臨床技術(shù)操作規(guī)范重癥醫(yī)學(xué)分冊(cè)資料

第一篇危重病人監(jiān)測(cè)技術(shù)

第1章循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

第一節(jié)心電監(jiān)測(cè)

第二節(jié)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)

一、無(wú)創(chuàng)傷性測(cè)量法

二、有創(chuàng)傷性測(cè)量法

第三節(jié)中心靜脈穿刺術(shù)

一、鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)

二、頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)

三、股靜脈穿刺術(shù)

四、超聲引導(dǎo)下的深靜脈穿刺術(shù)

第四節(jié)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)

第五節(jié)肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用

一、主要適應(yīng)證與禁忌證

二、置管方法

三、常見并發(fā)癥

四、參數(shù)的測(cè)量

五、注意事項(xiàng)

第六節(jié)脈搏指示持續(xù)心輸出量血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

第七節(jié)NICO無(wú)創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)

第八節(jié)阻抗法血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

第九節(jié)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖

第十節(jié)氧代謝的監(jiān)測(cè)

第十一節(jié)胃腸黏膜內(nèi)pH(pHi)監(jiān)測(cè)

一、手工法

二、自動(dòng)法

第十二節(jié)P(g-a)COZ與P(g-ET)CO2.監(jiān)測(cè)

第十三節(jié)舌下PCO2監(jiān)測(cè)(PSCO2)

第2章呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

第一節(jié)氣道壓力

第二節(jié)氣道阻力

第三節(jié)順應(yīng)性

第四節(jié)內(nèi)源性呼氣末正壓

第五節(jié)氣道閉合壓

第六節(jié)呼吸力學(xué)曲線與呼吸環(huán)

一、流速、壓力、容積波形的監(jiān)測(cè)

二、呼吸環(huán)的監(jiān)測(cè)

第七節(jié)呼吸功監(jiān)測(cè)

第八節(jié)呼氣末CO2監(jiān)測(cè)技術(shù)

第九節(jié)脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)

第十節(jié)血?dú)夥治?/p>

第十一節(jié)床邊胸片

第十二節(jié)胸部CT

第十三節(jié)膈肌功能測(cè)定

第3章神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

第二節(jié)腦血流監(jiān)測(cè)

第三節(jié)腦組織氧供需平衡監(jiān)測(cè)

第四節(jié)肌電圖（EMC）監(jiān)測(cè)

第五節(jié)神經(jīng)一肌肉傳遞功能（NMT）監(jiān)測(cè)

一、四次成串刺激

二、臨床估測(cè)法

第六節(jié)腦電圖監(jiān)測(cè)

第七節(jié)腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)

第八節(jié)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)

第九節(jié)腦死亡判定方法

第4章胃腸功能監(jiān)測(cè)

第一節(jié)胃腸動(dòng)力監(jiān)測(cè)

第二節(jié)胃液PH監(jiān)測(cè)

第三節(jié)腹腔壓力監(jiān)測(cè)

第S章出凝血功能監(jiān)測(cè)

第6章泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

第7章內(nèi)分泌與代謝功能的監(jiān)測(cè)

第8章體溫監(jiān)測(cè)

第二篇診斷和治療技術(shù)

第7章循環(huán)系統(tǒng)的診斷和治療技術(shù)

第1。章呼吸系統(tǒng)的診斷和治療技術(shù)

第*工章神經(jīng)系統(tǒng)的診斷和治療技術(shù)

第12章消化系統(tǒng)功能的診斷和治療技術(shù)

第13章泌尿系統(tǒng)的診斷和治療技術(shù)

第工4章血液凈化技術(shù)

第15"章血液系統(tǒng)的診斷和治療技術(shù)

第Z6章感染相關(guān)的預(yù)防、診斷與治療技術(shù)

第三篇危重患者的院內(nèi)和院外轉(zhuǎn)運(yùn)

第17章危重患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)

第工8章危重患者的院間轉(zhuǎn)運(yùn)

第一篇危重病人監(jiān)測(cè)技術(shù)

第1章循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

第一節(jié)心電監(jiān)測(cè)

心電監(jiān)護(hù)是監(jiān)護(hù)室最基本的床邊監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，其目的主要是連續(xù)測(cè)量心率、發(fā)現(xiàn)心律失常

