危重癥患者的評估和醫(yī)療護理

危重癥患者的評估和醫(yī)療護理評定意義要進行預見性護理是指護士利用護理程序?qū)颊哌M行全方面綜合分析與判斷，提前預知存在護理風險，從而采取及時有效護理辦法，防止護理并發(fā)癥發(fā)生，調(diào)高護理質(zhì)量和患者滿意度。危重癥患者的評估和醫(yī)療護理2/44預見性護理臨床意義使護理工作由被動變?yōu)橹鲃诱{(diào)動了護士主動性，表達其本身價值提升了護士獨立思維與鉆研能力促使了護士安全護理行為養(yǎng)成采取先預防后治療標準，確保了患者安全，防止了護理糾紛和事故發(fā)生。危重癥患者的評估和醫(yī)療護理3/44

提升護士評判性思維即提升發(fā)覺問題、分析問題，處理問題能力。護士要善于從病情改變過程及救治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不一樣患者個體有機結(jié)合。護士應善于自我提問，學會問“為何”？危重癥患者的評估和醫(yī)療護理4/44什么是危重癥？危重癥危重患者評定不單純在重癥監(jiān)護室，在我們普通科室也往往有許多危重病人需要我們評定、嚴密觀察，做到值班時心中有數(shù)。危重癥患者的評估和醫(yī)療護理5/44有效獲取知識能力

扎實操作動手能力非語言交流能力敏銳精細觀察力

突出應變能力

情緒調(diào)整與自控能力

重癥監(jiān)護護士需要哪些素質(zhì)？結(jié)合日常工作隨時觀察經(jīng)過經(jīng)常巡視主動觀察對重點對象重點觀察危重癥患者的評估和醫(yī)療護理6/44危重癥患者評定快速評定：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP尿量U心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG評定系統(tǒng)評定：循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）危重癥患者的評估和醫(yī)療護理7/44T體溫低于35℃或突然升高達39℃以上

發(fā)燒程度劃分低熱：37.3~38.0°C;中度熱：38.1~39.0°C；高熱：39.1~41.0°C；超高熱：41.0°C以上。危重癥患者的評估和醫(yī)療護理8/44發(fā)燒可分為

吸收熱：普通在38度以下，加強生活護理，不需特殊處理。

感染熱：應用抗生素治療，采取對應辦法。

中樞熱：以降低腦細胞耗氧量，包含酒精擦浴頭置冰袋或冰帽。把握合理尺度——什么時候需要處理？怎么處理！危重癥患者的評估和醫(yī)療護理9/44脈搏脈搏觀察關鍵點：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強弱。正常成人60~100次/分；如脈搏少于60次/min或多于140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有改變。測量脈搏注意事項：脈搏短絀病人測量脈搏方法(脈率低于心率)應由兩名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“始”“?！笨诹?，計數(shù)1分鐘，以分數(shù)式統(tǒng)計：心率/脈率。比如：100次/85次/min。危重癥患者的評估和醫(yī)療護理10/44呼吸呼吸——呼吸中樞位于延腦和橋腦觀察關鍵點：呼吸頻率、節(jié)奏、深淺度、呼吸聲音以及有沒有呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常16~20次/分呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮濕呼吸，成人呼吸頻率超出40次/分或少于8次/分，都是病情嚴重征象。危重癥患者的評估和醫(yī)療護理11/44呼吸頻率異常：

呼吸增快:成人呼吸＞24次/分常見于高熱或缺氧等病人呼吸遲緩：成人呼吸＜10次/分常見于呼吸中樞抑制顱腦疾病

危重癥患者的評估和醫(yī)療護理12/44血壓觀察正常血壓范圍：正常成人在平靜時收縮壓為12.0~18.6kPa(90~140mmHg)

舒張壓為8.0~12.0kPa(60~90mmHg)

