血液透析護(hù)理查房有內(nèi)容課件兩篇

血液透析抗凝技術(shù)的應(yīng)用與護(hù)理匯報(bào)人:XXX歷史沿革血液透析常用的抗凝技術(shù)影響抗凝效果的因素血液透析抗凝的護(hù)理總結(jié)標(biāo)題沒(méi)有合適的抗凝方法歷史沿革早期血液透析進(jìn)展的一大障礙天然水蛭素是早期然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因液透析主流的抗凝方法，但因其嚴(yán)重而多發(fā)的不良反應(yīng)阻止了它進(jìn)一步的應(yīng)用。

1918年人類發(fā)現(xiàn)肝素，但當(dāng)時(shí)制劑不純，影響了臨響了臨床使用。直到30年代，肝素得到較好的純化，才較多的應(yīng)用于血液凈化，直至現(xiàn)在已成為最常用的抗凝劑。歷史沿革隨著時(shí)代發(fā)展，血液凈化的抗凝技術(shù)在各個(gè)方面（抗凝劑的種類、制劑、使用方法等）都取得了較大進(jìn)展歷史沿革血液透析常用的抗凝技術(shù)影響抗凝效果的因素血液透析抗凝的護(hù)理總結(jié)標(biāo)題血液透析常用的抗凝技術(shù)普通肝素抗凝技術(shù)低分子抗凝技術(shù)無(wú)肝素透析局部枸櫞酸鹽抗凝技術(shù)血液透析常用的抗凝技術(shù)一、普通肝素抗凝技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)肝素又稱未分段肝素（Unfragnatedhaperin,UFH），是一組糖蛋白混合物，分子量5-30K0K，半衰期半衰期30min-3小時(shí)。是常用的抗凝劑，與ATⅢ結(jié)合，使后者發(fā)生分子構(gòu)型改變，與凝血酶、凝血因子Ⅹa、Ⅸa、ⅩⅡa結(jié)合并滅活血液透析常用的抗凝技術(shù)普通肝素抗凝具有很多優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格低廉使用方便魚精蛋白可中和同時(shí)普通肝素是混合物，出血發(fā)生率高高脂血癥藥代動(dòng)力學(xué)多變骨質(zhì)疏松對(duì)血小板影響脫發(fā)耐藥問(wèn)題過(guò)敏反應(yīng)血液透析常用的抗凝技術(shù)肝素的半衰期在個(gè)體間差異很大，且隨使用劑量增大而延長(zhǎng)，應(yīng)制定個(gè)體化的使用方案，并在血液凈化過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)。持續(xù)肝素化法間歇肝素化法小劑量肝素化法局部肝素化普通肝素常用抗凝方法（一）持續(xù)肝素化法體內(nèi)首劑肝素：透析前內(nèi)首劑肝素：透析前5~15分鐘，肝素按50U/kg（2000~3000U），由內(nèi)瘺靜脈端一次性注入。維持用藥：肝素量10~30U/kg/h（500U~2000U/h），由靜脈端持續(xù)滴注。必要時(shí)應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)透析結(jié)束前30~600~60分鐘停止給藥（二）間歇肝素化法體內(nèi)首劑肝素：透析前5~15分鐘，肝素3000~4000U，由內(nèi)瘺靜脈端一次性注入。劑量按75U/kg維持用藥：首劑后約1~2~2小時(shí)，當(dāng)ACT延長(zhǎng)至1.5倍時(shí)，由靜脈端注入肝素1000~2000U。之后根據(jù)每半小時(shí)復(fù)查ACT的結(jié)果，追加肝素，500~1500U/30min持續(xù)給藥法較間歇給藥法并發(fā)癥少肝素劑量調(diào)整依據(jù)肝素藥物動(dòng)力學(xué)測(cè)算結(jié)果調(diào)整，計(jì)算肝素敏感性，從而得到個(gè)體的肝素劑量計(jì)算頻繁一般根據(jù)經(jīng)驗(yàn)值給予首劑50ukg然后在首劑給予后3-5分鐘可檢測(cè)APTT或ACT，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用量，一般使結(jié)果延長(zhǎng)至基礎(chǔ)值的1.5-2倍（180%）計(jì)算原則：肝素使用量與APTT或ACT的延長(zhǎng)值成正比（三）小劑量肝素化法適用于中、低危出血傾向首劑：可給予750U，3分鐘后復(fù)查ACT或APTT，調(diào)整劑量使結(jié)果延長(zhǎng)至基礎(chǔ)值的140%。