血栓與止血檢測

血栓與止血檢測大綱要求教學目的:

在學習常用的血栓與止血的檢測的基礎(chǔ)上，學會常用項目的臨床意義，正確地選用檢驗項目。教學要求:1、掌握：PT、APTT、PLT的參考值，臨床意義。2、熟悉：臨床常見出血性疾病的實驗診斷。3、了解：正常止血與凝血機制。第2頁,共72頁，2024年2月25日，星期天止血與血栓檢測的應用手術(shù)前病人出凝血機能檢查抗凝及溶栓治療效果的監(jiān)測血栓性及DIC疾病的預測和診斷凝血因子缺乏及出血性疾病疾病的診斷掌握第3頁,共72頁，2024年2月25日，星期天常用止血與凝血檢測內(nèi)容一、止血:二、凝血:三、抗凝：四、纖溶：掌握第4頁,共72頁，2024年2月25日，星期天（二）血小板的作用熟悉止血:血管損傷后自然出血到自然仃止的過程.止血的基本過程：血管收縮血小板凝聚成白色血栓形成纖維蛋白凝塊ClotFormationClotDissolution第5頁,共72頁，2024年2月25日，星期天（二）血小板的作用熟悉止血主要相關(guān)因素:血管壁的結(jié)構(gòu)、功能，血小板的質(zhì)和量部分凝血因子有關(guān)(血管性假血友病因子vWF致血小板的粘附聚集功能發(fā)生障礙，由內(nèi)皮細胞、巨核細胞及血小板合成)。第6頁,共72頁，2024年2月25日，星期天熟悉止血相關(guān)的檢測項目：篩查：包括出血時間（BT）、血小板計數(shù)（PLT）、血塊收縮時間（CRT）。進一步檢查：1）血管內(nèi)皮細胞功能檢測2）血小板體積（MPV）、血小板功能檢測（包括血小板粘附、聚集和釋放試驗）。3）血小板相關(guān)抗體測定4）VWF檢測第7頁,共72頁，2024年2月25日，星期天熟悉血液由流動的液體狀態(tài)轉(zhuǎn)變成不流動的凝膠狀態(tài)稱為血液凝固。主要與凝血因子有關(guān)(二)凝血第8頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaV——————————————VaCa2+正常凝血過程（瀑布學說）PF3

磷脂

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纖維蛋白原(I)可溶性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白

[內(nèi)源性途徑]膠原等帶負電荷表面PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性途徑]組織損傷釋放組織因子（III）XIXIaIIaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa參加因子：所需時間：X

Xa（凝血旁路）VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3、磷脂3~8min第9頁,共72頁，2024年2月25日，星期天常用凝血篩選試驗內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑共同途徑凝固CT,aPTT

PTTT/Fib第10頁,共72頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)源性凝血途徑試驗(aPTT)PF3白陶土Ca艸

測定凝固所需的時間

甲、乙、丙血友病vWF缺乏（VIII-R）嚴重的肝臟疾病使用抗凝劑治療DICXIIXICa++Ca++Ca++IVIIIIXVIXVIIICa++第11頁,共72頁，2024年2月25日，星期天外源性凝血途徑試驗

組織凝血活酶磷脂

Ca艸測定凝固所需的時間VII、V、X、II、I、XIII因子缺乏VITK缺乏嚴重的肝臟疾病使用抗凝劑治療DICXIIXICa++Ca++Ca++IVIIIIXVIXVIIICa++第12頁,共72頁，2024年2月25日，星期天XIIIaXIII凝血酶纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白單體IXaXaVa凝血酶原(Prothrombinase)PL,Ca2+VIIIaPL,Ca2+X共同途徑共同途徑共同途徑因子:V,X,XIII,II,I第13頁,共72頁，2024年2月25日，星期天共同途徑試驗(TT、FIB)Ca++Ca++IIIXV

凝血酶測定凝固所需的時間DIC使用抗凝劑治療FIB是急性時相反應蛋白FIB由肝臟合成第14頁,共72頁，2024年2月25日，星期天血漿纖維蛋白原測定（fibrinogen,Fg

）

正常值2～4g/L增高：妊娠、心梗、急性腎炎、惡性腫瘤等。降低：DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎等。第15頁,共72頁，2024年2月25日，星期天熟悉診斷試驗血漿纖維蛋白原定量血漿因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性測定血漿因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ促凝活性測定血漿因子ⅩⅢ定性試驗可溶性纖維蛋白單體復合物測定第16頁,共72頁，2024年2月25日，星期天三個體系

