泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的配合

泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)(Shu)的配合手術(shù)室李柯2016.10.4第一頁，共三十六頁。什么是微(Wei)創(chuàng)技術(shù)？

它被喻為21世紀(jì)外科發(fā)展方向之一，是電子顯示系統(tǒng)與高科技手術(shù)器械以及傳統(tǒng)外科手術(shù)相結(jié)合的前沿技術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，無疑是革命性的進(jìn)步。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，“微創(chuàng)”這一概念已深入到外科手術(shù)的各種領(lǐng)域，如普外、泌尿外科、骨科，腦外科，手術(shù)方式多種多樣。

微創(chuàng)手術(shù)器械的應(yīng)用，改變了傳統(tǒng)手術(shù)的方式。給醫(yī)生操作手術(shù)帶來便利的同時(shí)，帶給患者較小的手術(shù)損傷。傳統(tǒng)手術(shù)是開放手術(shù)，而微創(chuàng)手術(shù)操作時(shí)在電視屏幕上所看到的影像比實(shí)際清晰放大了數(shù)倍，大大地減少了手術(shù)的盲目性，可以診斷和治療同時(shí)進(jìn)行。

第二頁，共三十六頁。第三頁，共三十六頁。泌尿外科內(nèi)(Nei)腔鏡應(yīng)用種類膀胱尿道鏡的應(yīng)用經(jīng)尿道輸尿管鏡的應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡的應(yīng)用第四頁，共三十六頁。膀胱尿道鏡的(De)應(yīng)用膀胱尿道鏡種類硬性膀胱尿道鏡切除鏡，如電切鏡經(jīng)尿道碎石設(shè)備，如大力鉗可彎性膀胱尿道鏡活體鉗鏡膀胱尿道鏡運(yùn)用膀胱鏡檢查膀胱鏡下取組織活檢膀胱鏡下異物取出術(shù)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)經(jīng)尿道膀胱結(jié)石大力鉗碎石術(shù)第五頁，共三十六頁。泌尿外科(Ke)微創(chuàng)手術(shù)常用設(shè)備第六頁，共三十六頁。第七頁，共三十六頁。第八頁，共三十六頁。第九頁，共三十六頁。經(jīng)尿道前列腺電(Dian)切術(shù)（TURP）

簡介：經(jīng)尿道電切技術(shù)始于20世紀(jì)30年代，隨著經(jīng)尿道電切設(shè)備的不斷改進(jìn)及術(shù)者技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）逐漸在泌尿外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，目前已經(jīng)成為良性前列腺增生（BPH）手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。TURP由于對患者手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后病人恢復(fù)快，已被廣泛應(yīng)用于臨床，成為治療BPH的首選術(shù)式。第十頁，共三十六頁。經(jīng)尿道(Dao)前列腺電切術(shù)（TURP）適應(yīng)癥：良性前列腺增生癥保守治療效果不佳，需行外科手術(shù)前列腺切除的患者。禁忌癥：1）全身性疾?。簢?yán)重高血壓、心功能不全、肺功能不全、肝腎功能異常、全身出血性疾病、嚴(yán)重糖尿病等

2）局部病變：急性泌尿系統(tǒng)感染、嚴(yán)重尿道狹窄經(jīng)擴(kuò)張后電切鏡無法置入者、合并體積較大呈浸潤性生長的的膀胱腫瘤者、應(yīng)做根治手術(shù)的前列腺癌、無法擺截石位的患者。

3）前列腺體積較大不是TURP絕對禁忌癥：對80-100g以上的前列腺建議開放手術(shù)。方法：1）確定標(biāo)志點(diǎn)：遠(yuǎn)端標(biāo)志點(diǎn)-精阜；近端標(biāo)志點(diǎn)-膀胱頸第十一頁，共三十六頁。2）切除(Chu)前列腺腺體的主體部分，一般切至前列腺包膜。3）前列腺尖部切除，此部分切除時(shí)須格外注意，避免損傷尿道外括約肌前列腺體切除前列腺尖部組織4）結(jié)束電切，將切除組織沖出，再次止血，留置F20-22三腔尿管。第十二頁，共三十六頁。術(shù)后護(hù)理：1）留置F20~22三腔導(dǎo)尿管，氣囊注入30~40mL鹽水，適當(dāng)牽拉，達(dá)到壓迫止血目的。

2）持續(xù)膀胱沖洗：生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱，根據(jù)回流液顏顏色調(diào)(Diao)整沖洗速度至回流液顏色較清。一般沖洗1-2天。

