心力衰竭第二章課件

心力衰竭第二章課件2024/5/152

講授目的和要求

1、了解心力衰竭的臨床類型，掌握心力衰竭病因和病理生理。2、掌握慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷和鑒別診斷、治療。3掌握急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷、治療。2024/5/1532024/5/1542024/5/155心力衰竭的定義心力衰竭（heartfailure）是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機體組織代謝的需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血流灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動受限和體液潴留。2024/5/156心力衰竭的定義心功能不全（cardiacdysfunction）：又稱心功能障礙，是一個更廣泛的概念，伴有臨床癥狀的心功能不全稱之為心力衰竭（簡稱心衰）。2024/5/157心力衰竭的類型1.左心衰、右心衰和全心衰2.急性和慢性心衰根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度、嚴重程度可分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個月以上稱為慢性穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰，如急性大面積心肌梗死、急性重癥心肌炎、急性心臟瓣膜病、心律失?？蓪?dǎo)致急性左心衰，急性肺動脈栓塞是可導(dǎo)致急性右心衰。急性心衰的患者癥狀嚴重，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，嚴重時出現(xiàn)急性肺水腫或心源性休克。急性和慢性心衰是相對的。2024/5/153.收縮性心衰、射血分數(shù)中間值的心衰、舒張性心衰依據(jù)左心室射血分數(shù)(LVEF)區(qū)分，LVEF下降的心衰（HFrEF，LVEF<40%）、射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF，LVEF40%~49%）、射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）。單純的舒張性心衰見于冠心病和高血壓心臟病心功能不全早期，嚴重的舒張性心衰見于限制性心肌病、肥厚性心肌病等。4.低排血量和高排血量心力衰竭低排血量心力衰竭是主要的心衰類型，如冠心病、心肌病、瓣膜病等，有外周灌注不足、四肢發(fā)涼、末梢紫紺、動靜脈血氧差增大等表現(xiàn)。高排量性心力衰竭多見于貧血、甲狀腺功能亢進癥、妊娠、動靜脈瘺等，由于持續(xù)的高心輸出量，最終導(dǎo)致心力衰竭，臨床表現(xiàn)為四肢溫暖和潮紅、脈壓增大或正常、動靜脈血氧差正?；驕p少。

心力衰竭的類型2024/5/159心力衰竭分期心衰的階段定義患病人群舉例階段A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。高血壓、冠心病、糖尿病。階段B（前臨床心衰階段）患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病、OMI等階段C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征。有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀、體征。階段D（難治性終末期心衰階段）患者有進行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者2024/5/1510心力衰竭分級1、NYHA心功能分級：心衰癥狀嚴重程度與心室功能相關(guān)性較差，但與生存率明確相關(guān)。

2、6min步行實驗：6min步行距離<150m為重度心衰，150-450m為中度心衰，>450m為輕度心衰。2024/5/1511心力衰竭的基本病因心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容量負荷）后負荷（射血阻抗壓力負荷）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：1.缺血性心肌損害

2.心肌炎和心肌病

3.心肌代謝障礙性疾病高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）、肺動脈高壓心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液反流、左、右心分流或動靜脈分流的先天性心血管??；全身血容量增加的疾病如貧血、甲亢等心力衰竭的基本病因2024/5/1512誘因1.感染：呼吸道感染、IE。2.心律失常：房顫最多見,快速性、嚴重緩慢性心律失常。3.血容量增加：輸液過多過快、鈉鹽攝入過多。4.過度體力消耗或情緒激動：妊娠后期及分娩過程、暴怒。5.治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停用利尿藥、降壓藥。6.原有心臟病加重或并發(fā)其他疾?。喝绻谛牟“l(fā)生心肌梗死、嚴重貧血、甲亢。2024/5/1513病理生理一、代償機制1.Frank-Starling機制通過增加心臟前負荷使回心血量增多，心室舒張末期容積增加，從而提高心排血量及心臟作功量。

2.神經(jīng)體液的代償機制（心臟排血量不足，心房壓力增高時）（1）交感神經(jīng)興奮性增強（2）腎素－血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活可引起心肌重塑3.心肌肥厚（針對后負荷增加）心肌收縮力增強，克服后負荷阻力,以維持心排血量的正常二、心室重塑（ventricularremodeling）三、舒張功能不全四、心力衰竭時各種體液因子的變化

