脊柱結(jié)核成品模板兩篇

演講人：小1貓脊柱結(jié)核住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)SpinaltuberculosisStandardizedtrainingforresidents結(jié)核?。═uberculosis）結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種慢性感染性疾病，以肺結(jié)核最為常見(jiàn)。病原學(xué)結(jié)核分枝桿菌（又稱(chēng)結(jié)核桿菌）屬于放線(xiàn)菌屬、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。包括人型、牛型、鳥(niǎo)型和鼠型。對(duì)人致病的主要為人型（標(biāo)準(zhǔn)株H37Rv），牛型少見(jiàn)。流行病學(xué)傳染源：排菌的患者和動(dòng)物（牛）傳播途徑：空氣傳播（飛沫、塵埃）易感人群：普遍易感。臨床癥狀全身癥狀發(fā)熱盜汗食欲下降體重減輕疲倦局部癥狀治療原則早期規(guī)則全程聯(lián)合適量脊柱結(jié)核發(fā)病特點(diǎn)人型分枝桿菌為主。多經(jīng)血液途徑傳播感染。原發(fā)病灶多數(shù)為肺結(jié)核。發(fā)病率占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核首位，約占50%。多發(fā)生于椎體。腰椎結(jié)核>胸椎結(jié)核>頸椎結(jié)核。病理中心型邊緣型年齡10歲以下的兒童成人部位胸椎為主腰椎為主特點(diǎn)進(jìn)展快，整個(gè)椎體被壓縮為楔形一般只侵犯一個(gè)椎體病變局限于椎體上下緣很快侵犯至椎間盤(pán)及相鄰椎體椎間盤(pán)破壞是本病的特征寒性膿腫（冷膿腫）椎旁膿腫膿液匯集在椎體旁（可在前方后方或兩側(cè)）膿液將骨膜掀起，侵蝕其它椎體向后方進(jìn)入椎管內(nèi)，壓迫脊髓和神經(jīng)根流注膿腫膿液越積越多，壓力增高，穿破骨膜，沿肌筋膜間隙向下方流動(dòng)，在遠(yuǎn)離病灶的部位出現(xiàn)膿腫。脊柱寒性膿腫流注途徑各段椎體膿腫特征—頸椎其所產(chǎn)生的膿液常突破椎體前方骨膜和前縱韌帶，匯集在頸長(zhǎng)肌及其筋膜的后方咽后膿腫：頸4椎體以上病變，膿腫位于咽腔后方。巨大的咽后膿腫使咽后壁向舌根靠攏，以致睡眠時(shí)鼾聲甚大，甚至可引起呼吸困難及吞咽困難。食管后膿腫：頸4椎體一下病變，膿腫多位于食管后方。各段椎體膿腫特征—頸胸段椎體膿腫流至縱隔兩側(cè)，使上縱隔陰影擴(kuò)大。各段椎體膿腫特征—胸椎廣泛的椎旁膿腫球形、長(zhǎng)而寬的煙筒型、梭形、張力性膿腫各段椎體膿腫特征—胸腰段同時(shí)具有胸椎和腰椎結(jié)核的特點(diǎn)上方椎旁膿腫，下方有腰大肌膿腫各段椎體膿腫特征—腰椎不易形成廣泛的椎旁膿腫膿腫流注各段椎體膿腫特征—腰骶段腰大肌膿腫及骶前膿腫進(jìn)入腹腔盆腔穿破乙狀結(jié)腸或直腸脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)疼痛姿勢(shì)異常脊柱畸形脊柱活動(dòng)受限壓痛和叩擊痛寒性膿腫脊髓神經(jīng)受壓現(xiàn)象癥狀和體征影像學(xué)檢查—X線(xiàn)檢查發(fā)病之初3～6個(gè)月X線(xiàn)片難于發(fā)現(xiàn)生理弧度的改變椎體形狀的改變椎間隙的改變腰3/4椎體結(jié)核X片影像學(xué)檢查—CT檢查CT檢查可清晰的顯示病灶部位，骨質(zhì)破壞的程度，有無(wú)空洞和死骨形成。CT檢查對(duì)腰大肌膿腫有獨(dú)特的診斷價(jià)值。為手術(shù)計(jì)劃的制定及手術(shù)入路的選擇提供依據(jù)。腰3/4椎體結(jié)核CT表現(xiàn)，以腰4椎體破壞為主，可見(jiàn)腰4椎體上緣被結(jié)核桿菌侵蝕破壞，死骨形成。影像學(xué)檢查—MRI檢查MRI對(duì)脊柱結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)有重要意義。清楚的顯示脊柱椎體結(jié)核的骨炎、椎間盤(pán)破壞、椎旁膿腫及脊髓神經(jīng)有無(wú)受壓和變性。T1WI可呈低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)。