根據(jù)肝素劑量與APTT或ACT延長(zhǎng)的時(shí)間成正比的規(guī)律來(lái)調(diào)整劑量維持劑量：可予600U/h追加，根據(jù)復(fù)查凝血指標(biāo)調(diào)整（四）局部肝素化肝素由動(dòng)脈輸入，魚精蛋白由靜脈回心輸入，保持濾器中（體外循環(huán)）肝素化，而對(duì)全身的抗凝作用較輕微?？蓽p少全身出血。但仍存在肝素的過(guò)敏反應(yīng)，另外還有反跳現(xiàn)象。有人認(rèn)為緩慢、持續(xù)輸注肝素和魚精蛋白可減少上述不良反應(yīng)。適用于活動(dòng)性出血、高危出血傾向者（四）局部肝素化透析器動(dòng)脈端給予肝素,靜脈端給予適當(dāng)劑量的魚精蛋白中和肝素輸入點(diǎn)魚精蛋白輸入點(diǎn)反應(yīng)體外肝素化反應(yīng)體內(nèi)肝素化反映肝素中和程度dialyser∕filter局部肝素化可提供較長(zhǎng)的濾器試用壽命和較低的出血發(fā)生率，有一定的價(jià)值缺點(diǎn)：凝血指標(biāo)檢測(cè)繁瑣反跳魚精蛋白用量不足細(xì)胞和組織破壞，釋放肝素體外循環(huán)的低溫促使肝素代謝減慢魚精蛋白的代謝速度比肝素快，致使后期肝素濃度上升魚精蛋白與其他非肝素物質(zhì)結(jié)合魚精蛋白滲出血管外間隙，經(jīng)淋巴管和胸腔導(dǎo)管再逐漸進(jìn)入血循環(huán)血漿酶促使肝素由魚精蛋白-肝素復(fù)合物中釋放血液透析常用的抗凝技術(shù)二、低分子抗凝技術(shù)血液透析常用的抗凝技術(shù)法安明從豬腸粘膜提取的低分子肝素，平均相對(duì)分子量為5000保留抗栓作用，抗凝作用較弱適用于中、高危出血傾向的患者血液透析常用的抗凝技術(shù)三、無(wú)肝素透析適用于：活動(dòng)性出血、有高危出血傾向的患者，如腦出血、消化道出血、近期手術(shù)、大面積創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性檢查等應(yīng)用肝素有禁忌癥者，如肝素過(guò)敏、肝素引起血小板減少癥等四、局部枸櫞酸鹽抗凝技術(shù)抗凝原理：枸櫞酸鈉能與血中游離鈣螯合生成難以解離的可溶性復(fù)合枸櫞酸鈣，使血中鈣離子減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而起到抗凝作用輸入方法：枸櫞酸鈉濃度應(yīng)為160-1600mmol/L，血液進(jìn)入透析器時(shí)枸櫞酸鈉濃度維持在2.5-5.0mmol/L，即可獲得滿意的抗凝效果血液透析常用的抗凝技術(shù)歷史沿革血液透析常用的抗凝技術(shù)影響抗凝效果的因素血液透析抗凝的護(hù)理總結(jié)標(biāo)題影響抗凝效果的因素尿毒癥患者的凝血狀態(tài)正常的凝血機(jī)制可由血管因素、纖溶∕凝血因素和血小板因素三大部分組成，三者之一發(fā)生變化，都會(huì)引起凝血系統(tǒng)的變化影響抗凝效果的因素血小板粘附聚集功能下降，凝血因子減少，貧血導(dǎo)致的血液粘滯度下降是導(dǎo)致尿毒癥患者凝血功能不良的原因，另外某些疾病導(dǎo)致血管條件不良可能在尿毒癥血液凈化治療患者中出現(xiàn)（糖尿病血管病變，血管炎等）影響抗凝效果的因素膜的材料膜材影響生物相容性,進(jìn)而可影響凝血系統(tǒng)在體外循環(huán)，由于管路、透析器等人工合成材料尚無(wú)法做到完全的生物相容，故凝血因子的激活將不可避免影響抗凝效果的因素透析器的幾何性狀也影響凝血情況透析器形狀大口徑、短長(zhǎng)度的管路有利于降低循環(huán)阻力，提高血流量而減少凝血的危險(xiǎn)π×r4×Δp8×l×ηQb為血流量，r為空管半徑，Δp為外壓，l為空管長(zhǎng)度，η為流體粘度Qb=影響抗凝效果的因素血管通路靜脈導(dǎo)管打折或位置改變置管部位的選擇導(dǎo)管的口徑、長(zhǎng)度、形狀歷史沿革血液透析常用的抗凝技術(shù)影響抗凝效果的因素血液透析抗凝的護(hù)理總結(jié)標(biāo)題護(hù)理一、常規(guī)肝素抗凝的護(hù)理血液透析前：詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)出血傾向或出血現(xiàn)象皮膚黏膜淤血牙齦出血眼底出血痰中帶血痔瘡出血月經(jīng)過(guò)多認(rèn)真查看患者病史有無(wú)外傷、手術(shù)、內(nèi)出血最近血常規(guī)報(bào)告護(hù)理預(yù)沖液和肝素首劑的配制：預(yù)沖液配制：肝素2500U加入到生理鹽水500ml中。