血栓與止血檢測專家講座

血栓與止血檢測血栓與止血檢測第1頁第一節(jié)基礎理論正常止血機制有賴于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝血因子、纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)完整性以及它們之間生理性平衡和調整。

血栓與止血檢測第2頁一、血管壁止血作用

1、收縮反應2、激活血小板3、激活內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)4、抗止血功效血栓與止血檢測第3頁二、血小板作用

1、血小板粘附作用2、血小板聚集作用3、釋放作用4、血小板促凝作用5、血塊收縮功效血栓與止血檢測第4頁三、凝血因子作用

(一)凝血因子

包含12個經(jīng)典凝血因子（因子I-XIII,除因子VI)以及激肽釋放酶原（PK）、高分子量激肽原(HMWK).除因子IV（Ca2+）外，其它均為蛋白質除因子III(TF)外，其它均存在于血漿中血管損傷后，內(nèi)皮下組織暴露，馬上從內(nèi)源和外源兩條路徑開啟凝血，最終進入共同路徑完成血液凝血過程。1、外源性凝血路徑。2、內(nèi)源性凝血路徑。3、凝血共同路徑。血栓與止血檢測第5頁(二)凝血機制

血液由液體狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱為血液凝固。凝固過程是一系列酶促反應過程，每個凝血因子都被其前一因子所激活，最終生成纖維蛋白。該過程分為以下三個階段：1、第一階段：凝血活酶形成；2、第二階段：凝血酶原轉變成凝血酶；3、第三階段：纖維蛋白原變成纖維蛋白；血栓與止血檢測第6頁血液凝固過程血栓與止血檢測第7頁兩種凝血路徑比較

血栓與止血檢測第8頁四、抗凝系統(tǒng)1、細胞抗凝作用:體內(nèi)單核-吞噬細胞系統(tǒng)和肝細胞對進入血流促凝物質和被激活凝血（抗凝血）蛋白進行吞噬、去除或攝取、滅活。2、體液抗凝作用:AT－Ⅲ抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ），在肝素介導下，滅活凝血酶、FⅨa、FⅩa、FⅪa、FⅫa等絲氨酸蛋白酶，這種抗凝作用占體內(nèi)總抗凝血作用50%~67%。蛋白C系統(tǒng)血栓與止血檢測第9頁五、纖溶系統(tǒng)血管內(nèi)皮細胞能合成和釋放組織型纖溶酶原激活物，腎小球和內(nèi)皮細胞能合成和釋放尿激酶型纖溶酶原激活物，都能使纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶。它作用于纖維蛋白原（Fg），使Fg降解成碎片，它還可水解纖維蛋白，使其產(chǎn)生D-二聚體和其它復合物等。血栓與止血檢測第10頁出血性疾病檢驗關鍵點概念：因出血或凝血障礙而產(chǎn)生疾病，稱為出血性疾病。原因：1.血管異常血管壁異常血管炎性病變感染性毒素所致血管損傷2.血小板異常pt生成、破壞、分布異常、 功效有缺點3.溶血及纖溶功效異常先天性、后天性4.抗凝因子增多生理性、病理性檢驗關鍵點病史＋檢體＋試驗室檢驗血栓與止血檢測第11頁一、毛細血管與血小板相互作用檢驗

項目名稱主要意義1、毛細血管脆性試驗血管壁綜合止或束臂試驗（CRT)血管內(nèi)皮細胞血作用血小板2、出血時間（BT）反應PLT量和功效血管完整性和功效凝血因子嚴重缺乏藥品干擾3、血管性血友病因子抗原測定血栓與止血檢測第12頁血管壁檢測

毛細血管抵抗力試驗【原理】毛細血管抵抗力試驗（CRT）又稱毛細血管脆性試驗或束臂試驗。給毛細血管以負荷，檢驗一定范圍內(nèi)新出現(xiàn)出血點數(shù)目來預計血管壁完整性及其脆性?！緟⒖贾怠?cm直徑圓內(nèi)：男性<5個；女性及兒童<10個。【臨床意義】新出血點數(shù)目超出正常為陽性。見于：①血管壁結構和（或）功效缺點，如遺傳性出血性毛細血管擴張癥、過敏性紫癜、單純性紫癜及其它血管性紫癜；②血小板量和（或）質異常，如原發(fā)性和繼發(fā)性血小板降低癥、血小板增多癥、先天性（遺傳性）和取得性血小板功效缺點癥；③血管性血友病。

