2017病歷書寫講座

全軍腫瘤研究所謝啟超副主任醫(yī)師副教授

病歷的書寫

23CompanyLogo一、概念病歷（medicalrecord）是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷是反映患者的病情變化（發(fā)病情況、病情演變）、診斷過程、治療效果、醫(yī)生思考過程和預(yù)后判斷的診療記錄。病歷可以反應(yīng)出作為一個醫(yī)生，面對患者的時候，你看到了什么，沒看到什么，想到了什么，沒想到什么，做了什么，沒做什么，它既可以反應(yīng)出你醫(yī)療水平的高低，也可以反應(yīng)出你的醫(yī)德、你的工作態(tài)度、甚至你的修養(yǎng)等等！二、病歷書寫的重要性（一）病歷是病人病情發(fā)生、發(fā)展、演變?nèi)拷?jīng)過的真實記錄。（二）病歷是醫(yī)生在診斷、治療工作中的一份全面的記錄和重要依據(jù)。

（三）病歷是醫(yī)生整理臨床實踐經(jīng)驗，進行科學(xué)研究的重要資料。（四）病歷具有法律意義，為職業(yè)病、工傷、意外死亡等鑒定提供真實可靠的素材。

（五）病歷的記錄水平是評價個人和單位醫(yī)療水平的重要指標(biāo)。

香港電影中經(jīng)常出現(xiàn)這樣一個經(jīng)典鏡頭，警察抓到壞人后，出示警察證件，然后說道：“你有權(quán)保持沉默，但你所說的每一句話都將可能成為呈堂證供?！薄澳阌袡?quán)隨便寫，但你所寫的每一句話都將可能成為呈堂證供。”真實案例回顧2008年10月20日，產(chǎn)婦楊麗資因分娩入住福建省晉江市醫(yī)院。2008年10月20日下午14點50分順產(chǎn)了一活男嬰，產(chǎn)婦于2008年10月20日18點55分死亡。死亡后患者家屬和醫(yī)院進行了一場曠日持久的艱難的訴訟！小結(jié)病史采集記錄不準(zhǔn)確；無簽名或者簽名不全面；姓名錯誤；查體不準(zhǔn)確；時間記錄不準(zhǔn)確；68萬244.8萬三、病歷書寫的基本要求

（一）內(nèi)容真實、客觀、準(zhǔn)確、及時病歷編寫要嚴(yán)肅認(rèn)真，要客觀的如實地反映疾病。（二）格式規(guī)范,項目完整病歷編寫要按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫，是醫(yī)生必須掌握的一項技能。

（三）表述準(zhǔn)確，用詞適當(dāng)要使用規(guī)范漢語和通用醫(yī)學(xué)術(shù)語，力求精煉、準(zhǔn)確。（四）字跡工整，簽名清晰字跡要清晰、規(guī)整，不可潦草、涂改。記錄結(jié)束時要簽全名，以示負(fù)責(zé)，寫明記錄日期、時間。（五）審閱嚴(yán)格、修改規(guī)范下級醫(yī)生書寫病歷應(yīng)有執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)師進行嚴(yán)格審閱和修改及簽名。修改時應(yīng)按要求進行。四、病歷書寫相關(guān)注意事項首頁診斷書寫規(guī)范若感染系統(tǒng)確認(rèn)有院內(nèi)感染、必需填寫若出院時病理結(jié)果未出，可寫“結(jié)果暫未出”首頁注：所有項目填寫完整、準(zhǔn)確！注意次數(shù)的計算入院記錄注：一般項目填寫完整、準(zhǔn)確※注：入院記錄應(yīng)在24小時內(nèi)完成。尿尿尿不出尿來3天！??！

屁股上長了一個大包2月

確診肺癌手術(shù)后化療6周期后5年，肝轉(zhuǎn)移術(shù)后介入治療后4年，咳嗽、咳痰伴呼吸困難1月，外院確診肺癌復(fù)發(fā)3天入院記錄注：入院24小時內(nèi)完成簽字寫到具體區(qū)縣入院記錄病程記錄——首次病程記錄注：首程需上級醫(yī)師審簽注：首程應(yīng)在入院后8小

時內(nèi)完成。姓名：劉某，性別：女，年齡：35歲，ID號：02388457住院號：547892費別：城鄉(xiāng)醫(yī)保入院日期：2008－9－2616：45病例特點:1、患者女性，35歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛7小時”入院，末次月經(jīng)2008年9月20。

