腦卒中的社區(qū)康復照護-

腦卒中的社區(qū)康復照護2018年9月19日

義烏市康復醫(yī)院簡介

義烏市內(nèi)首家公立康復專科醫(yī)院，是省級示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心，以康復醫(yī)學和中醫(yī)藥技術為主要特色，醫(yī)院核定病床200張。先后與邵逸夫醫(yī)院、浙江省人民醫(yī)院、金華市廣福醫(yī)院等三級醫(yī)院建立雙向協(xié)作關系。義烏市中心醫(yī)院緊密型醫(yī)聯(lián)體單位。浙江省首批適宜技術推廣示范基地。國家全科醫(yī)師規(guī)范化培訓實踐基地。

義烏市康復醫(yī)院簡介特色專科服務：康復醫(yī)學（卒中康復、創(chuàng)傷康復、慢創(chuàng)康復、疼痛康復、腫瘤康復）中醫(yī)藥技術（中醫(yī)婦科、中醫(yī)康復、針灸推拿、中醫(yī)兒科綠色門診）。

義烏市康復醫(yī)院簡介

康復治療大廳

下肢主被動活動有氧運動

自主活動上肢上肢機器人站立床訓練

氣壓訓練電療

平衡訓練輔助下肢活動吞咽功能訓練

作業(yè)治療認知功能訓練

輔助器具語言功能訓練

針灸中醫(yī)適宜技術

護理團隊簡介康復病區(qū)門急診護理公共衛(wèi)生科疾控科兒?？茓D?？乒灿凶o理人員71人目錄1234腦卒中概述社區(qū)康復的發(fā)展及現(xiàn)狀腦卒中患者社區(qū)照護技術腦卒中患者社區(qū)照護實踐腦卒中（stroke）腦卒中是急性腦循環(huán)障礙導致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。腦卒中—概述缺血性腦卒中腦卒中出血性腦卒中腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦卒中

腦卒中是一種常見慢性病，發(fā)病率、病死率、致殘率、復發(fā)率高，存活者約3/4的患者會不同程度的喪失勞動能力，患者留有不同程度的后遺癥，發(fā)病后需要終身康復。

腦卒中

腦卒中

由于緊張的醫(yī)療資源及高額的住院費用，很多腦卒中患者后期的康復都是在家庭和社區(qū)中完成，社區(qū)康復照護對腦卒中患者預防復發(fā)、提高生活質(zhì)量有十分重要的影響?；颊咴缙谠卺t(yī)院急診室或者神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復治療，旨在減少各種病損的發(fā)生?；颊咴诳祻筒》炕蛘呖祻椭行倪M行的康復治療，旨在限制或逆轉(zhuǎn)由病損造成的殘疾。在社區(qū)或在家中的繼續(xù)康復治療，旨在防止殘疾轉(zhuǎn)化為殘障。可減少殘疾殘障給個人、家庭和社區(qū)所造成的影響。腦卒中—康復一級康復二級康復三級康復社區(qū)康復是指在社區(qū)內(nèi)，利用和依靠社區(qū)的人力資源，根據(jù)社區(qū)內(nèi)康復對象的康復需求，由康復對象及其家屬參與的康復。

社區(qū)康復護理

是將現(xiàn)代整體護理融入社區(qū)康復，在康復醫(yī)師的指導下，在社區(qū)層次上，以家庭為單位，以健康為中心，以人的生命為過程，社區(qū)護士依靠社區(qū)內(nèi)各種力量，即殘疾者的家屬、義務工作者和所在社區(qū)的衛(wèi)生、教育、勞動就業(yè)和社會服務等部門的合作，對社區(qū)傷殘者進行的護理。社區(qū)康復的發(fā)展及現(xiàn)狀—概念1976年WHO提出的一種全新、有效、經(jīng)濟的康復服務途徑1994年，聯(lián)合國教科文組織、世界衛(wèi)生組織、國際勞工組織聯(lián)合發(fā)表關于社區(qū)康復的意見書指出：社區(qū)康復是屬于社區(qū)發(fā)展范疇內(nèi)的一項戰(zhàn)略性計劃。社區(qū)康復的發(fā)展及現(xiàn)狀

2006年

根據(jù)《國務院關于發(fā)展城市、社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》要求，社區(qū)衛(wèi)生服務要以社區(qū)、家庭和居民為服務對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務重點，實行家庭康復醫(yī)療、康復護理、生活指導、健康教育等，這將成為社區(qū)康復護理發(fā)展的趨勢。