脈壓差為4.0~5.3kPa(30~40mmHg)危重癥患者的評估和醫(yī)療護理13/44血壓高血壓收縮壓21.3kPa(160mmHg)以上舒張壓12.6kPa(95mmHg)以上臨界高血壓收縮壓18.8~21.2kPa(141~159mmHg) 舒張壓12.1~12.5kPa(91~94mmHg)低血壓收縮壓12.0kPa(90mmHg)以下舒張壓8.0kPa(60mmHg)以下危重癥患者的評估和醫(yī)療護理14/44血壓影響血壓增高干擾原因：嘔吐、舌后墜時氣道受阻尿滁留而造成膀胱內(nèi)壓上升興奮活動、用力排便、猛烈體位變換排除以上原因血壓仍高為病情原因危重癥患者的評估和醫(yī)療護理15/44尿觀察尿量（U）：正常＞30ml/h；假如小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提醒發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功效衰竭。危重癥患者的評估和醫(yī)療護理16/44正常尿液觀察正常尿液呈淡黃色、澄清、透明比重為1.015~1.025PH值為5~7，呈弱酸性正常尿液氣味來自尿內(nèi)發(fā)揮性酸，如靜置一段時間后，因尿素分解產(chǎn)生氨，故有氨臭味危重癥患者的評估和醫(yī)療護理17/44異常尿液觀察顏色：肉眼血尿呈紅色或棕色，血紅蛋白尿呈醬油色或濃紅茶色，膿尿呈白色混濁狀，乳糜尿呈乳白色透明度：尿中有膿細胞、紅細胞以及大量上皮細胞、粘液、管型等可出現(xiàn)尿液混濁氣味：新鮮尿有氨臭味提醒泌尿道感染危重癥患者的評估和醫(yī)療護理18/44第5生命體征——SpO2原理：是經(jīng)過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2

正常值：90-100%。SpO2監(jiān)測影響原因:1、體溫原因:低體溫致SpO2降低。

2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。

3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，準確度愈低。

4、皮膚色素:色素從容、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。危重癥患者的評估和醫(yī)療護理19/44快速評定——血糖

更多并發(fā)癥和感染機會死亡率增高降低感染及臟器功效衰竭發(fā)生率降低機械通氣時間監(jiān)測病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而確保病人血糖水平對病人最為有利，這對糖尿病或非糖尿病患者均可獲益所以，不論有沒有糖尿病史，即應開始嚴格控制血糖，并在ICU期間連續(xù)（3天-5天）大量臨床試驗及回顧性資料表明：嚴格控制血糖可顯著住院危重病人，不論有沒有糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而造成：危重癥患者的評估和醫(yī)療護理20/44快速評定——血糖正常空腹血糖范圍為3.9～6.1mmol/L,餐后2小時血糖<7.8mmol/L警惕二種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,顯著脫水癥狀）危重癥患者的評估和醫(yī)療護理21/44周圍循環(huán)評定皮膚色澤/皮溫1.皮膚色澤唇、甲發(fā)紺或cap再充盈時間延長，是微循環(huán)灌注不良及血液淤滯現(xiàn)象，是反應周圍循環(huán)狀態(tài)基礎指標。皮膚干燥、皺褶或表面張力增高、發(fā)亮分別為脫水或組織水腫表現(xiàn)，是臨床擴容或脫水治療效果觀察最直接指標。2.皮溫

肢端皮溫顯著低于正常公認為是周圍循環(huán)血容量不足主要指標。危重癥患者的評估和醫(yī)療護理22/44出血部位及失血量預計肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml危重癥患者的評估和醫(yī)療護理23/44隱蔽出血部位胸腔可隱蔽ml腹腔最少可隱蔽ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml危重癥患者的評估和醫(yī)療護理24/44判斷有沒有活動性出血溫度——引流管內(nèi)液體溫熱性質(zhì)——鮮紅色、血性量——每小時﹥100ml傷口敷料——有沒有滲血滲液

引流液P、BP監(jiān)測——首先P上升，BP開始或有輕微上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提醒休克CVP監(jiān)測——CVP低，血容量不足生命體征面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白—灰白—紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細、毛細血管充盈時間延長尿量降低末梢循環(huán)出血綜合判斷不要忘記隱蔽性出血評定危重癥患者的評估和醫(yī)療護理25/44系統(tǒng)評定——神經(jīng)功效瞳孔意識清醒程度危重癥患者的評估和醫(yī)療護理26/44神經(jīng)功效評定-瞳孔⑴正常瞳孔正常人瞳孔在室內(nèi)自然光線下直徑約3-4毫米，兩側(cè)瞳孔等大、等圓，對光反射和調(diào)整反射存在，而且靈敏。危重癥患者的評估和醫(yī)療護理27/44⑵異常瞳孔

兩側(cè)瞳孔散大：可見于顱腦外傷、顱內(nèi)壓增高、藥品影響(阿托品)、瀕死狀態(tài)兩側(cè)瞳孔縮?。嚎梢娪谥卸?有機磷農(nóng)藥)與藥品反應(鎮(zhèn)靜安眠藥、嗎啡等)。