和心肌缺血?，F(xiàn)代監(jiān)護(hù)系統(tǒng)均引入了計(jì)算機(jī)輔助監(jiān)測(cè)功能，可以對(duì)過去一段時(shí)間所收集記

錄的心電信息進(jìn)行動(dòng)態(tài)同顧和趨勢(shì)分析，其功能已經(jīng)接近傳統(tǒng)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖的質(zhì)量和

準(zhǔn)確度。

【適應(yīng)癥】

1.重癥加強(qiáng)治療病房常規(guī)監(jiān)測(cè)。

2.生命體征不穩(wěn)定或有潛在高危因素的病人。

3.圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)，包括麻醉及其復(fù)蘇階段。

4.心導(dǎo)管室進(jìn)行的各種介入檢查和治療。

【操作方法及程序】

1.監(jiān)護(hù)系統(tǒng)常用監(jiān)護(hù)系統(tǒng)有五電極和三電極系統(tǒng)，主要由中心監(jiān)護(hù)儀和床邊監(jiān)護(hù)儀

及電圾極系統(tǒng)組成。五電極系統(tǒng)由一個(gè)胸前電極和4個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)組成，其中胸前電極為棕色,

左、右臂分別為黑色和白色，左、右腿分別為紅色和綠色；三電極系統(tǒng)由一個(gè)正極、一個(gè)負(fù)

極和一個(gè)第三電極組成。

2.監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)的命名方法五電極監(jiān)護(hù)系統(tǒng)肢體導(dǎo)聯(lián)命名方法與常規(guī)心電圖完全一致，

分別為I,II、HI、aVR、aVL和aVF；胸前導(dǎo)聯(lián)為“改良的胸前導(dǎo)聯(lián)"(modifiedchest

Lead.MCL)?分別命名為MCLl(Vl)、MCL2(V2)、MCL5(V5)等。三電極系統(tǒng)監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)的

命名視正、負(fù)極放置的位置而定，當(dāng)正極放置在V5導(dǎo)聯(lián)位置，負(fù)極放置于以下位置：鎖骨

下中點(diǎn)(CS)、胸骨柄中點(diǎn)(CM)、后背中點(diǎn)(CB.與右斜方肌重疊)和胸部正中(CC),相應(yīng)

的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)分別被命名為CS5,CM5、CB5和CC5導(dǎo)聯(lián)，床邊監(jiān)護(hù)儀常選擇I導(dǎo)聯(lián)；當(dāng)正

極放在VI導(dǎo)聯(lián)位置，負(fù)極放在左鎖骨下方時(shí)，相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)為MCL1

3.操作方法

(1)打開監(jiān)護(hù)儀電源開關(guān)：確認(rèn)儀器正常工作后，輸入患者相關(guān)信息。

(2)放置標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：三電極的貼放位置可根據(jù)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的具體提示選擇.五電極系統(tǒng)肢

體導(dǎo)聯(lián)電極片常貼在肩部和微部，手臂電極分別貼在左、右鎖骨內(nèi)上方。腿部電極分別貼在

雙側(cè)肋骨緣與骼棘連線中點(diǎn)的腋前線I胸前電極一般選擇Vs導(dǎo)聯(lián)，方法是通過定位胸骨角

及其緊鄰下方的第2肋間隙，向下數(shù)至胸前壁第5肋間隙，再向外側(cè)移至腋前線。

(3)選擇監(jiān)護(hù)儀顯示的導(dǎo)聯(lián)：可根據(jù)病情的特點(diǎn)選擇持續(xù)顯示的導(dǎo)聯(lián)。如果重點(diǎn)觀察或

診斷心律失常和傳導(dǎo)異常，必須清楚地顯示P波，常選下壁導(dǎo)聯(lián)(I、II、aVF)和心前導(dǎo)聯(lián)(VI

或MCL1)；如果監(jiān)護(hù)重點(diǎn)為發(fā)現(xiàn)心肌缺血，選擇V5導(dǎo)聯(lián)或與之相當(dāng)?shù)母牧贾w雙極導(dǎo)聯(lián)。

先進(jìn)的床邊監(jiān)護(hù)儀可以同時(shí)選擇兩個(gè)或更多的導(dǎo)聯(lián)，此時(shí)最好選擇II導(dǎo)聯(lián)和V5導(dǎo)聯(lián)，可以