2、發(fā)病經(jīng)過：持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，伴畏冷、惡心欲嘔，大便意強。

3、既往體健，無類似病史，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史，無外傷、手術(shù)史，無藥物過敏史，無輸血史。

4、查體：T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征，HR88次/分，心率心律齊整。腹部平坦，無胃腸型及蠕動波，右下腹腹肌稍緊張，臍部及右下腹輕度深壓痛，伴反跳痛，以右下腹麥?zhǔn)宵c區(qū)為甚，未捫及明顯包塊，肝脾肋下末觸及，無移動性濁音，腸鳴音稍弱。結(jié)腸充氣試驗陽性、閉孔內(nèi)肌試驗陽性、腰大肌試驗可疑陽性，肛門外生殖器無異常。

5、輔助檢查資料：（1）血常規(guī):WBC17.6*109、N0.89、L0.11（2）尿常規(guī):淡黃、RBC0－2，WBC(﹢)，HCG（-）。（3）B超:闌尾炎聲像，盆腔少量積液。初步診斷

急性化膿性闌尾炎。診斷依據(jù)：1>轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史7小時，伴畏泠惡心欲嘔，2>、體查右下腹肌張力高，具壓痛及反跳痛，結(jié)腸充氣試驗與閉孔內(nèi)肌試驗陽性，3>、輔助檢查血象增高提示感染存在，B超提示闌尾腫大聲像。鑒別診斷：宮外孕破裂出血：育齡女性常有停經(jīng)史，腹痛以下腹部為主，伴下腹墜脹痛，常伴陰道流血，出血多時迅速發(fā)生休克表現(xiàn)，尿HCG常為陽性，而闌尾炎時此檢查為陰性，B超?？梢娕枨淮罅糠e液或血。診療計劃:1、立即完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備；2、急診(闌尾切除)手術(shù)；3、術(shù)前術(shù)后抗炎、補液、對癥、支持治療。1．按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄(病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次)。2．主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果3．按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄(每周至少一次)；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對病情的進一步分析以及對診療的意見

注：首次上級醫(yī)師查房入院后48小時內(nèi)完成病程記錄——上級醫(yī)師查房記錄病程記錄舉例

2006-05-30，09：00××主任醫(yī)師查房記錄

今××主任醫(yī)師查房，分析患者病程短，但目前出血傾向較嚴(yán)重，伴發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，骨髓像以幼稚淋巴細(xì)胞為主，末梢血象白細(xì)胞明顯增高，亦見到幼稚淋巴細(xì)胞，同意診斷為急性淋巴細(xì)胞性白血病?；颊攥F(xiàn)神志不清楚，頸項強直，Kernig征及Babinski征均陽性，有出血傾向，考慮珠網(wǎng)膜下腔出血或腦出血，可行頭顱CT檢查進一步明確?，F(xiàn)雖瞳孔變化不明顯，但需警惕腦疝突然發(fā)生；治療上出血情況按白血病一般出血情況處理，繼續(xù)化療，使用脫水劑，注意控制感染及維持水電解質(zhì)平衡，向家屬交代病情說明預(yù)后不良。

××

（醫(yī)師簽名）記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果按規(guī)定書寫病程記錄(病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次)記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果（例如抗生素的使用，更改，停用）記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及他們的意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名普通會診意見應(yīng)在申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成

※會診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會診申請理由及目的病程中應(yīng)記錄會診意見及執(zhí)行情況病程記錄——日常病程記錄有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成

※有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄應(yīng)記錄操作過程，有無不良反應(yīng)、注意事項及操作者姓名已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有輸血病程記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成

