死亡倫理與臨終關(guān)懷課件

死亡倫理與臨終關(guān)懷------概念、文化與倫理學(xué)掌握腦死亡標(biāo)準(zhǔn)及其道德意義掌握安樂死的定義、分類及贊成的倫理依據(jù)掌握臨終關(guān)懷的含義、特征和醫(yī)德要求熟悉心死概念和腦死概念熟悉安樂死與臨終關(guān)懷的關(guān)系了解國內(nèi)外關(guān)于腦死亡和安樂死爭論的歷史和現(xiàn)狀死亡本質(zhì)與死亡態(tài)度死亡的后果：一是生物學(xué)生命的終止-----即死亡是生物學(xué)生命新陳代謝的停止。二是人類中個(gè)體存在的完全結(jié)束。

總之，死亡的本質(zhì)是個(gè)體自我生命的終結(jié)，是自我意識(shí)的消失。Everydoormaybeshutbutdeath’sdoor.------ItatianProverb死亡本質(zhì)與死亡態(tài)度死亡與中國文化：儒家：生則重生，死則安死道家：生死齊一，死而不亡佛教：輪回說法家：定理有存亡墨家：生者見愛，死則見哀死亡本質(zhì)與死亡態(tài)度死亡與西方文化：古希臘：靈魂不朽觀基督教：肉體靈魂相分生如夏花之絢爛，逝如秋葉之靜美！

---------泰戈?duì)査劳鰳?biāo)準(zhǔn)與道德意義心臟死亡標(biāo)準(zhǔn)：呼吸停止（breathstop）心死亡(heartdeath)挑戰(zhàn)：

1、心死人未死

2、人死心未死

3、現(xiàn)代移植技術(shù)案例11985年11月10日，一個(gè)星期日的早晨5點(diǎn)41分，美國費(fèi)城“飛行”球隊(duì)的明星守門員PelleLindbergh在新澤西州開車撞到了水泥墻上。他的大腦廣泛受創(chuàng)，脊髓也受到嚴(yán)重?fù)p傷。第二天，《華盛頓郵報(bào)》以“飛行隊(duì)守門員PelleLindbergh被宣布為腦死亡”為標(biāo)題刊登了一段消息。同一天《紐約時(shí)報(bào)》報(bào)道說，Lindbergh“腦已死亡并且恢復(fù)無望”。在接下來的兩天中對這一事情的報(bào)道繼續(xù)稱他“大腦死亡”，然而又說他在生命支持措施下“活著”，說他“在死亡的上空盤旋”并且“毫無生還機(jī)會(huì)”。另有一條新聞報(bào)導(dǎo)說他已經(jīng)在星期一被宣布為“臨床死亡”。最后，在事故發(fā)生并被明確宣布腦死亡之后兩天的星期二的新聞報(bào)道中說：“在他家人的請求下”，外科醫(yī)生摘除了他的器官以供器官移植。不過,《時(shí)報(bào)》在星期三報(bào)道中說：Lindbergh“于昨天下午在歷時(shí)5個(gè)小時(shí)的器官摘除手術(shù)結(jié)束時(shí)死亡”。案例2在美國港市奧克蘭，有一個(gè)名叫瑪莎爾的女人為了錢而闖進(jìn)了一位雙腿均被截肢的殘疾老人的家里。這位以前曾遭過搶劫而早有準(zhǔn)備的老人用槍擊中了瑪莎爾的腦袋。兩天之后，住在奧克蘭市Highland中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房的瑪莎爾被宣布為腦死亡。但28歲的瑪莎爾是一個(gè)已經(jīng)妊娠17周的孕婦。盡管瑪莎爾大腦已經(jīng)死亡，但是呼吸器維持著她的呼吸，她的心臟還在跳動(dòng)著。她的親友都希望醫(yī)院盡一切可能使孩子生下來。3個(gè)半月之后，呼吸器繼續(xù)將空氣通入瑪莎爾的肺臟，鼻飼管將營養(yǎng)送達(dá)她的胃里，她的心臟繼續(xù)跳動(dòng)著。護(hù)士們不斷活動(dòng)她的肢體以免她的關(guān)節(jié)強(qiáng)直，不斷變換她的姿勢以免她發(fā)生褥瘡，還經(jīng)常不斷地清潔她的身體。8月3日，通過剖腹產(chǎn)手術(shù)，瑪爾莎的胎兒出生了。胎兒稍微早產(chǎn)了一點(diǎn)，但是健康。死亡標(biāo)準(zhǔn)與道德意義腦死亡標(biāo)準(zhǔn)：1968年哈佛標(biāo)準(zhǔn)：1、無感受性和反應(yīng)性2、無自主呼吸和運(yùn)動(dòng)3、腦干反射消失4、腦電波平坦對上述標(biāo)準(zhǔn)測試在24小時(shí)內(nèi)反復(fù)多次，結(jié)果無變化，但需排除體溫過低和大量服用中樞神經(jīng)抑制劑兩種情況?！爸袊X死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)（成人）”（草案）

腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。先覺條件昏迷原因明確，排除各種原因的可逆性昏迷。臨床診斷全部具備深昏迷，腦干反射全部消失，無自主呼吸（靠呼吸機(jī)維持,呼吸暫停試驗(yàn)陽性）。確認(rèn)試驗(yàn)至少一項(xiàng)腦電圖平直；經(jīng)顱腦多普勒超聲呈腦死亡圖形；體感誘發(fā)電位P十四以上波形消失。觀察時(shí)間首次確診后觀察12小時(shí)無變化，方可確診。12死亡標(biāo)準(zhǔn)與道德意義有利于關(guān)于“人”的標(biāo)準(zhǔn)的確立有利于對人的生存權(quán)利的維護(hù)有利于人體器官移植有利于醫(yī)藥資源和人力資源的合理利用

特利·夏沃（TerriSchiavo）已經(jīng)離開人世，這個(gè)無法表達(dá)自己意志的植物人，恐怕比大多數(shù)能夠強(qiáng)烈地表達(dá)自己意志的人更能影響美國的社會(huì)。2005年佛羅里達(dá)法院裁決：她丈夫是她法律上的監(jiān)護(hù)人，法院認(rèn)定她已經(jīng)沒有康復(fù)之希望，法院批準(zhǔn)了她丈夫的請求，將喂養(yǎng)她的食管摘除。她的父母尋求上訴，美國國會(huì)連夜開會(huì)，通過法案給聯(lián)邦法院介入、重新審理的機(jī)會(huì)，布什也專程從得州飛往華盛頓，簽署國會(huì)的法案。但是，這一系列的努力都無濟(jì)于事。美國聯(lián)邦各級(jí)法院都表示尊重佛羅里達(dá)法院的原初判決，拒絕再受理此案。特利·夏沃父母的法律渠道完全窮盡，只好看著自己女兒“安樂死”。走向死亡，誰說了算“各位先生，我想問問你們，若我不能批準(zhǔn)自己去死，那我這個(gè)軀殼的主人是誰呢？究竟我的生命是誰擁有呢？”安樂死

（Euthanasia）---這是患上絕癥后，一直爭取安樂死合法化的羅得里格斯太太臨終前的吶喊和抗?fàn)帯０咐?：農(nóng)藥致死的“安樂死”

河南省寧陵縣54歲的劉沙波與其妻吳秀云結(jié)婚30多年，感情一直很好。1993年12月吳秀云被確診為肝癌晚期。病情不斷惡化，使她常常疼痛難忍。吳秀云曾多次求丈夫找來安眠藥，欲安樂而死，但丈夫劉沙波都將妻子說服。1994年9月8日夜，吳秀云又由于疼痛而在床上翻滾不停，吳秀云央求丈夫找藥來盡早結(jié)束痛苦，劉沙波不忍妻子痛苦欲絕的樣子，可又一時(shí)找不到安眠藥，他就倒了半杯農(nóng)藥遞給妻子，吳秀云將農(nóng)藥全部喝下，在丈夫的懷抱里死去。吳秀云給子女留下了一封遺書，表示是自己讓劉沙波為自己實(shí)施安樂死，并表示這是自己解脫痛苦的唯一辦法。寧陵縣人民法院經(jīng)審理后，認(rèn)為劉沙波已經(jīng)構(gòu)成故意殺人罪，判有期徒刑三年案例2：棉被窒息的“安樂死”

