A型肉毒素治療知情同意書 注射知情同意書_第1頁
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文檔簡介

A型肉毒素治療知情同意書患者姓名性別年齡聯(lián)系電話身份證號碼診斷注射部位產(chǎn)品名稱劑量 日期尊敬的患者及家屬：注射用A型肉毒素治療是指不采用手術(shù)刀的醫(yī)療治療項目，但仍是一種創(chuàng)傷性的治療手段多種因素影響，圍繞治療過程均可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥。現(xiàn)告知如下，包括但不限于：1、注射用A型肉毒素過敏需采取相應(yīng)治療患者在注射后應(yīng)留院內(nèi)短期觀察半個小時上。2、凡有發(fā)熱，急性傳染病者緩用；心、肝、肺疾患、活動性肺結(jié)核、血液病患者和12以下患者慎用本品。3、注射A型肉毒素期間，禁用氨基酸糖苷類抗菌素（如慶大霉素等，另外禁用膽堿酯可霉素、多粘菌素等藥物。4、神經(jīng)肌肉疾病，如重癥肌無力，n綜合征，運動神經(jīng)等患者禁用本品。5、孕婦禁用本品。6、出血：注射如刺破較大血管，可能需要長時間壓迫甚至終止治療。7、物感染需切開引流而形成皮膚瘢痕。8、可能出現(xiàn)局部皮膚的紅斑、水泡、色素沉重或色素脫失等。9、可能出現(xiàn)局部凹凸不平。10、注射本品持續(xù)時間3個月到半年左右。11、注射前后均需照相，以做患者術(shù)前術(shù)后對比資料，照片保密?；颊咭庖姡航?jīng)告知，我已對上述治療知情同意書中各項內(nèi)容有了全面了解，并就治療相關(guān)問題進行充分討論。同意治療

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