消化道出血護(hù)理課件下載兩篇

消化道出血護(hù)理查房主講人：xxx護(hù)理原則相關(guān)知識(shí)0203目錄content病例介紹01病史簡(jiǎn)介1姓名：白明淑科別：內(nèi)分泌科床號(hào)：61床住院號(hào)：01234560性別：女年齡：70歲入院時(shí)間：2018年09月02日發(fā)病節(jié)氣：處暑入院方式：平車推入

病情敘述者：患者家屬可靠深度：基本可靠主管醫(yī)生：譚芳主訴：間斷黑便20余天病例介紹入院診斷：中醫(yī)診斷：便血?dú)馓撗鲎C西醫(yī)診斷：消化道出血食管胃底靜脈曲張破裂出血肝硬化失代償期重度肝功能損傷脾功能亢進(jìn)低蛋白血癥貧血腹部積液反流性食管炎結(jié)腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)后泌尿系感染？肺部感染？病例介紹現(xiàn)病史：患者1月前無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)黑便，為不成形黑稀便，每日約4-6次，每日量約300-500ml不等，無(wú)鮮血便及粘液膿血便，無(wú)惡心、嘔吐咖啡樣物，無(wú)嘔血，間斷伴腹痛、腹脹，無(wú)胸痛、反酸、燒心，無(wú)發(fā)熱、皮疹，無(wú)皮膚黃染、尿色加深，伴消瘦、乏力，體重變化不詳。遂就診于協(xié)和醫(yī)院，給以洛賽克靜點(diǎn)抑酸、卡絡(luò)磺鈉止血及脂肪乳、氨基酸、白蛋白營(yíng)養(yǎng)支持、速尿利尿，并予利復(fù)星抗炎、輸血后癥狀稍好轉(zhuǎn)，但仍排黑便。于我院消化科對(duì)癥治療后仍有黑便。患者昨日周身疼痛明顯，止痛藥肌注后出現(xiàn)神志嗜睡，遂就診本院門診，以“消化道出血”收入院。病例介紹既往史：結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移6年，行結(jié)腸癌根治術(shù)及肝右葉切除術(shù)。肝硬化、食管胃底靜脈曲張史1年余，曾行食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)。低蛋白血癥、腹腔積液病史1月余：目前可見(jiàn)保留導(dǎo)尿管。否認(rèn)否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病等病史。預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，有輸血史。病例介紹個(gè)人史：生于原籍，久居本地，無(wú)長(zhǎng)期疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)冶游史。否認(rèn)煙酒嗜好?；橛罚哼m齡生育，家庭關(guān)系和睦。月經(jīng)生育史：不詳。G2P2，育有1子1女，體健。家族史：父母死因不詳，否認(rèn)家族有其他遺傳病病史。中醫(yī)四診：神志嗜睡，面色晄白，消瘦，平車推入病房，氣息均勻，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。病例介紹入院評(píng)估：體溫：36.2℃脈搏：91次/分呼吸:18次/分血壓：86/56mmHg查體：兩肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕啰音。心率91次/分，律齊，腹部膨隆，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，可見(jiàn)腹壁靜脈曲張，觸軟無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，未及包塊。肝脾觸診不滿意，膽囊點(diǎn)無(wú)壓痛，Murphy征陰性，腹部叩診鼓音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢無(wú)水腫及靜脈曲張。病例介紹病例介紹LRNF輔助檢查：心電圖：竇性心律非特異性T波異常肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電位偽差邊緣心電圖超聲提示：肝腫大脾大腹腔積液胸片提示：左肺密度普遍偏高，考慮大量胸腔積液可能，建議CT詳查，尋找病因。紅細(xì)胞：1.88x1012/L血紅蛋白：59g/L紅細(xì)胞壓積：16.9%嗜中性粒細(xì)胞比率：79.94%