1.心鈉肽和腦鈉肽（atrialnatriureticpeptide（ANP）and

brainnatriureticpeptide（BNP））評定心衰進程和判斷預(yù)后的指標

2.精氨酸加壓素（argininevasopression,AVP）

3.內(nèi)皮素（endothelin）4.細胞因子

2024/5/1514（一）代償機制1.Frank-Starling機制

通過增加心臟前負荷使回心血量增多，心室舒張末期容積增加，從而提高心排血量及心臟作功量，但同時也導(dǎo)致心室舒張末壓力增高，心房壓、靜脈壓隨之升高，達到一定程度時可出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈淤血

左心室功能曲線變化：心力衰竭時心功能曲線向右下方移位,當(dāng)心臟指數(shù)小于2.2L/min.m2時，出現(xiàn)低心排血量的臨床表現(xiàn)。左室舒張壓大于18mmHg時，出現(xiàn)肺循環(huán)淤血表現(xiàn)圖例2024/5/152024/5/1515（一）代償機制1.Frank-Starling機制2024/5/15

當(dāng)心臟排血量不足，心腔壓力升高時，機體全面啟動神經(jīng)體液機制進行代償：(1)交感神經(jīng)興奮性增強益處：去甲腎上腺素升高-β1腎上腺素能受體-增強心肌收縮力、提高心率-提高心排血量害處：周圍血管收縮增加后負荷心肌耗氧量增加;去甲腎上腺素直接作用于心肌心肌細胞凋亡;交感神經(jīng)興奮心肌應(yīng)激性增強促心律失常作用2.神經(jīng)體液的代償機制2024/5/15(2)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活

心排血量降低腎血流量減低RAAS激活醛固酮和去甲腎上腺素分泌增加益處：心肌收縮力增強、周圍血管收縮維持血壓，調(diào)節(jié)血液的再分配保證心、腦等重要臟器的血液供應(yīng)。促進醛固酮分泌水、鈉潴留保證一定的前負荷。

害處：血管緊張素II（AII）及醛固酮增加細胞和組織重塑（心肌、血管平滑肌、間質(zhì)和血管內(nèi)皮細胞發(fā)生一系列變化）加重心肌損傷和心功能惡化激活神經(jīng)體液機制而形成惡性循環(huán)2.神經(jīng)體液的代償機制2024/5/152024/5/1518心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活NE細胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細胞凋亡過度氧化腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標2024/5/15193.心肌肥厚當(dāng)心臟后負荷增高時常以心肌肥厚為主要的代償機制，可伴或不伴心室擴張。心肌肥厚以心肌細胞肥大、心肌纖維化為主，心肌細胞數(shù)不增加。細胞核及作為供給能源的物質(zhì)線粒體也增大和增多，但程度和速度均落后于心肌纖維的增多。心肌能源不足，最終心肌細胞死亡。心肌肥厚使心肌收縮力增強以克服后負荷阻力，心排出量在相當(dāng)長時間內(nèi)維持正常，但心肌順應(yīng)性差，舒張功能降低。2024/5/1520（二）心室重塑

原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重時心臟功能受損，導(dǎo)致心室擴大或心室肥厚等各種代償性變化。

在心臟功能受損，心腔擴大、心室肥厚的代償過程中，心肌細胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，即心室重塑（ventricularremodeling），它是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本病理機制。2024/5/1521（三）舒張功能不全的機制心臟舒張功能不全的機制分兩大類：1、主動舒張功能障礙：能量供應(yīng)不足時Ca2+回攝入肌漿網(wǎng)及泵出胞外的耗能過程受損。主見冠心病2、心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙主見心室肥厚舒張性功能不全：指當(dāng)左心室舒張末壓過高時，肺循環(huán)出現(xiàn)高壓和淤血，此時心肌收縮功能可保持，心臟射血分數(shù)正常，故又稱LVEF正常（代償）的心力衰竭。2024/5/1522（四）體液因子的改變