血栓與止血檢測第13頁血管壁檢測出血時間測定(BT)【原理】皮膚刺破后，血液自然流出到停頓時間。出血時間長短主要受血小板數(shù)量和功效、血管完整性和功效、血漿中血管性血友病因子（vwF）等原因影響?！緟⒖贾怠縄vy法：2~6min，>7min為異常；出血時間測定器法：6.9±2.1min，>9min異常。Duke法：1~3min，>4min為異?！九R床意義】BT延長見于：1.血小板顯著降低，如原發(fā)性或繼發(fā)性血小板降低性紫癜；2.血小板功效異常，如血小板無力癥和巨大血小板綜合征；3.嚴重缺乏一些凝血因子，如vWD、DIC；4.血管異常，如遺傳性出血性毛細血管擴張癥；5.藥品干擾，如服用乙酰水楊酸、雙嘧達莫（潘生?。┑?。BT縮短見于：血栓前狀態(tài)或血栓栓塞性疾病。血栓與止血檢測第14頁血管壁檢測血管性血友病因子抗原（vonWillebrandfactorantigen，vWF:Ag）測定【原理】

免疫火箭電泳法:含vWF抗體瓊脂凝膠板+受檢血漿電泳，抗原-抗體反應形成火箭樣沉淀線【參考值】94.1%±32.50%?！九R床意義】減低：vWD，是診療vWD及其分型指標之一；增高：血栓性疾病.如心肌梗塞、心絞痛、腦血管病變、糖尿病、妊高征、腎小球疾病、大手術后等。血栓與止血檢測第15頁二、血小板檢驗

檢驗項目主要意義PLT形態(tài)觀察PLT大小、形態(tài)、分布、PLT計數(shù)反應PLT數(shù)量MPV.PCT.PDW反應PLT質量（大小、異質性）⑴反應PLT數(shù)量及質量(血栓退縮白）血塊退縮試驗⑵反應Fg量及活性⑶反應凝血因子(4)反應纖溶功效PLT黏附功效(PAdT)反應PLT與血管壁黏附功效PLT聚集功效(PAgT)反應PLT與PLT之間聚集功效Β-TG、PF4反應PLT釋放功效PLT抗體臨床多查PLT膜抗體PA.IgG血栓與止血檢測第16頁血小板檢測血小板計數(shù)

【原理】當前多用自動化血細胞分析儀檢測?！緟⒖贾怠浚?00~300）×109/L?！九R床意義】1、血小板降低PC低于100×109/L稱為血小板降低。①血小板生成障礙：見于再生障礙性貧血、放射性損傷、急性白血病、巨幼細胞貧血、骨髓纖維化晚期等；②血小板破壞消耗增多：見于原發(fā)性血小板降低性紫癜（ITP）。③血小板分布異常：如脾腫大。2、血小板增多：血小板數(shù)超出400×109/L稱為血小板增多。①原發(fā)性增多：見于骨髓增生性疾病，如慢性粒細胞白血病。②反應性增多：見于急性感染。血栓與止血檢測第17頁血小板檢測

血塊收縮試驗（CRT）【原理】完全凝固新鮮血塊，在血小板收縮蛋白作用下，使纖維蛋白網(wǎng)收縮，血塊縮小，血清析出，使血塊止血作用愈加牢靠，在一定條件下，按要求時間觀察血塊收縮情況或計算血塊收縮率，即為血塊收縮試驗。CRT與血小板數(shù)量與質量、凝血酶原、纖維蛋白原和因子Ⅻ濃度以及血小板數(shù)量相關，但主要反應了血小板質量。【參考值】血塊收縮率48%-64%【臨床意義】

減低：ITP、血小板增多癥、血小板無力癥、紅細胞增多癥、低（無）纖維蛋白原血癥、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。增高：先天性和取得性因子ⅫⅠ缺乏癥等。血栓與止血檢測第18頁血小板檢測

血小板特殊檢驗血小板粘附試驗血小板聚集試驗

臨床意義增高：血小板粘附、聚集功效增強，血小板被激活及其釋放反應亢進，見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如心肌梗塞、糖尿病、腦血管病變、深靜脈血栓形成、肺梗塞、口服避孕藥、晚期妊娠、高脂血癥、抗原-抗體復合物反應、人工心臟和瓣膜移植術等。減低：血小板無力癥、尿毒癥、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP、急性白血病、服用抗血小板藥品、低（無）纖維蛋白原血癥等。血栓與止血檢測第19頁三、凝血因子檢測血漿凝血酶原時間測定(PT)活化部分凝血活酶時間測定(APTT)血漿纖維蛋白原測定(Fg)凝血時間測定(CT)單因子抗原含量血栓與止血檢測第20頁（一）內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血因子檢驗