二氧化碳分壓：17mmHg氧分壓：109mmHg鉀離子3.4mmol/L總膽紅素：37umol/L肌酐：95umol/L肌紅蛋白：306ng/ul實(shí)驗(yàn)室檢查：9月2日紅細(xì)胞：1.93x1012/L血紅蛋白：61g/L血小板：102x109/L二氧化碳分壓：21mmHg氧分壓：119mmHg鈉離子：134.4mmol/L總膽紅素：41.6umol/L尿素氮：15.23mmol/L肌酐：88umol/L9月3日病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞：1.37x1012/L血紅蛋白：44g/L血小板：62x109/L嗜中性粒細(xì)胞：1.35x109/L9月7日紅細(xì)胞：3.36x1012/L血紅蛋白：70g/L血小板：57x109/L9月9日紅細(xì)胞：2.42x1012/L血紅蛋白：77g/L血小板：58x109/L嗜中性粒細(xì)胞比率：81.71%9月11日凝血酶原時(shí)間（INR）：64凝血酶原時(shí)間(活動(dòng)度)：64%紅細(xì)胞：1.69x1012/L血紅蛋白：53g/L血小板：184x109/L9月4日病例介紹氧氣吸入（導(dǎo)管）q1h心電監(jiān)護(hù)q1d導(dǎo)尿qd葡萄糖氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液15ml/qd氯化鈉注射液60ml+生長(zhǎng)抑素3mg/bid5ml/h維生素K1注射液10mgbid輸液入壺氯化鈉注射液250ml+注射用卡絡(luò)磺鈉80mg/qd目前治療：氯化鈉注射液100ml+用奧美拉唑鈉40mg+人血白蛋白10g/qd呋塞米注射液20mgqd靜脈注射氯化鈉注射液100ml+注射用血凝酶1單位/bid輸液入壺病例介紹護(hù)理原則2詢問(wèn)患者有無(wú)引起消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。評(píng)估患者黑便的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位及時(shí)間。評(píng)估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評(píng)估有無(wú)失血性周圍循環(huán)衰竭。了解患者的飲食習(xí)慣、工作性質(zhì)，評(píng)估患者對(duì)疾病的心理反應(yīng)。護(hù)理評(píng)估護(hù)理原則出血期臥床休息，隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)量。出血期禁食，出血停止后，按順序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食。經(jīng)常更換體位，避免局部長(zhǎng)期受壓。保持床單位平整清潔、干燥，無(wú)皺褶。安慰、體貼病人，消除緊張恐懼心理。及時(shí)清理一切血跡和胃腸引流物，避免惡性刺激。一般護(hù)理護(hù)理原則便血的護(hù)理：便后應(yīng)擦凈，保持肛周清潔、干燥。排便后應(yīng)緩慢站立。對(duì)食道、胃底靜脈曲張破裂出血患者配合醫(yī)生行雙氣囊三腔管壓迫止血或內(nèi)鏡直視下止血及血管硬化治療。疼痛的護(hù)理（1）治療后觀察疼痛的性質(zhì)、程度，及時(shí)通知醫(yī)師。（2）遵醫(yī)囑給予抑酸、胃粘膜保護(hù)劑等藥物。4.發(fā)熱的護(hù)理：治療后可有發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予輸液及抗炎藥物，定時(shí)觀察體溫變化情況。特殊護(hù)理護(hù)理原則5．導(dǎo)尿管的護(hù)理（1）妥善固定，定時(shí)觀察，保持引流通暢，勿使導(dǎo)管堵塞，防止逆行感染。（2）訓(xùn)練膀胱反射功能；觀察尿液情況，每周檢查尿常規(guī)1次。（3）在離床活動(dòng)時(shí)，固定導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端法在大腿上，以防尿管脫出。（4）集尿袋不得超過(guò)膀胱高度并避免擠壓，防止尿液反流，導(dǎo)致感染。6．腹腔引流管的護(hù)理（1）保持引流管通暢，確保引流管固定有效。（2）加強(qiáng)護(hù)理觀察，定時(shí)更換引流袋。（３）拔管后護(hù)理：拔管24h內(nèi)應(yīng)指導(dǎo)患者健側(cè)臥位，注意觀察敷料是否清潔、干燥，觀察局部有無(wú)滲出、出血、血腫等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處置。特殊護(hù)理護(hù)理原則血壓、脈搏、血氧飽和度。24小時(shí)出人量，如出現(xiàn)尿少，常提示血容量不足。黑便的量、次數(shù)、性狀。皮膚顏色及肢端溫度變化。病情觀察護(hù)理原則5.估計(jì)出血量：（1）胃內(nèi)出血量達(dá)250ml－300ml，可引起嘔血。（2）出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。（3）大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，提示出血量5ml以上。（4）柏油便提示出血量為500ml－1000ml.6.觀察有無(wú)再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。病情觀察護(hù)理原則

護(hù)理問(wèn)題-排便異常與消化道出血、進(jìn)食減少相關(guān)。依據(jù)：患者近２天排便異常，排黑便。護(hù)理目標(biāo)：在醫(yī)師指導(dǎo)下緩解患者排便異常癥狀。措施：1：觀察患者出血量。

2：觀察糞便的量、性狀、排便次數(shù)。

3：保持肛周皮膚衛(wèi)生。效果評(píng)價(jià)：9月8日患者表示排便異常癥狀好轉(zhuǎn)，目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。護(hù)理問(wèn)題護(hù)理原則護(hù)理問(wèn)題-疼痛與本身疾病有關(guān)。依據(jù)：患者表示周身疼痛。護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)消除或緩解疼痛。措施：1：評(píng)估患者疼痛，根據(jù)患者的疼痛程度使用藥物。