預(yù)沖透析器和血液循環(huán)管路，浸泡并循環(huán)15-20min。肝素首劑配制：用20ml無(wú)菌注射器將肝素一支2ml即12500U稀釋成20ml護(hù)理血液透析中觀察和護(hù)理透析前5-15min遵醫(yī)囑給予肝素首劑透析過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征嚴(yán)密觀察追加的肝素是否由肝素泵持續(xù)泵入，觀察肝素夾子是否處于開放狀態(tài)，防止因肝素未追加而使透析器和管路凝血嚴(yán)密觀察透析機(jī)上的動(dòng)脈壓、靜脈壓和跨膜壓護(hù)理嚴(yán)密觀察透析器和管路內(nèi)血液的顏色動(dòng)脈壓、靜脈壓和跨膜壓下降血液顏色變暗、透析器“黑線”靜脈壺呈現(xiàn)泡沫狀或小凝塊提示出現(xiàn)不同程度的凝血護(hù)理透析過(guò)程中血流量在200-300ml之間為宜血流量不足，應(yīng)及時(shí)處理透析過(guò)程中嚴(yán)密觀察穿刺針處有無(wú)滲血透析結(jié)束前30-60min及時(shí)停肝素泵和夾畢肝素夾子護(hù)理透析結(jié)束后觀察透析器和管路，是否有血液凝固現(xiàn)象肝素抗凝后的宣教以便下次透析時(shí)及時(shí)調(diào)整肝素用量由于肝素具有反跳作用，透析結(jié)束仍然會(huì)有凝血的障礙避免碰撞、擦傷、摔倒等外傷血液透析后創(chuàng)傷性的檢查和治療應(yīng)在4-6h后進(jìn)行避免進(jìn)食過(guò)燙、過(guò)硬食物保持大便通暢，不用力解大便觀察穿刺針處有無(wú)出血現(xiàn)象護(hù)理二、低分子量肝素抗凝的護(hù)理使用前做好三查七對(duì)工作，詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史，出血史管路預(yù)沖同肝素預(yù)沖液準(zhǔn)確配制低分子肝素透析過(guò)程中，每隔30min巡視機(jī)器上的靜脈壓，動(dòng)脈壓，跨膜壓定期檢測(cè)凝血功能護(hù)理三、無(wú)肝素透析的護(hù)理透析器和管路預(yù)沖同肝素預(yù)沖液常規(guī)引血，但要完全棄去肝素生理鹽水的預(yù)沖液在患者能夠耐受的情況下，盡量調(diào)高血流量，250-300ml之間定時(shí)用生理鹽水沖洗透析器和管路，一般30-60min沖生理鹽水150-200ml一次護(hù)理隨著沖水量，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)調(diào)整脫水量透析過(guò)程中，加強(qiáng)巡視，注意動(dòng)靜脈壓力的變化嚴(yán)密觀察透析器和管路內(nèi)血壓顏色的變化無(wú)肝素透析時(shí)，勿在動(dòng)脈斷輸血和營(yíng)養(yǎng)液總結(jié)血液透析中抗凝是非常重要的環(huán)節(jié),不僅影響著透析的效果及患者預(yù)后出血傾向,而且對(duì)透析后的護(hù)理起到重要的影響普通肝素抗凝時(shí)應(yīng)側(cè)重于出血觀察,結(jié)束透析后延長(zhǎng)穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間以防止局部血腫無(wú)肝素透析時(shí)，應(yīng)當(dāng)側(cè)重血流量和透析器及管路凝血的判斷，出現(xiàn)凝血，及時(shí)處理慢性腎功能衰竭的護(hù)理演講人：XXX病例介紹護(hù)理問(wèn)題/措施疾病介紹病史介紹現(xiàn)病史：患者于20XX年X月X日以“惡心、乏力、納差，尿少，24小時(shí)尿量<400ml”為主訴入院。患者于20XX年X月X日行腹膜透析置管術(shù)，20XX年X月X日起行規(guī)律腹膜透析。透析期間反復(fù)發(fā)生腹透液渾濁，查腹水常規(guī)白細(xì)胞高，診斷為腹膜感染并給予腹腔內(nèi)注射抗生素抗感染治療。