炎性乳癌課件

炎性乳腺癌的現(xiàn)狀與進(jìn)展

山西博愛(ài)醫(yī)院

2014-11-11炎性乳癌乳腺癌已成為全世界范圍內(nèi)女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，隨著普查和診治水平的提高，其總體治療效果佳，5年生存率可達(dá)90.8％。炎性乳腺癌(inflammatorybreastcancer，IBC):局部晚期乳腺癌的一種特殊類(lèi)型，惡性度高，進(jìn)展迅速，侵襲能力強(qiáng)，預(yù)后極差。炎性乳癌一、臨床表現(xiàn)起病急，短期內(nèi)出現(xiàn)乳腺皮膚炎性改變，累積乳腺皮膚1/3以上。彌漫性發(fā)紅，皮膚最初呈粉紅色，很快變成淤血樣紫紅色，甚至丹毒樣改變，皮膚水腫，增厚變硬，患側(cè)乳房腫大，橘皮樣外觀，可有清晰的皮膚界限，因皮膚水腫，腫塊邊界常常觸及不清，約1／3病例觸不到腫塊而僅呈皮膚典型的炎性改變；局部皮膚溫度常高于對(duì)側(cè)相應(yīng)位置，可伴有乳頭內(nèi)陷、扁平、結(jié)痂等改變和衛(wèi)星結(jié)節(jié)；約55％～85％的患者就診時(shí)可觸及腋下或鎖骨上腫大的淋巴結(jié)，部分患者甚至已存在明顯的骨、肺、肝、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。炎性乳癌

炎性乳癌

炎性乳癌根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，IBC腫瘤被歸類(lèi)為T(mén)4d，并依照有無(wú)淋巴結(jié)受累和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況分為ⅢB、ⅢC及Ⅳ期。炎性乳癌炎性乳癌炎性乳癌

炎性乳癌炎性乳癌

注意：IBC的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，因其發(fā)病過(guò)程與急性乳腺炎較為相似，尤其是發(fā)生在妊娠哺乳期前后的IBC，臨床存在一定的誤診率。急性乳腺炎患者除局部炎癥表現(xiàn)外，常有全身感染征象，抗生素治療有效。需加深對(duì)IBC這類(lèi)高度惡性疾病的認(rèn)識(shí)，避免由于延誤診斷而錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。炎性乳癌二、病理檢查金標(biāo)準(zhǔn)乳腺組織空心針穿刺活檢證實(shí)為浸潤(rùn)性乳腺癌才得以確診。病例取材應(yīng)盡量選取觸診最硬或最厚處，難以定位時(shí)可考慮多點(diǎn)取材，部分醫(yī)院要求取材范圍需包括患側(cè)乳腺組織、受累皮膚和腫大淋巴結(jié)。典型的光學(xué)顯微鏡下表現(xiàn)是真皮淋巴管內(nèi)有成簇的腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，即癌栓。真皮淋巴管癌栓是IBC特征性的病理表現(xiàn)。炎性乳癌

目前認(rèn)為IBC獨(dú)特的臨床表現(xiàn)是由于癌栓影響了乳腺皮膚的淋巴回流，從而導(dǎo)致乳房迅速水腫增大。但由于腫瘤的異質(zhì)性，僅有75％的IBC腫瘤中可見(jiàn)癌栓。近年來(lái)，研究顯示IBC腫瘤中存在大量活化的編碼促炎因子、細(xì)胞因子和趨化因子等炎癥介質(zhì)的基因，對(duì)腫瘤起到了促進(jìn)和抑制的雙重作用，提示IBC的特征性表現(xiàn)亦與局部形成的炎癥微環(huán)境密切相關(guān)。炎性乳癌

IBC在組織學(xué)上并無(wú)特殊性，各種病理類(lèi)型均可見(jiàn)于IBC病例，組織學(xué)分級(jí)高，區(qū)域淋巴結(jié)受累較為常見(jiàn)，多表現(xiàn)為雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)陰性和人表皮生長(zhǎng)因子受體(HER2)基因擴(kuò)增。炎性乳癌IBC腫瘤中同樣存在乳腺癌的5種分子分型，但HER2過(guò)表達(dá)型和basal—like型比例更高。IBC的其他病理特征包括EGFR蛋白過(guò)表達(dá)、p53突變率高、Ecadherin反常性高表達(dá)、糖蛋白mucinl功能失調(diào)、癌基因RhoCGTPase過(guò)表達(dá)、抑癌基因WISP3表達(dá)缺失、高度血管新生等。炎性乳癌

三、影像學(xué)檢查無(wú)特殊的影像學(xué)表現(xiàn)輔助診斷、協(xié)助分期和評(píng)估新輔助治療療效的作用鉬靶、超聲、磁共振成像(MRI)和(PET—CT)。炎性乳癌鉬靶：檢查中呈彌漫性密度增高，較難顯示邊界清晰的腫塊影，多表現(xiàn)為皮膚增厚、鈣化及結(jié)構(gòu)紊亂，靈敏度差。超聲：有助于定位腫塊，并通過(guò)區(qū)域淋巴結(jié)探查協(xié)助評(píng)估和分期。MRI：可清晰地顯示乳腺實(shí)質(zhì)的異常，并通過(guò)造影明確腫塊的血供情況，可更好地界定腫塊范圍、協(xié)助分期、提供精確的解剖學(xué)定位和評(píng)估療效。PET/CT：則在同時(shí)顯示局部病灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶方面具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。炎性乳癌四、診斷標(biāo)準(zhǔn)分歧與共識(shí)AJCC提出了IBC的明確定義。2008年l2月召開(kāi)的第一屆IBC國(guó)際會(huì)議上，專(zhuān)家達(dá)成了IBC診斷標(biāo)準(zhǔn)最低要求共識(shí)，作為AJCC關(guān)于IBC定義的延伸。這也是目前較為普遍認(rèn)同的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)、6個(gè)月內(nèi)迅速出現(xiàn)乳腺皮膚發(fā)紅、水腫和(或)橘皮樣外觀，并累及乳腺皮膚1／3以上。

