骨質(zhì)疏松癥的危害診斷和治療南寧外科護(hù)理學(xué)會(huì)講課

骨質(zhì)疏松癥的危害診斷和治療南寧外科護(hù)理學(xué)會(huì)講課骨骼的生長(zhǎng)、發(fā)育和衰老規(guī)律第2頁,共72頁，2024年2月25日，星期天－9cm－4cm55years65years75years第3頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

美國(guó)：估計(jì)有800萬名婦女患有骨質(zhì)疏松癥2200萬婦女有骨量減少全球:婦女一生中發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折危險(xiǎn)性為30-40%歐洲:＞50歲婦女中椎體骨折的發(fā)生率為每年11/1000

骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率(1)第4頁,共72頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率(2)中國(guó)：全國(guó)在50歲以上人群中約有6944萬人患有骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量(2006年)2003年至2006年一次全國(guó)性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性(40%)高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性(13%)高于前列腺癌女性20.7%男性14.4%50歲以上人群總患病率原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第5頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共72頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥的危害(1)骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）

髖部骨折后1年之內(nèi)死于各種合并癥者達(dá)20%存活者中約50%致殘,生活不能自理,生活質(zhì)量明顯下降醫(yī)療花費(fèi)巨大原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第7頁,共72頁，2024年2月25日，星期天患者(%)髖部骨折發(fā)生一年后30%40%80%不能獨(dú)立行走永久殘疾20%死亡

20%對(duì)側(cè)髖部骨折

不能完成至少一項(xiàng)日?；顒?dòng)第8頁,共72頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥的危害(2)骨折

疼痛活動(dòng)性降低外觀變形駝背脊柱側(cè)彎身高變矮肌肉衰弱行動(dòng)不便與社會(huì)疏離喪失獨(dú)立自主的能力高死亡率第9頁,共72頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥的危害(3)既往有單次椎骨骨折患者再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍既往有2次以上骨折患者再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加12倍既往有2次以上骨折合并骨量減低的患者再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加75倍

第10頁,共72頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥的危害(4)骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng),軟骨性骨痂量增加但力學(xué)強(qiáng)度減弱骨折不愈合內(nèi)固定失敗假體松動(dòng)植骨吸收第11頁,共72頁，2024年2月25日，星期天什么是骨質(zhì)疏松正常的松質(zhì)骨疏松的松質(zhì)骨骨質(zhì)疏松管狀骨正常第12頁,共72頁，2024年2月25日，星期天17正常骨質(zhì)疏松第13頁,共72頁，2024年2月25日，星期天18

認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥(1)構(gòu)成骨的物質(zhì)減少骨量低下骨組織微結(jié)構(gòu)破壞骨強(qiáng)度下降骨脆性增加易致骨折第14頁,共72頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥定義正常骨骨質(zhì)疏松性骨WHO定義1骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下,骨微結(jié)構(gòu)損壞,導(dǎo)致骨脆性增加,易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病

NIH定義2骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病

1.GenantHK，etal.OsteoporosInt.1999；10:259-264.

2.Osteoporosisprevention，diagnosis，andtherapy.JAMA.2001；285:785-795.

第15頁,共72頁，2024年2月25日，星期天分類骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性繼發(fā)性特發(fā)性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(I型)老年性骨質(zhì)疏松(II型)第16頁,共72頁，2024年2月25日，星期天I型和II型骨質(zhì)疏松癥的主要特征年齡（歲）50-70>70I型（絕經(jīng)后）II型（老年型）

性別（男:女）1:2骨量丟失主要是松質(zhì)骨松質(zhì)骨或皮質(zhì)骨

骨折常見部位椎體和橈骨椎體,橈骨遠(yuǎn)端和髖骨PTH正?；蚪档洼p度增高小腸鈣吸收降低降低1,25雙羥維生素D繼發(fā)性降低原發(fā)性降低主要發(fā)病因素絕經(jīng)老齡第17頁,共72頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性骨質(zhì)疏松內(nèi)分泌病:甲亢,甲旁亢,糖尿病,庫(kù)欣綜合征,垂體或性腺功能減退■

腫瘤:白血病,骨髓瘤,淋巴瘤,轉(zhuǎn)移瘤■

藥物:糖皮質(zhì)激素,甲狀腺片,肝素,抗驚厥藥

慢性疾病:慢性腎病,肝功能不全,胃腸吸收不良綜合征,風(fēng)濕免疫疾病

先天性:成骨不全,高胱氨酸尿

廢用性:長(zhǎng)期臥床,肢體癱瘓第18頁,共72頁，2024年2月25日，星期天認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥(2)骨質(zhì)疏松癥的特點(diǎn)