同時(shí)監(jiān)測(cè)心律失常和心肌缺血。

(4)濾波選擇：現(xiàn)代床邊監(jiān)護(hù)儀有低頻和高頻兩種濾波器處理心電圖信號(hào)、增加低頻濾

波，可以消除患者移動(dòng)和呼吸帶來(lái)的基線漂移、防止心電圖記錄從顯示屏上消失；高頻濾波

可以減少電源基線噪聲造成的信號(hào)變形。先進(jìn)的監(jiān)護(hù)儀配備了數(shù)字信號(hào)處理技術(shù).采用多種

濾波模式，可使記錄到的心電圖基線穩(wěn)定、ST段無(wú)扭曲。

(5)增益調(diào)節(jié)：最適合的增益應(yīng)能保證最大QRS波群與顯示屏大小空間相應(yīng)。常用的

增益有：標(biāo)準(zhǔn)增益(10mm/ImV)、半增益(5mm/lmV)和2倍增益(20mm/ImV)。開始心電監(jiān)

護(hù)時(shí).監(jiān)護(hù)儀常常自動(dòng)選擇信號(hào)增益；如果所使用的監(jiān)護(hù)儀沒有自動(dòng)增益功能，需要根據(jù)實(shí)

際情況予以調(diào)節(jié)。

(6)報(bào)警設(shè)置：主要是根據(jù)對(duì)病情監(jiān)測(cè)的需要設(shè)定最快與最慢心率范圍、設(shè)定對(duì)心律失

常及ST段的報(bào)警等，當(dāng)患者的心率超出設(shè)定范圍或出現(xiàn)心律失常時(shí)，監(jiān)護(hù)儀會(huì)自動(dòng)發(fā)出聲

音和(或)顏色警報(bào)。

【注意事項(xiàng)】

1.肢體導(dǎo)聯(lián)電極無(wú)論是貼在四肢還是軀干，對(duì)心電圖信號(hào)影響甚微；胸前導(dǎo)聯(lián)的位

置對(duì)ST段移位會(huì)產(chǎn)生明顯影響，需要準(zhǔn)確放置。

2.在胸骨切開手術(shù)時(shí)，可以選擇VI導(dǎo)聯(lián)(胸骨右緣第4肋間隙)；當(dāng)懷疑右心室

或下壁缺血或梗死，可以選擇V4R導(dǎo)聯(lián)(胸骨右側(cè)V4導(dǎo)聯(lián)位置)。

3.心率監(jiān)測(cè)與脈率監(jiān)測(cè)相互補(bǔ)充，心率監(jiān)測(cè)有時(shí)需要參考脈率監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。

4.患者移動(dòng)和肌肉抽動(dòng)、電干擾、起搏心律、監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)選擇不當(dāng)?shù)瓤梢栽斐尚碾妶D

曲線扭曲而影響心宰監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，其中以電干擾最為常見，使用電手術(shù)刀、電源性噪聲、

使用某些醫(yī)療器械如碎石機(jī)和體外循環(huán)時(shí)使用液體加熱器等均可以產(chǎn)生電干擾。

5.分析心律失常需要與其他血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)包括直接動(dòng)脈血壓、肺動(dòng)脈壓(PAP)或中

心靜脈壓(CVP)等的壓力曲線結(jié)合起來(lái)進(jìn)行，當(dāng)根據(jù)心電圖曲線不易識(shí)別心律失常時(shí)，動(dòng)脈

壓和靜脈壓力曲線可以幫助判斷心動(dòng)周期。

6.應(yīng)用ST段移位診斷心肌缺血時(shí)，應(yīng)該保證電極放置準(zhǔn)確、導(dǎo)聯(lián)選擇正確、濾波

器選擇恰當(dāng)和增益調(diào)節(jié)適當(dāng)。

7.高頻濾波可能使記錄到的ST段扭曲、導(dǎo)致ST段明顯抬高或下移，容易造成過度

診斷心肌缺血。

8.計(jì)算機(jī)輔助ST段監(jiān)測(cè)、自動(dòng)計(jì)算并顯示的ST段異常，必須與模擬的心電圖波形

吻合。

9.診斷心肌缺血除依賴ST段移位外，需要結(jié)合患者的病史、癥狀和其他輔助檢查

資料進(jìn)行綜合分析。左心室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯、陳舊性心肌梗死、左心室起搏、預(yù)激綜