凝血因子檢測全血凝固時間測定（CT）【原理】凝血時間（CT）測定即是將靜脈血液放入玻璃試管中，觀察自采血開始至血液凝固所需時間。本試驗是反應內(nèi)源凝血系統(tǒng)各凝血因子總凝血狀態(tài)篩選試驗。【參考值】普通試管法為4~12min，當前基本上已被APTT取代。【臨床意義】1、CT延長見于①Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ顯著降低，如A、B型血友病、因子Ⅺ缺乏癥；②凝血酶原重度降低，如嚴重肝損傷等；③纖維蛋白原嚴重降低；④應用肝素、口服抗凝藥時；⑤纖溶亢進使纖維蛋白原降解增加時；⑥循環(huán)抗凝物質增加。2、見于高凝狀態(tài)。血栓與止血檢測第21頁【原理】在受檢血漿中加入APTT試劑（接觸因子激活劑和部分磷脂）和Ca2+后，觀察其凝固時間。本試驗是反應內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總凝血情況篩選試驗?！緟⒖贾怠渴止しǎ?2-43秒，較正常對照值延長10秒以上為異常?！九R床意義】同凝血時間（CT），但較普通試管法CT為敏感，它是當前推薦應用內(nèi)源凝血系統(tǒng)篩選試驗。另外，APTT又是監(jiān)測肝素首選指標。凝血因子檢測活化部分凝血活酶時間測定（PTT）血栓與止血檢測第22頁

（二）外源性凝血系統(tǒng)凝血因子檢驗

凝血因子檢測

血漿凝血酶原時間（PT）【原理】PT是在體外滿足外源性凝血全部條件后血漿凝固所需時間。在抗凝血漿中加入過量組織凝血活酶和Ca2+，使凝血酶原轉化為凝血酶，后者使纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白。測定從加入Ca2+到血漿開始凝固所需時間，即為PT。血栓與止血檢測第23頁凝血因子檢測血漿凝血酶原時間（PT）【參考值】PT11~14秒超出正常對照值3秒以上為異常。PT比值（PTR）被檢PT/正常PT:1.0±0.15國際標準化比值（INR）1.0土0.1【臨床意義】PT延長:①先天性凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ缺乏；②后天性凝血因子缺乏，如嚴重肝病、維生素K缺乏、纖溶亢進、DIC、口服抗凝劑、異常凝血酶原增加等。PT縮短:血液高凝狀態(tài)如DIC早期、心肌梗塞、腦血栓形成、DVT、多發(fā)性骨髓瘤等。INR是監(jiān)測口服抗凝劑首選指標，以INR為2.0～3.0為宜。血栓與止血檢測第24頁四、抗凝血功效檢測1.凝血酶時⑴檢驗Fg有沒有異常間測定(TT)⑵檢驗循環(huán)血中有沒有抗凝物⑶AT-Ⅲ是否增高(肝素樣物質)【參考值】

16～18s；超出正常對照3s以上為異常?！九R床意義】凝血酶時間延長：見于血漿纖維蛋白原減低或結構異常；臨床應用肝素，或在肝病、腎病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡時肝素樣抗凝物質增多；纖溶蛋白溶解系統(tǒng)功效亢進。凝血酶時間縮短：見于血液中有鈣離子存在，或血液呈酸性等。血栓與止血檢測第25頁抗凝血功效檢測2.抗凝血酶Ⅲ活性測定AT-Ⅲ活性增高→出血AT-Ⅲ活性降低→血栓形成【參考值】

85%～135%（法色底物法）【臨床意義】

AT-Ⅲ活性減低：（1）先天性AT-Ⅲ缺點（2）取得性AT-Ⅲ缺點如肝病、DIC（3）血栓前狀態(tài)或血栓性疾病如：心肌梗塞、心絞痛等AT-Ⅲ活性增高：血友病、口服抗凝藥等血栓與止血檢測第26頁3.血漿蛋白細胞抗原測定(PC)必須轉換成活化蛋白細胞(APC)才發(fā)揮抗凝作用減低:見于先天或取得性PC缺乏癥，后者鑒于DIC、肝病血栓與止血檢測第27頁五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)檢驗1.優(yōu)球蛋白溶解時間測定（ELT）【參考值】加鈣法為129.8±41.1min;加酶法為157.5±59.1min【臨床意義】

1.