10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短不適，伴雙下肢水腫，否認(rèn)腹痛、腹瀉、反酸、噯氣等不適，無(wú)頭暈、頭痛等不適，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、腰痛等不適，在家自行更改腹膜透析方案，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，故今日進(jìn)一步診治就診于我院門診，門診以“2型糖尿病并糖尿病腎病、冠心病，尿毒癥，腹膜炎”收入我科。病程中患者精神尚可，飲食入眠差，大便正常，小便量少，近期體重增加3公斤。查體：體溫：36.4℃脈搏：80次/分呼吸：20次/分血壓：146/70mmHg.體重：69kg,貧血貌，神志清,精神尚可，眼瞼、口唇、甲床色澤輕度蒼白，皮膚黏膜未見明顯異常，眼瞼水腫，腹部平坦，對(duì)稱，腹部可見長(zhǎng)約7cm的陳舊性手術(shù)瘢痕，切口愈合良好，腹透管在位，出口處無(wú)分泌物，雙下肢中度凹陷性水腫。入院后的確診診斷:1.慢性腎臟疾病V期(CKDV期)2.腎性貧血

查體既往史既往有21年的“糖尿病病史，平日使用（諾和靈30R早14iu、晚10iu皮下注射）降血糖對(duì)癥，平日血糖控制尚可；發(fā)現(xiàn)血壓高5個(gè)月，最高血壓200/120mmHg，現(xiàn)口服（美托洛爾片25mg/Qdpo）降壓對(duì)癥，平日血壓控制尚可，有3個(gè)月的“糖尿病足病”病史；有4個(gè)月的“冠心病”病史，平日口服（單硝酸異山梨酯緩釋片40mg/Qdpo）擴(kuò)血管對(duì)癥；于20XX-11月在我院我科考慮診斷“陳舊性肺結(jié)核”，否認(rèn)“肝炎、傷寒”等傳染病史，于20XX年行“白內(nèi)障”手術(shù)（具體不詳），20XX-11-9至19日Q3D血液透析治療20XX-11-19日行腹膜透析置管術(shù)。2014-12-06起至今行腹膜透析治療。否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳,20XX年1月在本院請(qǐng)自治區(qū)第二人民醫(yī)院腎臟病學(xué)專家行動(dòng)靜脈吻合瘺術(shù)。20XX年6月5日查血肌酐：329.60μmol/L血清葡萄糖：23.24mmol/L尿素氮：8.73mmol/L血鉀2.10mmol/LD-二聚體1.170氧分壓：69mmHg二氧化碳分壓：46.20mmHg血清白蛋白：15g/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.92*10^12/L血紅蛋白：80g/L腹水常規(guī)：顏色半透明、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：250*10^6/L20XX年6月19日腹水常規(guī)：顏色半透明輔助檢查結(jié)果微信診療經(jīng)過(guò)入院以后給予Ⅱ級(jí)護(hù)理，低鹽低脂低糖優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白飲食，保護(hù)左上肢（左上肢有動(dòng)靜脈瘺），給予重組人紅細(xì)胞生成素１萬(wàn)單位皮下注射ＱＷ。入院以后給予做腹透液常規(guī)及培養(yǎng)，并抗感染治療，給予0.9%氯化鈉注射液10ml+五水頭孢唑啉鈉1gQid腹腔注射，0.9%氯化鈉注射液10ml+頭孢他啶1g腹腔注射過(guò)夜用。腹膜透析管出口處良好，每周1次出口處換藥。于6月9日腹水培養(yǎng)結(jié)果示多重耐藥菌感染，表皮葡萄球菌感染，給予停止0.9%氯化鈉注射液10ml+頭孢他啶1g腹腔注射過(guò)夜用，改為0.9%氯化鈉注射液10ml+五水頭孢唑啉鈉1gQid腹腔注射。因患者反復(fù)出現(xiàn)腹膜炎，暫時(shí)改為血液透析治療，于6月8、9日加做血透。血液透析后患者血壓86/45mmHg,訴頭暈，乏力，心慌胸悶氣短，惡心嘔吐，血鉀低。給予臥床休息，補(bǔ)液，補(bǔ)鉀，保護(hù)胃黏膜等治療。兩天后癥狀緩解?；颊邎?jiān)持做腹膜透析治療。于6月19日感染控制，再次培訓(xùn)居家腹膜透析物品準(zhǔn)備，腹膜透析換液操作，感染的預(yù)防，飲食的注意事項(xiàng)等，考核通過(guò)后再予以報(bào)出院。1、感染與機(jī)體免疫力低下、腹膜透析操作有關(guān)目標(biāo)：患者能夠規(guī)范操作、腹透液的顏色變清亮護(hù)理措施：①觀察感染癥狀，即體溫、血象、有無(wú)腹痛、置管處有無(wú)紅腫或分泌物，腹透液的顏色和量。②避免誘因，加強(qiáng)患者對(duì)操作的培訓(xùn)，再次強(qiáng)調(diào)居家腹膜透析時(shí)紫外線消毒燈的重要性③增強(qiáng)免疫力④合理使用抗生素

