外科學復習要點

外科學復習要點

第一章無菌術

滅菌，是指殺滅一切活的微生物。而消毒則是指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物（如芽胞

等）。當蒸氣壓力達到104.0-137.3kPa時，溫度可達121—126C。在此狀態(tài)下維持30分鐘，即能殺滅包括具有頑強抵抗力的細菌芽

胞在內的一切微生物。手術區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術切口周圍15cm的區(qū)域最經(jīng)典的皮膚消毒劑是70%酒精，手臂在溶液中浸泡5

分鐘后能達到消毒目的。

第二章水、電解質代謝和酸堿平衡失調

體液正常滲透壓通過下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng)來恢復和維持，血容量的恢復和維持是通過腎素醛固酮系統(tǒng)。血容量與滲透壓相

比，血容量對機體更重要，優(yōu)先保持和恢復血容量，使重要器官的灌流得到保證。

為了使血中H+濃度僅在小范圍內變動，人體通過體液的緩沖對系統(tǒng)、肺的呼吸和腎的排泄完成對酸堿的調節(jié)作用。

血液中的緩沖系統(tǒng)以HCOr/H2CO,鍛為重要兩者相比值HC（V/H2COJ=24/1.2=20?1

需補充的的量蚪的正常值（mmol/L）-血的測得值（mmol/L）］X體重（kj?）X0.6（女性為0.5）

典型的心電圖改變?yōu)镕期出現(xiàn)T波降低.變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波.

糾正同時存在的缺鉀?可在尿fit超過40ml/h后補鉀

國克象化胃相等于13.4mmol怦計笫約每天補X化畀3?6&

最危險的是高血鉀可致心搏驟停。早期改變?yōu)門波高而尖，P波波幅下降，隨后出現(xiàn)QRS增寬。

鈣對鉀有對抗作用，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣溶液20nli能緩解k+對心肌的毒性作用，以對抗心律失常。

甲狀旁腺分泌降鈣素。血鈣濃度低于2mmo"l有診斷價值。

幽門梗阻、胃腸減壓、嚴重嘔吐（大量胃酸吐出，代堿-一伴有低鉀、低氯、低鈣）

堿中毒時幾乎都同時存在低鉀血癥，故須同時補給氯化鉀。

第三章輸血

1.輸血適應證：①急性大出血；②慢性貧血：③血小板減少或功能異常；④凝血異常：⑤嚴重感染或低蛋白血癥。

5.輸血并發(fā)癥：①非溶血性發(fā)熱反應；②溶血性輸血反應（最重）：③過敏反應；④細菌污染反應：⑤容量超負荷。

血漿成分有新鮮冰凍血漿、冰凍血漿和冷沉淀三種

二者皆適用于多種凝血因子缺乏癥、肝膽疾病引起的凝血障礙和大量輸庫存血后的出血傾

向。對血友病或因F珊和FV.缺乏引起的出血病人均可應用FFP

冷沉淀主要用于血友病甲、先天或獲得性纖維蛋白缺乏癥等

6.大量輸入庫存血引起凝血異常的主要原因：清蛋白（白蛋白）、血小板及凝血因子的缺乏

第四章外科休克

休克是機體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個由多種病因引起的綜合征。

氧供給不足和需求增加是休克的本質，產生炎癥介質是休克的特征，因此恢復對組織細胞的供氧、促進其有效的利用，重新

建立氧的供需平衡和保持正常的細胞功能是治療休克的關鍵環(huán)節(jié)。

休克分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過敏性休克五類。低血容量性和感染性休克在外科最常見。

病理生理：有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足，以及產生炎癥介質是各類休克共同

病生基礎。

休克時，腎內血流重分布、并轉向髓質，因而不但濾過尿量減少，還可導致皮質區(qū)的腎小管缺血壞死，可發(fā)生急性腎衰竭。

因正常粘膜上皮細胞屏障功能受損，導致腸道內的細菌或其毒素經(jīng)淋巴或門靜脈途徑侵害機體，稱為細菌移位和內毒素移位，

形成腸源性感染，這是導致休克繼續(xù)發(fā)展和形成多器官功能障礙綜合征的重要原因。

常用脈率/收縮壓（mmHg）計算休克指數(shù)，幫助判定休克的有無及輕重。指數(shù)為0.5多提示無休克;>1.0—1.5提示有休克;〉2.0

為嚴重休克。

CVP的正常值為0?49~0.98kPa（5-10cmH,O）

臨床上當發(fā)現(xiàn)PCWP增高時，即使CVP尚屬正常，也應限制輸液量以免發(fā)生或加重肺水腫。

當下列五項檢查中出現(xiàn)三項以上異常，結合臨床上有休克及微血管栓塞癥狀和出血幀向時，便可診斷DIC。包括:①血小板計

數(shù)低于80E9/L;②凝血酶原時間比對照組延長3秒以上;③血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進行性降低；（4）.3P（血漿魚精蛋白副凝）

試驗陽性和⑤血涂片中破碎紅細胞超過2%等。

采取頭和軀干抬高20-30度、下肢抬高15:20度體位，以增加回心血量。

補充血容量：需多少補多少。

?5-2中心崢脈壓與金卜液的關系

中心靜脈樂血壓原W處理原則

低低血容?嚴取不足充分樸液

低正常曲容罐不足適當補液

高低心功幗不全或血容量相對過參給強心何物.糾正破中心,舒張血竹

高正常容量:血管過度收縮舒張血管

正常低心功他不全或血容量不足樸液試臉?