3）經(jīng)常行尿道口護(hù)理，碘伏清洗尿道口分泌物，保持尿道口清潔。

4）囑咐患者多飲水，術(shù)后一周拔除導(dǎo)尿管，如無特殊次日即可出院。出院醫(yī)囑：1）多飲水。

2）1~2月內(nèi)避免劇烈體力勞動(dòng)。

3）2個(gè)月內(nèi)不要騎自行車，禁忌飲酒。

4）加強(qiáng)營養(yǎng)，保持大便通暢。第十三頁，共三十六頁。輸(Shu)尿管鏡的應(yīng)用輸尿管鏡的種類硬性輸尿管鏡輸尿管軟鏡輸尿管鏡的運(yùn)用輸尿管鏡探查輸尿管鏡下碎石取石術(shù)輸尿管鏡取活檢、電灼、腫瘤切除術(shù)第十四頁，共三十六頁。方法：1）經(jīng)尿道(Dao)置入導(dǎo)絲至患側(cè)輸尿管。2）沿著導(dǎo)絲置入輸尿管鏡，找到結(jié)石。3）經(jīng)輸尿管鏡工作通道置入鈥激光光纖。4）光纖對準(zhǔn)結(jié)石擊碎結(jié)石，并取出結(jié)石。5）經(jīng)輸尿管鏡置入雙J管一根。6）留置導(dǎo)尿。第十五頁，共三十六頁。術(shù)后護(hù)理：1）留置F16導(dǎo)尿管1~2天。

2）經(jīng)常行尿道口護(hù)理，碘伏清洗尿道口分泌物，保持尿道清潔。

3）囑咐患者多飲水，觀察尿色(Se)變化，術(shù)后1~2天拔除尿管出院醫(yī)囑：1）多飲水。

2）1月內(nèi)避免劇烈體力勞動(dòng)。

3）術(shù)后一個(gè)月來院復(fù)診，并拔除雙J管。第十六頁，共三十六頁。經(jīng)皮腎鏡的(De)應(yīng)用概念：

經(jīng)過腰背部皮膚穿刺到達(dá)腎盂，再經(jīng)此通道放入腎鏡，進(jìn)行腎臟和部分上端輸尿管疾病的診斷和治療經(jīng)皮腎鏡運(yùn)用經(jīng)皮腎鏡檢查經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)經(jīng)皮腎盂輸尿管連接處狹窄切開術(shù)經(jīng)皮腎鏡異物取出術(shù)經(jīng)皮腎盂腎盞腫瘤治療第十七頁，共三十六頁。經(jīng)皮腎鏡碎石(Shi)取石(Shi)術(shù)（PCNL）

簡介：經(jīng)皮腎鏡手開始于20世紀(jì)40年代，20世紀(jì)80年代以來，隨著放射、超聲和CT等技術(shù)的廣泛開展，腔內(nèi)設(shè)備不斷改進(jìn)，超聲碎石、氣壓彈道碎石、鈥激光碎石等腔內(nèi)碎石器的應(yīng)用，建立經(jīng)皮腎通道技術(shù)的不斷提升，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，使治療成功率不斷提升，并發(fā)癥減少，手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大，除了簡單的腎及上尿路結(jié)石，開放手術(shù)難以處理的鹿角狀腎結(jié)石、手術(shù)后殘留結(jié)石均可通過經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）處理。第十八頁，共三十六頁。適應(yīng)癥：1）輸尿管上段結(jié)石，經(jīng)體(Ti)外沖擊波碎石效果不佳。

2）腎臟結(jié)石：

a）主要適用于取出大于2cm腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石；

b）復(fù)雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石等；

c）胱氨酸結(jié)石等；禁忌癥：1）全身性疾病：嚴(yán)重高血壓、心功能不全、肺功能不全、肝腎功能異常、全身出血性疾病、嚴(yán)重糖尿病等。

2）局部病變：急性泌尿系統(tǒng)感染。第十九頁，共三十六頁。方法：1）取截石位，經(jīng)尿道患側(cè)輸尿管置入輸尿管導(dǎo)管至腎盂并固定。2）留置導(dǎo)尿，開放尿袋。3）取俯臥位，B超引導(dǎo)下穿刺、擴(kuò)張，建立經(jīng)皮腎通道。4）置入輸尿管腎鏡，直視下激光擊碎結(jié)石，并沖出。5）檢查各(Ge)個(gè)腎盞，防止結(jié)石殘留。6）經(jīng)輸尿管鏡輸尿管內(nèi)置入雙J管一根。7）留置腎造瘺管并固定。

B超引導(dǎo)下穿刺擴(kuò)張通道經(jīng)皮腎通道建立第二十頁，共三十六頁。術(shù)后護(hù)理：1）留置F16導(dǎo)尿管1~2天，腎臟(Zang)造瘺管7天。

