：少痰多屬燥熱、氣火、陰虛。痰多者常屬濕痰、痰熱、虛寒。色：痰白而稀薄的屬風(fēng)、屬寒；痰黃而稠者屬熱。痰白質(zhì)粘者屬陰虛、燥熱；痰白清稀、透明呈泡沫狀的屬虛、屬寒。血痰多為肺熱或陰虛；膿血相兼痰，為痰熱瘀結(jié)成癰之候；咯吐粉紅色泡沫痰，咳而氣喘者為心肺陽(yáng)虛，氣不主血。味：痰有熱腥味或腥臭氣為痰熱；味甜屬痰濕，味咸屬腎虛。5/13/202415【病證鑒別】1、肺癆==病因、主癥、X線(xiàn)與其它理化檢查2、肺脹==病史、主癥除咳嗽外尚有胸中煩悶、膨膨脹滿(mǎn)、喘咳上氣、甚至面目晦暗、唇舌紫紺、顏面四肢浮腫3、哮證與喘證==主癥（哮與喘均可兼咳）4、肺痿==主癥（咳嗽而見(jiàn)咯吐濁唾涎沫）5/13/202416【注意】由于“肺之病均致咳嗽”，因此肺系疾病均有咳嗽表現(xiàn)?？人栽谥嗅t(yī)學(xué)中首先是一個(gè)癥狀，但又因其可以概括為以癥狀命名的一類(lèi)獨(dú)立性疾病的病名。因此在臨床上以各種原因（外感或內(nèi)傷）引起人體出現(xiàn)以肺失宣降、肺氣上逆為主要病理改變，以咳嗽為最突出、最急于治療的主要癥狀時(shí)，按咳嗽論治；而在咳嗽癥狀之外還有肺系其它疾病癥候時(shí)，表明咳嗽并不代表主要矛盾，應(yīng)考慮其它肺系疾病診斷，此時(shí)的咳嗽是一個(gè)癥狀。另外還必須要區(qū)分的是中醫(yī)的疾病與西醫(yī)的疾病，因?yàn)橐滥承?zāi)難性疾病早期表現(xiàn)出的咳嗽癥狀。5/13/202417【相關(guān)檢查】血液----常規(guī)與血沉。痰----涂片與培養(yǎng)。X線(xiàn)。5/13/202418四、辨證論治『辨證要點(diǎn)』1、辨外感與內(nèi)傷：發(fā)病、病程、伴隨癥狀----外感為新病，起病急，病程短，伴有表證；內(nèi)傷為久病，反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，伴有其它臟病癥候。2、辨證侯虛實(shí)：外感咳嗽多為實(shí)證；內(nèi)傷咳嗽與痰或火有關(guān)者為邪實(shí)或兼有正虛，而肺陰虧損或肺氣虧耗者為虛。5/13/202419類(lèi)別外感內(nèi)傷起病急慢病程短長(zhǎng)癥狀新咳，兼外感表證久咳，多有臟腑內(nèi)傷證病性多實(shí)多虛實(shí)夾雜治法疏邪宣肺調(diào)理臟腑禁忌忌收斂忌辛辣外感與內(nèi)傷咳嗽證候辨證5/13/202420『治療原則』☆外感==祛邪以利肺（疏散外邪，宣通肺氣）內(nèi)傷==祛邪止咳、扶正補(bǔ)虛、標(biāo)本兼顧（重在調(diào)理肺臟功能）----直接治肺、培土生金、金水相生等間接治肺法?！悍肿C論治』主要分“外感”與“內(nèi)傷”兩大類(lèi)。5/13/2024215/13/2024225/13/2024235/13/2024245/13/202425②痰熱郁肺證證咳嗽痰多粘厚質(zhì)稠而黃，咯吐不爽；氣粗息涌，胸脅脹滿(mǎn)；并見(jiàn)里熱證（面赤身熱口干口渴尿黃便秘及熱證舌脈）。理痰熱壅肺，肺失肅降。法清熱肅肺，豁痰止咳。方清金化痰湯加減。