第十七章肝性腦病

肝性腦病

hepaticencephalopathy，HE內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)疾病

遵醫(yī)附院消化科

掌握：肝性腦病的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、

診斷、鑒別診斷和治療。了解：本病的發(fā)病機制、病理。目標要求肝性腦病(hepaticencephalopathy，HE)是嚴重肝病或門-體分流引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是智力減退、意識障礙、行為失常和昏迷。又稱肝昏迷(hepaticcoma)。概述各種嚴重肝病及門體分流：肝硬化（主要原因）門體分流重癥肝炎爆發(fā)性肝衰原發(fā)性肝癌嚴重膽道感染妊娠期急性脂肪肝病因氨中毒學(xué)說（主要）神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說錳離子發(fā)病機制一、氨中毒學(xué)說：是引起肝性腦病的重要發(fā)病機制。特別是門-體分流性。發(fā)病機制㈠氨的生成和代謝1.生成：血氨主要來自于腸道（90%）。谷氨酰胺NH3+谷氨酸尿素NH3+CO2發(fā)病機制細菌代謝2.吸收：受結(jié)腸pH值影響。發(fā)病機制NH3NH4+pH<6pH>6彌散入血轉(zhuǎn)運至腸腔3.清除：肝臟合成尿素和谷氨酰胺（主要途徑）；組織利用、腎臟排泄、肺呼出。發(fā)病機制㈡氨中毒的機理：NH3透過血腦屏障。

(1)干擾三羧酸循環(huán)：影響乙酰CoA生成。

(2)增加腦對中性氨基酸的攝?。ɡ野彼?、苯丙氨酸、色氨酸—抑制腦功能）。

(3)腦星形膠質(zhì)細胞合成大量谷氨酰胺（腦細胞水腫）。

(4)直接干擾神經(jīng)的電活動。發(fā)病機制二、神經(jīng)遞質(zhì)的變化1.γ-氨基丁酸/苯二氮唑(GABA/BZ)神經(jīng)遞質(zhì)GABA/BZ復(fù)合體共同調(diào)控氯離子通道。NH3上調(diào)腦星形膠質(zhì)細胞BZ受體表達，促使氯離子內(nèi)流而使神經(jīng)傳導(dǎo)被抑制，從而誘發(fā)HE。發(fā)病機制2.假性神經(jīng)遞質(zhì)：興奮性遞質(zhì)：多巴胺、去甲腎上腺素、

乙酰膽堿、谷氨酸、門冬氨酸。抑制性遞質(zhì)：5-羥色氨、γ-氨基丁酸、

苯乙醇胺、谷氨酰胺。發(fā)病機制β-羥酪胺和苯乙醇胺結(jié)構(gòu)與去甲腎上腺素相似，但傳導(dǎo)神經(jīng)沖動作用很弱，稱為假神經(jīng)遞質(zhì)。發(fā)病機制3.色氨酸：色氨酸與白蛋白結(jié)合，不易透過血腦屏障。肝硬化：白蛋白↓→游離色氨酸↑→透過血腦屏障↑→腦內(nèi)代謝生成5-HT、5-羥吲哚乙酸(抑制性神經(jīng)遞質(zhì))↑→肝性腦?。ㄋ叩瑰e）。發(fā)病機制三、錳離子錳具有神經(jīng)毒性。正常時肝分泌至膽道，排入腸道。肝病時進入體內(nèi)循環(huán)，沉積于腦，直接對腦組織損傷，還影響5-HT、去甲腎上腺素、GABA等神經(jīng)遞質(zhì)功能，星形細胞功能障礙，與氨有協(xié)同作用。發(fā)病機制上消化道出血大量排鉀利尿放腹水高蛋白飲食安眠鎮(zhèn)靜藥誘因麻醉藥便秘尿毒癥外科手術(shù)感染急性肝衰HE：腦水腫（50%）。肝硬化HE：AlzheimerⅡ型星形細胞。病理根據(jù)病理生理不同分型：A型：發(fā)生于急性、亞急性肝衰。B型：門-體分流型。C型：發(fā)生于慢性肝病、肝硬化，最常見。分型高級神經(jīng)中樞功能紊亂：性格、智力、行為、意識。運動和反射異常：撲翼樣震顫、肌陣攣、反射亢進、病理反射。臨床過程分5期：0~4期(各期可有重疊)臨床表現(xiàn)0期（潛伏期）：又稱輕微肝性腦病。心理、智力測試輕微異常。無性格、行為異常。無神經(jīng)系統(tǒng)病理征。腦電圖（EEG）正常。此類患者不宜駕車及高空作業(yè)等。臨床表現(xiàn)1期(前驅(qū)期)：輕度性格、精神異常：