2：避免加重患者疼痛因素，搬動(dòng)患者時(shí)要小心，避免拖、拉，加重患者疼痛。

3：使用止痛藥物時(shí)要注意療效和不良反應(yīng)。

4：必要時(shí)予患者自控鎮(zhèn)痛。

5：必要時(shí)可以聽(tīng)音樂(lè)、下棋等方式，分散患者的注意力，減輕疼痛。效果評(píng)價(jià)：9月10日起患者表示疼痛明顯緩解。目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。護(hù)理原則護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題-體液不足與體液丟失過(guò)多及攝入減少有關(guān)。依據(jù)：患者訴口渴。護(hù)理目標(biāo)：使患者3天內(nèi)體液恢復(fù)正常。措施：1：保證液體入量，制訂補(bǔ)液計(jì)劃，維持水電解質(zhì)平衡。

2：了解病人用藥情況，是否有致脫水的藥物（如利尿劑），是否需要增加液體入量。3：用生理鹽水沖洗胃管，保持電解質(zhì)平衡，經(jīng)常給予口腔護(hù)理。

4：準(zhǔn)確記錄24h出入量向患者及家屬做好疾病相關(guān)知識(shí)的宣教。效果評(píng)價(jià)：9月11日患者訴口渴明顯緩解，神清，目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。護(hù)理原則護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題-活動(dòng)無(wú)耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。依據(jù)：患者精神差、不愿動(dòng)。護(hù)理目標(biāo)：使患者3天內(nèi)上述癥狀好轉(zhuǎn)。措施：1：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。

2：絕對(duì)臥床休息。

3：協(xié)助患者日常生活。效果評(píng)價(jià)：9月13日患者精神恢復(fù)，目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。護(hù)理問(wèn)題護(hù)理原則護(hù)理問(wèn)題-有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。依據(jù)：患者表示身體多處皮膚受損。護(hù)理目標(biāo)：使患者3天消除皮膚破損。措施：1：給予1/2h翻身，每班交接皮膚情況。

2：床單位每天更換，如有污染及時(shí)給予更換，給予剪平指甲。

3：保持床單位的平整、清潔。效果評(píng)價(jià)：9月14日患者表示皮膚破損處明顯好轉(zhuǎn)，目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。護(hù)理問(wèn)題護(hù)理原則護(hù)理問(wèn)題-睡眠紊亂與本身疾病及患者情緒有關(guān)。依據(jù)：患者近3天難以入眠。護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)使患者能恢復(fù)正常睡眠。措施：1：積極配合醫(yī)師處理引起睡眠紊亂的客觀因素，如疼痛、呼吸困難、尿潴留、尿失禁等。

2：指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠。

3：創(chuàng)造有利于睡眠和休息的環(huán)境。

4：盡量滿足病人的入睡習(xí)慣和方式。

5：建立與病人以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和作息時(shí)間。

6：有計(jì)劃的安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。效果評(píng)價(jià)：9月15日晚，患者睡眠情況基本恢復(fù)，目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。護(hù)理問(wèn)題護(hù)理原則

護(hù)理問(wèn)題-恐懼與焦慮與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者表情嚴(yán)肅，關(guān)于病情與治療再三詢問(wèn)。護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)消除患者緊張情緒，使患者了解并配合治療。措施：1：向患者及家屬做好疾病相關(guān)知識(shí)的宣教。

2：在使用藥物時(shí)，應(yīng)向患者及家屬做好解釋，該藥物的作用及副作用，減少患者及家屬的擔(dān)憂。

3：護(hù)理人員要經(jīng)常去關(guān)心患者，安慰家屬，介紹成功案例，幫助患者恢復(fù)信心。

4：必要時(shí)可以聽(tīng)音樂(lè)、下棋等方式，分散患者的注意力，減輕焦慮。效果評(píng)價(jià)：9月16日起患者情緒穩(wěn)定，目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。護(hù)理問(wèn)題護(hù)理原則護(hù)理問(wèn)題-知識(shí)缺乏患者缺乏該疾病的相關(guān)知識(shí)。依據(jù)：患者對(duì)目前所患疾病不了解。護(hù)理目標(biāo)：使患者2天內(nèi)對(duì)本病基本了解。措施：1：向患者及家屬做好疾病相關(guān)知識(shí)的宣教。