陳莉是蘇北淡莊村村民。她于1985年與杜海芝結(jié)婚，婚后感情一直很好，并育有一子。1993年7月，陳莉的丈夫杜海芝不幸被發(fā)現(xiàn)患了肝癌。妻子陳莉到處求醫(yī)，希望他能夠活下去。然而，雖經(jīng)積極治療，但杜海芝的病情越來越重，已經(jīng)到了無法治救的晚期。杜海芝多次想自殺，他曾把菜刀、剪刀藏在枕頭下邊，也曾企圖用腰帶上吊自殺，但都被發(fā)現(xiàn)而自殺未成。晚期癌癥的疼痛使杜海芝不堪忍受，他多次請求早點(diǎn)結(jié)束這一切，請求早死。1994年1月3日的晚上，杜海芝不斷陷入昏迷，于是陳莉用棉被蒙住了丈夫杜海芝的頭，用布帶套著他的脖子，洗衣板抵壓著他的咽喉，不久，杜海芝便死去。1月15日陳莉以故意殺人罪被公安局逮捕。經(jīng)審理認(rèn)為被告陳莉的行為已經(jīng)構(gòu)成了故意殺人罪。但由于死者的疾病不可醫(yī)治，患者本人也有早死的請求以及這一行為的社會(huì)危害程度較小，因此，依法從輕處罰，判被告人陳莉有期徒刑三年對現(xiàn)有安樂死定義的分析（1）“無痛致死”和“無痛引致快速死亡”。缺陷：“無痛”和“快速”都不是安樂死的定義的必要條件?？捎写罅康姆蠢撟C。

反例1：粗心的醫(yī)生由于疏忽，錯(cuò)把某種肌肉注射的藥物按靜脈輸入給藥，引起患者“無痛而且快速”的死亡。反例2：一場意外的車禍導(dǎo)致一個(gè)人“無痛和快速”的死亡。反例3：“無痛而且快速”的謀殺。反例4：希特勒的“安樂死”正是利用了這種意義不明確的定義去使用這個(gè)術(shù)語。希特勒的“安樂死”計(jì)劃從二戰(zhàn)前開始籌劃，到1939年9月1日通過了一項(xiàng)法令而全面開始實(shí)施時(shí)，就有275,000人在毒氣中心被用毒氣殺死。在國家機(jī)構(gòu)中的任何一個(gè)人，只要他被認(rèn)為不能做“有用的”工作，他就被送入毒氣室中殺死。唯有他們的死亡方式才被想到是相對“安逸”的。結(jié)論：“無痛致死”和“無痛快速引致死亡”只是說明了安樂死的死亡的方法，卻忽略了在安樂死概念中所包含的更加微妙的東西（如安樂死的對象及其意愿，采取安樂死行動(dòng)的動(dòng)機(jī)）。安樂死：euthanasiaeu=good,well;thanatos=death原意是好死，平靜，安寧，無痛的死亡?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)認(rèn)為：安樂死是患有不治之癥的病人在危重瀕死狀態(tài)時(shí)，由于精神和軀體處于極端痛苦之中，在本人和親屬的強(qiáng)烈要求下，經(jīng)醫(yī)生鑒定和有關(guān)部門的認(rèn)可，用醫(yī)學(xué)的方法，使病人在無痛苦狀態(tài)下度過死亡階段而終結(jié)生命的全過程。安樂死定義應(yīng)包括的要素：1）安樂死的對象；2）安樂死行動(dòng)的理由；3）安樂死對象的意愿；4）安樂死行動(dòng)與死亡的關(guān)系；5）安樂死的實(shí)施方法。安樂死的對象一個(gè)患者A的死亡屬于安樂死，僅當(dāng)：

1.有充分的當(dāng)前證據(jù)使醫(yī)生B確信患者A在當(dāng)前醫(yī)學(xué)條件下毫無救治可能，并且正遭受著難以忍受的痛苦。安樂死行動(dòng)的理由一個(gè)患者A的死亡屬于安樂死，僅當(dāng)：