利鈉肽類

心鈉肽（ANP）腦鈉肽（BNP）C型利鈉肽(CNP):擴張血管和利尿排鈉，對抗RASS和AVP系統(tǒng)的水、鈉潴留效應(yīng)。心力衰竭時，心室壁張力增加，BNP和ANP分泌明顯增加，其增高程度與心衰嚴重程度正相關(guān)，可作為評定心衰的進程和判斷預(yù)后的指標。精氨酸加壓素（AVP）:由垂體分泌，具有抗利尿、促周圍血管收縮作用，導(dǎo)致水潴留增加、心臟前后負荷增加。心衰早期有一定的代償作用，但長期的AVP增加會使心衰進一步惡化。內(nèi)皮素（ET）由循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)皮細胞釋放的強效血管收縮肽。心力衰竭時，血管活性物質(zhì)及細胞因子促進內(nèi)皮素的分泌，使肺血管阻力與全身血管阻力增加；內(nèi)皮素還可導(dǎo)致細胞肥大增生，參入心臟重塑過程。細胞因子

心肌細胞和成纖維細胞等能表達肽類生長因子如轉(zhuǎn)化生長因子-β，在心力衰竭時能誘導(dǎo)心肌細胞、成纖維細胞、血管平滑肌細胞、內(nèi)皮細胞的生長并調(diào)節(jié)基因的表達；另在心力衰竭時血液循環(huán)中的炎性細胞因子、腫瘤壞死因子-α水平升高。2024/5/1523第一節(jié)慢性心力衰竭[流行病學(xué)]

慢性心力衰竭（chronicheartfailureCHF）是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和最主要的死因。我國2003年統(tǒng)計心衰患病率為0.9%，隨年齡增加心衰患病率迅速增加，70歲以上心衰患病率大于10%。

心衰患者4年死亡率達50%，嚴重心衰患者1年死亡率高達50%。基礎(chǔ)心臟?。汗谛牟「哐獕盒陌昴げ÷苑涡牟「咴孕呐K病2024/5/1524臨床表現(xiàn)（1）一、左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主[癥狀]

1、程度不同的呼吸困難：勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、心源性哮喘、急性肺水腫

2、咳嗽咳痰、咯血：由肺泡和支氣管黏膜淤血所致。

3、乏力、疲倦、頭昏、心慌、運動耐量減低。

4、少尿及腎功能損害癥狀[體征]

1、肺部濕性啰音

2、心臟體征(心臟擴大、奔馬律)2024/5/1525臨床表現(xiàn)（2）二、右心衰竭

以體循環(huán)淤血表現(xiàn)為主[癥狀]

1、消化道癥狀：胃腸道及肝淤血引起的腹脹、納差、惡心、嘔吐等。

2、勞力性呼吸困難

：繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難，單純性右心衰先心病、肺心病等。[體征]

1、水腫：重力性、對稱性、凹陷性；胸水：多呈雙側(cè)性，單

側(cè)以右側(cè)多見；重者：全身性水腫

2、頸靜脈征：頸靜脈搏動增強、充盈、怒張、肝頸回流征陽性

3、肝大：晚期心源性肝硬化

4、心臟體征：有基礎(chǔ)心臟病的體征，右心室顯著擴大引起三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。2024/5/1526

頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫2024/5/1527臨床表現(xiàn)（3）三、全心衰竭右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰當(dāng)右心衰出現(xiàn)后，肺淤血癥狀反而減輕擴張型心肌病等表現(xiàn)左、右心室同時衰竭者，肺淤血征不嚴重左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征2024/5/1528輔助檢查

(一)實驗室檢查

1.利鈉肽BNP及NT-proBNP敏感性高、特異性不高。2.肌鈣蛋白目的是了解心力衰竭的病因是否存在急性冠脈綜合征3.常規(guī)檢查生化項目、甲狀腺功能(二)ECG了解心力衰竭的病因(三)影像學(xué)檢查1.X線檢查確診左心衰肺水腫的主要依據(jù)，幫助心衰和肺部疾病的鑒別。2.超聲心動圖更準確地評價各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)和功能，評估性心功能和判斷病因，是診斷心力衰竭最主要的儀器檢查。3.放射性核素評價心臟大小和LVEF4.心臟磁共振（CMR）是評估心室容量、心臟腫瘤、室壁運動的金指標。費用貴、有一定局限性。5.冠狀動脈造影