2：在使用藥物時(shí)，應(yīng)向患者及家屬做好解釋，該藥物的作用及副作用，減少患者及家屬的擔(dān)憂。3：向患者及家屬做好藥物使用的周期，以免用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，讓患者及家屬產(chǎn)生不良情緒，導(dǎo)致治療的中斷或失敗。效果評(píng)價(jià)：9月15日患者對(duì)本病基本了解，目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。護(hù)理問(wèn)題護(hù)理原則1.向患者和家屬介紹出血的病因和誘因以及預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)。2.要教會(huì)患者和家屬識(shí)別消化道出血的早期征象以及應(yīng)急措施，有利于急早得到救治。3.指導(dǎo)患者避免進(jìn)粗糙、刺激性食物或過(guò)冷過(guò)熱、易產(chǎn)氣的食物。4.保持良好心態(tài)，保證身心愉快。健康教育護(hù)理原則相關(guān)知識(shí)3消化道出血包括上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶）以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。十二指腸懸韌帶以下的腸道出血統(tǒng)稱為下消化道出血。相關(guān)知識(shí)消化道出血包括上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶）以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。十二指腸懸韌帶以下的腸道出血統(tǒng)稱為下消化道出血。上消化道下消化道相關(guān)知識(shí)根據(jù)出血部位及出血量、出血速度不同，臨床表現(xiàn)各異。臨床表現(xiàn)1.一般狀況小量（400ml以下）、慢性出血多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。急性、大量出血時(shí)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀，甚或暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安、休克等癥狀。2.生命體征脈搏和血壓改變是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道出血時(shí)血容量銳減，最初的機(jī)體代償功能是心率加快，如果不能及時(shí)止血或補(bǔ)充血容量，出現(xiàn)休克狀態(tài)則脈搏微弱，甚至捫不清。休克早期血壓可以代償性升高，隨著出血量增加，血壓逐漸下降，進(jìn)入失血性休克狀態(tài)。3其他伴隨癥狀及體征根據(jù)原發(fā)疾病的不同，可以伴有其他相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如腹痛、發(fā)熱、腸梗阻、嘔血、便血、黑便、腹部包塊、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、黃疸等。相關(guān)知識(shí)1、對(duì)癥治療慢性、小量出血主要是針對(duì)原發(fā)疾?。ú∫颍┲委?。

2、補(bǔ)充血容量急性大量出血時(shí)，應(yīng)迅速靜脈輸液，維持血容量，防止血壓下降。3、內(nèi)鏡治療結(jié)腸鏡、小腸鏡下止血作用有限，不適用急性大出血，尤其對(duì)彌漫性腸道病變作用不大。4、微創(chuàng)介入治療在選擇性血管造影顯示出血部位后，可經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行止血治療。5、手術(shù)治療有下列情況時(shí)可考慮剖腹探查術(shù)：①活動(dòng)性大出血，不允許做動(dòng)脈造影或其他檢查；②上述檢查未發(fā)現(xiàn)出血部位，但出血仍在持續(xù)；③反復(fù)類似的嚴(yán)重出血。治療原則相關(guān)知識(shí)感謝聆聽(tīng)下消化道出血的診斷與

鑒別診斷定義下消化道出血指屈氏(Treitz)韌帶以下的消化道，包括小腸，大腸引起的出血小腸出血比大腸出血少見(jiàn)，但診斷較為困難近年來(lái)由于檢查手段增多及治療技術(shù)的提高，下消化道出血的病因診斷率有了明顯提高，急性大出血病死率亦有所下降病因腸道原發(fā)疾病腫瘤惡性腫瘤有癌、類癌、惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤等良性腫瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤、囊性淋巴管瘤、粘液瘤等息肉腺瘤性息肉幼年性息肉及幼年性息肉病Peutz-Jeghers綜合征炎癥性病變引起出血的感染性腸炎有腸結(jié)核、腸傷寒、菌痢及其他細(xì)菌性腸炎等寄生蟲(chóng)感染有阿米巴、血吸蟲(chóng)、蘭氏賈弟鞭毛蟲(chóng)所致的腸炎，由大量鉤蟲(chóng)或鞭蟲(chóng)感染非特異性腸炎有潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、結(jié)腸非特異性孤立潰瘍等抗生素相關(guān)性腸炎、壞死性小腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎等血管病變血管瘤毛細(xì)血管擴(kuò)張癥血管畸形(其中結(jié)腸血管擴(kuò)張常見(jiàn)于老年人，為后天獲得，常位于盲腸和右半結(jié)腸，可發(fā)生大出血)靜脈曲張(門靜脈高壓所引起可位于直腸、結(jié)腸和回腸末段)腸壁結(jié)構(gòu)性病變憩室(其中小腸Meckel憩室)腸重復(fù)畸形腸氣囊腫病(多見(jiàn)于高原居民)腸套疊肛門病變