藥黃芩、山梔、桑白皮、知母、瓜蔞仁、貝母、橘紅、茯苓、麥冬、桔梗、甘草。加減腑氣不通，合宣白承氣湯；痰熱傷津，合沙參麥冬湯。5/13/202426③肝火犯肺證證上氣咳逆陣作，咳時(shí)面紅目赤，胸脅竄痛；痰少質(zhì)粘，滯于咽喉難咯；癥狀隨情緒波動(dòng)而增減，平素性急易怒。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。理肝郁化火，上逆侮肺。法清肺瀉肝，順氣降火。方黛蛤散合加減瀉白散。藥瀉白散加知母黃芩桔梗青皮陳皮。加減肺氣郁滯，胸悶氣逆，加瓜蔞桔梗枳殼旋覆花；痰粘難咯，加海浮石知母貝母之類(lèi)；火盛傷津，合沙參麥冬湯之類(lèi)。5/13/202427④肺陰虧耗證證干咳少痰而粘，咳聲短促，口干咽燥；或聲音逐漸嘶啞，或痰中帶血絲，伴顴紅，盜汗，五心煩熱等陰虛內(nèi)熱證。舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。理肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤(rùn)降。法滋陰潤(rùn)肺，化痰止咳。方沙參麥冬湯加減。藥沙參、麥冬、玉竹、桑葉、天花粉、生扁豆、甘草。加減氣陰兩耗，合生脈散；肺氣不斂，咳而氣促，加五味子、訶子；陰虛潮熱者兼清虛熱；痰黃者加海蛤粉、知母、黃芩。5/13/202428肺腎氣（陽(yáng)）虛==（肺脾腎陽(yáng)氣虧虛，攝納無(wú)力，肺氣上逆）==溫腎健脾益肺，止咳化痰==苓甘五味姜辛湯加附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿、黃芪、黨參之尖。（兼水腫、小便不利，改用真武湯加細(xì)辛、五味子、黃芪、黨參）瘀血咳嗽==（胸背跌仆損傷，瘀血內(nèi)阻，肺氣不利）==化瘀肅肺==旋覆花湯（亦可用血府逐瘀湯加杏仁、五味子）5/13/202429干咳ACEI類(lèi)所致。辛潤(rùn)理肺湯：麻黃、杏仁、甘草、桔梗、佛耳草、橘紅、當(dāng)歸、炮姜、生姜。干咳無(wú)痰：可用逍遙散，后以清燥救肺湯。5/13/202430咳嗽方桂枝加厚樸杏仁湯。小柴胡加杏仁、桔梗、枳殼。胃咳：“腹?jié)M而喘病在胃”，心下痞塞，脅下堅(jiān)滿(mǎn)，大便秘結(jié)，頻發(fā)咳嗽，各藥無(wú)效----大柴胡湯下之。酒濕咳嗽：酒客秋末冬初咳嗽兼見(jiàn)胸背脅腹攣緊而惡寒----桂姜草棗黃辛附湯。腎燥脾濕咳嗽：上咳下利，胃納不振----黑地黃丸。小便遺多，為肺氣不能下及：加五味子10粒，合甘草、干姜益肺氣、攝下焦。有咳嗽數(shù)月，時(shí)好時(shí)作，用發(fā)散藥，臨時(shí)好轉(zhuǎn)，數(shù)日又發(fā)，用補(bǔ)中益氣湯加減。若見(jiàn)咳嗽即發(fā)散，常愈散愈虛。5/13/202431經(jīng)驗(yàn)外感咳嗽---宣通肺氣---止咳湯（白前、前胡、杏仁、甘草、荊芥、防風(fēng)、連翹、貝母、桔梗、蘆根。寒甚加蘇葉；熱甚加麻黃、石膏）。止嗽散也有殊效。六安煎（半夏9g、陳皮4g、云苓6g、甘草3g、杏仁3g、白芥子2g）也妙。（內(nèi)傷）咳嗽：痰咳在脾，用六君子湯加枳殼、蘇子，或異功散加貝母