羊水栓塞護理教學查房課件

護理教學查房

《羊水栓塞》1羊水栓塞護理教學查房教學查房目標了解羊水栓塞的概念、病因、診斷方法熟悉羊水栓塞的臨床表現評估羊水栓塞患者存在的護理問題掌握羊水栓塞患者的護理措施討論羊水栓塞的相關話題2羊水栓塞護理教學查房病例介紹患者：董曉燕，女，25歲，于外院行剖腹產中主訴胸悶、憋氣，spo2下降至45%，心率下降至52次/分，血壓下降至60/40mmHg,考慮羊水栓塞。由于病情危重于2012-1-2513：30轉入我院重癥監(jiān)護室繼續(xù)治療。入院時患者麻醉未醒，氣管插管帶入，立即接呼吸機給予輔助通氣，設定模式為BAPAP，Fio2為100%，f：16次/分，PEEP5cmH2O。接心電監(jiān)護示竇性心動過速,P:122次/分,R:17次/分，Bp:117/67mmHg，血氧飽和度:100%T:36.5℃。3羊水栓塞護理教學查房病例介紹入院診斷：羊水栓塞、肺栓塞、剖宮產術后既往體健，否認糖尿病、冠心病、高血壓病史、無任何病史、手術史。4羊水栓塞護理教學查房一、概念羊水栓塞是指在分娩過程中羊水進入母體血循環(huán)后引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內凝血(DIC)、腎功能衰竭等一系列病理改變。是極嚴重的分娩并發(fā)癥。其發(fā)病急，病情兇險，是造成產婦死亡的重要原因之一。5羊水栓塞護理教學查房二、病因羊水中的有形物質進入母體血循環(huán)而引起一系列病理生理變化。羊水中的有形物質包括：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎糞、粘蛋白等。羊水進入母體循環(huán)的條件是胎膜已破、有較強的子宮收縮、血管開放。羊水進入母體血液循環(huán)的途徑是子宮頸內膜靜脈及子宮下段靜脈、胎盤邊緣靜脈竇、損傷的子宮血竇。羊水栓塞的誘因如下：①經產婦居多;②多有胎膜早破或人工破膜史;③常見于宮縮過強或縮宮素應用不當;④胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂⑤死胎不下。6羊水栓塞護理教學查房三、臨床表現羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來不及作許多實驗室檢查患者已經死亡，因此，為了及早診斷，必須熟悉發(fā)病誘因和前驅癥狀。多數病例在發(fā)病時常首先出現寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥。如果羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時可自行恢復。若羊水混濁或入量較多時相繼出現典型的臨床表現。典型臨床經過可分為三個階段。呼吸循環(huán)衰竭、全身出血傾向、多系統臟器損傷7羊水栓塞護理教學查房1、呼吸循環(huán)衰竭：根據病情分為暴發(fā)型和緩慢型兩種。暴發(fā)型為前驅癥狀之后，很快出現呼吸困難、發(fā)紺。急性肺水腫時有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數病例僅尖叫一聲后，心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型的呼吸循環(huán)系統癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，待至產后出現流血不止、血液不凝時才被發(fā)現。2、全身出血傾向：部分羊水栓塞病人經搶救渡過了呼吸循環(huán)衰竭時期，繼而出現以大量陰道流血為主的全身出血傾向，如粘膜、皮膚、針眼出血及血尿等，且血液不凝。8羊水栓塞護理教學查房值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循環(huán)系統的癥狀，起病即以產后不易控制的陰道流血為主要表現，此時切不要單純誤認為子宮收縮乏力引起產后出血。3、多系統臟器損傷：本病全身臟器均受損害，除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺氧，出現尿少、尿閉、血尿、氮質血癥，可因腎功能衰竭而死亡;腦缺氧時病人可發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷。9羊水栓塞護理教學查房四、診斷主要根據典型的臨床表現，迅速作出初步診斷并立即組織搶救。在搶救的同時進行必要的輔助檢查，但決不能等待檢查結果再進行處理以錯失搶救時機。1.x線攝片：典型者可見雙側彌漫性點片狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布伴右心擴大及輕度肺不張。2.肺動脈或下腔靜脈中取血而找到羊水成分可確診。10羊水栓塞護理教學查房四、診斷3.凝血功能檢查：休克病人表現的是凝血功能障礙，首先應進行與DIC有關的實驗室檢查。DIC診斷的公認指標為：血小板計數<100×109或進行性上升；血漿纖維蛋白原<1.5g/L；凝血酶原時間>15s；纖維蛋白降解產物>20g/l