2.醫(yī)生B意在患者A死亡的首要理由是中止A的實(shí)際上的痛苦，安樂死對象的意愿一個(gè)患者A的死亡屬于安樂死，僅當(dāng)：

3.對患者A實(shí)施的安樂死須是根據(jù)患者A的誠懇要求而進(jìn)行的。醫(yī)生必須確信：患者A作出的決定是一個(gè)有行為能力的人做出的理性決定。安樂死行動(dòng)與死亡的關(guān)系安樂死邏輯上的又一個(gè)必要條件應(yīng)該是：4.患者A的死亡至少是另外一個(gè)人，即醫(yī)生B的意圖。B的行動(dòng)與A的死亡有直接因果性關(guān)系。安樂死的實(shí)施方法

一個(gè)患者A的死亡是安樂死，僅當(dāng)：5.除非對選擇一種相對更痛苦一點(diǎn)的引起死亡的手段有壓倒一切的理由，引起患者A死亡的手段是做為盡可能無痛而選擇的。安樂死的倫理爭論1936年英國成立有許多社會(huì)名流參加的自愿安樂死協(xié)會(huì)，并幾度提議立法，但未獲通過。1974年澳大利亞和南非成立安樂死協(xié)會(huì)。1976年以后，丹麥、瑞典、意大利、法國等國相繼成立安樂死協(xié)會(huì)。

美國對是否允許安樂死討論的贊成人數(shù)

年份

1947197319831997贊成數(shù)

37%51%63%74%1986年6月23日，王明成的母親夏素文因肝硬化晚期腹脹伴嚴(yán)重腹水，被送往漢中市傳染病醫(yī)院?？吹侥赣H痛不欲生的慘狀，王明成和妹妹要求主治醫(yī)生蒲連升對其母親實(shí)行安樂死，并在處方上簽名。這是中國第一例安樂死案件安樂死開始走近我們的生活，并引起極大的社會(huì)關(guān)注。2003年1月，王明成因胃癌復(fù)發(fā)住進(jìn)西安交通大學(xué)附屬二院。癌細(xì)胞在腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，導(dǎo)致肝功能衰竭，肝腹水嚴(yán)重。6月9日，王明成向醫(yī)生遞交了一封請求安樂死的信。8月3日去世。安樂死的分類自愿安樂死Voluntaryeuthanasia非自愿安樂死Nonvoluntaryeuthanasia按采用手段分主動(dòng)安樂死Activeeuthanasia被動(dòng)安樂死Passiveeuthanasia

按執(zhí)行方式分病人執(zhí)行·家屬執(zhí)行·醫(yī)生執(zhí)行按病人志愿分31一、反對安樂死的論證道義論：違背了“生命神圣”的原則。違反了醫(yī)生治病救人的基本義務(wù)。后果論：阻礙醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。“滑坡”論證。二、支持安樂死的論證1.利他主義論證：安樂死有利于家庭，有利于社會(huì)。2、安樂死“義務(wù)論”：“人類選擇死亡是權(quán)利，也是一種義務(wù)”。三、安樂死的倫理學(xué)辯護(hù)

評價(jià)安樂死的倫理學(xué)框架安樂死的倫理學(xué)辯護(hù)評價(jià)安樂死的倫理學(xué)框架有利原則（beneficence）自主原則(autonomy)

公正原則(justice)

患者利益的原則是安樂死辯護(hù)中最為重要的原則。從患者的最佳利益出發(fā)是在安樂死中人們在道德上唯一應(yīng)該進(jìn)行的考慮，它也是人們最容易接受的理由。對于自己的最佳利益，患者自己具有無可爭辯的自主權(quán)。從患者利益出發(fā)也是公正原則所要求的。震撼美國的

安樂死m(xù)usic

哲人云：生就是走向死亡的過程。安樂死理論承認(rèn)生命有燦爛、也有平實(shí)和衰敗。死亡的尊嚴(yán)是生命尊嚴(yán)的有機(jī)組成部分。生命的尊嚴(yán)體現(xiàn)在：人人生而平等，生命有自由、歡樂和價(jià)值，合法權(quán)益得到保障。從人權(quán)的角度說，生命的自由就是每個(gè)人所擁有的生命自主和自決的權(quán)利。無論是否接受安樂死，也無論安樂死立法是否能夠合理化，我們只要永遠(yuǎn)珍惜生命賦予我們的，我想就已經(jīng)夠了。對于安樂死,還有很多很多值得深思,作為未來的醫(yī)生,這個(gè)話題更是與我們息息相關(guān),大家都多一份責(zé)任心,多從病人角度切身為他們考慮,這也許就是我們能做到的最好的事了.