合征、二尖瓣脫垂、電解質(zhì)紊亂和應(yīng)用洋地黃類藥物等可以混淆心肌缺血的心電圖，此時(shí)需

要與基線心電圖進(jìn)行對(duì)比，確認(rèn)其是否為新出現(xiàn)的ST段移位，或與其他血流動(dòng)力學(xué)曲線結(jié)

合分析。

第二節(jié)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)

動(dòng)脈國(guó)arterialbloodpressure.ABP)是最基本的循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。主要反映心排出量

和外周血管總阻力，并與皿容量、血管壁彈性、血液黏滯度等因素有關(guān)，還間接地反映組織

器官的灌注、心臟的氧供需平衡及微循環(huán)等，正常人的血壓可因性別、年齡，體位、運(yùn)動(dòng)和

精神狀態(tài)等而不同。

一、無(wú)刨傷性測(cè)量法

無(wú)創(chuàng)傷性測(cè)量法可分為手動(dòng)測(cè)壓法和自動(dòng)測(cè)壓法兩大類，前者包括搏動(dòng)顯示法、聽診

法和觸診法；后者分為自動(dòng)間斷測(cè)壓法與自動(dòng)連續(xù)測(cè)壓法。

【適應(yīng)證】

1.需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化的高危病人.

2.需要診斷和分級(jí)、預(yù)后判斷、選擇用藥、調(diào)整劑量和用藥次數(shù)，以及測(cè)定藥物治療

效果者。

【禁忌證】

無(wú)絕對(duì)禁忌證。

【操作方法及程序】

1.手動(dòng)測(cè)壓法為經(jīng)典的血壓測(cè)量方法，即袖套測(cè)壓法。該法所用的設(shè)備簡(jiǎn)單，費(fèi)用

低，便于攜帶.適用于一般病人的監(jiān)測(cè)。但用手法控制袖套充氣，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，不能連續(xù)監(jiān)測(cè)，

不能及時(shí)反映病人血壓的變化。

⑴搏動(dòng)顯示法(oscillatorymethod)：使用彈簧血壓表袖帶充氣后慢慢放氣觀察指針擺動(dòng)

最大點(diǎn)為收縮壓，而指針擺動(dòng)不明顯時(shí)為舒張壓。

(2)聽診法(auscultatorymethod)：是臨床上使用最普遍的方法，利用柯氏音(Korotkoff

sound)的原理。柯氏音是血壓汁袖套放氣后在其遠(yuǎn)端聽到的聲音，典型的柯氏膏可分5個(gè)相，

當(dāng)袖套充氣后放氣，開始聽到響亮的柯氏音(第1相升始)，即為收縮壓；柯氏音變音時(shí)(第

4相開始，音調(diào)變低)為舒張壓。至于舒張壓測(cè)量究竟是在柯氏音減弱還是消失時(shí)讀數(shù)，尚

有爭(zhēng)議。

(3)觸診法(palpatemethod)：將袖套充氣至動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再緩慢放氣，當(dāng)搏動(dòng)再次出

現(xiàn)時(shí)的壓力值為收縮壓，繼續(xù)放氣后出現(xiàn)水沖樣搏動(dòng)，后突然轉(zhuǎn)為正常，此轉(zhuǎn)折點(diǎn)為舒張壓。

此法適用于低血壓，低溫及聽診有困難者，觸診法讀數(shù)的血壓值較聽診法低。

2.自動(dòng)測(cè)壓法自動(dòng)測(cè)壓法又稱自動(dòng)化無(wú)刨測(cè)壓法(automatednoninvass:veblood

pressure,NIBP),是當(dāng)今臨床麻醉和1CU中使用最廣的血壓監(jiān)測(cè)方法之一。

⑴自動(dòng)間斷測(cè)壓法：主要采用振蕩技術(shù)(oscillometry),即上臂縛上普通橡膠袖套，測(cè)壓

儀內(nèi)裝有壓力換能器、充氣泵和微機(jī)等，能夠定時(shí)地使袖套自動(dòng)充氣和排氣，當(dāng)袖套充氣壓

迫肱動(dòng)脈時(shí)，動(dòng)脈搏動(dòng)消失，接著逐漸排氣，由于動(dòng)脈的搏動(dòng)大小就形成袖套壓力的變化。

通過壓力換能器又形成振蕩電信號(hào)，經(jīng)放大器將信號(hào)放大，振蕩最大時(shí)為平均動(dòng)脈壓，而收

縮壓和舒張壓的數(shù)值是通過檢測(cè)壓力振蕩變化率各方程式而得。

(2)自動(dòng)連續(xù)測(cè)壓法：與動(dòng)脈穿刺直接測(cè)壓相比，操作簡(jiǎn)便無(wú)刨傷性，其最大的優(yōu)點(diǎn)就