?補液M臉，取等滲破水250ml.于5~10分的內經(jīng)齡曲注入.如m/K升高rfff中心舲脈壓不變，提示HU容?不足■

如血壓不交他中心舲脈樂升高0.29?0.49kPa＜3-5cmHzO）.惻提示心功施不全

感染性休克：冷休克（G-菌，皮膚濕冷）暖休克（G+菌，皮膚溫暖干燥）補充血容量首先以輸注平衡鹽溶液為主，配合適當

的膠體液、血漿或全血，恢復足夠的循環(huán)血量。

第五章多器官功能不全綜合征

MODS的發(fā)病基礎：全身炎癥反應綜合癥，也可由非感染性疾病誘發(fā)。

腎功能受損的突出臨床表現(xiàn)：尿量明顯減少，觀察ARF病人的24小時尿量非常重要。正常成人尿量lOOOUOOOml/d,少于400ml/d為少

尿，少于100ml/d為無尿。

腎前性：由于脫水、血容量減少、心排出量不足而引起少尿。

腎后性：指雙側輸尿管或腎的尿流突然受阻，而繼發(fā)急性腎功能衰竭。

腎性：由于腎缺血和腎中毒所致腎本身實質性病變。

高鉀血癥是ARF少尿期的最重要的電解質紊亂，是ARF死亡的常見原因。多尿期可致低鉀血癥。

少尿期治療原則維持內環(huán)境稔態(tài)：1限制水分和電解質2預防和治療高血鉀3糾正酸中毒4維持營養(yǎng)和供給熱量5控制感染6血液凈化

透析療法：當血靦＞442pmol/L,蝴＞6.5mmol/L.

3.對嚴重軟組織擠壓傷和誤輸異型血，除積極處理原發(fā)病外，要應用5%碳酸氫鈉

250ml堿化尿液，用甘露醇防止血紅蛋白、肌紅蛋白阻塞腎小管或其他腎毒素損害腎小管

上皮細胞.

ARDS臨床特征：進行性呼吸困難、頑固性低氧血癥。

預防ARDS:全身感染控制和糾正低氧血癥導致的組織灌注不足。

AGD主要特點：胃腸道粘膜損害、運動和屏障功能障礙。

MAC：指某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時，能使50%病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反應時的最低肺泡濃度。

反映該麻醉藥的效能，MAC越小麻醉效能越強。

肌松藥只能使骨骼肌麻痹，而不產生麻醉作用，不能使病人的神志和感覺消失，也不產生遺忘作用。

藥物的pKa越大，則非離子部分越小。由于非離子部分具親脂性，易于透過組織，故局麻藥pKa的能影響：1起效時間：pKa越大，離子

部分越多，不易透過神經(jīng)鞘和膜，起效時間延長。2彌散時間：pKa越大，彌散性能越差。

第六章復蘇

“復蘇”主要是指“心肺復蘇”（CPR）,即針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心臟按

壓形成暫時的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動。

心肺竟蘇成功的關鍵不僅是自主呼吸和心跳的恢復，更重要的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢更。維持腦組織的灌流是心肺復蘇的重點。

初期復蘇的任務和步驟可歸納為ABC:A（airway）指保持呼吸道順暢，B（breathing）指進行有效的人工呼吸，C（circulation）指建立

有效的人工循環(huán)。人工呼吸和心臟按壓是初期復蘇時的主要措施。

腦復蘇：I.低溫2.脫水3.腎上腺皮質激素

3.胸外按壓方法：搶救者雙手重疊，雙臂伸直，按壓病人胸骨中、下1/3處，使胸骨下陷3?4cm,按壓頻率為80?100次/分。

4.心跳呼吸驟停引起腦損害的基本病理是腦缺氧和腦水腫。常用20%甘露醇250ml靜脈內快速滴人，每天2?4次，必要時加用膚塞米

20?40mg/次靜脈注射。

第一階氟輕度疼漏時，選用闞牒腦藥，代表酶是阿司匹機也可選用聘

道反應儺的布洛芬和對乙麴翱等。第二階梅在輕、中度疼痛時，單肺阿片麴

躺不跳般痛，應加用弱阿牘藥以提高鎮(zhèn)徽果，代表藥物為可待及第三階植

選用強阿片類藥，代表藥物是嗎啡。

第七章圍手術期處理

按照手術的時限性，外科手術可分為三種:①急癥手術②限期F術③擇期手術

術前2周應停止吸煙

從術前8T2小時開始禁食，術前4小時開始禁止飲水。涉及胃腸道手術者，術前1-2日開始進流質飲食，有幽門梗阻的病人，需在術

前進行洗胃。

血壓在160/100mmHg以下，可不必作特殊準備。血壓過高者（＞180/100mmHg）,術前應選用合適的降血壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定