（四）有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查右心漂浮導(dǎo)管和脈搏指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測（五）心-肺運動試驗僅適用慢性穩(wěn)定性心衰患者做心臟移植前心功能評估。

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實驗室檢查

1.利鈉肽BNP及NT-proBNP敏感性高、特異性不高，可用于因呼吸困難而懷疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷,可用來評估慢性心衰的嚴重程度和預(yù)后.2014年中國心衰指南規(guī)定：

BNP<35pg/ml（ng/L）NT-proBNP<125pg/ml----排除慢性心衰診斷

1)有助于急性心衰診斷和鑒別診斷：BNP<100ng/L,NT-proBNP<300ng/L為排除急性心衰的切點。應(yīng)注意測定值與年齡、性別和體質(zhì)量等有關(guān)，老齡、女性、腎功能不全時升高，肥胖者降低。診斷急性心衰時NT-proBNP水平應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能不全分層:50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度>450ng/L,50歲以上血漿濃度>900ng/L,75歲以上應(yīng)>1800ng/L,腎功能不全(腎小球濾過率<60ml/min)時應(yīng)>1200ng/L。

2)有助于評估嚴重程度和預(yù)后:

NT-proBNP>5000ng/L提示心衰患者短期死亡風(fēng)險較高;>1000ng/L提示長期死亡風(fēng)險較高。住院期間BNP或NT-proBNP水平顯著升高或居高不下，或降幅<30%，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險增加。

3)灰區(qū)值:定義為介于“排除”和按年齡調(diào)整的“納入”值之間，評估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況，排除其他原因，因為急性冠狀動脈綜合征、慢性肺部疾病、肺動脈高壓、高血壓、房顫、腎功能不全、肝硬化、感染、敗血癥、高齡等均會引起測定值升高。

2024/5/1530X線檢查

心臟：心影取決于基礎(chǔ)病如梨形心、靴形心。心胸比可作為評估心腔大小的指標（正常不大于50%）肺野：肺淤血征象呈肺紋理增多。肺水腫征象呈肺門陰影增重和肺野片狀密度增高影。如KerleyB線、蝴蝶征2024/5/1531左心房的擴大，導(dǎo)致心臟成為梨型樣改變稱為梨型心。因常見于二尖瓣狹窄，又稱二尖瓣型心臟。

2024/5/1532急性肺泡性肺水腫時肺門呈蝴蝶征，肺野可見大片融合的陰影蝴蝶征2024/5/1533KerleyB線是在肺野外側(cè)清晰可見的水平線狀影，是肺小葉間隔內(nèi)積液的表現(xiàn)，是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。KerleyB線2024/5/1534超聲心動圖1、評價心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)與功能2、評估心功能和判斷病因收縮功能：正常LVEF＞50%

LVEF≤40%為收縮期心力衰竭的診斷標準舒張功能：

E峰：心動周期中舒張早期心室充盈速度最大值

A峰：舒張晚期（心房收縮）心室充盈最大值

正常人E/A值>1.2，中青年更大。

舒張功能不全時，E峰下降、A峰增高，E/A值<1.2

2024/5/1535放射性核素心血池顯影

核素心室造影可準確測定左心室容量,LVEF及室壁運動。核素心肌灌注和(或)代謝顯像可診斷心肌缺血和心肌存活情況，并對鑒別擴張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。2024/5/1536心臟核磁共振(CMR)CMR評價左右心室容積、心功能、心肌質(zhì)量和節(jié)段性室壁運動、心臟腫瘤、心包疾病等，其準確性和可重復(fù)性較好成為評價心室容積、室壁運動、心臟腫瘤的金指標。經(jīng)超聲心動圖檢查不能做出診斷時，CMR是最好的替代影像檢查。對復(fù)雜性先天性心臟病患者則是首選檢查。2024/5/1537冠狀動脈造影適用于有心絞痛,MI或心臟停搏史的患者也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。2024/5/1538

有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查

主要用于嚴重威脅生命，對治療反應(yīng)差的泵衰竭患者，或需對呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者，僅適用于具備條件的CCU、ICU的病房。

