危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理

危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理評(píng)定意義要進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理是指護(hù)士利用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行全方面綜合分析與判斷，提前預(yù)知存在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從而采取及時(shí)有效護(hù)理辦法，防止護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，調(diào)高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理2/44預(yù)見性護(hù)理臨床意義使護(hù)理工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)調(diào)動(dòng)了護(hù)士主動(dòng)性，表達(dá)其本身價(jià)值提升了護(hù)士獨(dú)立思維與鉆研能力促使了護(hù)士安全護(hù)理行為養(yǎng)成采取先預(yù)防后治療標(biāo)準(zhǔn)，確保了患者安全，防止了護(hù)理糾紛和事故發(fā)生。危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理3/44

提升護(hù)士評(píng)判性思維即提升發(fā)覺問題、分析問題，處理問題能力。護(hù)士要善于從病情改變過程及救治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不一樣患者個(gè)體有機(jī)結(jié)合。護(hù)士應(yīng)善于自我提問，學(xué)會(huì)問“為何”？危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理4/44什么是危重癥？危重癥危重患者評(píng)定不單純?cè)谥匕Y監(jiān)護(hù)室，在我們普通科室也往往有許多危重病人需要我們?cè)u(píng)定、嚴(yán)密觀察，做到值班時(shí)心中有數(shù)。危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理5/44有效獲取知識(shí)能力

扎實(shí)操作動(dòng)手能力非語言交流能力敏銳精細(xì)觀察力

突出應(yīng)變能力

情緒調(diào)整與自控能力

重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士需要哪些素質(zhì)？結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察經(jīng)過經(jīng)常巡視主動(dòng)觀察對(duì)重點(diǎn)對(duì)象重點(diǎn)觀察危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理6/44危重癥患者評(píng)定快速評(píng)定：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP尿量U心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG評(píng)定系統(tǒng)評(píng)定：循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理7/44T體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上

發(fā)燒程度劃分低熱：37.3~38.0°C;中度熱：38.1~39.0°C；高熱：39.1~41.0°C；超高熱：41.0°C以上。危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理8/44發(fā)燒可分為

吸收熱：普通在38度以下，加強(qiáng)生活護(hù)理，不需特殊處理。

感染熱：應(yīng)用抗生素治療，采取對(duì)應(yīng)辦法。

中樞熱：以降低腦細(xì)胞耗氧量，包含酒精擦浴頭置冰袋或冰帽。把握合理尺度——什么時(shí)候需要處理？怎么處理！危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理9/44脈搏脈搏觀察關(guān)鍵點(diǎn)：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。正常成人60~100次/分；如脈搏少于60次/min或多于140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有改變。測(cè)量脈搏注意事項(xiàng)：脈搏短絀病人測(cè)量脈搏方法(脈率低于心率)應(yīng)由兩名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，另一人測(cè)脈率，由聽心率者發(fā)出“始”“?！笨诹?，計(jì)數(shù)1分鐘，以分?jǐn)?shù)式統(tǒng)計(jì)：心率/脈率。比如：100次/85次/min。危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理10/44呼吸呼吸——呼吸中樞位于延腦和橋腦觀察關(guān)鍵點(diǎn)：呼吸頻率、節(jié)奏、深淺度、呼吸聲音以及有沒有呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常16~20次/分呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮濕呼吸，成人呼吸頻率超出40次/分或少于8次/分，都是病情嚴(yán)重征象。危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理11/44呼吸頻率異常：

呼吸增快:成人呼吸＞24次/分常見于高熱或缺氧等病人呼吸遲緩：成人呼吸＜10次/分常見于呼吸中樞抑制顱腦疾病

危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理12/44血壓觀察正常血壓范圍：正常成人在平靜時(shí)收縮壓為12.0~18.6kPa(90~140mmHg)

舒張壓為8.0~12.0kPa(60~90mmHg)