兩側(cè)瞳孔不等大：常提醒有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤等。對光反射遲鈍或消失：常見于昏迷患者。

瞳孔散大、固定、對光反射消失：假如同時伴有心跳、呼吸停頓，則表明患者已經(jīng)死亡危重癥患者的評估和醫(yī)療護理28/44神經(jīng)功效評定——意識

意識是大腦功效活動綜合表現(xiàn)凡能影響大腦功效疾病，均會引發(fā)不一樣程度意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。意識障礙患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表示能力減退等普通可分為：嗜睡意識含糊昏睡昏迷危重癥患者的評估和醫(yī)療護理29/44淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對普通刺激均無反應對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征普通無顯著改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)最基本功效大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留危重癥患者的評估和醫(yī)療護理30/44格拉斯哥昏迷評分法格拉斯哥昏迷評分法（GCS）是醫(yī)學上評定病人昏迷程度方法，是由英國格拉斯哥大學兩位神經(jīng)外科教授在1974年創(chuàng)造測評昏迷方法。格拉斯哥昏迷指數(shù)評定有睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面，三個方面分數(shù)加總即為昏迷指數(shù)。其分值大小代表了顱腦損傷嚴重程度。

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Glasgow昏迷分級法反應記分反應記分反應記分

睜眼反應語言反應運動反應自發(fā)睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛時能定位5刺痛睜眼2詞句不清3刺痛時肢體回縮4無反應1只能發(fā)音2刺痛時肢體屈曲3

無反應1刺痛時肢體伸直2

無反應1危重癥患者的評估和醫(yī)療護理32/44昏迷程度以三者分數(shù)相加來評定，得分值越高，提醒意識狀態(tài)越好，格拉斯哥昏迷評分法（GCS）來判斷病人意識情況，比較客觀。最高分為15分，表示意識清楚；12-14分為輕度意識障礙；9-11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；分數(shù)越低則意識障礙越重。運動評分左側(cè)右側(cè)可能不一樣，用較高分數(shù)進行評分。

Glasgow昏迷分級法危重癥患者的評估和醫(yī)療護理33/44

小結(jié)：當發(fā)覺病情改變或潛在改變時，一邊通知醫(yī)生，一邊進行以下觀察，主動配合醫(yī)生及時處理。

1、快速確認氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。2、確認全部監(jiān)測導聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。3、確認ICU全部監(jiān)護報警設置適當。4、確認呼吸機連接正確。5、檢驗氣管插管位置和氣囊容量。危重癥患者的評估和醫(yī)療護理34/446、確認胸引管開放并引流通暢。7、檢查術后出血情況：注意傷口有沒有滲血、引流管及胸管引流量。8、觀察尿量和尿性質(zhì)。9、確認胃管通暢和位置，觀察胃管引流有沒有血性液體。10、檢驗特殊用藥輸注情況，確保給藥無誤。危重癥患者的評估和醫(yī)療護理35/44小結(jié)：到達以下標按時，需馬上呼叫醫(yī)生1、對患者情況感到擔心。2、氣道發(fā)生危險，出現(xiàn)喉鳴。3、心率發(fā)生急性改變，＜40次/分或＞150次/分。4、收縮壓發(fā)生急性改變，＜90mmHg。5、呼吸頻率發(fā)生急性改變，＜8或＞30次/分。6、脈搏氧飽和度發(fā)生急性改變，吸氧情況下＜90%7、意識狀態(tài)發(fā)生急性改變8、尿量發(fā)生急性改變，每小時尿量＜50ml危重癥患者的評估和醫(yī)療護理36/44

常見護理并發(fā)癥預見性護理

危重病人常見護理并發(fā)癥壓瘡墜床化學藥品滲漏凍傷、燙傷跌倒角膜干燥潰瘍危重癥患者的評估和醫(yī)療護理37/44

常見護理并發(fā)癥預見性護理

壓瘡預見性護理加強危險原因評定(壓瘡評定）翻身，床上移動時禁止拖、拉、拽等動作使用氣墊床，保持床單位清潔、干燥、保持皮膚清潔重視觀察骨牽引、約束帶、三通、肝素帽、胃管、面罩、氣管套管固定帶等放置位置皮膚情況大小便失禁者注意保持