抗凝血酶-III、

蛋白C系統(tǒng)、

組織因子途徑抑制物。

三、抗凝血第17頁,共72頁，2024年2月25日，星期天(一)抗凝血途徑(蛋白C)

FVIIIaFXaFXFVaPL,Ca2+凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白蛋白C活化蛋白CAPCThrombin-ThrombomodulinComplexFV蛋白S滅活纖溶酶原激活劑抑制物(PAI-3)a1抗胰蛋白酶(抑制凝血酶因子Ⅺa、纖溶酶)a2巨球蛋白(抑制纖溶酶)第18頁,共72頁，2024年2月25日，星期天(二)抗凝血途徑(ATIII)蛋白C（肝產(chǎn)生）活化蛋白C（APC）

滅活Ⅴa、Ⅷa、阻礙Ⅹa生成及作用。血栓調(diào)理蛋白（TM）內(nèi)皮細胞表面與凝血酶結(jié)合,激活蛋白C凝血酶凝血酶原凝血活性

ATⅢ（絲氨酸蛋白酶抑制物）

肝素抑制凝血酶活性第19頁,共72頁，2024年2月25日，星期天纖維蛋白FXaVa纖維蛋白原PLFX(二)抗凝血途徑(TFPI)抗凝血酶IIITFFVIIaTFPI可與Ⅶa和Ⅹa形成無活性的復合物

Heparin(cofactor)第20頁,共72頁，2024年2月25日，星期天篩查：PT、APTT、TT延長，F(xiàn)IB正常進一步檢查：

AT-Ⅲ活性與抗原測定、蛋白C系統(tǒng)檢測、組織因子途徑抑制物（TFPI）檢測、肝素第21頁,共72頁，2024年2月25日，星期天（四）、纖維蛋白溶解系統(tǒng)第22頁,共72頁，2024年2月25日，星期天纖維蛋白降解產(chǎn)物測定臨床意義

增高見于原發(fā)與繼發(fā)性纖溶亢進(DIC)、惡性腫瘤、白血病、肺栓塞、深部靜脈血栓形成和各種疾病引起的休克，溶栓治療時FDP可顯著增高。第23頁,共72頁，2024年2月25日，星期天D--二聚體測定臨床意義D—二聚體在原發(fā)性纖溶亢進癥時正常，在繼發(fā)性纖溶亢進則顯著增高，是兩者鑒別的重要標志。增高見于深部靜脈血栓形成、肺梗塞、DIC、繼發(fā)性纖溶亢進等疾病。第24頁,共72頁，2024年2月25日，星期天纖溶亢進篩檢試驗的選擇與應用FDPsD-D結(jié)果判斷疾病NN纖溶活性正常，臨床癥狀可能與纖溶癥無關(guān)+-原發(fā)性纖溶DIC-+繼發(fā)性纖溶DIC++繼發(fā)性纖溶DIC和溶栓治療后第25頁,共72頁，2024年2月25日，星期天血栓和止血檢查Testsofthrombusandhaemostasis?原發(fā)性血小板增多癥血小板數(shù)量增加

vWD血小板功能異常，凝血因子缺乏

過敏性紫癜單純血管通透性和脆性增加所致的血管性紫癜特發(fā)性血小板血小板數(shù)量減少減少性紫癜

BTPltBTPltBTPltBTPlt第26頁,共72頁，2024年2月25日，星期天男，21歲，因騎自行車時膝關(guān)節(jié)受傷，血腫達半月不消，檢驗結(jié)果：血小板180×109/L，BT5min（Ivy法），CT23min（玻璃試管法），APTT90s（對照30s），PT14s（正常對照12s）。最可能診斷是：A.血友病B.因子Ⅹ缺乏癥C.血管性血友病D.原發(fā)性纖溶亢進E因子ⅩⅢ缺乏癥哪種檢查最有診斷價值?A.出血時間B．束臂試驗C.因子Ⅷ：C檢查TTD.血塊退縮試驗E.抗人球蛋白試驗第27頁,共72頁，2024年2月25日，星期天（二）血小板的作用熟悉第28頁,共72頁，2024年2月25日，星期天掌握1纖2凝3組織4鈣5變7穩(wěn)定8甲9乙10前期11前質(zhì)12觸13纖穩(wěn)不忘記（三）凝血因子的作用第29頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共72頁，2024年2月25日，星期天二、出血與血栓性疾病的分類