腰3/4椎體結(jié)核MRI表現(xiàn)胸7/8椎體結(jié)核MRI表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，可有貧血血沉、C反應(yīng)蛋白升高（不具有特異性）血清結(jié)核抗體檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(cè)結(jié)核菌素試驗(yàn)（結(jié)核桿菌純蛋白衍化物，PPD）前臂皮內(nèi)注射，72小時(shí)后觀(guān)察皮內(nèi)注射部位皮膚硬結(jié)直徑：5-9mm為弱陽(yáng)性，10-19mm為陽(yáng)性。成人強(qiáng)陽(yáng)性（硬結(jié)直徑≧20mm或<20mm但有水泡或壞死）提示活動(dòng)性結(jié)核病可能。病理檢查：干酪樣壞死、死骨、肉芽組織鑒別診斷脊柱腫瘤多見(jiàn)于老人，疼痛逐漸加重，影像學(xué)檢查可見(jiàn)骨破壞，而且可累及脊椎附件，而椎間盤(pán)很少受累，椎間盤(pán)是否受累是鑒別脊柱結(jié)核和腫瘤的關(guān)鍵點(diǎn)。此外，脊柱結(jié)核的患者可出現(xiàn)椎旁或腰大肌膿腫，而脊柱腫瘤可累及周?chē)浗M織，在影像學(xué)上的不同表現(xiàn)有助于鑒別。化膿性脊椎炎發(fā)病急，有高熱及明顯疼痛，進(jìn)展很快，早期血培養(yǎng)可檢出致病菌。X線(xiàn)表現(xiàn)進(jìn)展快，出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，伴有椎體邊緣反應(yīng)性硬化，可出現(xiàn)椎間隙氣球樣改變。腰椎間盤(pán)突出癥主要表現(xiàn)為下肢的根性癥狀，無(wú)全身癥狀，血沉、CRP不高。X線(xiàn)片上無(wú)骨質(zhì)破壞，CT、MRI檢查可發(fā)現(xiàn)突出的髓核。嗜酸性肉芽腫多見(jiàn)于胸椎，以12歲以下兒童多見(jiàn)。整個(gè)椎體均勻性壓扁成線(xiàn)條狀，上下椎間隙正常，無(wú)發(fā)熱等全身癥狀。強(qiáng)直性脊柱炎多數(shù)有骶髂關(guān)節(jié)炎癥，癥狀以后背疼痛為主，有腰椎活動(dòng)受限。X線(xiàn)檢查可見(jiàn)“竹節(jié)樣”改變，無(wú)骨破壞、死骨、冷膿腫，血清HLA-B27多數(shù)為陽(yáng)性退行性脊椎骨關(guān)節(jié)病為老年性疾病，椎間隙變窄，鄰近的上下關(guān)節(jié)突增生、硬化，沒(méi)有骨質(zhì)破壞與全身癥狀。治療目的主要目的：治愈結(jié)核徹底清除病灶，解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性，矯正脊柱畸形全身治療支持治療嚴(yán)格臥床休息，合理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，呼吸新鮮空氣?？菇Y(jié)核藥物治療手術(shù)治療抗結(jié)核藥物治療早期規(guī)則全程聯(lián)合適量異煙肼，利福平，吡嗪酰胺，鏈霉素，乙胺丁醇，左氧氟沙星常用抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)異煙肼：周?chē)窠?jīng)炎、中樞癥狀、肝臟損害、內(nèi)分泌失調(diào)、血液系統(tǒng)、過(guò)敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)。利福平：肝損害、胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、其他副反應(yīng)。吡嗪酰胺：肝損害、關(guān)節(jié)痛、胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)。乙胺丁醇：視神經(jīng)炎、其他神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、其他副反應(yīng)。鏈霉素：耳毒性、腎毒性、過(guò)敏反應(yīng)、口唇、面或四肢麻木、骨髓抑制、神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用、其他反應(yīng)?？菇Y(jié)核藥物治療肺外結(jié)核的療程一般為12個(gè)月，對(duì)于骨關(guān)節(jié)結(jié)核，主張療程不得少于12個(gè)月，必要時(shí)可延長(zhǎng)至18-24個(gè)月。