痔肛裂全身疾病累及腸道白血病和出血性疾病風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等惡性組織細(xì)胞病尿毒癥性腸炎下消化道出血的最常見(jiàn)原因最常見(jiàn)原因?yàn)榇竽c癌和大腸息肉其次為腸道炎癥性病變，其中腸傷寒、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和壞死性小腸炎有時(shí)可發(fā)生大量出血不明原因出血(obscurebleeding)是指常規(guī)內(nèi)鏡檢查(胃鏡和結(jié)腸鏡)不能確定出血來(lái)源的持續(xù)或反復(fù)消化道出血，多為小腸的腫瘤、Meckel憩室和血管病變，雖然少見(jiàn)，但診斷困難。診斷除外上消化道出血下消化道出血多為血便或暗紅色大便，不伴嘔血上消化道大出血亦可表現(xiàn)為暗紅色大便高位小腸及右半結(jié)腸出血，如血在腸腔停留較久亦可呈柏油樣遇此類情況，應(yīng)常規(guī)作胃鏡檢查除外上消化道出血下消化道出血的定位及病因診斷病史（1）年齡老年患者以大腸癌、結(jié)腸血管擴(kuò)張、缺血性腸炎多見(jiàn)兒童以Meckel憩室、幼年性息肉、感染性腸炎、血液病多見(jiàn)（2）出血前病史結(jié)核病、血吸蟲(chóng)病、腹部放療史可引起相應(yīng)的腸道疾病動(dòng)脈硬化、口服避孕藥可引起缺血性腸炎在血液病、風(fēng)濕性疾病病程中發(fā)生的出血應(yīng)考慮原發(fā)病引起的腸道出血口服NSAID、抗生素、激素等可引起藥物性腸?。?）糞便顏色和性狀血色鮮紅，附于糞表面多為肛門、直腸、乙狀結(jié)腸病變，便后滴血或噴血常為痔或肛裂右側(cè)結(jié)腸出血為暗紅色或豬肝色，停留時(shí)間長(zhǎng)可呈柏油樣便小腸出血與右側(cè)結(jié)腸出血相似，但更易呈柏油樣便粘液膿血便多見(jiàn)于菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎，大腸癌特別是直腸、乙狀結(jié)腸癌有時(shí)亦可出現(xiàn)粘液膿血便（4）伴隨癥狀

伴有發(fā)熱見(jiàn)于腸道炎癥性病變，由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病及風(fēng)濕性疾病引起的腸出血亦多伴發(fā)熱伴不完全性腸梗阻癥狀常見(jiàn)于克羅恩病、腸結(jié)核、腸套疊、大腸癌,往往伴有不同程度腹痛不伴有明顯腹痛的多見(jiàn)于息肉、未引起腸梗阻的腫瘤、無(wú)合并感染的憩室和血管病變體格檢查皮膚粘膜檢查有無(wú)皮疹、紫癜、毛細(xì)血管擴(kuò)張；淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大腹部檢查要全面細(xì)致，特別注意腹部壓痛及腹部包塊一定要常規(guī)檢查肛門直腸，注意痔、肛裂、瘺管；直腸指檢有無(wú)腫物實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿、糞便及生化檢查疑傷寒者作血培養(yǎng)及肥達(dá)試驗(yàn)疑結(jié)核者作結(jié)核菌素試驗(yàn)疑全身性疾病者作相應(yīng)檢查影像學(xué)檢查結(jié)腸鏡檢查是診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法其優(yōu)點(diǎn)是診斷敏感性高、可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血、結(jié)合活檢病理檢查可判斷病變性質(zhì)X線鋇劑造影X線鋇劑灌腸用于診斷大腸、回盲部及闌尾病變，一般主張進(jìn)行雙重氣鋇造影其優(yōu)點(diǎn)是普及，患者較易接受缺點(diǎn)是對(duì)較平坦病變、廣泛而較輕炎癥性病變?nèi)菀茁┰\，有時(shí)無(wú)法確定病變性質(zhì)小腸X線鋇劑造影是診斷小腸病變的重要方法X線小腸鋇餐檢查(口服少量鋇劑，分段觀察小腸),敏感性低、漏診率相當(dāng)高小腸氣鋇雙重造影一定程度提高診斷正確率，但有一定難度，要求進(jìn)行插管法小腸鋇劑灌腸X線鋇劑造影檢查一般要求在大出血停止至少3天之后進(jìn)行放射性核素掃描適用于:內(nèi)鏡檢查和X線鋇劑造影不能確定的不明原因出血因嚴(yán)重出血或其他原因不能進(jìn)行內(nèi)鏡檢查者方法：IV