護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂，水電解質(zhì)紊亂、貧血，腹膜透析等因素有關(guān)目標(biāo)：病人能保持足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善護(hù)理措施：①飲食護(hù)理：補(bǔ)充足夠的能量，進(jìn)食低糖優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，補(bǔ)充維生素②增進(jìn)食欲③合理用藥，糾正貧血。給予重組人促紅素1萬(wàn)單位皮下注射，QW，遵醫(yī)囑定期查血常規(guī)④充分透析，將毒素排出體外，增進(jìn)食欲護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施3、體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)功能降低導(dǎo)致水鈉潴留，腹膜透析不充分，腹膜感染等因素有關(guān)目標(biāo)：患者在住院期間水腫消退護(hù)理措施：①病情觀察嚴(yán)密觀察出入量情況及水腫程度②飲食指導(dǎo)低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白、糖尿病飲食。限制入量:1）每日水分的攝取為每日尿量+超濾量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。2）飲品中加入薄荷葉、檸檬片。3）將飲品制成冰塊含化、含糖果或嚼口香糖。4）分餐：先盛出少鹽的飲食患者用，再加鹽家人吃。5）正確估算食物重量和含水量。6）清水漱口后吐掉。7）使用潤(rùn)唇膏。常可自動(dòng)減少飲水量，可防止水潴留、高血壓、充血性心力衰竭及透析中的并發(fā)癥。對(duì)維持性血液透析病人來(lái)說(shuō)，限鹽比限水更重要。食鹽量通常為3～5g/d。③定期透析④皮膚護(hù)理保持皮膚的完整性護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施4、活動(dòng)無(wú)耐力：與心血管病變、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)目標(biāo)：患者活動(dòng)耐力增強(qiáng)護(hù)理措施：①指導(dǎo)患者注意休息，讓家屬陪護(hù)②協(xié)助患者生活護(hù)理③必要時(shí)吸氧④給予患者安全的指導(dǎo)，患者上下床或活動(dòng)時(shí)要有人陪護(hù)⑤根據(jù)醫(yī)囑糾正貧血，糾正酸堿平衡。護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施5、自我形象紊亂：與疾病本身（與貧血，腹膜透析管，左上肢的動(dòng)靜脈瘺，皮膚瘙癢、發(fā)黑，水腫，口腔異味兒）有關(guān)護(hù)理措施：幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾?。恢笇?dǎo)患者保護(hù)身上的導(dǎo)管和瘺管，保持口腔清潔，減少異味兒；提供社會(huì)支持６、潛在并發(fā)癥1.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與體液過(guò)多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)目標(biāo)：護(hù)士密切觀察皮膚情況，如有皮膚問(wèn)題積極解決護(hù)理措施：①做好基礎(chǔ)護(hù)理，注意床單位整潔，修剪指甲，注意個(gè)人衛(wèi)生保持皮膚清潔。皮膚瘙癢時(shí)囑患者不抓，用溫毛巾擦拭②定期做透析，排除毒素，糾正水電解質(zhì)紊亂，減輕水腫