※搶救記錄應(yīng)記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致

※交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成

※出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄入院后72小時內(nèi)完成！危重，有潛在糾紛的患者每次談話后均可以簽署談話記錄其他記錄——醫(yī)患談話記錄單其他記錄——營養(yǎng)風(fēng)險篩查表入院后24小時內(nèi)完成>=3分，請營養(yǎng)科會診其他記錄——輸血療效評價表醫(yī)保患者住院管理規(guī)范：不許不假外出，不許掛床住院醫(yī)保患者病例中必需有醫(yī)?？◤?fù)印件管床醫(yī)生需對參保人員進行身份核實并于身份證復(fù)印件上簽字自費、部分自費藥品及診療項目須有患者簽字、醫(yī)生簽字、科主任簽字（注：以上2---4項已納入病歷質(zhì)控管理，參與病例獎懲。）相關(guān)病歷文書資料管理：搶救藥品、血液制品項目審批表單項材料超1000元項目審批表10日內(nèi)重復(fù)住院住院備案表監(jiān)護室超7日備案說明（注：以上3--4項需寫書面申請，一式二份，醫(yī)保辦蓋章備案。）住院費別及出院帶藥（需知）：住院醫(yī)保待定患者在入院3日內(nèi)未確認(rèn)者系統(tǒng)將自行將費別更改。出院帶藥：藥品處方不允許超量：常規(guī)為7天，部分慢性疾病為14天。以第一診斷為主的出院帶藥不能超過5種，同種類型藥品不能超過2種。病歷書寫——醫(yī)保病歷CompanyLogo單項否決項目無入院記錄；或入院記錄未在入院后24h內(nèi)完成；或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。無首次病程記錄或未在患者入院后8h內(nèi)完成。無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院后48h內(nèi)完成。無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24h內(nèi)完成。缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24h內(nèi)完成。有涂改或偽造行為。首頁醫(yī)療信息未填寫。需要特別注意的幾個問題

CompanyLogo1、規(guī)范執(zhí)行病歷簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗申請單）——資質(zhì)問題可以造成巨額賠償實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。）CompanyLogo2、病人請假離院的病歷記載問題原則上不允許，但面臨現(xiàn)實問題患方書寫“離院期間責(zé)任自負(fù)”的法律價值最可靠的記載方式：1.一切后果責(zé)任自負(fù)；2.不出現(xiàn)“醫(yī)院或醫(yī)生同意***”；3.反復(fù)勸說無效；舉例：高血壓患者，不穩(wěn)定性心絞痛住院，夜間請假回家，心源性瘁死。醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)疏于管理的責(zé)任，但是死者直接原因是自身疾病，不同于醫(yī)療事故導(dǎo)致患者死亡的情形，所以，醫(yī)院只應(yīng)承擔(dān)與其過失相適應(yīng)的部分賠償責(zé)任。CompanyLogo3、使用外購藥品的病歷記載問題原則上不用外購藥品，但面臨現(xiàn)實問題僅僅簽署“一切責(zé)任自負(fù)”是不夠的注意病歷中要體現(xiàn)出對藥品的形式審查最可靠的記載方式：1.患者出現(xiàn)一切后果責(zé)任自負(fù)；2.該藥品“非用不可”；3.做到力所能及的審查，如外包裝、藥物性狀等。CompanyLogo4.由誰簽字的問題一般應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。（由簽署授權(quán)委托書的家屬簽字）為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。我院病歷常見問題

1、質(zhì)控科2012年7月6日—2012年7月16日共抽查網(wǎng)上病歷204份，檢查出問題條目數(shù)551條，問題比例2.70條／份?，F(xiàn)將具體問題統(tǒng)計通報如下：序號科室檢查病歷份數(shù)問題條目數(shù)問題比例（條/份）1疼痛科6386.332內(nèi)分泌科11464.183兒科8334.134中醫(yī)科3124.005腫瘤科7284.006皮膚科10343.407神經(jīng)外科11353.188血液科12373.089普外科6183.0010神內(nèi)科9273.00

⑴入院記錄存在問題：468條，占59.09%。1.病人的一般項目填寫不全或錯誤141份。科

室份

數(shù)科

室份

數(shù)疼痛科8皮膚科6內(nèi)分泌科7胸外科6心血管外科7神經(jīng)外科6普外科7心內(nèi)科6口腔科7肝膽外科5泌尿外一科7眼科5血液科6呼吸科5腎內(nèi)科6泌尿外二科4神經(jīng)內(nèi)科6整形外科4婦產(chǎn)科6中醫(yī)科4腫瘤科6兒科3耳鼻咽喉科6急診科2骨

科6合

計141

2.主訴不簡明扼要或缺部位等21份。科

室份

數(shù)科

室份

數(shù)腎內(nèi)科3腫瘤科1皮膚科3泌尿外一科1整形外科2呼吸科1耳鼻咽喉科2心血管外科1骨科2中醫(yī)科1口腔科1眼科1心內(nèi)科1婦產(chǎn)科1合