局部治療矯形治療膿腫穿刺或引流竇道換藥手術(shù)治療手術(shù)治療指征保守治療效果不佳，病變?nèi)杂羞M(jìn)展病灶內(nèi)有較大死骨及冷膿腫竇道經(jīng)久不愈骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，脊柱不穩(wěn)定出現(xiàn)脊髓和馬尾神經(jīng)損害癥狀或截癱嚴(yán)重后凸畸形手術(shù)治療原則術(shù)前3～4周規(guī)范抗結(jié)核化療，控制混合感染術(shù)中徹底清除病灶，解除神經(jīng)脊髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性術(shù)后繼續(xù)完成規(guī)范化療全程。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核治愈的標(biāo)準(zhǔn)全身情況良好，體溫正常，食欲良好局部癥狀消失，無(wú)疼痛，竇道閉合3次血沉都正常影像學(xué)表現(xiàn)膿腫縮小乃至消失，或已經(jīng)鈣化；無(wú)死骨，病灶邊緣輪廓清晰起床活動(dòng)已1年，仍能保持上述4項(xiàng)指標(biāo)符合標(biāo)準(zhǔn)的可以停止抗結(jié)核藥物治療，但仍需定期復(fù)查參考資料傳染病學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，第八版外科學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，第八版骨科學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，第一版實(shí)用骨科學(xué)，人民醫(yī)出版社，第四版醫(yī)學(xué)影像學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，第七版謝謝觀(guān)看脊柱1脊柱的基本概述2相關(guān)韌帶3相關(guān)肌肉4脊柱的穩(wěn)定機(jī)制5脊柱的負(fù)荷學(xué)習(xí)目標(biāo)脊柱的基本概述1定義：脊柱由形態(tài)特殊的椎骨和椎間盤(pán)連接而成，自上而下可分為頸、胸、腰，骶、及尾五段。一共由24塊椎骨（頸椎7塊、胸椎12塊、腰椎5塊）、一塊骶骨和一塊尾骨借韌帶、關(guān)節(jié)和椎間盤(pán)連接而成。2脊柱的4個(gè)生理曲度：頸椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸骶尾椎后凸3脊柱的基本功能：脊柱為人體運(yùn)動(dòng)中的中軸具有支持軀干、負(fù)重、減震、保護(hù)內(nèi)臟、保護(hù)脊髓和進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的功能！4脊柱功能單位脊柱功能定位：又稱(chēng)脊柱的運(yùn)動(dòng)單位節(jié)段，它包括相鄰的倆個(gè)脊柱及其之間的連接結(jié)構(gòu)。脊柱功能單位是脊柱節(jié)段運(yùn)動(dòng)的基本結(jié)構(gòu)單位，影響脊柱整體功能運(yùn)動(dòng)。脊柱的運(yùn)動(dòng)節(jié)段從結(jié)構(gòu)上大致可以分為前、后倆部分。其前部分包括倆個(gè)相鄰的椎體，其間的椎間盤(pán)，前縱韌帶和后縱韌帶；后部分包括相應(yīng)的椎弓，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突、棘突以及其間的韌帶。椎弓和椎體形成椎管以保護(hù)脊髓。脊柱的相關(guān)韌帶脊柱的韌帶主要韌帶將其分為倆組：1）前部韌帶：主要有前縱韌帶和后縱韌帶。前縱韌帶較后縱韌帶寬厚且堅(jiān)韌，附著于椎體的前緣有助于對(duì)抗脊柱過(guò)度后伸；后縱韌帶附著在椎間盤(pán)后面的束狀帶，離旋轉(zhuǎn)中心很近，它在保護(hù)脊柱免于過(guò)度屈曲中作用很小，但可以防止椎間盤(pán)的向后脫出，保護(hù)脊髓免受椎間盤(pán)突出物的壓迫。2）后部韌帶：主要有椎間韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶、橫突間韌帶、黃韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊韌帶。