是實現(xiàn)殘疾人“人人享有康復服務”目標的重要手段社區(qū)康復的發(fā)展及現(xiàn)狀

社區(qū)康復的發(fā)展及現(xiàn)狀康復意識越來越強社區(qū)家庭康復系統(tǒng)性不強政府、社會支持力度在加強社區(qū)醫(yī)院康復治療能力在提升現(xiàn)狀腦卒中患者社區(qū)照護技術目標預防復發(fā)，身心功能得到改善最大限度達到獨立生活效果

融入社會提高生存質(zhì)量社區(qū)照護重點1.創(chuàng)造適合卒中后患者的生活環(huán)境2.提高日常生活活動能力

腦卒中患者社區(qū)照護技術腦卒中患者社區(qū)照護技術前期準備工作1.不管是居家或住養(yǎng)老機構，應與病患、家屬/照護者共同制定醫(yī)療及社工共同照護計劃，并將此計劃書告知居家照護團隊。2.若有需要，應進行一次居家訪視，確保居家環(huán)境適合。3.整理出院病例摘要，以供醫(yī)療及照護者參考，內(nèi)容：康復進展及目標、診斷、功能狀態(tài)、照護需求（洗漱、穿衣、進食、如廁等）、心理需求、用藥需求、心智能力、社會需求、后續(xù)追蹤計劃書。.居家環(huán)境改造與指導

安全性舒適性可及性腦卒中患者社區(qū)照護技術良好的照明、地面平整防滑、衛(wèi)生間安裝扶手居家環(huán)境建設與改造指導

腦卒中患者社區(qū)照護技術環(huán)境整潔、空間足夠（保證輪椅通行）盡量能夠使病人獨立完成自己的事情高度75~80cm深度50~55cm容腿空間日常生活活動能力訓練

日常生活活動：是人們在日常生活中，為完成衣食住行，保持個人衛(wèi)生整潔和獨立的社會活動所必需的一系列基本活動,是人在獨立生活中反復進行的、最基本的、最具有共性的活動。腦卒中患者社區(qū)照護技術日常生活活動能力訓練日常生活活動能力訓練的具體包括：飲食訓練、更衣訓練、個人衛(wèi)生訓練、排泄功能訓練、移動訓練和輪椅訓練腦卒中患者社區(qū)照護技術1.飲食訓練:包括進餐的體位訓練、抓握餐具訓練、進食動作訓練、咀嚼和吞咽訓練。前提條件：意識清楚、坐位保持平衡、能產(chǎn)生吞咽和咳嗽反應腦卒中患者社區(qū)照護技術2.更衣訓練：指導偏癱患者穿衣時應先穿患肢，脫衣時先脫健肢；若患者關節(jié)活動范圍受限，應設計特制衣服，如寬大的前開襟衣服；若患者手指協(xié)調(diào)性差，可使用摁扣、拉鏈、搭扣等。前提條件：能夠保持坐位平衡、健側具備基本生活能力腦卒中患者社區(qū)照護技術3.個人衛(wèi)生訓練：包括洗臉、刷牙、洗手等動作訓練；根據(jù)患者實際情況，可設計輔助器具。腦卒中病人社區(qū)照護技術腦卒中患者社區(qū)照護技術4.排泄功能訓練：（1）排尿功能訓練：盆底肌肉訓練、排尿習慣訓練、誘發(fā)排尿反射、屏氣法及手壓法等。（2）排便功能訓練：調(diào)節(jié)飲食結構、訓練定時排便、按摩腹部、可配合使用緩瀉劑、栓劑，必要時灌腸等。腦卒中患者社區(qū)照護技術5.移動訓練：包括扶持行走訓練、拐杖行走訓練、獨立行走訓練、上下樓梯訓練。健腿先上、患腿先下掌心心向前，手背靠胸前腦卒中患者社區(qū)照護技術6.輪椅訓練：腦卒中患者社區(qū)照護技術注意事項1.控制潛在的疾病，如糖尿病、高血壓、高血脂、心臟病等。2.告知患者相應的后遺癥、如跌倒、痙攣、肌張力升高、疼痛等。3.定期測量血壓、避免血壓過高或過低。4.注意保暖。5.保持大便通暢。6.注意水分攝取腦卒中患者社區(qū)照護技術注意事項7.避免突然改變姿勢8.洗澡時水要冷熱適中，約攝氏40度9.避免運動后站立太久，或陽光下站太久10.充實睡眠，生活起居，作息應有規(guī)律11.保持心情輕松愉快，減少情緒激動和緊張12.對于長期服用的藥物，注意有無過量或副作用的發(fā)生照護內(nèi)容預防腦卒中的復發(fā)：1.危險因素的干預2.健康生活方式指導醫(yī)療護理服務：注射、管道護理、壓瘡護理、營養(yǎng)照護、預防并發(fā)癥護理、用藥護理功能訓練指導：1.繼續(xù)維持各種功能的訓練2.進行各種代償性功能訓練腦卒中患者社區(qū)照護實踐腦卒中患者社區(qū)照護實踐家庭醫(yī)生簽約服務建立家庭病床服務目前模式醫(yī)養(yǎng)結合11xX腦卒中患者社區(qū)照護實踐責任醫(yī)生專家健康管理師1健康管理師社區(qū)工作人員家庭醫(yī)生簽約團隊組合1腦卒中患者社區(qū)照護實踐家庭醫(yī)生簽約服務序號簽約套餐類別收費標準服務內(nèi)容服務期限1規(guī)范簽約不收費基礎服務包+重點人群包1年2有效簽約40元/人基礎服務包+重點人群包+健康服務包1年3VIP簽約365元/人基礎服務包+重點人群包+健康服務包+個性化服務包1年