（一）出血性疾病1、一期止血缺陷血管因素、血小板因素2、二期止血缺陷凝血因子減少或結(jié)構(gòu)異常，病理抗凝物質(zhì)3、纖溶活性亢進遺傳性、獲得性4、綜合性因素

DIC、重癥肝病等熟悉第31頁,共72頁，2024年2月25日，星期天（二）血栓性疾病先天性疾病缺乏抗凝血因子活性、缺乏纖溶活性獲得性疾病血液病、非血液病、治療引起第32頁,共72頁，2024年2月25日，星期天三、毛細血管壁的常用檢驗掌握（一）毛細血管抵抗力試驗(CRT)（二）出血時間測定(BT)（三）血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)測定第33頁,共72頁，2024年2月25日，星期天（一）毛細血管抵抗力試驗(CRT)又稱毛細血管脆性試驗或束臂試驗?！緟⒖贾怠恐睆?cm圓圈內(nèi)新出血點的數(shù)目：男性小于5個；女性及兒童小于10個?！九R床意義】陽性見于：①遺傳性出血性毛細血管擴張癥；②過敏性紫癜；③維生素C或P缺乏癥；④原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥，血小板增多癥，先天性和獲得性血小板功能缺陷癥；⑤血管性血友病vWD)等。第34頁,共72頁，2024年2月25日，星期天（二）出血時間測定

（bleedingtime，BT）原理：刺破毛細血管后血液自然流出到自然停止所需的時間影響因素：血小板的數(shù)量、功能以及血管壁的通透性、脆性的變化參考值：出血時間測定器法6.9±2.1分鐘臨床意義：延長見于血小板明顯減少，血小板功能異常，凝血因子缺乏，血管異常，藥物干擾等。熟悉第35頁,共72頁，2024年2月25日，星期天了解第36頁,共72頁，2024年2月25日，星期天（三）血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)測定【參考值】94.1％±32.5％?！九R床意義】1．減低見于血管性血友?。╲WD），是診斷vWD及其分型的指標之一。

2．增高見于①血栓性疾?。喝缂毙孕募」Ｋ?、心絞痛、腦血栓形成等；②腎臟疾?。杭毙阅I炎、腎病綜合征、慢性腎炎等；③其他：妊娠高血壓綜合征、糖尿病、大手術(shù)后等。熟悉第37頁,共72頁，2024年2月25日，星期天四、血小板的常用檢驗

（一）血小板計數(shù)、血小板平均容積和血小板分布寬度測定熟悉第38頁,共72頁，2024年2月25日，星期天一)正常參考值：

（100-300）×109/L二)臨床意義：1.生理變化1)正常人每天PLT可波動數(shù)有6%—10%的波動。2)劇烈活動和飽餐后血小板增加，休息后又可恢復到原來水平。3)婦女經(jīng)期前少，經(jīng)期后逐漸上升。4)妊娠中晚期升高，分娩后1~2天降低。5)新生兒比嬰兒低，出生三個月后才達到成人水平。掌握第39頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

2.病理變化

A.增加可見于

1)可見于反應性增多：如急性大出血及溶血、手術(shù)后、慢性化膿性感染、許多惡性腫瘤的早期、腎移植發(fā)生排異現(xiàn)象時。

2)原發(fā)性增多：真性紅細胞增多癥、慢性粒細胞性白血病、多發(fā)性骨髓瘤。

B.PLT減少可見于：

1)生成減少:再障，急性白血病，藥物中毒。

2)PLT破壞增多,免疫性PLT減少、脾亢。

3)PLT消耗增加，DIC掌握第40頁,共72頁，2024年2月25日，星期天三）血小板的異常形態(tài)了解第41頁,共72頁，2024年2月25日，星期天（二）血小板粘附試驗

(plateletadhesiontest,PAdT)【參考值】玻璃柱法：62.5％±8.61％(瑞金醫(yī)院)；玻璃球旋轉(zhuǎn)法：34.9％±5.95％(中國醫(yī)學科學院血液學研究所)；玻璃濾器法：31.9％±10.9％(蘇州醫(yī)院)。【臨床意義】1．PAdT增高見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如心肌梗死、心絞痛、糖尿病、深靜脈血栓形成、腎小球病變、妊娠高血壓綜合征、口服避孕藥等。2．PAdT減低見于血小板無力癥、血管性血友病(vWD)、巨大血小板綜合征、骨髓增生異常綜合征(MDS)、纖維蛋白原血癥、尿毒癥、肝硬化、異常蛋白血癥、服用抗血小板藥物等。掌握第42頁,共72頁，2024年2月25日，星期天（三）血小板聚集試驗