椎間韌帶位于脊柱矢狀面旋轉(zhuǎn)中心后面，它們的主要作用是保護(hù)脊髓免于過(guò)度屈曲。棘間韌帶對(duì)于控制節(jié)段的作用不明顯，而棘上韌帶具有制約屈曲活動(dòng)的功能，在脊柱穩(wěn)定性方面發(fā)揮重大的作用。再側(cè)屈是橫突間韌帶可以伸長(zhǎng)，它在對(duì)抗側(cè)屈中起很重要的作用。黃韌帶具有限制過(guò)度前屈之作用。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊韌帶短但很強(qiáng)壯，可以在脊柱側(cè)屈時(shí)提供最大的抵抗力。脊柱韌帶的主要作用：維持脊柱的穩(wěn)定、為相鄰脊柱傳遞載荷、保護(hù)脊柱平穩(wěn)的生理運(yùn)動(dòng)和保護(hù)脊髓。脊柱的相關(guān)肌肉脊柱的肌肉依其功能和屬性，可分為倆大群：（1）整體穩(wěn)定肌：這類(lèi)肌肉為較表層的肌肉，頸部有胸鎖乳突肌、斜角肌、頭夾肌、頭最長(zhǎng)肌、斜方肌上部、肩胛提肌、髂肋肌，腰部包括腹直肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、豎脊肌、腰方肌及臀部肌肉群等，其收縮時(shí)主要功能在于控制脊柱的運(yùn)動(dòng)方向，產(chǎn)生較大的力及較大范圍的動(dòng)作，可抗施加在軀干上的外來(lái)負(fù)荷，主要用于產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)及輔助記住穩(wěn)定性。（2）局部穩(wěn)定肌：這類(lèi)肌肉為較深層的肌群，有多裂肌，頸部有頭長(zhǎng)肌、頸長(zhǎng)肌、頭后大/小直肌，頭后上/下斜肌、腰部包括腹橫肌、橫突棘肌、棘突肌等，他們有的直接與椎體連接，通過(guò)肌肉的收縮直接固定相鄰椎體，有的則是通過(guò)各肌肉的協(xié)調(diào)收縮調(diào)節(jié)腹內(nèi)壓來(lái)維持椎體間的穩(wěn)定。產(chǎn)生較小的力及輕微運(yùn)動(dòng)或無(wú)運(yùn)動(dòng)。深層核心肌群主要用于維持身體姿勢(shì)和脊柱穩(wěn)定性。椎旁肌在維持脊柱直立姿勢(shì)發(fā)揮作用，對(duì)于穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。軀體重心在前、后、側(cè)方的移位分別需要背肌、腹肌和腰大肌的的活動(dòng)保持平衡。腹肌和腰肌可使脊柱的屈曲開(kāi)始啟動(dòng)，隨著屈曲力矩的增加，骶棘肌活動(dòng)逐漸增強(qiáng)，以控這種屈曲活動(dòng)，而髖部肌可有效的控制骨盆前傾。骶棘肌及腹肌是脊柱側(cè)屈的動(dòng)力，對(duì)側(cè)肌參與運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)。在腰椎完成軸向旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)倆側(cè)的背肌和腹肌均產(chǎn)生活動(dòng)，同側(cè)和對(duì)側(cè)肌產(chǎn)生協(xié)同作用。拼多多總體肌肉和核心肌肉的區(qū)別整體肌肉核心肌肉特征淺層：離動(dòng)作軸較遠(yuǎn)深層：較靠近動(dòng)作軸跨多椎節(jié)附著到每一個(gè)椎節(jié)產(chǎn)生動(dòng)作并提供大的鉸鏈功能控制椎節(jié)動(dòng)作：椎節(jié)間鉸鏈功能強(qiáng)力收縮時(shí)產(chǎn)生壓迫性負(fù)荷第一種類(lèi)肌肉維持的比例較多為肌耐力脊柱肌肉及其穩(wěn)定功能腹肌軀干屈曲（仰臥起坐及蜷曲運(yùn)動(dòng)）穩(wěn)定骨盆對(duì)抗向前轉(zhuǎn)動(dòng)的力量。

腹內(nèi)斜肌腹外斜肌雙側(cè)收縮使軀干屈曲；一側(cè)的腹外斜肌與對(duì)側(cè)的腹內(nèi)斜肌共同收縮使軀干對(duì)角旋轉(zhuǎn)合并屈曲；同側(cè)腹外斜肌及腹內(nèi)斜肌收縮使軀干側(cè)屈?？刂茖?duì)抗造成脊柱后彎或側(cè)彎的外在負(fù)荷，穩(wěn)定骨盆（與腹直肌共同作用）對(duì)抗向前轉(zhuǎn)動(dòng)力量，與腹橫肌同時(shí)收縮增加腹內(nèi)壓使胸腰椎筋膜產(chǎn)生張力減輕脊椎負(fù)荷。