脈壓差為4.0~5.3kPa(30~40mmHg)危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理13/44血壓高血壓收縮壓21.3kPa(160mmHg)以上舒張壓12.6kPa(95mmHg)以上臨界高血壓收縮壓18.8~21.2kPa(141~159mmHg) 舒張壓12.1~12.5kPa(91~94mmHg)低血壓收縮壓12.0kPa(90mmHg)以下舒張壓8.0kPa(60mmHg)以下危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理14/44血壓影響血壓增高干擾原因：嘔吐、舌后墜時(shí)氣道受阻尿滁留而造成膀胱內(nèi)壓上升興奮活動(dòng)、用力排便、猛烈體位變換排除以上原因血壓仍高為病情原因危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理15/44尿觀察尿量（U）：正常＞30ml/h；假如小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提醒發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功效衰竭。危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理16/44正常尿液觀察正常尿液呈淡黃色、澄清、透明比重為1.015~1.025PH值為5~7，呈弱酸性正常尿液氣味來自尿內(nèi)發(fā)揮性酸，如靜置一段時(shí)間后，因尿素分解產(chǎn)生氨，故有氨臭味危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理17/44異常尿液觀察顏色：肉眼血尿呈紅色或棕色，血紅蛋白尿呈醬油色或濃紅茶色，膿尿呈白色混濁狀，乳糜尿呈乳白色透明度：尿中有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞以及大量上皮細(xì)胞、粘液、管型等可出現(xiàn)尿液混濁氣味：新鮮尿有氨臭味提醒泌尿道感染危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理18/44第5生命體征——SpO2原理：是經(jīng)過脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2

正常值：90-100%。SpO2監(jiān)測(cè)影響原因:1、體溫原因:低體溫致SpO2降低。

2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。

3、測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，準(zhǔn)確度愈低。

4、皮膚色素:色素從容、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降。危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理19/44快速評(píng)定——血糖

更多并發(fā)癥和感染機(jī)會(huì)死亡率增高降低感染及臟器功效衰竭發(fā)生率降低機(jī)械通氣時(shí)間監(jiān)測(cè)病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而確保病人血糖水平對(duì)病人最為有利，這對(duì)糖尿病或非糖尿病患者均可獲益所以，不論有沒有糖尿病史，即應(yīng)開始嚴(yán)格控制血糖，并在ICU期間連續(xù)（3天-5天）大量臨床試驗(yàn)及回顧性資料表明：嚴(yán)格控制血糖可顯著住院危重病人，不論有沒有糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而造成：危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理20/44快速評(píng)定——血糖正?？崭寡欠秶鸀?.9～6.1mmol/L,餐后2小時(shí)血糖<7.8mmol/L警惕二種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,顯著脫水癥狀）危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理21/44周圍循環(huán)評(píng)定皮膚色澤/皮溫1.皮膚色澤唇、甲發(fā)紺或cap再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，是微循環(huán)灌注不良及血液淤滯現(xiàn)象，是反應(yīng)周圍循環(huán)狀態(tài)基礎(chǔ)指標(biāo)。皮膚干燥、皺褶或表面張力增高、發(fā)亮分別為脫水或組織水腫表現(xiàn)，是臨床擴(kuò)容或脫水治療效果觀察最直接指標(biāo)。2.皮溫

肢端皮溫顯著低于正常公認(rèn)為是周圍循環(huán)血容量不足主要指標(biāo)。危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理22/44出血部位及失血量預(yù)計(jì)肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理23/44隱蔽出血部位胸腔可隱蔽ml腹腔最少可隱蔽ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理24/44判斷有沒有活動(dòng)性出血溫度——引流管內(nèi)液體溫?zé)嵝再|(zhì)——鮮紅色、血性量——每小時(shí)﹥100ml傷口敷料——有沒有滲血滲液

引流液P、BP監(jiān)測(cè)——首先P上升，BP開始或有輕微上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提醒休克CVP監(jiān)測(cè)——CVP低，血容量不足生命體征面頰、口唇、甲床由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為蒼白—灰白—紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細(xì)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)尿量降低末梢循環(huán)出血綜合判斷不要忘記隱蔽性出血評(píng)定危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理25/44系統(tǒng)評(píng)定——神經(jīng)功效瞳孔意識(shí)清醒程度危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理26/44神經(jīng)功效評(píng)定-瞳孔⑴正常瞳孔正常人瞳孔在室內(nèi)自然光線下直徑約3-4毫米，兩側(cè)瞳孔等大、等圓，對(duì)光反射和調(diào)整反射存在，而且靈敏。危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理27/44⑵異常瞳孔

兩側(cè)瞳孔散大：可見于顱腦外傷、顱內(nèi)壓增高、藥品影響(阿托品)、瀕死狀態(tài)兩側(cè)瞳孔縮小：可見于中毒(有機(jī)磷農(nóng)藥)與藥品反應(yīng)(鎮(zhèn)靜安眠藥、嗎啡等)。