是瞬時(shí)反映血壓的變化.目前主要有4種方法。

①Penaz技術(shù)：測(cè)壓儀包括微機(jī)、伺服控制系統(tǒng)、手指套和紅外線光電指體積描記器。

于示指或拇指第2節(jié)置指套，通過紅外線光源發(fā)光，紅外線透過手指，由光檢出器接受.又

經(jīng)手指體積描記器，可連續(xù)測(cè)量指動(dòng)脈的大小(直徑)，再經(jīng)伺服控制系統(tǒng)的反饋環(huán)路和微

機(jī)系統(tǒng)，于屏幕上顯示收縮壓(Systolicbloodpressare.SBP)、舒張伍(Diastolicblood

pressure,DBP)和平均壓(Meanarterialpressare.MAP)的數(shù)值以及和心動(dòng)周期同步的動(dòng)脈搏

動(dòng)波，同時(shí)可記錄動(dòng)脈壓力變化趨勢(shì)。該儀器主要缺點(diǎn)是：當(dāng)動(dòng)脈出現(xiàn)收縮痙攣時(shí)，可影響

外周動(dòng)脈血流而導(dǎo)致測(cè)量失真。

②動(dòng)脈張力測(cè)量法(arterialtonometry)：其原理是在槎動(dòng)脈部位安裝特制的壓力換能

器，通過電子系統(tǒng)確定換能器在槎動(dòng)脈上的最佳位置，可取得動(dòng)脈搏動(dòng)的信號(hào)。但是換能器

的位置移動(dòng)或受到碰壓會(huì)影響測(cè)壓的準(zhǔn)確性.

③動(dòng)脈推遲檢出法(pulsewavedelaydetection)：是在身體的不同部位(如前額、手指)

安置2個(gè)光度測(cè)量傳感器，對(duì)動(dòng)脈波延長(zhǎng)的部分進(jìn)行推遲檢測(cè)。與動(dòng)脈張力測(cè)量法相同，都

需用標(biāo)準(zhǔn)的NIBP法校對(duì)。

④多普勒法(Doppler)：多普勒超聲血壓計(jì)根據(jù)多普勒效應(yīng)(Dopplereffect)原理，用探頭

測(cè)定充氣袖帶遠(yuǎn)端動(dòng)脈壁運(yùn)動(dòng)的聲波頻率，從而間接測(cè)量血壓，同動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)量的血壓相

比，SBP相關(guān)性好。其突出優(yōu)點(diǎn)是在低血容量狀態(tài)下測(cè)量血壓較準(zhǔn)確，缺點(diǎn)足不容易準(zhǔn)確測(cè)

定MAP和DBP。此外，多普勒探頭的位置變化也影響其準(zhǔn)確性。

【注意事項(xiàng)】

1.手動(dòng)測(cè)壓法導(dǎo)致誤差的因素有以下幾種。

(1)袖套：袖套使用不當(dāng)是導(dǎo)致測(cè)壓出現(xiàn)誤差的最常見原因。袖套太窄或包裹太松，壓

力讀數(shù)偏高；袖套太寬，讀數(shù)相對(duì)較低。肥胖者因脂肪組織對(duì)壓力傳導(dǎo)的影響，可造成讀數(shù)

不準(zhǔn)確。小幾袖套寬度應(yīng)覆蓋上臂長(zhǎng)度的2/3。

(2)放氣速度：放氣過快測(cè)量值偏低，尤其在心率偏慢時(shí)。以3mmHg/s或每次心跳放氣

2mmHg放氣速度可提高測(cè)壓的準(zhǔn)確性.