護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施７、潛在并發(fā)癥2：心力衰竭與體液過(guò)多，心臟負(fù)荷過(guò)重有關(guān)目標(biāo)：在住院期間不發(fā)生心力衰竭護(hù)理措施：嚴(yán)密觀察生命體征，避免誘因，定期透析８、焦慮：與預(yù)后差有關(guān)目標(biāo)：在住院期間焦慮減輕或消失護(hù)理措施：做好心理護(hù)理、健康宣教，使患者充分的認(rèn)識(shí)疾病和透析的利與弊護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施腹膜透析前準(zhǔn)備1.知識(shí)：宣教終末期腎病一體化替代療法有關(guān)知識(shí)；培訓(xùn)腹膜透析的基本知識(shí)，分發(fā)《腹透居家指導(dǎo)手冊(cè)》和《腹透居家日記》。2.備皮：術(shù)前一日備皮，清潔腹壁皮膚，減少感染可能。3.腸道及膀胱準(zhǔn)備：手術(shù)當(dāng)天早晨排空大便，無(wú)便者可采用開塞露通便甚至灌腸，去手術(shù)室前排空膀胱。4.皮試：術(shù)前一日做好抗生素皮試（指需做過(guò)敏試驗(yàn)的抗生素）。術(shù)后返病房管理1.妥善安排病人，測(cè)血壓一次。2.檢查鈦接頭與短管連接緊密性，短管固定良好，避免折疊、扭曲等。3.檢查敷料是否干燥，有無(wú)滲血、滲濕。術(shù)后返病房管理5.術(shù)后三天以臥床為主，除解大、小便和進(jìn)食時(shí)取坐立位，夜間200ml留腹/干腹。三天后視體力鼓勵(lì)下床做適度活動(dòng)，以免漂管。6.術(shù)后一周出口處換藥，此后隔日/每天換藥。7.術(shù)后12-14天創(chuàng)口拆線。8.飲食：一周內(nèi)低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白（0.8g/kg.d），一周后低鹽優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食(1g/kg.d)。腹透相關(guān)感染性并發(fā)癥的預(yù)防和處理腹膜炎出口處感染隧道感染具備下列3項(xiàng)中的2項(xiàng)：透出液渾濁、腹痛、伴或不伴發(fā)熱；腹透液中白細(xì)胞增高>100×106/L，中性粒細(xì)胞>50%；透出液中培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)。腹膜炎定義：感染途徑及原因1.腹膜透析技術(shù)因素?fù)Q液操作時(shí)污染—觸摸接頭—透析液及加藥口污染—接頭脫落—未戴口罩腹透管植入術(shù)中污染

2.導(dǎo)管相關(guān)因素—導(dǎo)管出口處/隧道感染—導(dǎo)管破裂—導(dǎo)管生物膜形成3.腹腔因素腸道感染腹腔臟器感染腹腔局部抵抗力下降婦科疾患4.全身因素免疫能力低下營(yíng)養(yǎng)不良菌血癥腹膜炎小結(jié)絕大部分腹膜炎是可預(yù)防的加強(qiáng)病人的無(wú)菌觀念和規(guī)范操作是降低腹膜炎的關(guān)鍵。腹透相關(guān)感染性并發(fā)癥的預(yù)防和處理腹膜炎出口處感染隧道感染出口處感染重要性出口處感染的重要性不在于其感染本身，而是在于它很容易導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生和拔管特別是同時(shí)伴有隧道炎的時(shí)候后果尤為嚴(yán)重出口處感染(ESI)定義急性出口處感染：出口處出現(xiàn)膿性分泌物其它癥狀還包括：局部皮膚紅斑、壓痛、腫脹以及肉芽組織生長(zhǎng)出口處感染預(yù)防改善營(yíng)養(yǎng)對(duì)糖尿病患者控制好血糖堅(jiān)持出口處換藥6個(gè)月妥善固定導(dǎo)管避免滌綸套脫出及早發(fā)現(xiàn)任何異常情況腹透相關(guān)感染性并發(fā)癥的預(yù)防和處理腹膜炎出口處感染隧道感染總結(jié)腹透是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，管路相關(guān)并發(fā)癥來(lái)自眾多方面，任何年齡、性別、文化層次、經(jīng)濟(jì)狀況，都有可能發(fā)生，只有持之以恒地管理，才是唯一的辦法。