水平，但不要求降至正常后才作手術。

糖尿病：全身小血管玻璃樣變，易1.麗酸中毒2.高滲性脫水

一般頭、面、頸部在術后4-5日拆線，下腹部、會陰部在術后6-7日拆線，胸部、上腹部、背部、臀部手術7-9日拆線，四肢手術10-12

日拆線（近關節(jié)處可適當延長），減張縫線14日拆線。電刀切口，也應推遲1-2日拆線。

對于初期完全縫合的切口，拆線時應記錄切口愈合情況，可分為三類:①清潔切口（1類切口），指縫合的無菌切口，如甲狀腺大

部切除術等。②可能污染切口（II類切口），指手術時可能帶有污染的縫合切口，如胃大部切除術等。皮膚不容易徹底消毒的部位、6

小時內的傷口經(jīng)過清創(chuàng)術縫合、新縫合的切口再度切開者，也屬此類1=③污染切口（H【類切口），指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于污染

或感染物的切口，如闌尾穿孔的闌尾切除術、腸梗阻壞死的手術等。切口的愈合也分為三級:①甲級愈合，用“甲”字代表，指愈合

優(yōu)良，無不良反應。②乙級愈合，用“乙”字代表，指愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿。③丙級愈合，

用“丙”字代表，指切n化膿，需要作切開引流等處理。應用上述分類分級方法，觀察切口愈合情況并作出記錄。如甲狀腺大部切除

術后愈合優(yōu)良，則記以“1/甲”；胃大部切除術切口血腫，則記以“11/乙”,于類推。

第九章外科感染

膿毒癥：指因病原菌因素引起的全身性炎癥反應，體溫、循環(huán)、呼吸、神志有明顯

的改變者，用以區(qū)別一般非侵入性的局部感染.

菌血癥是膿毒癥中的一種，即血培養(yǎng)檢出病原菌者。

由革蘭陰性桿菌所致的膿毒癥一般比較嚴重，可出現(xiàn)三低現(xiàn)象（低溫、低口細胞、低血壓），發(fā)生感染性休克者也較多。

二重感染：又稱重復感染，指長期使用廣譜抗生素，可使敏感菌群受到抑制，而一些不敏感菌群（如真菌等）乘機生長繁殖，產生新

的感染的現(xiàn)象。

G+菌膿毒癥發(fā)生休克晚，四肢較溫暖。

G-菌膿毒癥發(fā)生休克早，持續(xù)時間長，四肢厥冷。

破傷風有肌強直性痙攣;氣性壞疽和其他產氣菌蜂窩織炎可出現(xiàn)皮下捻發(fā)音（氣泡）；皮膚炭疽有發(fā)癢性黑色膿疤等。

皮下淺層急性淋巴管炎在表皮下可見紅色線條，中醫(yī)稱紅絲療。病變部位有觸痛，擴展時紅線向近心端延伸。

皮下深層的淋巴管炎不出現(xiàn)紅線，但有條形觸痛區(qū)。

一般有潛伏期，通常是7天左右。破傷風典型的肌肉強烈收縮，初為咬肌，苦笑面容，角弓反張，呼吸機麻痹，神志始終清楚。

病人死亡原因多為窒息、心力衰竭或肺部并發(fā)癥。

①化膿性腦膜炎:雖有“角弓反張”狀和頸項強直等癥狀，但無陣發(fā)性痙攣;有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐、神志有時不清;腦脊液

檢查有壓力增高、白細胞計數(shù)增多等。②狂犬病:有被瘋狗、貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主。喝水不能下咽，并流大量口涎，病人聽

見水聲或看見水，咽肌立即發(fā)生痙攣。

抗毒素一般用量1萬一6萬U,分別由肌肉注射與靜脈滴人。靜脈滴人應稀釋于5舟葡萄糖溶液中，緩慢滴人。

對疑有氣性壞疽的傷口，可用3%過氧化氫或1,1000高鐳酸鉀等溶液沖洗、濕敷。早期使用大劑量的青傕素和甲硝理。

第十章創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷

根據(jù)傷道類型再分為負通傷（既有人口又有出口者）、盲管傷（只有人口沒有出口者）、切線傷（致傷物沿體表切線方向擦過所致

的構槽狀損傷）、反跳傷（人口和出口在同一點）。

血常規(guī)和血細胞比容可判斷失血或感染情況;尿常規(guī)可提示泌尿系統(tǒng)損傷和糖尿病。

止血帶連續(xù)阻斷血液時間不應超過1小時，應每隔1小時放松1-2分鐘，且使用時間一般不應超過4小時；

包扎敷料應超出傷口邊緣5'10cm。

關節(jié)損傷固定范圍一般應包括骨折處遠和近端的兩個關節(jié)。

傷口可分清潔傷口（無菌手術切口）、污染傷口（有細菌污染而尚未構成感染）和感染傷口。清潔傷口可以直接縫合。開放性創(chuàng)傷早期

為污染傷口可行清創(chuàng)術，直接縫合或者延期縫合。感染傷口先要引流，然

后再作其他處理。開放性創(chuàng)傷者應注射破傷風抗毒素治療，在傷后12小時內應用可起到預防作用。

一般傷口的處理開放性傷口常有污染，應行清創(chuàng)術，目的是將污染傷口變成清潔傷口，為組織愈合創(chuàng)造良好條件。清創(chuàng)時間越早越好,