2）行尿道口護(hù)理，保持腎臟造瘺管通暢，造瘺口輔料干燥。

3）囑咐患者多飲水，觀察尿色情況，術(shù)后2~3天拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后一周拔除腎臟造瘺管，并予凡士林紗布填塞瘺道，防止尿液外滲，次日即可拔除。如無特殊，即可出院。找到結(jié)石并擊碎、沖出留置腎臟造瘺管術(shù)前、術(shù)后對比第二十一頁，共三十六頁。

出院醫(yī)囑：1）多(Duo)飲水。

2）1月內(nèi)避免劇烈體力勞動(dòng)。

3）術(shù)后一個(gè)月來院復(fù)診，并拔除雙J管。第二十二頁，共三十六頁。輸尿管鏡下鈥激光碎石(Shi)術(shù)第二十三頁，共三十六頁。泌尿外科腹腔鏡(Jing)的應(yīng)用泌尿外科腹腔鏡的歷史1910年開始在人體行腹腔鏡診斷疾病。20世紀(jì)八十年代腹腔鏡飛速發(fā)展，于八十年代末九十年代初開始在泌尿外科運(yùn)用。3.我國最早于1992年開始運(yùn)用腹腔鏡診斷和治療泌尿外科疾病。第二十四頁，共三十六頁。腹腔鏡手術(shù)主(Zhu)要特點(diǎn)：對患者創(chuàng)傷??；減少了開放手術(shù)的并發(fā)癥，如切口疝；術(shù)后痛苦少，切口疼痛較開放手術(shù)明顯減少；術(shù)后康復(fù)快，次日即可下床活動(dòng)；明顯縮短住院日期。第二十五頁，共三十六頁。泌尿外科(Ke)常見腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)腹膜后腎切除術(shù)經(jīng)腹膜腔腎切除術(shù)腎囊腫去頂減壓術(shù)腎上腺腫瘤切除術(shù)腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)第二十六頁，共三十六頁。麻醉及體(Ti)位患者采用全身麻醉,體位為側(cè)臥位，頭下墊軟枕與頭圈，腋下距腋窩10cm處墊軟枕，防止壓迫臂叢神經(jīng)，骨盆前后各置一軟枕并用四頭帶固定，患側(cè)下肢彎曲60°，覆蓋中單固定。腎囊腫去頂減壓術(shù)第二十七頁，共三十六頁。簡要手術(shù)(Shu)步驟1.常規(guī)消毒鋪巾后，在腰部取三個(gè)穿刺點(diǎn)，A、B、C三點(diǎn)構(gòu)成一個(gè)等腰三角形。A點(diǎn)C點(diǎn)B點(diǎn)第二十八頁，共三十六頁。2.先在A點(diǎn)取2cm縱行切口，在切口置入自制水囊擴(kuò)張器，建立腹腔空間，壓(Ya)迫5min后取出水囊。第二十九頁，共三十六頁。3.C點(diǎn)連接氣腹機(jī)充入二氧化碳?xì)怏w(Ti)，壓力維持在1.33～2.0kPa，以充分?jǐn)U張腹膜腔間隙。第三十頁，共三十六頁。簡要手(Shou)術(shù)步驟4.①氣腹建立之后先用電鉤或超聲刀打開筋膜，分離腎周脂肪，充分顯露囊腫部位。②提起囊壁剪開，吸盡囊汁。③觀察囊壁無異常后距實(shí)質(zhì)0.5cm處環(huán)行剪除大部分囊壁，殘緣用電凝止血。④檢查無活動(dòng)性出血后，由C點(diǎn)放置引流管

，排盡二氧化碳?xì)怏w，縫合關(guān)閉穿刺孔并

包扎口。第三十一頁，共三十六頁。護(hù)理配(Pei)合要點(diǎn)器械護(hù)士的配合：（1）提前15分鐘洗手鋪無菌臺，安裝并檢查腔鏡器械的完整性，發(fā)現(xiàn)密封帽，螺絲等缺少或器械絕緣部分損壞及時(shí)報(bào)告給巡回護(hù)士。第三十二頁，共三十六頁。（2）協(xié)助醫(yī)生鋪無菌單。（3）注意力高度集中，緊跟術(shù)者操作步伐，及時(shí)(Shi)準(zhǔn)確傳遞其所需器械及手術(shù)用品，在傳遞時(shí)(Shi)要檢查與確保手術(shù)器械完整性。第三十三頁，共三十六頁。護(hù)理配合(He)要點(diǎn)巡回護(hù)士的配合：（1）術(shù)前了解病情，備好術(shù)中所需儀器設(shè)備，檢查備用。（2）病人入室做好核對工作。（3）和器械護(hù)士兩人對點(diǎn)器械、紗布、縫針、線軸。（4）連接機(jī)器。第三十四頁，共三十六頁。（5）提供臺上所需物品，監(jiān)督無菌操作并確保機(jī)器的運(yùn)行。（6）加強(qiáng)巡視，密切觀察手術(shù)進(jìn)程及病人病情變化。