99m锝標(biāo)記的患者自體紅細(xì)胞，然后腹部掃描，出血速度>0.1ml/min時(shí)，出血部位溢出形成濃染區(qū)，由此可判斷出血部位特點(diǎn)：創(chuàng)傷少，存在假陽(yáng)性和定位錯(cuò)誤，用于初歩出血定位本檢查對(duì)Meckel憩室合并出血有重要診斷價(jià)值，異位胃粘膜對(duì)锝有濃集作用選擇性腹部血管造影適用于:內(nèi)鏡檢查和X線鋇劑造影不能確定的不明原因出血因嚴(yán)重出血或其他原因不能進(jìn)行內(nèi)鏡檢查者出血量>0.5ml/min時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)造影劑在出血部位溢出，有比較準(zhǔn)確的定位價(jià)值小腸鏡檢查明確出血部位內(nèi)鏡下活檢內(nèi)鏡下治療膠囊內(nèi)鏡檢查患者吞服膠囊內(nèi)鏡后內(nèi)鏡在胃腸道拍攝的圖像通過(guò)無(wú)線電發(fā)送至體外接收器進(jìn)行圖像分析初步研究顯示其陽(yáng)性檢出率高于小腸鏡檢查吞棉線試驗(yàn)約2米長(zhǎng)的白色棉線，讓患者吞入末端固定在患者衣領(lǐng)12～24小時(shí)后拉出棉線，測(cè)量門齒至膽染距離和血染距離，可大致推測(cè)出血部位該檢查可檢出上段空腸以上的出血手術(shù)探查各種檢查不能明確出血持續(xù)大出血危及患者生命有些微小病變特別是血管病變手術(shù)探查亦不易發(fā)現(xiàn)，此時(shí)可借助術(shù)中內(nèi)鏡檢查幫助尋找出血灶下消化道出血的診斷歩驟癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)腸鏡全結(jié)腸檢查X線小腸鋇劑造影檢查下消化道出血的診斷歩驟不明原因消化道出血，出血停止期：小腸鋇灌雙重氣鋇造影是診斷的主要手段有條件可作小腸鏡膠囊內(nèi)鏡檢查；不明原因消化道出血在出血發(fā)作期：應(yīng)及時(shí)作

99m锝標(biāo)記紅細(xì)胞靜脈注射，腹部核素掃描腹腔動(dòng)脈造影，以期發(fā)現(xiàn)出血部位及病變出血不止危及生命者行手術(shù)探查，探查時(shí)可輔以術(shù)中內(nèi)鏡檢查治療原則補(bǔ)充血容量抗休克止血治療病因治療一般治療禁食，臥位休息保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧立即建立輸液通道心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)P、Bp、R、尿量及神志變化觀察便血與黒糞情況備血、査Hb、RBC、紅細(xì)胞壓積與BUN必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定補(bǔ)充血容量緊急輸血指征:改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快失血性休克血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%補(bǔ)液量是否充分的判斷指標(biāo)臨床表現(xiàn)：Bp、P、尿量、口渴、頸靜脈充盈補(bǔ)足---頸靜脈充盈良好不足---頸靜脈完全塌陷中心靜脈壓：正常8-12cmH2O<6加快輸液

10慎重

>15輸液過(guò)量尿量：正常人酶小時(shí)尿量25-50ml達(dá)到---入量足夠仍少---補(bǔ)液不足治療藥物治療左半結(jié)腸出血凝血酶保留灌腸血管活性藥物應(yīng)用

血管加壓素0.2～0.4U/min維持靜點(diǎn)生長(zhǎng)抑素250ug/min維持靜點(diǎn)如作動(dòng)脈造影，可在造影完成后動(dòng)脈滴注血管加壓素0.1～0.4U/min,對(duì)右半結(jié)腸及小腸出血止血效果優(yōu)于靜脈給藥內(nèi)鏡下止血鈦夾止血電凝止血APC微波治療動(dòng)脈栓塞治療超選擇性動(dòng)脈插管，注入栓塞劑本法缺點(diǎn)是可能引起腸梗死擬進(jìn)行腸段手術(shù)切除的病例緊急手術(shù)治療內(nèi)科保守治療仍出血不止危及生命，無(wú)論出血病變是否確診，均是緊急手術(shù)的指征。動(dòng)脈栓塞治療超選擇性動(dòng)脈插管，注入栓塞劑本法缺點(diǎn)是可能引起腸梗死擬進(jìn)行腸段手術(shù)切除的病例下消化道出血的診斷與