右心漂浮導(dǎo)管和脈搏指示劑連續(xù)心排出量監(jiān)測直接反映左心功能正常心臟指數(shù)(CI)>2.5L/min.m2肺小動脈楔壓(PCWP)<12mmHg2024/5/1539

心-肺吸氧運動試驗

僅適用于慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者，在評估心功能并判斷心臟移植的可行性方面有效。2024/5/1540診斷及鑒別診斷[診斷]病因?qū)W診斷心功能評價預(yù)后評估2024/5/1541心力衰竭診斷心功能分級舉例擴張型心肌病左心室/心房擴大收縮性心力衰竭心功能Ⅱ級風(fēng)濕性心臟病

二尖瓣狹窄心房顫動右心衰高血壓性心臟病

舒張性心力衰竭冠心病急性廣泛前壁心肌梗死急性左心衰KillipIII級

2024/5/1542診斷及鑒別診斷[鑒別診斷]1、左心衰竭引起的呼吸困難：支氣管哮喘肺栓塞2、右心衰竭引起的水腫：腎性水腫心包積液、縮窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢水腫2024/5/1543鑒別診斷心源性哮喘支氣管哮喘病史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見有過敏史癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴重時咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X線檢查化驗室檢查血漿BNP心臟大肺淤血明顯升高心臟正常，肺氣腫征正常治療強心利尿擴管有效氨茶堿、激素2024/5/1544治療目的防止和延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展緩解臨床癥狀、提高生活質(zhì)量改善長期預(yù)后，降低死亡率與住院率

2024/5/1545治療原則綜合治療1.原發(fā)病的防治2.調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機制，避免發(fā)展為失代償階段，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，減輕心臟負荷，增加心排血量。

2024/5/15462024/5/1547(一)一般治療方法一、生活方式的管理

1.患者的健康教育：健康的生活方式、平穩(wěn)的情緒、規(guī)避誘因、規(guī)范用藥，合理隨訪。2.體質(zhì)量管理每日測定體質(zhì)量以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3d內(nèi)體量突然增加2kg以上,應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫)，需要利尿或加大利尿劑的劑量。記24小時出入量和每日體重。3.飲食管理.限鈉:對控制NYHAIII-IV級心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，要限制鈉攝入<2g/d。一般不主張嚴格限制鈉攝入和將限鈉擴大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者。限水:嚴重低鈉血癥(血鈉<130mmol/L)患者液體攝入量應(yīng)<2L/d。嚴重心衰患者液體量限制在1.5-2.0L/d有助于減輕癥狀和充血。輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無益處。2024/5/1548(一)一般治療方法二、休息與活動急性期或病情不穩(wěn)定者應(yīng)限制體力活動，臥床休息，以降低心臟負荷；病情穩(wěn)定后鼓勵患者主動運動，在不誘發(fā)癥狀的前提下從床邊小坐開始逐步增加有氧運動。三、病因治療

1、基本病因治療高血壓、冠心病、心瓣膜病、先心病、擴張型心肌病2、消除誘因呼吸道感染、心律失常、甲亢、貧血2024/5/1549（二）藥物治療1、利尿劑袢利尿劑、噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑、AVP受體拮抗劑(托伐普坦)2、RASS抑制劑ACEI、ARB、醛固酮受體拮抗劑、腎素抑制劑（阿利吉侖有待進一步研究）3、β受體拮抗劑琥珀酸美托洛爾、富馬酸比索洛爾、卡維地洛4、正性肌力藥洋地黃制劑、非洋地黃制劑（β受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑）5、擴血管藥物不推薦，僅有心絞痛、高血壓可聯(lián)用，對心臟流出道或瓣膜狹窄者禁用。6、抗心力衰竭藥物治療進展人重組腦鈉肽、左西孟旦、依伐布雷定、AVP受體拮抗劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNIs）Sacubitril/Valsartan（沙庫必曲/纈沙坦LCZ696）2024/5/15501、利尿劑機制：降低心臟前負荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭改善癥狀的基石（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)。原則：在慢性心力衰竭急性發(fā)作和明顯液體潴留時應(yīng)用不良反應(yīng)：電解質(zhì)丟失較常見，如低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥。