纖維蛋白凝塊在70min內(nèi)完全溶解，表明纖溶活性增強，見于原發(fā)性先纖溶和繼發(fā)性纖溶，如手術、應激狀態(tài)、創(chuàng)傷、休克、變態(tài)反應、胎盤早剝、羊水栓塞、急性白血病等2.纖維蛋白凝塊完全溶解時間延長，表明纖溶活性減低，見于血栓前狀態(tài)、血栓性疾病和應用抗纖溶藥等。血栓與止血檢測第28頁2.血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）【原理】受檢血漿中加入硫酸魚精蛋白溶液，假如血漿中存在可溶性纖維蛋白單體（SFM）與纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）復合物時，則魚精蛋白使其解離釋出SFM，后者自行聚合成肉眼可見纖維狀物，此為陽性反應結果?！緟⒖冀Y果】陰性【臨床意義】1、陽性見于DIC早、中期，但在惡性腫瘤、上消化道出血、外科大手術后、敗血癥、腎小球疾病、人工流產(chǎn)、分娩等也可出現(xiàn)假陽性。2、陰性見于正常人、晚期DIC和原發(fā)性纖溶癥，也有假陰性。血栓與止血檢測第29頁3.血漿D-二聚體（D-dimer，DD）【方法】膠乳凝集法ELISA法【參考值】膠乳凝集法為陰性；ELISA法<0.20mg/L【臨床意義】繼發(fā)性纖溶癥（如DIC）為陽性或增高；原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高；二者判別主要指標。血栓與止血檢測第30頁六、檢測項目標選擇和應用篩選試驗選擇和應用一期止血缺點BT和PC都正常:過敏、單純性和其它血管性紫癜等。BT↑，PC↓:原發(fā)性或繼發(fā)性血小板降低性紫癜。BT↑，PC↑:原發(fā)性或繼發(fā)性血小板增多癥。BT↑，PC正常:血小板無力癥、貯藏池病以及低（無）纖維蛋白原血癥、血管性血友?。╲WD）等。血栓與止血檢測第31頁檢測項目標選擇和應用二期止血缺點APTT和PT正常:遺傳性和取得性因子ⅫⅠ缺乏癥。取得性因子ⅫⅠ缺乏癥常由嚴重肝病、肝臟腫瘤、惡性淋巴瘤、白血病、因子ⅫⅠ抗體、AIHA和惡性貧血等。APTT↑，PT正常:血友病A、血友病B、因子Ⅺ缺乏癥、血循環(huán)中有凝血因子（如因子Ⅷ）抗體存在；DIC時可見因子Ⅷ、因子Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ減低；肝臟疾病時可見因子Ⅸ、Ⅺ和Xll降低。APTT正常，PT↑:遺傳性和取得性因子Ⅶ缺乏癥。APTT和PT↑:遺傳性和取得性因子X、Ⅴ、凝血酶原和纖維蛋白原缺乏癥。用肝素治療時，APTT也對應延長；應用口服抗凝劑治療時，PT也對應延長。血栓與止血檢測第32頁檢測項目標選擇和應用篩選試驗選擇和應用

纖溶活性亢進性出血FDP和D-D均正常：表示纖溶活性正常。FDP陽性，D-D陰性：理論上只見于纖維蛋白原被降解，而纖維蛋白未被降解，即原發(fā)性纖溶。FDP陰性，D-D陽性：理論上只見于纖維蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解，即繼發(fā)性纖溶。FDP和D-D都陽性：表示纖維蛋白原和纖維蛋白同時被降解，見于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶栓治療。

血栓與止血檢測第33頁檢測項目標選擇和應用出血性疾病診療試驗選擇和應用血小板功效異常性疾病分子缺點：分子檢測功效檢測：粘附、聚集試驗，β-TG、PF4等

血友病類出血性疾病:APTT，血漿因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性測定，STGT，vWF：Ag等血栓與止血檢測第34頁概念：DIC即彌散性血管內(nèi)凝血。是許多疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)一個嚴重病理狀態(tài)，是一個取得性出血性綜合征。其特點是微循環(huán)中發(fā)生血小板凝集及纖維蛋白沉積，形成廣泛微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，在病程中又出現(xiàn)繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進，從而引發(fā)微循環(huán)障礙、血栓、溶血和出血等臨床表現(xiàn)。往往危及生命。臨床表現(xiàn)：1、出血2、為血管栓塞3、微循環(huán)障礙4、微血管性溶血臨床分三型：1、急性型2、亞急性型3、慢性型DIC診療試驗選擇和應用血栓與止血檢測第35頁1、DIC常見疾?、鸥腥拘约膊、颇[瘤性疾?、菋D產(chǎn)科疾病⑷創(chuàng)傷及手術2、有以下二項以上臨床表現(xiàn)a．嚴重或多發(fā)性出血。b．不能用原發(fā)病解釋微循環(huán)障礙或休克。c．廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因肺、腎、腦等臟器功效衰竭。d．抗凝治療有效。

DIC診療血栓與止血檢測第36頁3、試驗室檢驗同時有以下三項以上試