4.心功能檢查：（1）心電圖檢查多可見右心房、右心室擴大，ST段下降。（2）彩色多普勒超聲心動圖檢查：多可見心肌缺氧，心排出量減少及心肌勞損等表現。

11羊水栓塞護理教學查房搶救措施一旦出現羊水栓塞的臨床表現，應立即給予緊急處理:一、改善低氧血癥1、加壓給氧：立即取半臥位，面罩加壓給氧，必要時行氣管插管或氣管切開人工呼吸機給氧，改善組織缺氧狀態(tài)。2、解除肺動脈高壓：應及早選用解痙劑，解除肺血管和支氣管痙攣。

12羊水栓塞護理教學查房搶救措施二、抗過敏立即靜脈推注地塞米松20~40mg或氫化可的松200mg，以后依病情給氫化可的松300~800mg或地塞米松20mg加入5%~10%葡萄糖液500ml中靜脈滴注維持。三、抗休克1、補充血容量：給6%的低分子右旋糖酐500ml，快速靜脈滴注，或輸新鮮血或血漿以補充血容量。13羊水栓塞護理教學查房搶救措施2、給升壓藥：如血容量補足后血壓仍不回升，可用多巴胺20mg加于5%葡萄糖液250ml中靜脈滴注，以20滴/min開始，根據病情調整滴速。3、糾正心衰：西地蘭0.4mg加入50%葡萄糖溶液20ml中靜脈推注，一般于6h后再重復一次。4、糾正酸中毒：早期及時應用能較快糾正休克和代謝失調。常用5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注。14羊水栓塞護理教學查房該患者的搶救措施1、糾正缺氧，改善低氧血癥：給予經口氣管插管接呼吸機輔助通氣。2、抗過敏:給予地塞米松5mgiv、氫化可的松200mgiv。3、解除肺動脈高壓：給予阿托品1mg、罌粟堿緩慢靜推。4、抗休克治療：行右側頸內靜脈置管術，過程順利，連接cvp監(jiān)測值為6mmHg。遵醫(yī)囑給予億汶和平衡液補液治療。行右側撓動脈置管術，過程順利，連接動脈血壓示114/67mmHg。5、抗感染：給予頭孢類抗生素靜脈點滴。6、溶栓：低分子肝素鈣6150U皮下注射。15羊水栓塞護理教學查房護理要點一、及時識別羊水栓塞二、保持通氣三、遵醫(yī)囑盡快用藥并保持靜脈通道的通暢四、迅速補充血容量，恢復有效的循環(huán)血量五、防治DIC，并能準確及時采集標本六、病情觀察七、加強基礎護理八、預防下肢深靜脈血栓九、心理護理16羊水栓塞護理教學查房護理措施一、識別羊水栓塞在分娩中一定要注意傾聽產婦主訴，仔細觀察病情化，如產婦在術中出現胸悶、氣急、呼吸困難、面色蒼白、血壓下降、血氧低等一系列癥狀時應高度警惕羊水栓塞的發(fā)生。及時發(fā)現這一情況，能為搶救贏得時間。二、保持通氣保持呼吸道通暢的同時可根據病情加壓給氧或行氣管插管用呼吸機通氣，保證供氧，減輕肺水腫，改善腦缺氧17羊水栓塞護理教學查房護理措施三、遵醫(yī)囑盡快用藥并保持靜脈通道的通暢立即遵醫(yī)囑用地塞米松20mg靜脈推注，0.5mg阿托品靜脈推注，靜推氫化可的松500mg，然后持續(xù)靜滴500mg維持。行頸靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓，并輸入平衡液、氯化鈉、代血漿、低分子右旋糖酐等晶體液、膠體液，補充血容量抗休克治療。四、迅速補充血容量，恢復有效的循環(huán)血量大量輸液并不能根本解決問題，主要還是要靠輸血、輸血漿才能維持有效循環(huán)，有效循環(huán)增加后要調整血管緊張度：遵醫(yī)囑予多巴胺20～40mg加入5%葡萄糖500ml靜滴，用輸液泵視病情調速。18羊水栓塞護理教學查房護理措施五、防治DIC，并能準確及時采集標本搶救藥品要齊全，以保證早期抗凝治療使用肝素，并及時補充纖維蛋白原、人凝血酶原復合物，防止產后出血不凝。正確采集各種標本，如抽下腔靜脈血找羊水成份等，為明確診斷提供依據。