2024/5/1551(1)、噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪（DHCT雙氫克尿塞）作用于腎遠曲小管近端、髓袢升枝遠端，抑制鈉、鉀的再吸收?？诜瑥男┝块_始。氫氯噻嗪100mg/d已達最大效應(yīng)(劑量-效應(yīng)曲線已達平臺期)，再增量也無效。僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常。(2)、袢利尿劑：呋塞米（速尿）、托拉塞米作用于髓袢升枝粗段，排鈉排鉀，為強效利尿劑口服、肌注或靜脈注射，從小劑量開始，控制體重下降至干重特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。注意低鉀。(3)、保鉀利尿劑：安體舒通、氨苯喋啶、阿米諾利

作用于腎遠曲小管遠端，拮抗醛固酮作用或直接抑制鈉-鉀離子交換，具有保鉀作用。多與排鉀利尿劑聯(lián)用。(4)、新型利尿劑:托伐普坦血管加壓素V2受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的作用，適用于常規(guī)利尿劑抵抗、頑固性水腫、低鈉血癥心衰患者。利尿劑分類2024/5/1552利尿劑2024/5/15532、RAAS抑制劑機制拮抗神經(jīng)體液機制，抑制心室重塑分類

(1)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI(2)血管緊張素受體拮抗劑ARB(3)醛固酮受體拮抗劑(4)腎素抑制劑2024/5/1554ACE血管緊張素原腎素AngIAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？ACEI

抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶血管舒張↑一氧化氮↑前列腺素↑

EDHF無活性肽BKB2受體

RAAS抑制劑

——拮抗神經(jīng)體液機制，抑制心室重塑ARB阻斷2024/5/1555

（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI

是心衰治療的基石和首選藥，終生服藥，可明顯降低死亡率，改善預(yù)后。適應(yīng)癥：適用于心功能A（多種危險因素）BCD期從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量，一般每隔1-2周劑量倍增1次。滴定劑量及過程需個體化。調(diào)整到合適劑量應(yīng)終生維持使用，避免突然撤藥。開始使用1-2周監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高>30%，應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。通常與β-受體阻滯劑合用，一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用，咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB副作用：低血壓、高鉀、腎功能異常、咳嗽、血管性水腫禁忌證:曾發(fā)生致命性不良反應(yīng)如喉頭水腫、嚴重腎功能衰竭和妊娠婦女禁忌。以下情況慎用:雙側(cè)腎動脈狹窄、血肌酐>265μmol/L、血鉀>5.5mmol/L、低血壓。2024/5/1556

（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI

2024/5/1557（2）血管緊張素受體拮抗劑ARB機制：

阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作用機制類似于ACEI注意事項：

在慢性心衰時，ACEI是第一選擇，但ARBs可作為替代使用禁止ARB+ACEI+醛固酮受體阻斷劑合用常見副作用：低血壓、高鉀2024/5/1558（2）血管緊張素受體拮抗劑ARB2024/5/1559（3）醛固酮受體拮抗劑

機制：阻斷醛固酮效應(yīng)，抑制心血管重構(gòu)，改善心衰的遠期預(yù)后。

適應(yīng)證:

適用于NYHAII-IV級的患者。所有LVEF≤35%,已使ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者；AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者。

應(yīng)用方法:從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量:依普利酮，初始劑量12.5mg，l次/d，目標劑量25-50mg、1次/d；螺內(nèi)酯，初始劑量10-20mg，1次/d，目標劑量20mg，1次/d。

注意事項:血鉀>5.0mmol/L、腎功能受損者不宜應(yīng)用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶-2抑制劑，尤其是老年人。螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。依普利酮不良反應(yīng)少見。2024/5/1560（4）腎素抑制劑阿利吉侖:該藥是直接腎素抑制劑，可以阻斷噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑導(dǎo)致的腎素反應(yīng)性升高。最新臨床試驗(ASTRONAUT)顯示慢性失代償性心衰患者使用阿利吉侖治療后心血管病死率及心衰住院率與安慰劑對照組相比無顯著改善，且增加高鉀血癥、低血壓、腎功能衰竭的風(fēng)險，尤其不推薦在伴糖尿病患者中使用。仍有待進一步研究。推薦的起始劑量為150mg，每日1次，對于血壓仍不能完全控制的患者，劑量可以增加至300mg，2024/5/15613、-阻滯劑