2.雖然自動(dòng)測(cè)壓法具有無(wú)刨傷性的優(yōu)點(diǎn)，但如不合理使用，仍可導(dǎo)致一定程度的損傷，

如：頻繁測(cè)壓、測(cè)壓時(shí)間過長(zhǎng)或間隔太短，可引起疼痛、上臂淤點(diǎn)和淤斑、上肢水腫，靜脈

淤血，血栓性靜脈炎、外周神經(jīng)病變等并發(fā)癥。因此，對(duì)意識(shí)不清、有外周神經(jīng)病變、動(dòng)靜

脈功能不全者，使用時(shí)應(yīng)予注意。

二有創(chuàng)傷性測(cè)量法

【適應(yīng)證】

1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有潛在危險(xiǎn)的病人。

2.危重病人、復(fù)雜大手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護(hù)。

3.需低溫或控制性降壓時(shí)。

4.需反復(fù)取動(dòng)脈血樣的病人.

5.需用血管活性藥進(jìn)行調(diào)控的病人。

6.呼吸、心跳停止后復(fù)蘇的病人。

【禁忌證】

相對(duì)禁忌證為嚴(yán)重凝血功能障礙和穿刺部位血管病變，但并非絕對(duì)禁忌證。

【操作方法及程序】

1.部位動(dòng)脈只要內(nèi)徑夠大、可捫及搏動(dòng)，均可供插管，具體選用何處動(dòng)脈應(yīng)根據(jù)病

人實(shí)際情況，如體位、局部動(dòng)脈通暢情況以及預(yù)計(jì)留管的時(shí)間等綜合考慮。槎動(dòng)脈常為首選,

此外股、肱、足背和腋動(dòng)脈均可采用。

2.置管方法以經(jīng)皮槎動(dòng)詠穿刺置管法為例。

⑴患者準(zhǔn)備：①向患者解釋操作目的和意義，以取得其配合；②檢查尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情

況，Alien試驗(yàn)陰性者，可行撓動(dòng)脈置管；③前臂與手部常規(guī)備皮。

(2)穿刺與置管：①患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕，手背

屈曲60度；②摸清稅動(dòng)脈搏動(dòng)，常規(guī)消毒、鋪巾，必要時(shí)可在樓動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)的遠(yuǎn)端用

1%普魯卡因做浸潤(rùn)局麻至樓動(dòng)脈兩側(cè)，以免穿刺時(shí)引起槎動(dòng)脈痙攣；③在腕褶痕上方1cm

處摸清稅動(dòng)脈后，套管針與皮膚呈30度角，與槎動(dòng)脈走行相平行進(jìn)針，當(dāng)針頭穿過槎動(dòng)脈

壁時(shí)有突破堅(jiān)韌組織的脫空感，并有血液呈搏動(dòng)狀涌出，證明穿刺成功，此時(shí)即將套管針放

低，與皮膚星10度角，再將其向前推進(jìn)2mm.使外套管的圓錐口全部進(jìn)入血管腔內(nèi)，用

手固定針芯，將外套管送人槎動(dòng)脈內(nèi)并推至所需深度，拔出針芯；④將外套管連接測(cè)壓裝置,

將壓力傳感器置于無(wú)菌治療巾中防止污染；⑤固定好穿刺針。

3.動(dòng)脈內(nèi)壓力圖形的識(shí)別與分析正常動(dòng)脈壓力波分為升支、降支和重搏波。升支表

示心室快速射血進(jìn)入主動(dòng)脈，至頂峰為收縮壓；降支表示血液經(jīng)大動(dòng)脈流向外周，當(dāng)心室內(nèi)

壓力低于主動(dòng)脈時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉與大動(dòng)脈彈性回縮同時(shí)形成重搏波，之后動(dòng)脈內(nèi)壓力繼續(xù)

下降至最低點(diǎn)，為舒張壓。從主動(dòng)脈到周圍動(dòng)脈，隨著動(dòng)脈管徑和血管彈性的降低，動(dòng)脈壓

力波形也隨之變化，表現(xiàn)為升支逐漸陡峭，波幅逐漸增加，因此股動(dòng)脈的收縮壓要比主動(dòng)脈

高，下肢動(dòng)脈的收縮壓比上肢高，舒張壓所受的影響較小，不同部位的平均動(dòng)脈壓比較接近。

【注意事項(xiàng)】

1.預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體缺血引起遠(yuǎn)端肢體缺血的主要原因是血栓形成，其他如

血管痙攣及局部長(zhǎng)時(shí)間包扎過緊等也可引起，血栓的形成與血管壁損傷、導(dǎo)管太硬太粗及置

管時(shí)間長(zhǎng)等因素有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防措施升盡可能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，具體措施如下。