鑒別診斷（一）小腸出血Crohn?。嚎汕址溉课改c道，但好發(fā)部位為回腸末端，原因不明。病理改變?cè)缙跒檎衬ば儼槌鲅?，后期可形成裂隙潰瘍而深達(dá)肌層，并可穿透腸壁形成瘺管，非干酪性肉芽腫。臨床表現(xiàn)主要為腹痛、惡心、嘔吐、體重下降及腹瀉，大便可混有膿血及粘液，出血量不多。結(jié)腸鏡病變主要在回腸末段及鄰近結(jié)腸且成非連續(xù)性、非彌漫性分布，可有縱行潰瘍，伴周圍粘膜正?；蝙Z卵石樣改變。（一）小腸出血小腸腫瘤：小腸腫瘤引起的出血多為顯性出血，病人可排黑便或暗紅色大便，少數(shù)為隱性出血。小腸腫瘤在消化道腫瘤中為較少見(jiàn)的一種腫瘤，良性腫瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、腺瘤樣息肉、血管瘤等。惡性腫瘤有腺癌、平滑肌肉瘤、惡性淋巴瘤，包括淋巴細(xì)胞瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞瘤、何杰金病等。小腸腫瘤最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為腹痛、消化道出血、腹部腫物。其他癥狀有食欲不振、消瘦、貧血，惡性淋巴瘤可有高燒。出血原因多為腫瘤繼發(fā)糜爛、潰瘍、出血量可大可小。診斷主要依據(jù)腹部CT、MRI、X線及術(shù)中內(nèi)鏡、腹部血管造影等。（一）小腸出血腸結(jié)核：好發(fā)部位為回盲部。病理改變?yōu)榻Y(jié)核性肉芽腫，干酪樣壞死，可發(fā)現(xiàn)有結(jié)核桿菌。如機(jī)體的過(guò)敏反應(yīng)強(qiáng)，病變以滲出為主，干酪壞死成潰瘍，即潰瘍性腸結(jié)核，如機(jī)體免疫強(qiáng)，則病變以肉芽組織增生為主，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，即增殖性腸結(jié)核。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便秘交替，結(jié)核中毒癥狀。后者以潰瘍型結(jié)核多見(jiàn)，糞便可呈膿血樣，但較少見(jiàn)。（一）小腸出血急性出血壞死性腸炎：是以小腸廣泛出血及壞死為特征的急性炎癥。以腹瀉、便血、腹痛、發(fā)熱及中毒癥狀為主要臨床表現(xiàn)。一般認(rèn)為與營(yíng)養(yǎng)不良、飲食不當(dāng)、病態(tài)反應(yīng)及腸道病原體感染有關(guān)。病變主要在空腸及回腸，也可波及其他腸段。病理改變主要是腸壁小動(dòng)脈內(nèi)類纖維蛋白沉著、栓塞而引起的出血性壞死，甚至可引起腸穿孔。診斷要點(diǎn)：①小兒與青年、有急性腹痛、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱，或繼而出現(xiàn)血便、腸梗阻征象或敗血癥休克。②X線檢查可見(jiàn)小腸充氣、擴(kuò)張、黏膜皺襞模糊、粗糙。立位片可見(jiàn)有大小不等的氣液平面。壞死腸襻部位有時(shí)可見(jiàn)一致密不規(guī)則陰團(tuán)。腸穿孔時(shí)可見(jiàn)氣腹征。③輕者可做腹腔鏡檢查，可見(jiàn)腸管充血、水腫、出血，腸壁粗糙、壞死、粘連。④血常規(guī)可見(jiàn)不同程度的貧血，中性粒細(xì)胞正?；蛎黠@升高，核左移，部分出現(xiàn)中毒顆粒。大便常規(guī)檢查，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，鏡檢有大量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。（一）小腸出血血管發(fā)育不良：又稱血管擴(kuò)張、動(dòng)靜脈畸形，是一種包括小動(dòng)脈、小靜脈、毛細(xì)血管在內(nèi)的血管擴(kuò)張癥候群，是引起小腸出血的常見(jiàn)原因之一。出血的原因可能是由于毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高而破裂，或因腸內(nèi)容物的摩擦使變薄的血管破裂。多見(jiàn)于老年人，不少60歲以上老年人因其他疾病進(jìn)行內(nèi)鏡檢查時(shí)，偶然發(fā)現(xiàn)本病?？砂l(fā)生顯性或隱性胃腸道出血，約70%~80%的小腸出血即由該病引起，臨床上常表現(xiàn)黑便，或只有大便OB陽(yáng)性，病程長(zhǎng)時(shí)可出現(xiàn)貧血的癥狀和體征。