欣快激動、淡漠、睡眠倒錯等；可有撲擊樣震顫；EEG多數(shù)正常。臨床表現(xiàn)2期(昏迷前期)：嗜睡、意識錯亂、行為失常等；腱反射亢進、肌張力增高、病理征+；撲擊樣震顫+；EEG明顯異常。臨床表現(xiàn)3期(昏睡期)：昏睡、神志不清、幻覺等；腱反射亢進、肌張力增高、病理征+；撲擊樣震顫+；EEG異常。臨床表現(xiàn)4期(昏迷期)：神志完全喪失；撲擊樣震顫不能做；淺昏迷時，腱反射亢進、肌張力增高；深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低；EEG明顯異常。臨床表現(xiàn)1.血生化檢查血氨：慢性肝性腦病多有血氨增高，

急性肝性腦病血氨多正常。血漿氨基酸：正常人支鏈氨基酸:芳香族氨基酸>3，門-體分流時<1。輔助檢查2.電生理檢查腦電圖（EEG）：不僅有診斷價值，且有一定的預(yù)后意義。誘發(fā)電位：診斷輕微肝性腦病。臨界視覺閃爍頻率：監(jiān)測視網(wǎng)膜膠質(zhì)細胞病變，診斷輕微肝性腦病。輔助檢查3.心理智能測試：書寫、構(gòu)詞、木塊圖、簡單加減法、數(shù)字連接實驗等。診斷輕微肝性腦病。輔助檢查4.影像學(xué)檢查：CT、MRI。急性HE：腦水腫；慢性HE：腦萎縮；除外其他顱腦病變；磁共振波譜分析：測定膽堿、谷氨酰胺、肌酸等含量變化。輔助檢查1.嚴重肝病或廣泛門-體側(cè)枝循環(huán)，有肝性腦病的誘因；2.精神紊亂、昏睡或昏迷；撲翼樣震顫；3.明顯的肝功能損害；血氨增高；4.腦電圖異常；5.心理智能測試、誘發(fā)電位、臨界視覺閃爍頻率異常；6.CT、MRI：除外其他顱腦病變。診斷應(yīng)與其他引起昏迷的疾病鑒別：糖尿病酮癥酸中毒；低血糖；尿毒癥；腦血管意外；顱內(nèi)感染；鎮(zhèn)靜藥過量等。鑒別診斷主要措施：積極治療原發(fā)肝病；去除肝性腦病誘因；維護肝臟功能；促進氨代謝清除；調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。治療一、去除誘因1.糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：尤其注意低鉀低氯性堿中毒。2.止血和清除腸道積血：灌腸：弱酸液（禁用肥皂液灌腸）。導(dǎo)瀉：乳果糖、25%硫酸鎂等。3.預(yù)防和控制感染。治療4.慎用鎮(zhèn)靜藥及肝損藥物：煩躁抽搐時禁用：鴉片類、巴比妥類、苯二氮唑類?？稍囉卯惐?、氯苯那敏(撲爾敏)等。5.其他：保持大便通暢；低蛋白飲食；避免低血糖等。治療二、營養(yǎng)支持治療促進合成代謝，抑制分解代謝，保持正氮平衡。限制蛋白質(zhì)攝入，保證熱能供給：Ⅲ～Ⅳ期：禁蛋白飲食。Ⅰ～Ⅱ期：低蛋白飲食（≤20g/d）。病情痊愈后可恢復(fù)到1.0g/kg.d。首選植物蛋白質(zhì)。酌情輸注血漿、白蛋白。治療三、減少腸道氨的生成和吸收乳果糖：通便、酸化腸道，減少氨的吸收、促進氨的排泄。也可用乳梨醇。口服抗生素：喹諾酮類、利福昔明、甲硝唑、新霉素等，抑制產(chǎn)尿素酶細菌，減少氨生成。益生菌：雙歧桿菌、乳酸桿菌等。治療四、促進體內(nèi)氨的代謝促進尿素循環(huán)而降低血氨。1.L-鳥氨酸-L-門冬氨酸（OA）。2.鳥氨酸-α-酮戊二酸。3.其他：谷氨酸鈉或鉀、精氨酸，以往廣泛應(yīng)用，目前認為無確切療效證據(jù)。治療五、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)1.GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑：氟馬西尼。2.減少或拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：支鏈氨基酸。競爭性抑制芳香族氨基酸進入腦內(nèi)，減少假神經(jīng)遞質(zhì)形