血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原的指標是判斷是否出現DIC的敏感指標，準確及時采集標本至關重要。同時還要做好輸血前的相關標本采集，以及血氣分析等積極配合搶救。六、病情觀察1、連續(xù)全項心電監(jiān)護，每3~5min監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、血氧1次并記錄，同時注意觀察神志、瞳孔、皮膚的溫度、19羊水栓塞護理教學查房護理措施濕度、色澤、出血點、瘀斑、末梢循環(huán)，特別要注意的是瞳孔的大小、對光反射和中心靜脈壓的測定，并準確記錄搶救及用藥過程。2、準確記錄出入量，大量快速的輸液輸血，防止加重肺水腫和心衰，應根據血壓、尿量、中心靜脈壓、心率等各種指標監(jiān)測補液量是否合適，每小時觀察尿量1次，每小時尿量小于17ml時及時報告醫(yī)生給予以利尿，消除肺水腫，并注意尿液顏色，防止急性腎衰。根據病情糾正心衰，消除肺水腫。20羊水栓塞護理教學查房護理措施3、術后注意傷口、針眼處有無滲血，觀察子宮收縮和陰道出血情況，有無凝血塊，用貯血盆觀察陰道流血量。七、加強基礎護理，防感染1、口腔護理：每日用生理鹽水棉球擦洗口腔2次，保持口腔清潔，防止細菌生長及潰瘍形成。2、肺部物理治療：指導和鼓勵患者經常更換臥位，做深呼吸及有效咳嗽，或輕拍背部以助分泌物咳出，防止墜積性肺炎。21羊水栓塞護理教學查房護理措施3、皮膚護理：產婦抵抗力差，很容易發(fā)生感染，應保持外陰清潔，勤更換衛(wèi)生墊，保持床褥清潔干燥，每日溫水擦浴2次保持皮膚的清潔，每1~2h協助更換體位，按摩皮膚受壓部位，防止壓瘡的發(fā)生。八、預防下肢深靜脈血栓鼓勵患者勤翻身、盡早開始足踝主動“背屈環(huán)轉”運動（每小時12次），盡可能早期下床活動，避免在下肢同一部位、同一靜脈反復穿刺輸液。22羊水栓塞護理教學查房護理要點九、心理護理產婦病情突然發(fā)生，產婦及家屬很難接受，容易產生恐懼、緊張、焦慮等情緒，如產婦神志清醒，應鼓勵產婦，使其有信心，相信病情會得到控制，并及時與家屬溝通，告知病情的變化及治療情況；術后病情穩(wěn)定后，婉轉告知實際情況，鼓勵積極面對，同時鼓勵產婦說出自己的感受，并耐心傾聽，根據具體情況給予幫助。23羊水栓塞護理教學查房護理措施2012-1-2608：00患者意識清楚，保留經口氣管插管，接呼吸機輔助通氣。保留右側頸內靜脈通暢，持續(xù)CVP監(jiān)測，患者腹部膨隆，保留左側腹引通暢，無液體引出，保留右側腹引通暢，引出血性液。四肢浮腫，經氣道內吸出黃色伴血絲樣粘痰。24羊水栓塞護理教學查房護理措施12:00留置胃管，接負壓吸引，引出淺咖啡色胃液。13:00

血生化回報Ca1.84mmol/l,遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣2g入營養(yǎng)組液。Hb73g/L，遵醫(yī)囑給予2u“B”型懸浮紅細胞陰道有惡露排出（全天230ml）。25羊水栓塞護理教學查房護理措施2012-1-279:30

停動脈血壓監(jiān)測，拔除右側撓動脈置管，遵醫(yī)囑給予無創(chuàng)血壓監(jiān)測示133/74mmHg。16：30

患者心率79次/分，呼吸15次/分，spo298%,cvp7mmHg,拔除氣管插管，給予面罩吸氧5L/分。22:00遵醫(yī)囑拔除胃管，停住胃腸減壓，少量喂水。陰道排出惡露（全天200ml）。26羊水栓塞護理教學查房護理措施2012-1-2809:00

停止cvp監(jiān)測。15:00

患者腹軟，已排氣，進食藕粉。陰道排出惡露（全天190ml）。27羊水栓塞護理教學查房護理措施

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