高齡性別種族氣候卒中家族史

高血壓(hypertention)

心臟病\糖尿病(diabetes)

TIA&腦卒中史吸煙(smoking)&酗酒(alcohol)

高脂血癥其他:體力活動減少高鹽\動物油高攝入飲食\超重藥物濫用\口服避孕藥\感染眼底動脈硬化無癥狀性頸動脈雜音等

可干預的危險因素

不可干預腦卒中患者社區(qū)照護實踐腦卒中患者社區(qū)照護實踐1.建立（電子）健康檔案建立高血壓患者專項（電子）健康檔案

2.隨訪評估和分類干預與患者一起制定生活方式改進目標，進行有針對性的健康教育，調(diào)整藥物、轉(zhuǎn)診按需服務3.體格檢查包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷1次/年4.慢性病連續(xù)處方服務為符合條件的簽約患者提供最長12周的慢性病連續(xù)處方服務，并跟蹤隨訪管理。按需服務腦卒中患者社區(qū)照護實踐5.分級隨訪管理根據(jù)血糖/高血壓分級管理要求，每年提供不少于4次面對面隨訪，不少于4次免費血糖檢測。不少于4次/年6.健康教育藥物的作用與副作用，健康生活方式指導，健康教育講座12次/年1腦卒中患者社區(qū)照護實踐家庭醫(yī)生簽約服務——入戶簽約1腦卒中患者社區(qū)照護實踐家庭醫(yī)生簽約服務——入戶隨訪社區(qū)護士社區(qū)醫(yī)生腦卒中患者社區(qū)照護實踐家庭病床服務團隊組成康復治療師1腦卒中患者社區(qū)照護實踐家庭病床服務

2018年6月印發(fā)《義烏市家庭病床服務規(guī)范（試行）》服務規(guī)范建床條件：1.腦血管意外癱瘓康復期2.骨折術后及外傷3.惡性腫瘤晚期、老年癡呆癥及需要臨終關懷者等需要支持治療腦卒中患者社區(qū)照護實踐家庭病床服務

2018年6月印發(fā)《義烏市家庭病床服務規(guī)范（試行）》服務項目：肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮下注射、換藥、褥瘡護理、導尿、吸氧、康復指導、護理指導、針灸、推拿1腦卒中患者社區(qū)照護實踐家庭病床服務1腦卒中患者社區(qū)照護實踐家庭病床服務1腦卒中患者社區(qū)照護實踐醫(yī)養(yǎng)結合2015年11月國務院下發(fā)《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》指出：醫(yī)、養(yǎng)、護三元合一是一種創(chuàng)新型的養(yǎng)老模式1腦卒中患者社區(qū)照護實踐醫(yī)養(yǎng)結合“醫(yī)”是指醫(yī)療康復保健服務等“護”是指護理服務、大病康復服務等1腦卒中患者社區(qū)照護實踐2018.8.27金華市衛(wèi)計委和金華市民政局聯(lián)合發(fā)布了《關于推進醫(yī)療機構與養(yǎng)老服務機構簽約合作的指導意見》指出：

合作主體養(yǎng)老服務機構：1.福利院2.居家養(yǎng)老中心醫(yī)療機構：1.二級以上醫(yī)院、康復、護理專科醫(yī)療機構2.社區(qū)衛(wèi)生服務中心/衛(wèi)生院1腦卒中患者社區(qū)照護實踐2018.8.27金華市衛(wèi)計委和金華市民政局聯(lián)合發(fā)布了《關于推進醫(yī)療機構與養(yǎng)老服務機構簽