(2)、組織活檢病理學(xué)確診為浸潤(rùn)性癌，可伴有或不伴有真皮淋巴管癌栓。炎性乳癌五、治療

經(jīng)歷了從局部治療到綜合治療、化療方案從以阿霉素為主到紫杉類(lèi)聯(lián)合蒽環(huán)類(lèi)藥物的演變。目前，對(duì)于無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶患者，綜合治療已成為標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。炎性乳癌

激素受體陽(yáng)性和HER2陽(yáng)性的病例，經(jīng)歷新輔助化療、手術(shù)、放療，還應(yīng)進(jìn)行內(nèi)分泌及靶向治療。

對(duì)于轉(zhuǎn)移性IBC

患者，一般認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行以系統(tǒng)化療為首選的治療方式，若局部病變得到緩解且患者全身隋況允許，才考慮行姑息性局部治療。炎性乳癌(一)新輔助化療

新輔助化療是IBC的規(guī)范療法，可以使腫瘤降期以利于手術(shù)，或變不可手術(shù)為可手術(shù)。炎性乳癌新輔助化療Cristofanilli等回顧性比較新輔助化疔中接受CAF序貫紫杉醇方案的62例IBC患者及僅接受CAF方案的178例患者，發(fā)現(xiàn)前者比后者有著更高的病理完全緩解(pCR)率、更長(zhǎng)的中位生存期和無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間。炎性乳癌新輔助化療Yamauchi等表明在初始的系統(tǒng)化療中聯(lián)用蒽環(huán)類(lèi)及紫杉類(lèi)藥物，無(wú)論同時(shí)還是序貫使用，均可達(dá)到10％～40％的pCR率、40％～60％的5年生存率及總生存率。炎性乳癌新輔助化療

臨床上推薦使用蒽環(huán)類(lèi)聯(lián)合紫杉類(lèi)作為IBC患者新輔助化療的有效方案。炎性乳癌（二）、手術(shù)治療

在以化療為主的綜合治療中，手術(shù)仍能有效改善患者的生存。

Panades等對(duì)比了308例經(jīng)過(guò)新輔助化療后接受及未接受手術(shù)治療的IBC患者，發(fā)現(xiàn)前者有著更高的10年無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率。新輔助化療療效越好的患者，手術(shù)獲益越大。對(duì)于新輔助化療療效未部分或全部緩的患者，手術(shù)并不能改善其預(yù)后，建議換用化療方案或進(jìn)行術(shù)前放療后再評(píng)估。炎性乳癌（二）、手術(shù)治療

由于IBC皮下淋巴管癌栓的廣泛存在，局部復(fù)發(fā)率高，改良根治術(shù)是目前標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式，若有胸肌侵犯可考慮根治術(shù)，保乳手術(shù)和保留乳頭或皮膚的乳腺切除術(shù)并不適合IBC患者。炎性乳癌（二）、手術(shù)治療

手術(shù)范圍應(yīng)盡可能包含首診時(shí)受累皮膚，保證陰性切緣，必要時(shí)可采用皮瓣移植來(lái)滿足無(wú)張力縫合。由于高復(fù)發(fā)率和術(shù)后放療的必要性，不推薦術(shù)后即時(shí)重建。IBC患者區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)55％一85％，且淋巴管癌栓阻塞會(huì)影響示蹤劑流向，故前哨淋巴結(jié)活檢亦不在考慮之列，而應(yīng)常規(guī)行腋窩清掃。炎性乳癌（三）、術(shù)后放療

術(shù)后放療在IBC治療中起著舉足輕重的作用，隨著系統(tǒng)化療與綜合性治療理念的實(shí)施，其仍有著降低局部復(fù)發(fā)率的積極作用。需考慮IBC病灶可能通過(guò)真皮淋巴管擴(kuò)散,在治療野邊緣復(fù)發(fā),故放射范圍和劑量都應(yīng)足夠。炎性乳癌（四）、靶向治療對(duì)于HER2陽(yáng)性患者，應(yīng)常規(guī)使用曲妥珠單抗。多項(xiàng)試驗(yàn)表明對(duì)于HER2陽(yáng)性乳腺癌患者，曲妥珠單抗聯(lián)合化療在新輔助治療、輔助治療及轉(zhuǎn)移患者中均可達(dá)到更好的療效。炎性乳癌（五）、內(nèi)分泌治療IBC患者激素受體多為陰性，對(duì)于陽(yáng)性患者應(yīng)在綜合治療結(jié)束后常規(guī)使用5年內(nèi)分泌治療藥物，絕經(jīng)前期服用他莫昔芬，絕經(jīng)后服用芳香化酶抑制劑。炎性乳癌內(nèi)分泌治療

新揭示的一項(xiàng)他莫昔芬輔助治療早期乳腺癌女性的遠(yuǎn)期效應(yīng)研究表明，對(duì)于雌激素受體陽(yáng)性的早期乳腺癌，延長(zhǎng)他莫昔芬輔助治療至10年，可進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但延長(zhǎng)他莫昔芬治療的遠(yuǎn)期效應(yīng)在IBC病例中仍未得到證實(shí)。炎性乳癌六、預(yù)后IBC是乳腺癌中預(yù)后最差的類(lèi)型，單靠放療或手術(shù)僅能獲得少于15個(gè)月的中位生存期，局部復(fù)發(fā)率高達(dá)50％。隨著綜合治療理念的深入，其預(yù)后有了明顯的改善，但中位生存期仍