傷后6-8小時內清創(chuàng)一般都可達到一期愈合。

肉芽有水腫，可用高滲鹽水濕敷。如肉芽生長過多，超過創(chuàng)緣平面而有礙創(chuàng)緣上皮生長，可用10%硝酸銀液棉簽涂肉芽面，隨即用等

滲鹽水棉簽擦去。

第十一章燒傷

早期補液方案根據(jù)國內多年的臨床實踐，常用下列輸液公式:按照病人的燒傷面積和體重計算，傷后第一個24小時，每遇燒傷面積

（n\on每公斤體重應補膠體和電解質液共1.5ml（小兒2.0ml）o膠體（血漿）和電解質液（平衡鹽液）的比例為0.5：1,廣泛深度

燒傷者與小兒燒傷其比例可改為0.75：0.75c另加以5%葡萄糖溶液補充水分2000ml（小兒另按年齡、體重計算），總量的一半應于傷

后8小時內輸人。第二個

24小時，膠體和電解質液為第一個24小時的一半，水分補充仍為2000mlo先晶體擴容，再輸入膠體。

休克者應輸1.25%碳酸氫鈉，糾正酸中毒。

早期切癡（切除深度燒傷組織達深筋膜平面）（DT燒傷）或削癡（削除壞死組織至健康平面）（燒傷），并立即皮膚移植。

注射破傷風抗毒素是絕對指征。

采用狂犬病疫苗主動免疫在傷后第1,3,7,14,28日各注射一劑，共5劑。如曾經(jīng)接受過全程主動免疫，則咬傷后不需被動免疫治療,

僅在傷后當天與第3天強化主動免疫各一次。

第十二章腫瘤

腫痛：機體中正常細胞在不同的始動與促進因素長期作用下，所產生的增生與異常分化所形成的新生物。

我國最常見的惡性腫瘤，在城市依次為肺癌、胃癌、肝癌、腸癌與乳癌。在農村為胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、腸癌。

高分化接近正?；?，惡性度低，而低（未）分化顯示高度惡性。

甲胎蛋白（AFP）對肝癌，前列腺特異抗原（PSA）對前列腺癌，絨毛膜促性腺激素（CGH）對滋養(yǎng)層腫瘤的診斷均有較高的特異性及敏感性。

基因診斷：PCR技術

T是指原發(fā)腫瘤，N為淋巴結，M為遠處轉移。再根據(jù)腫塊程度在字母后標以0至4的數(shù)字，表示腫瘤發(fā)展程度。1代表小，4代表大，0

為無。

良性腫瘤及臨界性腫瘤以手術切除為主。皮膚惡性腫瘤則切除腫瘤的邊緣3-5cm,深達肌膜一并切除。腫瘤來自肌肉，則將涉及的肌

肉自起點達止點全部肌群切除，惡性程度高的則行截肢或關節(jié)離斷術。

放療中必須常規(guī)檢測白細胞和血小板。發(fā)現(xiàn)白細胞降至3E9/L,血小板降至80E9/L時須暫停治療。

最重要的抗原是MHC分子，定位于人第6號染色體的短臂上，其分子基因產物稱為人類白細胞抗原(HLA)。

CD4+T細胞直接對異基因MHCII類分子起反應，或對自體11類分子的修飾型起反應。CD8+T細胞能直接對異基因的MHCI類分子起反

應，或對自身I類分子修飾型起反應。CD4+T細胞是啟動移植物排斥反應的主要細胞。CD8+T細胞絕大多數(shù)為細胞毒性T細胞，在移植

物排斥反應的主要作用是直接溶解供體細胞C

第十三章顱內壓增高(持續(xù)在2.0kPa(200mmll20)以上)

顱內壓的形成與正常值顱腔容納著腦組織、腦脊液和血液三種內容物，顱內壓(intracranialpressure,ICP)。成人的正常顱內壓為

0.7-2.0kPa(70-200nunH20),兒童的正常顱內壓為0.5-1.0kPa(50*-100mmH20),收縮期顱內壓略有增高，舒張期顱內壓稍下

降;呼氣肘壓力略增，吸氣時壓力稍降。主要是通過腦脊液量的增減來調節(jié)。腦脊液的總量占顱腔總容積的10%。

顱內壓增高的原因引起顱內壓增高的原因可分為三大類：

1.顱腔內容物的體積增大

2.顱內占位性病變使顱內空間相對變小

3.先天性畸形使顱腔的容積變小

顱內壓增高的后果六點：

L腦血流量的降低，腦缺血甚至腦死亡

正常的腦灌注壓為9.3T2kPa(70-90mmHg),腦血管阻力為0.16-0.33kPa

(1.2-2.5mmHg),如果顱內壓不斷增高使腦灌注壓低于5.3kPa(401nmHg)時腦血管自動調節(jié)功能失效，腦血流量減少。

2.腦移位和腦疝

3.腦水腫

4.庫欣反應：當顱內壓增高接近動脈舒張壓時，血壓升高、脈搏減慢、脈壓增大，繼之出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細弱，最終

呼吸停止，心臟停搏而導致死亡。5.胃腸功能紊亂及消化道出血：顱內壓增高引起下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂。

6.神經(jīng)源性肺水腫：在急性顱內壓增高病例中，發(fā)生率高達

頻繁嘔吐者應暫禁食，以防吸人性肺炎。不能進食的病人應予補液，補液量應以維持出人液量的平衡為度，補液過多可促使

顱內壓增高惡化。用輕瀉劑來硫通大便，不能讓病人用力排便，不可作高位灌

腸，以免顱內壓驟然增高。

對嚴重顱內壓增高病人，首選降壓藥：20%甘露醇

疼痛者可給予鎮(zhèn)痛劑，但應忌用嗎啡和哌替鴕等類藥物，以防止對呼吸中樞的抑制作用，而導致病人死亡。

第十五章顱腦損傷

頭皮血腫：皮下血腫、帽狀鍵膜下血腫、骨膜下血腫三種。

(一)顱前窩骨折：鼻出血、熊貓眼征、球結膜下癖血斑、腦脊液鼻漏、嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。