(plateletaggregationtest,PAgT) 【參考值】血小板聚集圖像的參考值見表2-17?！九R床意義】1．PAgT減低見于血小板無力癥、巨大血小板綜合征、低(無)纖維蛋白原血癥、尿毒癥、肝硬化、貯存池病、骨髓增生性疾病、急性白血病、服用抗血小板藥物等。

2．PAgT增高反應血小板聚集功能增強，見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如急性心肌梗死、心絞痛、糖尿病、腦血管病變、妊娠高血壓綜合征、深部靜脈血栓形成(DVT)、口服避孕藥、抗原-抗體復合物反應、人工瓣膜等。掌握第43頁,共72頁，2024年2月25日，星期天（四）血塊收縮試驗

(clotretractiontest,CRT)血塊收縮率(％)=[血清(m1)／全血(m1)×(100％―Hct％)]×100％?！緟⒖贾怠?5.8％±11.0％?！九R床意義】1．血塊收縮不良或不收縮見于血小板無力癥、ITP、低（無）纖維蛋白原血癥、多發(fā)性骨髓瘤、紅細胞增多癥等。

2．血塊收縮過度見于先天性和凝血因子XIII缺乏癥等。掌握第44頁,共72頁，2024年2月25日，星期天五、凝血因子的常用檢驗掌握CT（內(nèi)源性）APTT（內(nèi)源性）FIB（共同）PT（外源性）第45頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共72頁，2024年2月25日，星期天（一）全血凝固時間測定

(clottingtime,CT)一)原理:

血液離開血管至自然凝固所需要的時間。二)參考值：

試管法4～12分鐘三）臨床意義：與APTT相同熟悉第47頁,共72頁，2024年2月25日，星期天（二）活化部分凝血活酶時間(APTT）原理：取抗凝血漿，用激活劑激活Ⅻ因子，加入磷脂和Ca2+,觀察其凝固時間。參考值：

32~43S

病人結(jié)果較正常對照延長10秒以上有病理意義。熟悉第48頁,共72頁，2024年2月25日，星期天三）APTT延長臨床意義：1.VIII、IX、XI因子的嚴重減少，如甲型、乙型、丙型血友病和血管性假血友病。2.嚴重的因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ和纖維蛋白原減少或缺乏,如先天性無纖維蛋白原血癥、重癥肝臟疾病等。3.纖維蛋白溶解活性增強，常見于DIC。4.血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)，如用肝素、華法令、雙香豆素等藥物治療時。掌握第49頁,共72頁，2024年2月25日，星期天（三）凝血酶原時間（PT）原理：將抗凝血漿加入組織因子和Ca2+,觀察其凝固時間。參考值：11～13秒報告方式：時間（秒）比值（PTR）＝病人PT/混合血漿PT國際標準化比值（INR）=PTRISIISI=國際敏感指數(shù)熟悉第50頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共72頁，2024年2月25日，星期天臨床意義:延長見于1.維生素K不足：凝血酶原及第Ⅻ、Ⅸ、Ⅹ因子的合成都需要維生素K。

(1)維生素K的來源：綠葉食物含K1，蛋黃、肝含K2。膽汁可促進維生素K的吸收。

(2)

維生素K缺乏的原因：大量服用抗菌素、慢性腹瀉、新生兒腸道無菌,阻塞性黃疸.掌握第52頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