機制：抑制交感神經(jīng)過度興奮，由于長期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1

受體下調(diào)和功能受損，β受體阻滯劑治療可恢復(fù)β1

受體的正常功能，使之上調(diào)?？蓽p輕心衰癥狀、改善預(yù)后、降低死亡率和住院率。注意事項：應(yīng)避免突然停藥。適應(yīng)證:結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI均可應(yīng)用；有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAII-III級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。

2024/5/15623、-阻滯劑

目標劑量：起始劑量宜小，一般為目標劑量的1/8(表5)，每隔2-4周劑量遞增1次，滴定的劑量及過程需個體化，癥狀的改善常在2～3月后，β受體阻滯劑治療心衰要達到目標劑量或最大可耐受劑量。靶劑量：清晨靜息心率55～60次/分，運動心率＜70次/分副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴重周圍血管疾?。ɡ字Z?。?、重度急性心衰。2024/5/15633、β受體阻滯劑2024/5/15644、正性肌力藥（強心劑）洋地黃類：地高辛、西地蘭、毒毛花苷K非洋地黃類：

(1)受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺（2）磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)短期應(yīng)用于頑固性心功能不全。2024/5/15654、正性肌力藥物--洋地黃機制--抑制Na＋-K＋-ATP酶

1、正性肌力作用：促進心肌細胞Ca＋＋-Na＋交換，升高細胞內(nèi)Ca＋＋濃度達增強心肌收縮力。

2、電生理作用：抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對房室交界區(qū)的抑制最強。

3、興奮迷走神經(jīng)：作用于迷走神經(jīng)傳入纖維增加心臟壓力感受器的敏感性，可對抗心力衰竭時交感神經(jīng)興奮，減慢心率。

4、作用于腎小管細胞減少鈉的重吸收并抑制腎素分泌。2024/5/15664、正性肌力藥物--洋地黃適應(yīng)證—適用于已應(yīng)用利尿劑、ACEI(或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45%仍持續(xù)有癥狀的心力衰竭患者，尤為適合伴有快速心房顫動/心房撲動的收縮期心力衰竭，包括擴張型心肌病、二尖瓣或主動脈瓣病變、陳舊性心肌梗死及高血壓所致的慢性心力衰竭。已應(yīng)用地高辛患者不宜輕易停用。心功能NYHAI級患者不宜應(yīng)用地高辛。2024/5/15674、正性肌力藥物--洋地黃應(yīng)用方法:地高辛用維持量0.125-0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半。應(yīng)嚴格監(jiān)測地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃度。靜脈用西地蘭控制房顫的快速心室率。

禁忌證：預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死的24

小時內(nèi)、嚴重竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯患者未植入起搏器前、風(fēng)濕性心臟病單純二尖瓣狹窄伴竇性心律的肺水腫患者。2024/5/1568制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開始時間峰效時間半衰期用法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達0.8-1.2mg腎毒毛旋K花子甙急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達0.5-0.75mg腎洋地黃類藥物常用制劑和用法應(yīng)用注意事項：個體化原則以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心??；藥物合用2024/5/1569毒性反應(yīng)

1.最重要反應(yīng)是各類心律失常：由于心肌興奮性過強引起。心電圖ST-T為

“魚鉤樣”改變2.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐3.中樞神經(jīng)的癥狀：視力模糊、黃視、綠視、倦怠

影響洋地黃中毒的因素

洋地黃中毒與地高辛血藥濃度高于2.0ng/ml相關(guān)，但在心肌缺血、缺氧、低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能減退、腎功能不全的情況下中毒劑量更小，安全窗很小。心血管藥物如胺碘酮、異博定、阿司匹林等降低地高辛腎排泄率而致中毒。毒性反應(yīng)的處理