(二)顱中窩骨折：鼻出血、腦脊液鼻漏、耳漏、VII、V1D等腦神經(jīng)損傷。

(三)顱后窩骨折：多在傷后1-2日出現(xiàn)乳突部皮下痕血斑(Battle征)。

原發(fā)性腦損傷：腦震蕩、彌散性軸突損傷、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、下丘腦損傷。

1.頭皮損傷的處理原則。

2.顱骨骨折：①顱骨線狀骨折診斷：②凹陷骨折手術指征：③顱底骨折臨床表現(xiàn)及處理。

3.腦損傷：①腦震蕩診斷及治療；②彌漫性軸索損傷的臨床特點；③腦挫裂傷臨床表現(xiàn)；④腦干損傷臨床表現(xiàn)。

急性硬膜外血腫的典型臨床表現(xiàn)為有中間清醒期，當再度進入昏迷時最根本的治療措施是立即清除血腫。

遲發(fā)性外傷性顱內血腫：常見于傷后24小時內，而6小時內發(fā)生率高，24小時后少見。

Glasgow昏迷評分法:從睜眼、語言和運動三個方面分別訂出具體評分標準。最高為15分，表示意識清楚;8分以下為昏迷，最

低為3分。

受傷早期出現(xiàn)的呼吸、循環(huán)改變，常為原發(fā)性腦干損傷所致;傷后，與意識障礙和瞳孔變化同時出現(xiàn)的進行性心率減慢和血壓

升高，為小腦幕切跡廟所致;枕骨大孔廟可未經(jīng)明顯的意識障礙和瞳孔變化階段而突然發(fā)生呼吸停止。

已經(jīng)出現(xiàn)一側懂孔散大的小腦幕切跡廟征象時，更應力爭在30分鐘或最遲1小時以內將血腫清除或去骨瓣減壓:超過3小時者，

將產生嚴重后果。

第十八章頸部疾病

吞咽時，甲狀腺亦隨之而上、下移動。常藉此而鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關。

脈率增快及脈壓增大?？勺鳛榕袛嗉卓翰∏槌潭群椭委熜Ч闹匾獦酥?。

基礎代謝率=脈率+脈壓一11】（脈壓單位為mmHg）測定基礎代謝率要在完全安靜、空腹時進行。正常值為士10%;增高至+20%-30%為輕

度甲亢，+30%-60%為中度，+60%以上為重度。

若損傷喉上N外支會使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、音調降低。內支損傷，則喉部粘膜感覺喪失，進食特別是飲水時，容易誤咽發(fā)生

嗆咳。一般經(jīng)理療后可自行恢復。

甲狀腺功能亢進最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在受E未治療或控制不良患者,在感染，手術，創(chuàng)傷或突然停藥后，出現(xiàn)以高熱，大汗，心動

過速，心律失常，嚴重嘔瀉,直耳里￡￡等為特征的臨床綜合征病人主要表現(xiàn)為:島熱（＞39℃）、脈快（＞120/分），是因甲狀腺素過量釋放引

起的暴發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象

治療：激素碘劑抗交感；鎮(zhèn)靜降溫糾心衰；吸氧輸糖應跟上。

甲狀腺癌：冷結節(jié)

頸部腫塊：腫瘤、炎癥、先天性畸形

常見的頸部腫塊：慢性淋巴結炎、轉移性腫瘤、惡性淋巴瘤、甲狀舌管囊腫

第十九章乳房疾病

乳房淋巴回流：外中入胸肌，上入尖鎖上，二者皆屬腋。內側胸骨旁，吻合入對側.內下入膈上，吻合腹前上膈下，聯(lián)

通肝上面。深入胸肌間或尖。

乳房捫診順序為乳房外上f外下一內下一內上f中央?yún)^(qū)，最后檢查腋窩。

急性乳腺炎治療原則：消除感染、排空乳汁

乳腺囊性增生病疼痛與月經(jīng)周期有關

病理類型：1非浸潤性癌2早期浸潤性癌3.浸澗性特殊癌4.浸潤性非特殊癌（最常見）

酒窩征：乳腺癌累及Cooper韌帶，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷，即所謂“酒窩征

桔皮樣改變：皮下淋巴管被癌細胞堵塞，引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫，皮膚呈“桔皮樣”改變。

