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文檔簡介
2000200720202050我國老齡人口數(shù)目2000200720202050我國老齡人口百分比我國人口老齡化情況老年人生理特點(diǎn)?細(xì)胞代謝減慢臟器功能減退血管功能減退中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院王曉艷副教授老年缺血性腸病GeriatricIschemicEnteropathy2024/5/164內(nèi)容提綱Outline
定義Definition應(yīng)用解剖Practicalanatomy病因Etiology病理Pathology發(fā)病機(jī)理Pathogenesis臨床表現(xiàn)Clinicalfeatures診斷Diagnosis治療Treatment預(yù)后Prognosis病例分析Casereview2024/5/165定義Definition
缺血性腸病是指供應(yīng)小腸和大腸的一組動(dòng)脈因供血不足或血液淤積而引起所支配的腸段缺血的一組疾病。多見于50歲以上的患者,是老年人特有疾病之一(0.01%-0.1%)2024/5/166應(yīng)用解剖Anatomy
腸管的血供:腸的各種活動(dòng)有賴腹主動(dòng)脈三大分支:
腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈
腹腔干腸系膜上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈2024/5/167應(yīng)用解剖Anatomy腸系膜上動(dòng)脈分布范圍腸系膜下動(dòng)脈分布范圍2024/5/168病因Etiology
若在腹腔主要大動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上,如有下述因素之一者,易發(fā)生缺血:1、動(dòng)脈或靜脈栓塞或血栓形成2、血液灌注不足:休克、心衰等3、結(jié)腸內(nèi)壓或腹腔內(nèi)壓增高(>1.3kPa)4、糖尿病、膠原病、周圍血管病等累及血管的全身病變可為其基礎(chǔ)疾病5、高凝狀態(tài):真紅、Pts增高、藥物等老年性血管退行性變,發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化是出現(xiàn)供血不足的基礎(chǔ)!腸梗阻2024/5/169病理(Pathology)
可累及小腸或大腸,可長可短,可單發(fā)可多發(fā)(階段性)好發(fā)于腸系膜上動(dòng)脈或靜脈的主干或其分支可輕:僅有功能改變;可重:壞死、出血、穿孔2024/5/1610病理Pathology急性期缺血性腸壁水腫、出血及壞死等循環(huán)障礙性變化淤血性靜脈擴(kuò)張、黏膜下層血性滲出亞急性期及慢性期可見增生性病變,有間質(zhì)肉芽組織及纖維性增生,形成瘢痕或腫瘤樣團(tuán)塊,引起腸壁增厚,腸腔狹窄及變形2024/5/1611發(fā)病機(jī)制Pathogenesis腸缺血粘膜下層及腸壁內(nèi)出血、水腫
粘膜層壞死、脫落,腸壁形成淺表潰瘍
腸管狹窄,腸梗阻慢性潰瘍腸管壞死,壞疽腸穿孔
若此階段得到及時(shí)治療,病變可逆轉(zhuǎn)!2024/5/1612臨床表現(xiàn)Manifestation分型缺血性結(jié)腸炎:發(fā)生率最高,好發(fā)于乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸和脾區(qū)結(jié)腸。一過型(急性型)又可分為狹窄型(慢性型)壞疽型:此型少見急性腸系膜缺血慢性腸系膜缺血(腸絞痛)非壞疽型2024/5/1613
缺血性結(jié)腸炎
一過型
臨床表現(xiàn)缺乏特異性,多見于高齡老人飽餐后,發(fā)生左側(cè)腹痛,水樣瀉、血便。多于治療后數(shù)日至十余日恢復(fù),不易復(fù)發(fā),無后遺癥。臨床表現(xiàn)Manifestation2024/5/1614缺血性結(jié)腸炎
狹窄型腸粘膜壞死、潰瘍逐步修復(fù)、愈合,輕者無后遺癥狀,重者可因纖維組織增生,腸壁僵硬,遺留部分性腸梗阻,成為不可逆病變。臨床上反復(fù)出現(xiàn)腹部絞痛、便秘或腹瀉、便血、腹脹等癥狀。
臨床表現(xiàn)Manifestation2024/5/1615缺血性結(jié)腸炎
壞疽型少見。多為供血腸段的主動(dòng)脈干及其分支急性阻塞或血供障礙出現(xiàn)大面積腸壁全層壞死,可發(fā)生出血、穿孔、腹膜炎。臨床上起病急驟,臍周、左下腹劇烈疼痛,可有腹瀉及便血,發(fā)熱,白細(xì)胞增高,出現(xiàn)腹膜刺激征或腸麻痹,甚至發(fā)生休克,死亡率高。臨床表現(xiàn)Manifestation2024/5/1616急性腸系膜缺血
多見于腸系膜上動(dòng)脈栓塞。早期特征為突發(fā)的腹部劇烈疼痛,接著排出粘液血便。一般發(fā)作后6-12小時(shí)后發(fā)生腹膜炎,可出現(xiàn)休克。若處理不及時(shí),多在48小時(shí)內(nèi)死亡。部分為非閉塞性:心衰、休克、心梗等。臨床表現(xiàn)Manifestation2024/5/1617小腸壁缺血增厚腸系膜上動(dòng)脈血栓形成2024/5/1618慢性腸系膜缺血(腸絞痛)