早期診斷及時停藥是治療的關(guān)鍵，單發(fā)室早、Ⅰ度AVB停藥后常自動消失；對快速性心律失常，如低血鉀者靜脈補鉀，血鉀不低者用利多卡因或苯妥英鈉；對傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常，阿托品0.5-1mgiv。洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理2024/5/1570正性肌力藥物--多巴胺及多巴酚丁胺藥物作用靶點作用機制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<2μg/(kg·min)用于AHF伴有低血壓患者受體增加心肌收縮力（強心）2-5μg/(kg·min)、受體收縮血管（升壓）>5-10μg/(kg·min)多巴酚丁胺

1受體

2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時輕度擴管大劑量時收縮血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴管劑無效時主要用于AHF伴有低血壓、尿少時，連續(xù)使用72小時易出現(xiàn)耐藥，長期使用增加死亡率。2024/5/15715、擴血管藥物機制：擴張動、靜脈，降低心臟前后負荷適應(yīng)癥：僅用在伴有高血壓、冠心病的心衰患者類型：擴張靜脈：硝酸酯類擴張動脈：ACEI、肼苯達嗪、鈣通道阻滯劑擴張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪禁忌癥瓣膜狹窄和心臟流出道狹窄患者禁用2024/5/15726、抗心力衰竭藥物治療進展1)

人重組腦鈉肽(rhBNP)奈西利肽排鈉利尿、抑制交感神經(jīng)興奮、擴張血管作用，適用急性失代償心衰。2)左西孟旦鈣離子增敏劑、鉀通道激動劑，直接與心肌細胞的肌鈣蛋白相結(jié)合，增加肌絲對鈣的敏感性從而使心肌收縮力增加，而心率、心肌耗氧無明顯變化。同時通過激活三磷酸腺苷(ATP)敏感的鉀通道使冠狀動脈和外周血管擴張，適用無低血壓急性左心衰。3)伊伐布雷定選擇性特異性竇房結(jié)If電流抑制劑，適用于竇性心律心衰患者，當(dāng)“金三角”治療達到目標劑量或最大耐受，但效果不佳且心率≥70次/分時或患者不能耐受β受體阻滯劑。用法：2.5-7.5mg每日2次，從小劑量開始。4)AVP受體拮抗劑（托伐普坦）

通過結(jié)合V2受體減少水的重吸收，因不增加排鈉優(yōu)于利尿劑，適用伴有低鈉血癥的心衰。5)血管緊張素受體-腦啡肽酶雙重抑制劑（ARNIs）Sacubitril/Valsartan（沙庫巴曲纈沙坦鈉片LCZ696諾欣妥）2024/5/152024/5/15推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平癥狀性HFrEF患者（NYHAII–IV級）的其他藥物治療伴有充血性心衰癥狀和/或體征的患者，建議利尿劑治療，以改善癥狀與運動耐量IB對于經(jīng)ACEI、β受體阻滯劑和MRA充分治療仍有癥狀的HFrEF非臥床患者，建議使用ARNI藥物，沙庫必曲/纈沙坦替代ACEI，以進一步降低心衰住院和死亡風(fēng)險。IB經(jīng)過目標劑量或最大耐受量的β受體阻滯劑、ACEI（或ARB）和MRA充分治療后，患者仍有癥狀，且射血分數(shù)<35%、竇性心率≥70次/分，應(yīng)考慮使用伊伐布雷定。IIaB對于不能耐受β受體阻滯劑或存在該藥禁忌證的有癥狀患者，且射血分數(shù)<35%、竇性心率≥70次/分，應(yīng)考慮接受伊伐布雷定治療。此類患者應(yīng)繼續(xù)接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治療。IIaC不能耐受ACEI治療、有癥狀的心衰患者，應(yīng)接受ARB治療（患者需同時接受β受體阻滯劑與MRA治療），以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險。IB不能耐受MRA治療的患者，經(jīng)過β受體阻滯劑治療后仍存在癥狀，可考慮應(yīng)用ARB治。IIbC不能耐受ACEI與ARB治療、有癥狀的HFrEF心衰患者，可考慮應(yīng)用肼苯噠嗪聯(lián)合硝酸異山梨醇酯治療。IIbB經(jīng)過ACEI（或ARB）、β-受體阻滯劑與MRA充分治療后，仍有癥狀且為竇性心律的心衰患者，可考慮應(yīng)用地高辛治療以降低住院