乳癌化療指征：浸潤型乳癌伴腋淋巴結轉移者。

第二十章胸部損傷

1.肋骨骨折最易發(fā)生在長而固定的第4?7肋。

2.反常呼吸運動（吸氣時軟化區(qū)胸壁內陷，呼氣時外突）是多根多處肋骨骨折診斷的重要依據(jù)。

急性膿胸治療原則：全身支持、排凈膿液、抗生素應用、控制原發(fā)感染病灶

第二十二章肺癌

肺癌：大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮

病理分類：1.鱗癌（最常見）2.小細胞癌（預后最差）3.腺癌4.大細胞癌

中心型肺癌：起源于主支氣管、肺葉支氣管，位置靠近肺門者

周圍型肺癌：起源于肺段支氣管以下，位置在肺的周圍部分者

淋巴轉移是肺端最常見的轉移途徑。

肺結核：好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段。

第二十三章食管癌

I.食管分頸、胸、腹三部分。胸部又分上、中、下三段。上段自胸廓上口至氣管分叉平面，中段為氣管分叉平面至賁門的上一半，下

一半為胸下段（包括食管腹段）。

胸中段最常見。

2.臨床期食管癌典型癥狀為進行性吞咽困難。

3.病理類型：髓質型、草傘型、潰瘍型、縮窄型（即硬化型）

鑒別診斷：早期無咽下困難時，應與食管炎、食管憩室和食管靜脈曲張相鑒別。已有咽下困難時，應與食管良吐腫瘤、貴門失弛癥

和食管良隆狹窄相鑒別。診斷方法主要依竟吞鎖X線食管攝片和纖維食管鏡檢查。

第二十四章原發(fā)縱隔腫瘤

1.神經(jīng)源性腫瘤：多位于后縱隔脊柱旁肋脊區(qū)內。

2.畸胎瘤與皮樣囊腫：多位于前縱隔，接近心底部的心臟大血管前方。

3.胸腺瘤：多位于前上縱隔。約15%合并重癥肌無力。

4.縱隔囊腫：較常見的有支氣管囊腫、食管囊腫、心包囊腫.

5.胸骨后甲狀腺腫：多位于前上縱隔，可隨吞咽上下移動。

體外循環(huán)：體外循環(huán)是指應用人工管道將人體大血管與人工心肺機連接,從靜脈系統(tǒng)引出靜脈血，并在體外氧合，再經(jīng)血泵將

氧合血輸回動脈系統(tǒng)的全過程，又稱心肺轉流，主要應用于心臟、大血管手術。

室間隔缺損：膜部缺損（最常見）、漏斗部缺損、肌部缺損

法洛四聯(lián)癥TOF：是右心室漏斗部或圓錐發(fā)育不全所致的一種具有特征性肺動脈狹窄和迎J陶鯉I的心臟畸形，包括肺動脈狹

窄、室間隔缺損、主動脈騎跨和右心室肥厚。蹲踞是特征性姿勢。

正常成人二尖嘉瓣口面積為4~5cm2

第二十五章腹外疝

疝：體內某個臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位，稱為疝

腹壁強度降低和腹內壓力增高是腹外疝發(fā)生的兩個主要原因。

腹外疝臨床類型有：易復性、難復性、嵌頓性、紋窄性等類型。

腹股溝滑動疝：指腹腔的后位臟器連同被覆蓋的部分腹膜自腹股溝管脫出，構成部分疝囊壁的疝。其中最常見滑出的臟器依

次為乙狀結腸、盲腸、膀胱、子宮及附件等

腸管壁疝或Richter疝：嵌頓的內容物僅為部分腸壁，系膜側腸壁及其系膜并未進入疝囊，腸腔并未完全梗阻，這種疝稱為~

Littre疝：嵌頓的小腸是小腸憩室（通常是Meckel憩室），則稱為~

逆行性嵌頓疝或Maydl疝：嵌頓的內容物通常多為一段腸管，有時嵌頓腸管可包括幾個腸拌，形如W,疝囊內各嵌頓腸拌之間

的腸管可隱藏在腹腔內，這種情況稱為~

直疝三角：外側邊是腹壁下動脈，內側邊為腹直肌外側緣，底邊為腹股溝韌帶。此處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又

比周圍部分薄，故易發(fā)生疝。腹股溝直疝即在此由后向前突出，故稱直疝三角

表3*1斜疝和直疝的鑒別

斜疝直疝

發(fā)病年齡多見于兒童及青壯年多見于老年

突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進陰囊由直疝三角突出，不進陰囊

疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬

回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出

精索與疝囊的關系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方

疝囊頸與腹壁下動脈的關系疝囊頸在腹壁下動脈外側疝囊頸在腹壁下動脈內側

嵌頓機會較多極少

腹股溝疝手術方法：疝費高位結扎、疝修補術、疝成形術

斜疝可進入陰囊，直疝不進入陰囊。

絞窄性斜疝：切感染壞死腸+疝囊高位結扎

嵌頓性和絞窄性疝處理原則：緊急手術，以免發(fā)生疝內容物壞死，解出腸梗阻，術前應補液以糾正脫水和電解質紊亂。

股疝：容易嵌頓，一口.嵌頓，可迅速發(fā)展為線窄性疝。最常用的手術是McVay修補法。

小兒臍疝的發(fā)病原因是臍環(huán)閉鎖不全或臍部癱痕組織不夠堅強，在腹內壓增加的情況下發(fā)生。小兒腹內壓增高的主要原因有經(jīng)常啼哭

和便秘。

第二十六章腹部損傷

腹膜后積氣提示腹膜后十二指腸或結直腸穿孔。

腹膜后血腫時，腰大肌影消失。

剖腹探杳:①腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者;②腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者;③全身情況有惡化趨勢，出

現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細胞計數(shù)上升者;④紅細胞計數(shù)進行性下降者;⑤血壓由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定甚至下降者;⑥胃腸出血者;