各種病因引起腎臟的損害并進(jìn)行性惡化，到后期發(fā)展為慢性腎功能不全和尿毒癥，在內(nèi)科常規(guī)療法不能緩解癥狀、延緩病情發(fā)展時(shí)，就應(yīng)該進(jìn)行腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎移植。血液凈化包括：血液透析血液濾過(guò)血液透析濾過(guò)血液灌流血漿置換免疫吸附等是通過(guò)將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個(gè)由無(wú)數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，通過(guò)彌散/對(duì)流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時(shí)清除體內(nèi)過(guò)多的水分，并將經(jīng)過(guò)凈化的血液回輸?shù)恼麄€(gè)過(guò)程稱為血液透析。血液透析的概念血液透析的適應(yīng)癥適應(yīng)癥一、急性腎損傷：凡急性腎損傷合并高分解代謝者（每日血尿素氮BUN上升≥10.7mmol/L，血清肌酐SCr上升≥176.8umol/L，血鉀上升1-2mmol/L，HCO3-下降≥2mmol/L）可透析治療。非高分解代謝者，但符合下述第一項(xiàng)并有任何其他一項(xiàng)者，即可進(jìn)行透析：①無(wú)尿48h以上；②BUN≥21.4mmol/L；③SCr≥442umol/L；④血鉀≥6.5mmol/L；⑤HCO3-<15mmol/L，CO2結(jié)合力L；⑥有明顯水腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動(dòng)或意識(shí)障礙；⑦誤輸異型血或其他原因所致溶血、游離血紅蛋白>12.4mmol/L。決定患者是否立即開始腎臟替代治療，及選擇何種方式，不能單憑某項(xiàng)指標(biāo)，而應(yīng)綜合考慮。血液透析的適應(yīng)癥適應(yīng)癥二、慢性腎功能衰竭：慢性腎功能衰竭血液透析的時(shí)機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由于醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)條件的限制，我國(guó)多數(shù)患者血液透析開始較晚。透析指征：①內(nèi)生肌酐清除率<10ml/min；②BUN>28.6mmol/L，或SCr>707.2umol/L；③高鉀血癥；④代謝性酸中毒；⑤口中有尿毒癥氣味伴食欲喪失和惡心、嘔吐等；⑥慢性充血性心力衰竭、腎性高血壓或尿毒癥性心包炎用一般治療無(wú)效者；⑦出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如性格改變、不安腿綜合征等。開始透析時(shí)機(jī)時(shí)同樣需綜合各項(xiàng)指標(biāo)異常及臨床癥狀來(lái)作出決定。三、急性藥物或毒物中毒：凡能夠通過(guò)透析膜清除的藥物及毒物，即分子量小，不與組織蛋白結(jié)合，在體內(nèi)分布較均勻均可采用透析治療。應(yīng)在服毒物后8~12h內(nèi)進(jìn)行，病情危重者可不必等待檢查結(jié)果即可開始透析治療。四、其它疾?。簢?yán)重水、電解質(zhì)及酸解平衡紊亂。理想的血管通路應(yīng)具有以下條件：易于反復(fù)、迅速建立血液循環(huán)。血流量要達(dá)到150~300ml/min以保證有效透析。與治療設(shè)備的連接和分離操作簡(jiǎn)便。對(duì)患者心臟負(fù)擔(dān)輕。不影響和限制患者日常生活。安全，不易發(fā)生血栓、感染、破裂、出血等并發(fā)癥。AVF術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后，將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上30°。以利于靜脈回流，減少手臂腫脹。2.術(shù)后24h內(nèi)密切觀察內(nèi)瘺通暢與否及全身情況：※觀察生命體征的變化及有無(wú)胸悶、