診斷血管發(fā)育不良主要依靠?jī)?nèi)鏡檢查及血管造影，由于本病的自然病史、發(fā)展經(jīng)過(guò)、預(yù)后均無(wú)特異性和規(guī)律性，故對(duì)患者能發(fā)生出血、出血程度及反復(fù)性等方面，均無(wú)依據(jù)和指標(biāo)可供參考。相當(dāng)于一部分患者會(huì)有程度不一，時(shí)間不定的反復(fù)出血，出血常呈自限性，或經(jīng)保守治療后停止，但仍會(huì)發(fā)生再出血。因此，對(duì)偶然發(fā)現(xiàn)的血管發(fā)育不良，如無(wú)出血，一般不必給予預(yù)防性治療。（一）小腸出血Meckel憩室：是胚胎期卵黃管之回腸末端閉合不全的殘留部分，多位于回盲末端，男性較女性略多見(jiàn)，在30歲以下小腸出血的男性患者中，2/3由此引起，典型的Meckel憩室呈指狀，長(zhǎng)0.5cm~13cm不等。直徑小于回腸，多位于距回盲瓣80~100cm距離內(nèi)，半數(shù)憩室內(nèi)含有異位組織，大多是胃粘膜，故能分泌胃酸和胃蛋白酶，引起憩室的消化性潰瘍和出血。還可發(fā)生腸套疊、腸梗阻、憩室炎等并發(fā)癥。因胃粘膜對(duì)99mTc有濃聚作用，故99mTc掃描對(duì)含有胃粘膜的Meckel憩室具有診斷價(jià)值。血管造影也可用于本病診斷，但X線鋇劑檢查則診斷意義不大。（二）結(jié)腸出血大腸癌：是胃腸道內(nèi)常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)生于結(jié)腸者主要變現(xiàn)為腹痛、腹部腫物、便血、便膿、大便習(xí)慣改變及腸梗阻。而發(fā)生于直腸者主要表現(xiàn)為里急后重，腹痛、腹瀉、粘液便或血便。目前X線及腸鏡檢查已較廣泛應(yīng)用于臨床，診斷并不困難。（二）結(jié)腸出血潰瘍性結(jié)腸炎：病變主要侵犯直腸、乙狀結(jié)腸的粘膜及粘膜下層，可向上擴(kuò)張至左半結(jié)腸、次全結(jié)腸甚至全結(jié)腸，多見(jiàn)于青年人，臨床表現(xiàn)為腹瀉、粘液膿血便和不同程度的周身癥狀。若病程較長(zhǎng)，累及全結(jié)腸者易有癌變傾向。診斷主要靠鋇劑灌腸和腸鏡檢查，內(nèi)鏡下正常粘膜皺襞消失，有多數(shù)不規(guī)則小潰瘍形成、潰瘍來(lái)自陷窩膿腫的潰破，陷窩膿腫的形成對(duì)本病的診斷有一定參考價(jià)值。（二）結(jié)腸出血細(xì)菌性痢疾：其病變部位以乙狀結(jié)腸及直腸為主，腸粘膜彌漫性充血、水腫、不規(guī)則淺表潰瘍、腸腔內(nèi)有血性滲出液。急性者起病急，畏寒發(fā)燒，腹痛腹瀉，里急后重，大便初為水樣，1~2天內(nèi)轉(zhuǎn)膿血便，大便次數(shù)很多。慢性菌痢主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉、膿血便。（二）結(jié)腸出血結(jié)腸息肉：息肉亦是引起便血的常見(jiàn)原因。國(guó)內(nèi)息肉以大腸息肉為主，包括結(jié)腸息肉、直腸息肉、家族性息肉等，其分為腫瘤性、錯(cuò)構(gòu)瘤性、炎癥性和增生性四類。其中腫瘤性息肉又稱腺瘤（單發(fā)）或腺瘤病（多發(fā)）與癌關(guān)系密切，屬癌前病變。內(nèi)鏡檢查不僅可直視下觀察大腸粘膜的微細(xì)病變，而且可通過(guò)組織活檢和細(xì)胞學(xué)刷片檢查而確定病變的性質(zhì)，因此是發(fā)現(xiàn)和確診大腸息肉的最重要手段。（二）結(jié)腸出血結(jié)腸憩室：是結(jié)腸粘膜通過(guò)腸壁薄弱部位向外膨出而形成的假性憩室，以乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸多見(jiàn)，常無(wú)癥狀，僅在X線鋇劑灌腸或腸鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。約20%患者可出現(xiàn)一些非特異性癥狀，包括慢性間歇性左下腹痛、排便慣改變、腹脹、便秘或腹瀉、消化不良等，結(jié)腸憩室出血大多表現(xiàn)為無(wú)痛性、突發(fā)性，出血前常無(wú)先兆表現(xiàn)，亦有的患者在排便時(shí)，突然發(fā)生腸絞痛，隨即出現(xiàn)腸道大出血。（二）結(jié)腸出血對(duì)結(jié)腸憩室的診斷依賴內(nèi)鏡、血管造影和X線鋇劑灌腸檢查。結(jié)腸鏡檢查不僅能觀察整個(gè)結(jié)腸內(nèi)的病變、出血的部位及性質(zhì)，還可采取活檢標(biāo)本，若內(nèi)