⑦積極救治休克而情況不見好轉或繼續(xù)惡化者。

已發(fā)生休克的內出血傷者要積極搶救，力爭在收縮壓回升至90mmHg以上后進行手術。

脾破裂：中央型破裂（破在脾實質深部）、被膜卜破裂（破在脾實質周邊部分）、真性破裂（破損累及被膜）

肝破裂：手術治療的基本要求是徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。

短腸綜合征：由于不同原因造成小腸吸收面枳減少而引起的一個臨床癥候群，多由廣泛小腸切除所致，有時也可由小腸短路手術造成，

由于保留腸管過少，引起營養(yǎng)物質的吸收障礙，而表現(xiàn)為腹瀉和營養(yǎng)障礙。

Greylbrner征：少數(shù)急性胰腺炎患者因胰酶及壞死組織液穿過筋膜與肌層滲入腹壁卜.可出現(xiàn)兩側腰腹部皮膚青紫，稱為GreyTurner

征。

實質性臟器損傷主要表現(xiàn)是腹腔出血，腹痛，腹膜刺激征較輕。空腔臟器損傷主要表現(xiàn)為急性腹膜炎，胃腸道穿孔時可有氣腹征。

第二十七章急性化膿性腹膜炎

以大腸桿菌為主的膿液呈黃綠色

腹膜炎的標志性體征：腹部壓痛、腹肌緊張、反跳痛

結核性腹膜炎為草綠色透明腹水。

胃十二指腸急性穿孔時抽出液呈黃色、渾濁、含膽汁、無臭味。

急性重癥胰腺炎時抽出液為血性、胰淀粉酶含最高

抽出液為不凝血，應想到有腹腔內出血。

急性腹膜炎的代謝率約為正常人的140%,每口需要的熱量達12550,T6740kJ（3000-4000kcal）。

胃十二指腸潰瘍穿孔時間不超過12小時，可作胃大部切除術。如穿孔時間較長，腹腔污染嚴重或病人全身狀況不好，只能行穿孔修補

術。

在正常情況下，腹腔內壓力IAP為零或接近于零。當腹腔內壓力異常升高＞20mmHg時，稱為腹腔內高壓IAH。

第二十八章胃、十二指腸疾病

胃的交感神經(jīng)主要抑制胃的分泌和運動并傳出痛覺;副交感神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，主要促進胃的分泌和運動。

餐后用液分泌：迷走相、胃相、腸相

堿性反流性胃炎三聯(lián)征：劍突下持續(xù)燒灼痛、膽汁性嘔吐、體重減輕

胃小彎是胃潰瘍好發(fā)部位：球部是十二指腸潰瘍好發(fā)部位。

十二指腸潰瘍嚴重并發(fā)癥:急性穿孔、大出血、癱痕性幽門梗阻、惡變。

胃潰瘍：餐后痛

十二指腸潰瘍：空腹痛

畢I式胃大部切除術：遠端胃大部切除后，將殘胃與十二指腸吻合。胃潰瘍手術首選方式。

早期胃癌：即胃癌僅限于粘膜或粘膜下層者，不論病灶大小或有無淋巴結轉移，均為早期胃癌。

胃癌淋巴轉移最常見。

胃切除范國：胃壁的切線必須距腫瘤邊緣5cm以上;十二指腸側或食管側的切線應距離幽門或貴門3-4cm.

第二十九章腸疾病

腸梗阻：L機械性~（最常見）2.動力性~3.血運性~

閉神性腸梗阻：一段腸神兩端完全阻塞.

共同臨床表現(xiàn)：腹痛、嘔吐、腹脹、停止自肛門排氣排便（痛吐脹閉）

腹部隆起不均勻對稱，是腸扭轉等閉拌性腸梗阻的特點。

機械性腸梗阻的特征是陣發(fā)性腸絞痛、腸鳴音亢進和非對稱性腹脹；

麻痹性腸梗阻的特征為無線捕腸鳴音消失和全腹均勻膨脹；

痙攣性腸梗阻可有劇烈典突然發(fā)作和消失，間歇期不規(guī)則,腸鳴音減弱而不消失但無腹脹。

考慮絞窄性腸梗阻的可能:①腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛。腸鳴音可不亢進。有

時出現(xiàn)腰背部痛，嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁。②病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著。③有明顯腹膜刺激征，體

溫上升、脈率增快、白細胞計數(shù)增高。④腹脹不對稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊（脹大的腸拌）。⑤嘔吐物、胃腸減壓抽出

液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。⑥經(jīng)積極非手術治療而癥狀體征無明顯改善。⑦腹部X線檢查見孤立、突出脹大

的腸拌、不因時間而改變位置，或有假腫痛狀陰影;或腸間隙增寬，提示有腹腔積液。

說明腸管已無生機:①腸壁已呈黑色并塌陷;②腸壁已失去張力和蠕動能力，腸管里麻痹、擴大、對刺激無收縮反應:③相應的腸系膜

終末小動脈無搏動。腸套疊的三大典型癥狀：腹痛、血便和腹部腫塊，表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈的陣發(fā)性腹痛，病兒陣發(fā)哭鬧不安、面