----無聲無息★往往等到骨折才知道★

女性比男性多:絕經(jīng)后女性雌激素明顯降低,加速骨質(zhì)流失★

隨著年齡增加,患病率上升第19頁,共72頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)(1)身高變矮骨折(脊柱、髖部、腕部)

疼痛

駝背影響肺、胃腸功能第20頁,共72頁，2024年2月25日，星期天常見骨折部位肱骨椎骨橈骨股骨第21頁,共72頁，2024年2月25日，星期天常見骨折部位第22頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共72頁，2024年2月25日，星期天股骨頸骨折粗隆下骨折粗隆間骨折60-70歲70-80歲三種髖部骨折第24頁,共72頁，2024年2月25日，星期天股骨頸骨折粗隆間骨折第25頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)(2)骨關(guān)節(jié)疼痛:彌漫性,無固定疼痛部位,檢查不能發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn),可為腰背酸痛或周身酸痛,負(fù)荷時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限,嚴(yán)重者翻身、起坐及行走困難身高變矮,脊柱畸形:常見于椎體壓縮性骨折,可單發(fā)或多發(fā),有或無誘因骨折:常因輕微活動(dòng)或創(chuàng)傷而誘發(fā),彎腰、負(fù)重、擠壓或摔到后發(fā)生骨折

第26頁,共72頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥診斷(1)臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括2方面：確定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝疾病脆性骨折：低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日?；顒?dòng)而發(fā)生的骨折發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第27頁,共72頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥診斷(2)骨密度是指單位體積(體積密度)或是單位面積(面積密度)的骨量，二者能夠通過無創(chuàng)技術(shù)對(duì)活體進(jìn)行測(cè)量骨密度測(cè)量方法：雙能X線吸收測(cè)定法（DXA）DXA測(cè)量值是目前國(guó)際公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)外周雙能X線吸收測(cè)定法（pDXA）定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第28頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共72頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥診斷(3)基于骨密度測(cè)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)：基于DXA測(cè)定骨密度通常用T-Score（T值）表示,T值=(測(cè)定值-骨峰值)/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差正常骨量低[骨質(zhì)減少]骨質(zhì)疏松癥重度骨質(zhì)疏松癥>?1?1~?2.5<?2.5<?2.5并伴有脆性骨折診斷T值T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。對(duì)于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示：Z值=(測(cè)定值-同齡人骨密度均值)/同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第30頁,共72頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

骨質(zhì)疏松骨量減少正常峰值骨量-2.5-210T-Score第31頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共72頁，2024年2月25日，星期天測(cè)定骨密度的臨床指征女性65歲以上和男性70歲以上,無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題回答結(jié)果陽性（2011新增）OSTA結(jié)果≤-1（2011新增）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第34頁,共72頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷需要鑒別的疾?。河绊懝谴x的內(nèi)分泌疾?。盒韵?、甲狀膀腺、甲狀腺疾病等類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等骨關(guān)節(jié)炎骨轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)性骨髓瘤骨軟化原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥第35頁,共72頁，2024年2月25日，星期天檢查項(xiàng)目基本檢查項(xiàng)目(1)骨骼X線片：關(guān)注骨骼任何影像學(xué)的改變與疾病的關(guān)系(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)肝、腎功能鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等酌情檢查項(xiàng)目血沉,性腺激素,25OHD,1,25(OH02D,甲狀旁腺激素,尿鈣磷,甲狀腺功能,皮質(zhì)醇,血?dú)夥治?血尿輕鏈,腫瘤標(biāo)志物,必要時(shí)行放射性核素骨掃描,骨髓穿刺或骨活檢等檢查第36頁,共72頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具跌倒及其危險(xiǎn)因素第37頁,共72頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素(1)固有因素人種(白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)高于黑人),老齡,女性絕經(jīng),母系家族史非固有因素低體重、性腺功能低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動(dòng)缺乏、制動(dòng)、飲食中營(yíng)養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過多或不足、高鈉飲食、鈣和/或維生素D缺乏(光照少或攝入少)、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第38頁,共72頁，2024年2月25日，星期天女性高齡疾病藥物(糖皮質(zhì)激素)日照不足運(yùn)動(dòng)過劇/過少低鈣飲食體重過輕種族骨質(zhì)疏松家族史（父母親有髖部骨折史）骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素(2)第39頁,共72頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估如何篩查風(fēng)險(xiǎn)人群—風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估新指南推薦了幾種得到國(guó)際公認(rèn)的簡(jiǎn)易風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具推薦2種簡(jiǎn)易評(píng)估方法作為初篩工具國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)(IOF):骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)用于骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第40頁,共72頁，2024年2月25日，星期天國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）

骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題（1）您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？（2）您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？（3）您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松,強(qiáng)的松”等激素類藥品嗎？（4）您身高是否比年輕時(shí)降低了（超過3cm）？（5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？（6）您每天吸煙超過20支嗎？（7）您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）（8）女士回答:您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？（9）女士回答:您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個(gè)月以上沒有月經(jīng)(除懷孕期間)？（10）男士回答:您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀?只要其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性。NationalOsteoporosisFoundation./sites/default/files/pdfs/NOF-Clinia-Guide2008.pdf.第41頁,共72頁，2024年2月25日，星期天亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)最能體現(xiàn)敏感度和特異度的2項(xiàng)簡(jiǎn)易篩查指標(biāo):年齡和體重OSTA指數(shù)計(jì)算方法是：（體重-年齡）×0.2

結(jié)果評(píng)定如下：風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別OSTA指數(shù)低>-1中-1~-4高<-4KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosInt,2001,12:699-705.第42頁,共72頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果判定可通過以下圖表根據(jù)年齡和體重進(jìn)行快速評(píng)估KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosInt,2001,12:699-705.第43頁,共72頁，2024年2月25日，星期天骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)用于計(jì)算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率目前骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具FRAX?可以通過以下網(wǎng)址獲得：http://www.shef.ac.uk/FRAX/FRAX的應(yīng)用方法該工具的計(jì)算參數(shù)包括股骨頸骨密度和臨床危險(xiǎn)因素在這種計(jì)算方法中，不建議使用非髖部部位的骨密度在沒有骨密度測(cè)定條件時(shí)，F(xiàn)RAX?也提供了僅用體重指數(shù)（BMI）和臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估的計(jì)算方法TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.第44頁,共72頁，2024年2月25日，星期天骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.第45頁,共72頁，2024年2月25日，星期天骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.第46頁,共72頁，2024年2月25日，星期天骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX?)

危險(xiǎn)因素在FRAX?中明確的骨折常見危險(xiǎn)因素年齡：骨折風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加性別低骨密度低體重指數(shù)：≤19kg/m2既往脆性骨折史，尤其是髖部、尺橈骨遠(yuǎn)端及椎體骨折史父母髖骨骨折接受糖皮質(zhì)激素治療：任何劑量，口服3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間抽煙過量飲酒合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.第47頁,共72頁，2024年2月25日，星期天跌倒及其危險(xiǎn)因素環(huán)境因素健康因素神經(jīng)肌肉因素恐懼跌倒光線暗年齡行動(dòng)障礙平衡功能差路上障礙物女性藥物肌肉無力地毯松動(dòng)心律失常久坐、缺乏運(yùn)動(dòng)駝背衛(wèi)生間缺乏扶手視力差抑郁癥感覺遲鈍路面滑應(yīng)急性尿失禁精神和認(rèn)知能力疾患以往跌倒史焦急和易沖動(dòng)直立性低血壓營(yíng)養(yǎng)不良原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第48頁,共72頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防和治療目標(biāo)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第49頁,共72頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防和治療策略骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略包括基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式:飲食、運(yùn)動(dòng)、防止跌倒等骨健康基本補(bǔ)充劑：鈣劑和維生素D藥物干預(yù)康復(fù)治療第50頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

基礎(chǔ)措施(1)調(diào)整生活方式◆富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食◆注意適當(dāng)戶外活動(dòng),有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療◆避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等◆采取防止跌倒的各種措施如注意是否有增加跌倒危險(xiǎn)的疾病和藥物,加強(qiáng)自身和環(huán)境保護(hù)措施包括各種關(guān)節(jié)保護(hù)器等骨健康基本補(bǔ)充劑第51頁,共72頁，2024年2月25日，星期天基礎(chǔ)措施(2)■骨健康基本補(bǔ)充劑◆鈣劑:我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定成人每日鈣攝人推薦量800mg元素鈣量是獲得理想骨峰值,維護(hù)骨骼健康的適宜劑量,如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補(bǔ)充,絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝人推薦量為1000mg◆維生素D:有利于鈣在胃腸道的吸收。成年人推薦劑量為200U,老年人因缺乏日照以及攝人和吸收障礙常有維生素缺乏,故推薦劑量為400-800U第52頁,共72頁，2024年2月25日，星期天葡萄糖酸鈣各種鈣鹽含元素鈣百分比碳酸鈣乳酸鈣檸檬酸鈣磷酸氫鈣醋酸鈣21%16%21%40%13%9%第53頁,共72頁，2024年2月25日，星期天活性維生素D的作用

骨質(zhì)量↑PTH和細(xì)胞因子致骨吸收↓抗骨折能力↑皮質(zhì)骨形成↑皮質(zhì)多孔性↓對(duì)神經(jīng)肌肉的作用肌肉強(qiáng)度↑神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)↑