為腸管運(yùn)動(dòng)功能增強(qiáng)時(shí)所誘發(fā)的腸管供血不足。臨床特點(diǎn)為進(jìn)食后出現(xiàn)上中腹疼痛。一般餐后10-15分鐘開始,逐漸加重,1-3小時(shí)后緩解??煞派渲料赂够虮巢浚P位可緩解?;颊咭虿秃笸炊憩F(xiàn)為畏食、消瘦、腹脹、腹瀉等癥狀。臨床表現(xiàn)Manifestation2024/5/1619診斷Diagnosis
診斷的關(guān)鍵是要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí),對(duì)老年患者保持高度的警惕性診斷依據(jù):(一)各型的臨床表現(xiàn)(早期癥狀與體征不符)
1、缺血性結(jié)腸炎:老年患者飽餐后出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便血三大癥狀。內(nèi)鏡下病損變化較快則支持診斷。
2、急性腸系膜缺血:患有房顫、心梗、心內(nèi)膜炎的老年患者出現(xiàn)劇烈腹痛而腹部體征缺如,6-12小時(shí)發(fā)生腹膜炎,應(yīng)懷疑本病,可行血管彩超、血管造影或血管CT成像檢查。
3、慢性腸系膜缺血:老年人反復(fù)出現(xiàn)餐后腹痛者,應(yīng)想到本病可能,血管造影有助于診斷。2024/5/1620診斷Diagnosis
診斷依據(jù)(二)影像學(xué)檢查1、多普勒超聲檢查:特異性高,觀察受累腸管腸壁的厚度、層次及血流量,判斷血管內(nèi)血栓形成有一定的價(jià)值2、CT和磁共振血管成像(MRI):對(duì)可顯示血管腔內(nèi)栓子3、腸系膜血管造影:是主要診斷手段4、腸鏡檢查2024/5/1621小腸壁缺血增厚腸系膜上動(dòng)脈血栓形成CT成像2024/5/1622腸系膜血管造影2024/5/1623腸鏡檢查:病變腸段粘膜充血、水腫、出血,可見大小不等的淺潰瘍;幾天后復(fù)查,病變快速變化、階段分布明顯為該病的內(nèi)鏡特點(diǎn)。對(duì)便血期的急診內(nèi)鏡檢查,是早期診斷的關(guān)鍵,能確定病變的范圍及病變的階段,同時(shí)能獲取組織學(xué)檢查診斷Diagnosis
IC2024/5/1624鑒別診斷Differentialdiagnosis潰瘍性結(jié)腸炎:多發(fā)于中青年人。有慢性腹瀉及反復(fù)發(fā)作病史,病變彌漫性分布。臨床上伴有免疫功能異常的表現(xiàn),激素及5-氨基水楊酸制劑治療有效。ICUC2024/5/1625Crohn’sdisease:中青年發(fā)病。多累及小腸及右半結(jié)腸,病灶可見縱行潰瘍,常伴有瘺管形成或竇道。病理組織學(xué)可見非干酪樣肉芽腫。結(jié)腸癌:常伴貧血,進(jìn)行性消瘦。病理活檢可確診。鑒別診斷DifferentialdiagnosisCrohn’sdiseaseColoncancer2024/5/1626女78歲有高血壓病史腹痛腹脹一天2024/5/1627SMA栓塞2024/5/1628男72歲2型DM腹痛腹脹一天2024/5/1629距回盲部150公分以上70-80公分小腸壞死SMVSMV2024/5/1630女性,78歲5天前肛門停止排便排氣腸系膜上動(dòng)脈栓塞2024/5/1631手術(shù)結(jié)果:十二指腸以下腸段至右半結(jié)腸全部壞死,SMA內(nèi)血栓形成.2024/5/1632治療Treatment缺血性結(jié)腸炎一過型
內(nèi)科治療為主抗生素:合并感染者可選擇適當(dāng)抗生素血管擴(kuò)張藥物:如罌粟堿等先行溶栓治療(尿激酶等)、抗凝(速必凝、肝素等)、改善微循環(huán)藥物(654-2等)
7-10天一療程2024/5/1633治療Treatment缺血性結(jié)腸炎狹窄型:無腸梗阻者行內(nèi)科治療,發(fā)生腸梗阻者應(yīng)手術(shù)治療。壞疽型:確診后應(yīng)立即手術(shù)。2024/5/1634急性腸系膜缺血(有腹膜炎者盡早手術(shù))
1、應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療
2、介入治療
3、選用血管擴(kuò)張劑
4、去除誘發(fā)或加重腸系膜缺血的原因慢性腸系膜缺血
1、合理飲食,避免暴食,少食多餐
2、使用擴(kuò)血管劑和低分子右旋糖酐
3、手術(shù)治療:動(dòng)脈搭橋、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫治療Treatment2024/5/1635病例分析
患者,女,65歲,反復(fù)臍周隱痛、黑便或血便2年余,癥狀多于餐后加重,便中無膿液或黏液,無嘔血、無腹瀉、里急后重,日常工作及生活不受影響,近3天暗紅血便。有7年的高血壓病史。2024/5/1636
體檢:輕度貧血貌,全身淋巴結(jié)未觸及腫大,心肺正常,腹軟,臍周有輕壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未觸及
實(shí)驗(yàn)室檢查:
B超:肝、膽、胰、腹主動(dòng)脈無異常。胸部正側(cè)位片:無異常。
病例分析2024/5/1637電子腸鏡檢查見“回腸末段有數(shù)個(gè)大小不等潰瘍,白苔及
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