色蒼白、出汗，伴有嘔吐和果符樣血便。

結腸癌早期癥狀為排便習慣改變及黏液血便出現(xiàn)。

診斷結腸癌較有意義的檢查為X線氣鋼灌腸、纖維結腸鏡活檢。

第三十章闌尾炎

闌尾：位于右骼窩部，外形呈蚯蚓狀，長約5?10cm,直徑0.5.0.7cm.闌尾起于盲腸根部，附于盲腸后內側壁，三條結腸帶的會合點。

其體表投影約在臍與右骼前上棘連線中外1/3交界處，稱為麥氏點（McBurney點）。

病理分型：1.急性單純性~2.急性化膿性飛.壞疽性及穿孔性~4.闌尾周圍膿腫

急性闌尾炎典型的癥狀是轉移性右下腹痛。

闌尾切除術后并發(fā)癥（D出血（2）切口感染（最常見）（3）粘連性腸梗阻（4）闌尾殘株炎（5）糞屢

第三十一章直腸肛管疾病

齒狀線其重要性有以下幾方面:①齒狀線以上是粘膜，受自主神經(jīng)支配，無疼疝感;齒狀線以下為皮膚，受陰部內神經(jīng)支配，疝感敏

銳。故內痔的注射及手術治療均需在齒狀線以上進行，無麻醉情況下累及齒狀線以下部位時將引起劇烈疼痛'②齒狀線以上由直腸上、

下動脈供應，齒狀線以下屬肛管動脈供應。③齒狀線以上的直腸上靜脈叢通過直腸上靜脈回流至門靜脈;齒狀線以下的直腸下靜脈叢

通過肛管靜脈回流至腔靜脈。④齒狀線以上的淋巴引流主要人腹主動脈旁或骼內淋巴結;齒狀線以下的淋巴引流主要人腹股溝淋巴結

及骼外淋巴結。

一般右側結腸癌以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)，左側結腸癌是以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著。

經(jīng)腹直腸癌切除術：（應用最多）適用于距齒狀線5cm以上的直腸癌但原則上是以根治性切除為前提，要求遠端切緣距癌腫下緣2cm

以上。

先天性巨結腸：腸壁肌間神經(jīng)叢中神經(jīng)節(jié)細胞缺如，導致腸管持續(xù)痙攣，造成功能性腸梗阻，其近端結腸繼發(fā)擴大。原發(fā)病變不在擴

張與肥厚的腸段，而在遠端狹窄腸段。

肛裂三聯(lián)征：肛裂、前哨痔、乳頭肥大。

內痔：是肛墊的支持結構、群脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位。

外痔：是齒狀線遠側皮下靜脈叢的病理性擴張或血栓形成。

內痔的主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出。

外痔主要臨床表現(xiàn)是肛門不適、潮濕不潔，有時有痰癢。

第三十二章肝臟疾病

肝的血液供應25%-30%來自肝動脈，70%-75%來自門靜脈。

常見的肝膿腫有細菌性和阿米巴性兩種。

原發(fā)肝癌病理組織分類:肝細胞型（最多）、膽管細胞型、混合型。

診斷直徑V2cm的肝癌，最好的定位方法為選擇性腹腔動脈造影。

肝癌增強：快進快出（強化旱，消散快）

肝血管瘤增強：快進慢出（強化早，消散慢）

囊腫“開窗術”或“去頂術”：即在剖腹術下或經(jīng)腹腔鏡切除部分囊壁，吸凈囊液后使囊腔向腹腔開放。

第三十三章門靜脈高壓癥

臨床上表現(xiàn)有脾腫大和脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等

肝靜脈壓力梯度（HVPG）不超過1.6kPa（16cmH20）時，食管胃底曲張靜脈很少破裂出血。

靜脈系與腔靜脈系之間存在有四個交通支

1.胃底、食管下段交通

2.直腸下端、肛管交通支

3.前腹壁交通支

4.腹膜后交通支

門靜脈高壓癥分為肝前、肝內和肝后三型。肝內型又可分為竇前、竇后和竇型。

在我國，肝炎后肝硬化是引起肝竇和竇后阻塞性門靜脈高壓癥的常見病因。

病理變化：1.脾腫大2.交通支擴張3.腹水

門靜脈高壓癥時門靜脈內徑21.3cm.

對于有黃疽、大量腹水、肝功能嚴重受損的病人（ChiId-PughC級）發(fā)生大出血，應盡量采用非手術療法，重點

是輸血、注射垂體加壓素以及應用三腔管壓迫止血。

第三十四章膽道疾病

膽囊三角（Calot三角）：膽囊管、肝總管、肝下緣所構成的三角區(qū)。膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術極

易發(fā)生誤傷的區(qū)域。

膽囊結石的典型癥狀為膽絞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩腳部和背部放射。

Mirizzi綜合征臨床特點是反復發(fā)作膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。膽道影像學檢查可見膽囊或增大、肝總管獷張、膽總管正

常。

肝外膽管結石典型的Charcol三聯(lián)征:腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。

murphy征：檢查時醫(yī)師以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點處然后囑患者緩慢深呼吸，在吸氣過

程中發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止稱Murphy征陽性。

見于急性膽囊炎。

急性梗阻性化膿性膽管炎除有急性膽管炎的Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還有休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，

稱為Reynolds五聯(lián)征。

膽道蛔蟲病臨床表現(xiàn)其特點是劇烈的腹痛與較輕的腹部體征不相稱，所謂“癥征不符”。

膽囊息肉：無癥狀的病人有以下情況仍考慮手術:直徑超過1.cm的單個病變，年齡超過50歲，連續(xù)B超檢查發(fā)現(xiàn)增大，腺瘤樣息肉或基