嚴重急性呼吸綜合征（傳染性非典型肺炎）診療規(guī)范

嚴重急性呼吸綜合征（傳染性非典型肺炎）診療規(guī)范嚴重急性呼吸綜合征（SevereAcuteRespiratorySyndromes），又稱傳染性非典型肺炎，簡稱SARS，是一種因感染SARS冠狀病毒引起的新的呼吸系統(tǒng)傳染性疾病。主要通過近距離空氣飛沫傳播，以發(fā)熱，頭痛，肌肉酸痛，乏力，干咳少痰等為主要臨床表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)呼吸窘迫。本病具有較強的傳染性，在家庭和醫(yī)院有顯著的聚集現(xiàn)象?！驹\斷標準】潛伏期2～10天。1.有與SARS患者密切接觸或傳染給他人的病史。2.起病急、高熱、有呼吸道和全身癥狀。3.血白細胞正?；蚪档?。4.有胸部影像學變化。5.SARS病原學檢測陽性。6.排除其他表現(xiàn)類似的疾病，可以做出SARS的診斷。（一）臨床診斷結合上述流行病學史、臨床癥狀和體征、一般實驗室檢查、胸部X線影像學變化，排除其他表現(xiàn)類似的疾病，可以作出SARS的診斷。（二）確定診斷在臨床診斷的基礎上，若配合SARS病原學檢測陽性，在分泌物中SARS-CoVRNA檢測陽性或血清SARS-CoV抗體陽轉(zhuǎn)或抗體滴度4倍及以上增高，則可作出確定診斷（三）疑似病例對于缺乏明確流行病學依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進一步進行流行病學追訪，并安排病原學檢查以求印證。對于有流行病學依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無肺部X線影像變化者，也應作為疑似病例。對此類病例，需動態(tài)復查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷（四）醫(yī)學隔離觀察病例對于近2周內(nèi)有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無臨床表現(xiàn)者，應自與前者脫離接觸之日計，進行醫(yī)學隔離觀察2周。（五）SARS重癥病例診斷標準SARS病例符合下列標準的其中1條可診斷為SARS的重癥病例：1．多葉病變或X線胸片48小時內(nèi)病灶進展﹥50%；2.呼吸困難，呼吸頻率﹥30次/分；3.低氧血癥，吸氧3-5升/分條件下，SaO2﹤93%，或氧合指數(shù)﹤300mmHg；4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）；5.具有嚴重基礎疾病，或合并其他感染性疾病，或年齡﹥50歲?！局委熢瓌t】1．監(jiān)測病情多數(shù)病人在發(fā)病2周后進入進展期，應密切觀察病情變化，檢測癥狀，體溫，呼吸頻率，血氧分壓，血象，胸片，心肝腎功能等。2．一般和對癥治療：臥床休息，避免勞累，注意保持水電解質(zhì)平衡，咳嗽劇烈者給予鎮(zhèn)咳處理。（1）發(fā)熱超過38.5℃者，可給予物理降溫，如冰敷，乙醇擦浴，降溫毯等。兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥。（2）出現(xiàn)氣促或者PO2﹤70mmHg，或SpO2﹤93%給予持續(xù)鼻導管或面罩吸氧。3．糖皮質(zhì)激素的應用有以下指證之一者即可應用：（1）有嚴重中毒癥狀，高燒3日不退。（2）48小時內(nèi)肺部陰影進展超過50%。（3）有急性肺損傷或出現(xiàn)ARDS。一般成人劑量相當于甲潑尼龍每天80～320mmHg，必要時可適當增加劑量，大劑量應用時間不宜過長。應同時應用制酸劑或胃粘膜保護劑，還應警惕骨缺血改變和繼發(fā)性感染，包括細菌和（或）真菌感染，以及原已穩(wěn)定的結合病灶進展或擴散。4．早期抗病毒藥物：目前尚無針對性藥物，早期可試用蛋白酶類抑制劑類藥物如洛匹那韋（lopinavir）以及利托那韋（ritonavir）等。5．增強免疫功能的藥物：重癥患者可試用增強免疫功能的藥物，如胸腺肽，丙種球蛋白等。6．心理治療：對疑似病例，應安排合理收住條件，減少患者對院內(nèi)交叉感染的擔憂。對確診病例，要加強關懷與解釋，引導患者加強對本病的自限性和可治愈的認識。7．重癥患者的治療：嚴密動態(tài)觀察，加強監(jiān)護，及時給予呼吸支持，合理使用糖皮質(zhì)激素，加強營養(yǎng)支持和器官功能保護。注意水電解質(zhì)平衡，預防和治療激發(fā)感染，及時處理并發(fā)癥。有條件者，盡可能收入重癥監(jiān)護病房。8．使用無創(chuàng)正壓機械通氣（NPPV）的應用指證：（1）呼吸頻率﹥30次/分；（2）吸氧5L/min條件下，SpO2﹤93%。禁忌癥為：（1）有危及生命的情況下，應緊急氣管插管；（2）意識障礙；（3）嘔吐、上消化道出血（4）氣道分泌物多和排痰障礙；（5）不能配合NPPV治療；（6）血流動力學不穩(wěn)定和有多器官功能損害。模式使用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），壓力水平一般為4～10cmH2O；吸入氧流量為一般為5～8L/min；維持血氧飽和度﹥93%，或壓力支持通氣＋呼氣末正壓（PSV＋PEEP），PEEP水平一般為4～10cmH2O，吸氣壓力水平一