國際上安樂死的立法狀況在上述紛爭的基礎(chǔ)上有些國家開始立法，如1977年美國40個(gè)州通過了《死亡權(quán)利法案》，該法案要求醫(yī)生尊重患者的權(quán)利，尊重其臨終時(shí)不采用人工手段延長其生命的意愿；同年，美國的俄勒岡州也開始實(shí)施有條件的主動(dòng)安樂死；581995年5月澳大利亞北部地區(qū)議會(huì)通過并于1996年7月正式生效的《垂危病人權(quán)利法》，允許醫(yī)生實(shí)行有條件的安樂死，但在9個(gè)月以后聯(lián)邦參議院廢止了這部法律；2000年荷蘭議會(huì)下議院通過了《安樂死法案》，2001年荷蘭議會(huì)上也通過了該法案，這標(biāo)志著荷蘭成為世界上第一個(gè)安樂死合法的國家。2002年比利時(shí)通過了一項(xiàng)法案，允許醫(yī)生在特殊情況下對患者實(shí)行安樂死，成為世界上第二個(gè)安樂死合法化的國家。59臨終關(guān)懷HospiceCare含義：由社會(huì)各層面（醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者、宗教人士、志愿人員以至于政府和慈善團(tuán)體人士等）組成的機(jī)構(gòu)為瀕死患者及其家屬所提供的生理、心理和社會(huì)全面支持與照護(hù)。HospiceCare

（安寧照顧）H

Hospitality親切、愛心O

OrganizedCare團(tuán)隊(duì)照顧S

SymptomControl癥狀控制P

PsychologicalSupport精神支持I

IndividualizedCare依個(gè)別情況照顧C(jī)

Communication溝通、互助E

Education教育臨終關(guān)懷的追溯唐朝“悲田院”；宋代“福田院”；元代“濟(jì)眾院”；明“養(yǎng)濟(jì)院”；清“普濟(jì)堂”中世紀(jì)hospice一詞原意為旅游者中途休息的地方——圣·伯納德的奧古斯都1600年，法國傳教士在巴黎成立“慈善修女會(huì)”1855年，英國關(guān)懷之家——圣·卡路巴斯救濟(jì)院臨終關(guān)懷的追溯1967年桑德斯在英國倫敦希登漢創(chuàng)立圣克里斯托弗臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)到20世紀(jì)70年代中期，各國相繼建立臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，目前已有70多個(gè)國家成立了臨終關(guān)懷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。臨終關(guān)懷的追溯北京松堂關(guān)懷醫(yī)院是一所較為著名的臨終關(guān)懷醫(yī)院，它于1987年籌備，1990年正式接待病人。畢淑敏1994年的一部小說就是以松堂醫(yī)院為藍(lán)本寫成！臨終關(guān)懷的追溯天津醫(yī)科大學(xué)1988年與美國俄克拉何馬大學(xué)聯(lián)合建立臨終關(guān)懷中心，1990年建立臨終關(guān)懷病房1990年上海誕生了臨終關(guān)懷醫(yī)院——南匯護(hù)理院目前全國已有近百家臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷的理論基礎(chǔ)？是cure還是care?如何尊重人的尊嚴(yán)？臨終的生活有無質(zhì)量的高低？面對死亡的僅僅是患者嗎？

有時(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰！

你是重要的，因?yàn)槟闶悄悖∥覀儠?huì)盡一切努力令你活到最后一刻，也會(huì)盡一切努力令你安祥地逝去！

------桑德斯臨終也是生活！是一種特殊類型的生活！Morearemen’sendsmarkedthantheirlivesbefore:Thesettingsun,andmusicatthedose,asthelasttasteofsweets,issweetestlast,writinremem