計21

3.現(xiàn)病史與主訴不相符、缺疾病的演變情況、病人發(fā)病以來的一般情況等記錄不全92份?？?/p>

室份

數(shù)科

室份

數(shù)口腔科9骨科3心血管外科8血液科3皮膚科7胸外科3呼吸科6心內(nèi)科3肝膽外科5消化科2神經(jīng)外科5泌尿外二科2疼痛科5整形外科2中醫(yī)科5內(nèi)分泌科2普外科4腎內(nèi)科2神經(jīng)內(nèi)科4兒科1眼科3泌尿外一科1腫瘤科3耳鼻咽喉科1婦產(chǎn)科3合

計92

4.既往史記錄不全或互相矛盾29份?？?/p>

室份

數(shù)科

室份

數(shù)腎內(nèi)科5眼科1心血管外科3泌尿外二科1腫瘤科3耳鼻咽喉科1消化科2骨科1神經(jīng)內(nèi)科2急診科1婦產(chǎn)科2呼吸科1心內(nèi)科2兒科1肝膽外科1口腔科1普外科1合

計29

5.個人史記錄不全或錯誤33份?？?/p>

室份

數(shù)科

室份

數(shù)內(nèi)分泌科4腎內(nèi)科2消化科3眼科2急診科3普外科1神經(jīng)內(nèi)科3泌尿外一科1泌尿外二科2肝膽外科1血液科2胸外科1口腔科2骨科1腫瘤科2心內(nèi)科1心血管外科2合

計33

6.婚姻史、月經(jīng)史、生育史記錄不全或錯誤29份?？?/p>

室份

數(shù)科

室份

數(shù)呼吸科4中醫(yī)科2肝膽外科4骨科1神經(jīng)內(nèi)科3急診科1婦產(chǎn)科2胸外科1普外科2心血管外科1腫瘤科2腎內(nèi)科1神經(jīng)外科2心內(nèi)科1血液科2合

計29

7.家族史記錄不全59份?？?/p>

室份

數(shù)科

室份

數(shù)普外科7皮膚科2骨科6泌尿外一科2肝膽外科6急診科2呼吸科6疼痛科2耳鼻咽喉科5腎內(nèi)科2心內(nèi)科5兒科1心血管外科3神經(jīng)外科1神經(jīng)內(nèi)科3中醫(yī)科1胸外科2泌尿外二科1腫瘤科2合

計59

⑵病程記錄存在問題：259條,占29.75%。1．首次病程記錄存在問題96條。①病例特點描述不充分，完全拷貝現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查內(nèi)容40份。科

室份

數(shù)科

室份

數(shù)腫瘤科5肝膽外科2急診科3神經(jīng)內(nèi)科2眼科3消化科1呼吸科3兒科1心血管外科2胸外科1神經(jīng)外科2泌尿外二科1普外科2婦產(chǎn)科1口腔科2泌尿外一科1內(nèi)分泌科2疼痛科1血液科2心內(nèi)科1皮膚科2合

計40

④首次病程記錄中的診斷不規(guī)范或與入院記錄的初步診斷不一致3份。科

室份

數(shù)科

室份

數(shù)血液科2心血管外科1合

計3⑤診療計劃不具體或缺執(zhí)行時間等6份?？?/p>

室份

數(shù)科

室份

數(shù)泌尿外一科2皮膚科1婦產(chǎn)科1眼科1骨科1合

計6

⑧首次病程記錄未按時完成2份。（單項否決）科

室份

數(shù)科

室份

數(shù)血液科1心血管外科1合

計22．上級醫(yī)師查房記錄：46條。①首次上級醫(yī)師查房記錄拷貝首次病程記錄，無上級醫(yī)師的具體意見6份?？?/p>

室份

數(shù)科

室份

數(shù)口腔科1急診科1腫瘤科1肝膽外科1整形外科1心血管外科1合

計6

④上級醫(yī)師查房未審簽15份?？?/p>

室份

數(shù)科

室份

數(shù)整形外科5普外科1骨科3急診科1口腔科1呼吸科1耳鼻咽喉科1心血管外科1神經(jīng)外科1合

計15⑤缺首次上級醫(yī)師查房記錄或首次上級醫(yī)師查房不及時5份。（單項否決）科

室份

數(shù)科

室份

數(shù)口腔科1泌尿外二科1腎內(nèi)科1肝膽科1胸外科1合

計5

3．日常病程記錄：75條。①病程記錄不及時12份

科

室份

數(shù)科

室份

數(shù)骨科3泌尿外一科1急診科2消化科1疼痛科2腫瘤科1血液科1神