2.廣泛而嚴重的肝實質(zhì)損傷3.DIC

4.其它：新生兒自然出血癥、先天性凝血酶元缺乏癥、先天性纖維蛋白原缺乏癥，抗凝治療時。PT縮短見于：

血栓前狀態(tài)或血栓性疾病、DIC早期及口服避孕藥等。掌握第53頁,共72頁，2024年2月25日，星期天（四）單個凝血因子測定方法免疫學法：抗原、抗體反應凝固法：觀察待測血漿所含因子活性相當于正常人的活性的百分比熟悉第54頁,共72頁，2024年2月25日，星期天因子測定纖維蛋白原（因子Ⅰ）測定血漿因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和XII促凝活性測定血漿因子II、V、Ⅶ、X促凝活性測定熟悉第55頁,共72頁，2024年2月25日，星期天（五）凝血項目檢查測定注意事項抗凝劑：109mmol/L枸櫞酸鈉溶液抗凝劑與標本比例為1:9標本勿溶血、凝血標本采集、運送應在規(guī)定時間內(nèi)完成了解第56頁,共72頁，2024年2月25日，星期天六、抗凝因子的常用檢驗（一）血漿抗凝血酶活性(antithrombinactivity,AT:A)（二）蛋白C活性(proteinCactivity,PC:A)（三）血漿普通肝素定量（heparinquantitative）熟悉第57頁,共72頁，2024年2月25日，星期天（一）血漿抗凝血酶活性

(antithrombinactivity,AT:A)【參考值】108.5％±5.3％?！九R床意義】1．增高見于血友病、白血病和再生障礙貧血等的急性期、口服抗凝劑、應用黃體酮等。2．減低見于先天性和獲得性AT缺乏癥，后者見于肝臟疾病、DIC、外科手術(shù)后、血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。熟悉第58頁,共72頁，2024年2月25日，星期天（二）蛋白C活性

(proteinCactivity,PC:A)【原理】蛋白C活性測定采用發(fā)色底物法，受檢血漿中加入特異激活劑，在PC轉(zhuǎn)變?yōu)榛罨疨C(APC)后作用于發(fā)色底物chromozym-9，釋放產(chǎn)色基團對硝基苯胺(PNA)，顯色深淺與APC呈線性關(guān)系?！緟⒖贾怠?00.2％±13.18％?！九R床意義】PC:A減低：見于先天性或獲得性PC缺乏癥，后者見于DIC，肝臟疾病，手術(shù)后，口服抗凝劑，急性呼吸窘迫綜合征等。APCR現(xiàn)象：Ⅴ因子對APC的抵抗現(xiàn)象。熟悉第59頁,共72頁，2024年2月25日，星期天（三）血漿普通肝素定量

（heparinquantitative）【原理】肝素與AT結(jié)合形成1：1的復合物可滅活凝血酶和因子Xa，在加入的過量因子Xa的反應中，測定剩余因子Xa對基質(zhì)血漿的促凝活性，基質(zhì)血漿與標本中的肝素含量呈正相關(guān)。

【參考值】0.005~0.1IU／ml。

【臨床意義】用于監(jiān)測肝素的合理用量，血漿肝素濃度以0.2～0.4IU／ml為宜。熟悉第60頁,共72頁，2024年2月25日，星期天七、纖溶活性的檢測（一)血漿凝血酶時間測定

(thrombintime,TT)（二）血漿D-二聚體測定

(D-dimer,DD)熟悉第61頁,共72頁，2024年2月25日，星期天（一)血漿凝血酶時間測定

(thrombintime,TT)【原理】血漿凝血酶時間測定：受檢血漿中加入標準化的凝血酶溶液后，在凝血酶的作用下，纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，使血漿凝固所需的時間為凝血酶時間?！緟⒖贾怠空φ諡?6～18s，比正常對照延長3s以上為異常。【臨床意義】TT延長見于DIC纖溶亢進期、低(無)纖維蛋白原血癥及異常纖維蛋白原血癥、血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在（如肝素治療中、肝臟疾病、SLE等）。TT縮短無臨床意義。熟悉第62頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第63頁,共72頁，2024年2月25日，星期天（二）血漿D-二聚體測定

(D-dimer,DD)【原理】1．膠乳凝集法在受檢血漿中加入標有抗D-二聚體單抗的膠乳顆粒懸液，如血漿中DD含量>0.5mg／L，則膠乳顆粒發(fā)生凝集反應。2．ELISA法抗DD抗體具有較高的特異性，僅與血漿中DD發(fā)生反應，將此單抗包被固相載體，加入受檢血漿后，加酶標記的抗體，再加入底物顯色，顯色深淺與DD含量呈正相關(guān)?！緟⒖贾怠磕z乳凝集法：為陰性；ELISA法：小于200μg／L?！九R床意義】1．DD是纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白的特異性分子標記物，在繼發(fā)性纖溶時為陽性或增高；而在原發(fā)性纖溶時不增高，是鑒別二者的重要指標；2．本試驗對DVT和肺栓塞的排除有重要價值，也是溶栓治療的監(jiān)測指標之一。熟悉第64頁,共72頁，2024年2月25日，星期天八、出血性疾病的實驗室