兩側(cè)瞳孔不等大：常提醒有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤等。對(duì)光反射遲鈍或消失：常見于昏迷患者。

瞳孔散大、固定、對(duì)光反射消失：假如同時(shí)伴有心跳、呼吸停頓，則表明患者已經(jīng)死亡危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理28/44神經(jīng)功效評(píng)定——意識(shí)

意識(shí)是大腦功效活動(dòng)綜合表現(xiàn)凡能影響大腦功效疾病，均會(huì)引發(fā)不一樣程度意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。意識(shí)障礙患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表示能力減退等普通可分為：嗜睡意識(shí)含糊昏睡昏迷危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理29/44淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)普通刺激均無反應(yīng)對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征普通無顯著改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)最基本功效大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理30/44格拉斯哥昏迷評(píng)分法格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）是醫(yī)學(xué)上評(píng)定病人昏迷程度方法，是由英國(guó)格拉斯哥大學(xué)兩位神經(jīng)外科教授在1974年創(chuàng)造測(cè)評(píng)昏迷方法。格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)定有睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，三個(gè)方面分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù)。其分值大小代表了顱腦損傷嚴(yán)重程度。

危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理31/44

Glasgow昏迷分級(jí)法反應(yīng)記分反應(yīng)記分反應(yīng)記分

睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自發(fā)睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)亂4刺痛時(shí)能定位5刺痛睜眼2詞句不清3刺痛時(shí)肢體回縮4無反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛時(shí)肢體屈曲3

無反應(yīng)1刺痛時(shí)肢體伸直2

無反應(yīng)1危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理32/44昏迷程度以三者分?jǐn)?shù)相加來評(píng)定，得分值越高，提醒意識(shí)狀態(tài)越好，格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）來判斷病人意識(shí)情況，比較客觀。最高分為15分，表示意識(shí)清楚；12-14分為輕度意識(shí)障礙；9-11分為中度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷；分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不一樣，用較高分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。

Glasgow昏迷分級(jí)法危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理33/44

小結(jié)：當(dāng)發(fā)覺病情改變或潛在改變時(shí)，一邊通知醫(yī)生，一邊進(jìn)行以下觀察，主動(dòng)配合醫(yī)生及時(shí)處理。

1、快速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。2、確認(rèn)全部監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。3、確認(rèn)ICU全部監(jiān)護(hù)報(bào)警設(shè)置適當(dāng)。4、確認(rèn)呼吸機(jī)連接正確。5、檢驗(yàn)氣管插管位置和氣囊容量。危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理34/446、確認(rèn)胸引管開放并引流通暢。7、檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有沒有滲血、引流管及胸管引流量。8、觀察尿量和尿性質(zhì)。9、確認(rèn)胃管通暢和位置，觀察胃管引流有沒有血性液體。10、檢驗(yàn)特殊用藥輸注情況，確保給藥無誤。危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理35/44小結(jié)：到達(dá)以下標(biāo)按時(shí)，需馬上呼叫醫(yī)生1、對(duì)患者情況感到擔(dān)心。2、氣道發(fā)生危險(xiǎn)，出現(xiàn)喉鳴。3、心率發(fā)生急性改變，＜40次/分或＞150次/分。4、收縮壓發(fā)生急性改變，＜90mmHg。5、呼吸頻率發(fā)生急性改變，＜8或＞30次/分。6、脈搏氧飽和度發(fā)生急性改變，吸氧情況下＜90%7、意識(shí)狀態(tài)發(fā)生急性改變8、尿量發(fā)生急性改變，每小時(shí)尿量＜50ml危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理36/44

常見護(hù)理并發(fā)癥預(yù)見性護(hù)理

危重病人常見護(hù)理并發(fā)癥壓瘡墜床化學(xué)藥品滲漏凍傷、燙傷跌倒角膜干燥潰瘍危重癥患者的評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理37/44

常見護(hù)理并發(fā)癥預(yù)見性護(hù)理

壓瘡預(yù)見性護(hù)理加強(qiáng)危險(xiǎn)原因評(píng)定(壓瘡評(píng)定）翻身，床上移動(dòng)時(shí)禁止拖、拉、拽等動(dòng)作使用氣墊床，保持床單位清潔、干燥、保持皮膚清潔重視觀察骨牽引、約束帶、三通、肝素帽、胃管、面罩、氣管套管固定帶等放置位置皮膚情況大小便失禁者注意保持