腰椎間盤突出癥康復診療規(guī)范

腰椎間盤突出癥康復診療規(guī)范腰椎間盤突出癥是因腰椎椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫腰脊神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。腰椎間盤突出癥中以L4/5、L5/S1間隙發(fā)病率最高?！驹\斷要點】（一）癥狀：腰痛伴有坐骨神經(jīng)痛及麻木，主要表現(xiàn)在下腰部牽涉性痛，有時亦影響到臀部。大多數(shù)患者有坐骨神經(jīng)疼痛及麻木。少部分患者有馬尾神經(jīng)受壓癥狀，表現(xiàn)為大小便障礙、鞍區(qū)感覺異常?？人?、活動及久站時加重，臥床后減輕。（二）體征：1．腰部活動受限，以前屈受限最明顯。腰部有壓痛及骶棘肌痙攣。2．直腿抬高試驗陽性，或出現(xiàn)加強試驗陽性。（直腿抬高小于60度以內出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗陽性；在直腿抬高試驗陽性時，緩慢降低患肢高度，待反射痛消失，再被動背屈患肢踝關節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng)，如又出現(xiàn)反射痛稱為加強試驗陽性。）3．神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（1）感覺異常：80%患者有感覺異常，先為感覺過敏，后為感覺遲鈍或消失。腰4神經(jīng)根受壓者可出現(xiàn)大腿和小腿內側感覺障礙，腰5神經(jīng)根受累者，小腿前外側和足內側的痛、觸覺減退；骶l神經(jīng)根受壓時，外踝附近及足外側痛、觸覺減退。但另有較大髓核突出者，可壓迫下一節(jié)段神經(jīng)根，而出現(xiàn)雙節(jié)段神經(jīng)根受壓損害的征象。（2）肌力下降：腰5神經(jīng)根受累時，踝及拇趾背伸力下降；骶l神經(jīng)根受累，趾及足跖屈力減弱。（3）反射異常：膝反射減弱或消失表示L4神經(jīng)根受壓；跟腱反射減弱或消失表示S1神經(jīng)根受壓；馬尾神經(jīng)受壓，則出現(xiàn)肛門括約肌張力下降及肛門反射減弱或消失。（三）特殊檢查1．X線平片：了解腰椎曲度、腰椎間隙的寬窄、腰椎有無畸形、骨質有無破壞、骨質增生的部位。2．CT和MRI：CT可顯示骨性椎管形態(tài)，黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的大小、方向等。MRl更清晰、全面地觀察到突出髓核和脊髓、馬尾神經(jīng)、脊神經(jīng)根之間的關系?！究祻驮u定】1．臨床評定：如上述，目的是明確診斷。2．疼痛評定：使用語言評價量表（verbalratingscale，VRS）評定，將疼痛用“無痛”、“輕微痛”、“中度痛”、“重度痛”和“極其重度痛”表示。（0無痛；1輕微痛；2中度痛；3重度痛；4極重度疼痛）。3．運動功能評定：可對患者姿勢、有無脊柱側彎和骨盆不對稱、腰椎活動受限情況、下肢肌力、步態(tài)等進行評定。4．ADL評定：對日常生活活動能力進行評定?！究祻椭委煛恐饕康氖侵雇?、促進受壓神經(jīng)根水腫的消退及滲出物的吸收，減輕椎間的壓力，使突出的髓核還納，破壞的纖維環(huán)修復，防止粘連。（一）制動：急性期宜制動，睡硬板床2～3周，減少病變部位的活動，以利于減輕局部的炎癥反應、消退突出部位的椎間盤水腫及還納突出物。絕對臥床時間一般不宜超過1周。也可以采用腰圍固定腰部，以減少腰椎的活動。（二）物理治療1．臥床牽引：牽引重量的大小參考患者的體重，一般為患者體重的一半，20～50kg，每天1次，每次20～30min，一般牽引l～2周后，癥狀明顯減輕。2．微波療法：圓型輻射器于下腰部，50～100W，15min/次，1次/天，20次為1療程。3．中頻電療法：電極并置于下腰部，止痛處方，每日1次，每次20min，10～20次為l療程。具有止痛、減輕肌肉痙攣的作用。4．干擾電療法，四電極交叉放置于患部，差頻50～100Hz，20min/次，每日一次，10～20次為一療程。5．溫熱療法：可用中藥熏蒸療法、中藥濕熱敷或燙療法，中藥濕熱敷或燙療法以活血化淤中藥（粗末）袋，間斷敷于腰部及患側下肢，每次20～30min，每日一次，10～20次為一療程。但要注意中藥袋的溫度合適，防止燙傷。6．運動療法：（1）脊柱柔韌性訓練：患者坐位，保持骨盆不動，放松腰背肌肉作腰椎屈、伸、左右側彎及左右旋轉運動。運動速度平穩(wěn)緩慢，幅度逐漸增大。避免引起疼痛感覺。（2）腰背肌和腹肌肌力訓練：疼痛癥狀初步消退后，宜盡早開始臥位腰背肌和腹肌肌力訓練，此時宜作腰背肌和腹肌的等長收縮訓練，以恢復生理曲度為目的的動力性訓練，避免腰椎過屈或過伸的動作。神經(jīng)根癥狀消失后應開始恢復脊柱活動度的訓練，主要采用前屈（訓練腹肌的方法）運動、后伸（訓練腰背肌的方法）運動。具體訓練方法如下：①腰背肌肌力訓練：挺胸：仰臥位，雙手支撐床面，抬起胸部和肩部；“拱橋式”：仰臥位，雙腿屈曲，抬起臀部同時挺胸挺腰，猶如“拱橋”；上背伸肌訓練：俯臥位，先將頭抬起，然后上身后頭部抬起，保持5～10秒；燕飛式：取俯臥位，兩手和上臂后伸，軀干和下肢都同時用力后伸，伸膝，使人體呈反弓狀。盡量持久維持此姿勢，平臥休息片刻再做，重復5～10次。②腹肌訓練：抬頭：仰臥位，雙上肢平伸，上身和頭部抬起，使背部離床；下肢抬起：仰臥位，下肢并攏，抬起雙下肢離開床面。以上姿勢維持4～10秒，重復4～10次。（三）傳統(tǒng)康復療法：推拿治療：患者俯臥位，先用推、揉、滾等手法，使腰、臀部肌肉放松，然后做側扳等手法。每日1次，每次15～20min，20次為l療程。其他有針灸療法、拔罐療法等，（四）藥物治療：可口服各種止痛藥物，以減輕疼痛，對局部有明確痛點者，可進