跌倒傾向↓第54頁,共72頁，2024年2月25日，星期天藥物干預(yù)適應(yīng)癥具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：骨質(zhì)疏松癥患者(骨密度：T≤-2.5)無論是否有過骨折骨量低下患者(骨密度：-2.5＜T值≤-1.0)并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無論是否有過骨折無骨密度測(cè)定條件時(shí)，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：已發(fā)生過脆性骨折OSTA篩查為“高風(fēng)險(xiǎn)”FRAX?工具計(jì)算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%第55頁,共72頁，2024年2月25日，星期天抗骨質(zhì)疏松藥物分類雙膦酸鹽降鈣素類雌激素類甲狀旁腺激素（PTH）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs）鍶鹽活性維生素D及其類似物維生素K2（四烯甲萘醌）其他第56頁,共72頁，2024年2月25日，星期天雙膦酸鹽類藥物阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉伊班膦酸鈉利噻膦酸鈉唑來膦酸注射液適應(yīng)癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥男性骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥藥物引起的骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥療效用法口服70mg/周或10mg/日空腹，保持直立口服0.2g/次，每日二次兩餐間服用靜脈注射2mg/三月口服5mg/日或35mg/周空腹，保持直立靜脈注射5mg/年注意胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎慎用腎功能損害者、孕婦及哺乳期婦女慎用肌酐清除率<35ml/分不用胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎慎用肌酐清除率<35ml/分不用第57頁,共72頁，2024年2月25日，星期天雙膦酸鹽類藥物安全性雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好,以下幾點(diǎn)應(yīng)特別關(guān)注胃腸道反應(yīng)流感樣不良反應(yīng)腎功能下頜骨壞死心房纖顫非典型性骨折口服雙膦酸鹽輕度上腹疼痛反酸等食管炎胃潰瘍癥狀無肌酐清除率<35ml/分不用罕見對(duì)患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者不建議不確定長(zhǎng)期應(yīng)用，非典型性骨折的少數(shù)報(bào)道，確切原因尚不清楚靜脈雙膦酸鹽無一過性發(fā)熱、骨痛、肌痛，3天后緩解第58頁,共72頁，2024年2月25日，星期天降鈣素類降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量。降鈣素類藥物能明顯緩解骨痛適應(yīng)證療效用法注意安全性鮭魚降鈣素絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥鼻噴劑應(yīng)用劑量為200IU/日注射劑50IU/次，2~7次/周皮下或肌肉注射面部潮紅、惡心偶有過敏現(xiàn)象良好鰻魚降鈣素絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥注射劑，20U/周，肌肉注射面部潮紅、惡心偶有過敏現(xiàn)象良好第59頁,共72頁，2024年2月25日，星期天雌激素類適應(yīng)證60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女禁忌證雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌)、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病為絕對(duì)禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。療效增加腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。明顯緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀。用法有口服、經(jīng)皮和陰道用藥多種制劑。根據(jù)患者情況個(gè)體化選擇。注意嚴(yán)格掌握實(shí)施激素治療的適應(yīng)證和禁忌證，絕經(jīng)早期開始用(60歲以前)，使用最低有效劑量，規(guī)范進(jìn)行定期（每年）安全性檢測(cè)，重點(diǎn)是乳腺和子宮。建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則：

（1）明確的適應(yīng)證和禁忌證（保證利＞弊的基礎(chǔ)）

（2）絕經(jīng)早期開始用(＜60歲),收益更大風(fēng)險(xiǎn)更小

（3）應(yīng)用最低有效劑量

（4）治療方案?jìng)€(gè)體化

（5）局部問題局部治療

（6）堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(cè)（尤其是乳腺和子宮）

（7）是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評(píng)估第60頁,共72頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合用藥同時(shí)聯(lián)合方案鈣劑及維生素D作為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用對(duì)于骨吸收抑制劑及骨形成促進(jìn)劑，不建議同時(shí)應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥物來治療骨質(zhì)疏松癥有研究顯示，同時(shí)應(yīng)用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效序貫聯(lián)合方案可根據(jù)個(gè)體情況酌情選擇。有研究表明序貫應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑和骨吸收抑制劑，能較好維持療效，臨床上是可行的第61頁,共72頁，2024年2月25日，星期天療效監(jiān)測(cè)依從性—良好的依從性有助于提高抗骨質(zhì)疏松藥物降低骨折的療效骨密度—每6～12個(gè)月系統(tǒng)地觀察中軸骨骨密度的變化，有助于評(píng)價(jià)藥物的療效。在判斷藥效時(shí)，應(yīng)充分考慮骨密度測(cè)量的最小有意義的變化值骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物—了解骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑的作用效果第62頁,共72頁，2024年2月25日，星期天康復(fù)治療