腹橫肌導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)提供額狀面與矢狀面的穩(wěn)定性，吸氣時(shí)對(duì)抗橫膈膜的拉力穩(wěn)定肋骨，深層維持提供腰椎椎間關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

多裂肌脊柱伸直及對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)對(duì)抗脊椎屈曲及旋轉(zhuǎn)力矩及對(duì)側(cè)側(cè)屈力矩穩(wěn)定脊椎，提供核心穩(wěn)定度及椎間硬度（深層維持），縮肚臍及緊固運(yùn)動(dòng)會(huì)活化以維持脊椎。

椎節(jié)間旋轉(zhuǎn)肌及橫突間肌這些肌肉內(nèi)含豐富的肌梭，比起產(chǎn)生動(dòng)作力矩較可以感知椎體的位置及動(dòng)作理論上，這些肌肉在所在位置在姿勢(shì)受干擾時(shí)可以小幅度調(diào)節(jié)椎節(jié)以穩(wěn)定脊椎。

淺層豎脊肌主要的軀干伸直?。粚⑿刈翟诠桥枭仙熘笔辜棺岛髲潱患棺祩?cè)彎及向后平移重力控制下軀干前后彎活動(dòng)度的拮抗劑，長(zhǎng)鉸鏈提供軀干總體肌肉對(duì)應(yīng)外在負(fù)荷避免軀干松垮

髂腰肌（髂肌及腰大?。┲饕捏y關(guān)節(jié)屈曲及腰椎伸直??；髂腰肌會(huì)對(duì)腰椎產(chǎn)生向前剪力正常站立時(shí)復(fù)合肌肉沒(méi)有脊椎穩(wěn)定功能，髂肌穩(wěn)定腰椎及髖關(guān)節(jié)，因而間接影響脊柱姿勢(shì)，腰肌協(xié)調(diào)穩(wěn)定腰椎在額狀面上的穩(wěn)定，特別在重力施加在對(duì)側(cè)時(shí)。脊柱的穩(wěn)定機(jī)制記住的穩(wěn)定機(jī)制是指承受內(nèi)在及外在負(fù)荷的情況下，組成脊柱的各個(gè)部分之間的相對(duì)位移保持在正常的生理范圍內(nèi)，不會(huì)引起神經(jīng)的損害。（1）脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)：由內(nèi)源性穩(wěn)定系統(tǒng)、外源性穩(wěn)定系統(tǒng)和控制系統(tǒng)組成的三個(gè)部分。內(nèi)源性穩(wěn)定系統(tǒng)，又稱(chēng)被動(dòng)子系統(tǒng)，主要包括：椎骨、椎間盤(pán)、關(guān)節(jié)囊和脊柱韌帶；外源性穩(wěn)定系統(tǒng)，又稱(chēng)主動(dòng)子系統(tǒng)，主要有脊柱周?chē)募∪夂图‰旖M成；內(nèi)源性穩(wěn)定系統(tǒng)和外源性穩(wěn)定系統(tǒng)由神經(jīng)系統(tǒng)控制，使得它們功能協(xié)調(diào)，以實(shí)現(xiàn)脊柱穩(wěn)定。在生理載荷下，脊柱各結(jié)構(gòu)能維持其他椎體之間的正常位置，不會(huì)引起脊髓或者神經(jīng)根的壓迫和損害，稱(chēng)呼為“臨床穩(wěn)定”，而當(dāng)脊柱喪失這一功能時(shí)，稱(chēng)為“臨床不穩(wěn)定”。（2）脊柱的不穩(wěn)定性：脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)受損可導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定。脊柱不穩(wěn)定意味著脊柱受很小的外部載荷（外力）和（或）內(nèi)部載荷（應(yīng)力）作用時(shí)，椎體就會(huì)出現(xiàn)顯著移位，并可能產(chǎn)生不良的后果。脊柱的不穩(wěn)定性可以表現(xiàn)在倆個(gè)方面：1）從力學(xué)角度看，脊柱不穩(wěn)定是脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的機(jī)構(gòu)剛度下降，活動(dòng)度增加，活動(dòng)度增加，與穩(wěn)定的脊柱相比，在同樣負(fù)荷作用下更容易發(fā)生更大的位移。例如椎間盤(pán)突出導(dǎo)致頸腰椎椎節(jié)段的不穩(wěn)定。X線(xiàn)片下在脊柱過(guò)伸時(shí)椎間移位的測(cè)量，大于3mm提示脊柱節(jié)段的不穩(wěn)定。2）從醫(yī)學(xué)角度看，脊柱過(guò)度活動(dòng)可以導(dǎo)致疼痛、潛在的脊柱變