(1)樓動(dòng)脈置管前需做Allen試驗(yàn)，判斷尺動(dòng)脈是否有足夠的血液供應(yīng)。

(2)穿刺動(dòng)作輕柔穩(wěn)準(zhǔn)，避免反復(fù)穿刺造成血管壁損傷，必要時(shí)行直視下樓動(dòng)脈穿刺置

管。

(3)選擇適當(dāng)?shù)拇┐提?，切勿太粗及反?fù)使用。

(4)密切觀察穿刺遠(yuǎn)端手指的顏色與溫度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有缺血征象如膚色蒼白，發(fā)涼及有疼

痛感等異常變化，應(yīng)及時(shí)拔管。

(5)固定置管肢體時(shí)，切勿行環(huán)形包扎或包扎過緊。

2.預(yù)防局部出血血腫穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對(duì)應(yīng)用抗凝藥的患

者，壓迫止血應(yīng)在5min以上，并用寬膠布加壓覆蓋.必要時(shí)局部用繃帶加壓包扎.30min

后觀察無(wú)出血，可予以解除。

3.保證管路通暢應(yīng)做好以下幾點(diǎn)。

⑴可應(yīng)用持續(xù)性加壓沖洗裝置。

(2)每次經(jīng)測(cè)壓管抽取動(dòng)脈血后，應(yīng)立即對(duì)管路進(jìn)行快速?zèng)_洗(可使用含肝素的生理鹽

水)。

(3)管道內(nèi)如有血塊堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)予以抽出，切勿將血塊推入，以防發(fā)生動(dòng)脈栓塞.

(4)動(dòng)脈置管：置管時(shí)間長(zhǎng)短也與血栓形成呈正相關(guān)，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應(yīng)及早

拔出。

4.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。

5.防止氣栓發(fā)生。

6.其他妥善固定套管、延長(zhǎng)管及測(cè)壓肢體，防止穿刺針及測(cè)壓管受壓、扭曲或脫落。

第三節(jié)中心靜脈穿刺術(shù)

【適應(yīng)證】

1.需要開放靜脈通路，但又不能經(jīng)外周靜脈置管者。

2.需要多腔同時(shí)輸注幾種不相容藥物者。

3.需要輸注有捌激性、腐蝕性或高滲性藥液者.

4.需要血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的危重患者、

5.需要為快速容量復(fù)蘇提供充分保障的患者。

【禁忌證】

一般禁忌證包括穿刺價(jià)脈局部感染或血栓形成。相對(duì)禁忌證為凝血功能障礙，但這并非

絕對(duì)蔡忌證。

【操作方法及程序】

目前在ICU中多采用導(dǎo)引鋼絲外置管法(Seidinger法)。常用的穿刺部位有鎖骨下靜

脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。

一、鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)

穿刺進(jìn)路的方法有鎖骨下路和鎖骨上路2種。

1.鎖骨下路

⑴體位：平臥，最好取頭低足高位，床腳抬高15°?25°,以提高靜脈壓使靜脈充盈,

同時(shí)保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時(shí)不易發(fā)生空氣栓塞，但對(duì)重癥患者不宜勉

強(qiáng)。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分

開?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對(duì)側(cè)，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心

方向送人，而不致誤人頸內(nèi)靜脈。

(2)穿刺點(diǎn)選擇：如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)為鎖骨與第1肋骨相交處，即鎖骨中

1/3與外1/3交界處，鎖骨下緣1?2cm處，也可由鎖骨中點(diǎn)附近進(jìn)行穿刺.如選左鎖骨下靜

脈穿刺，穿刺點(diǎn)可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/3-1/4處，沿鎖骨下緣進(jìn)針。

(3)操作步驟

①術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。

②局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，針頭與皮膚呈15°?30°角向內(nèi)向上穿

刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，邊進(jìn)針邊抽動(dòng)針筒使管內(nèi)形

成負(fù)壓，一般進(jìn)針4cm可抽到回血(深度與患者的體形有關(guān))。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4?

5cm時(shí)仍不見回血時(shí)，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動(dòng)脈。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽

回血。在撤針過程中仍無(wú)回血，可將針尖撒至皮下后改變進(jìn)針方向，使針尖指向甲狀軟骨，

以同樣的方法徐徐進(jìn)針。

③試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用穿刺針置管，穿刺針方向與試探性穿刺相同，

一旦進(jìn)入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時(shí)再輕輕推進(jìn)0.1?0.2cm.使穿刺針

的整個(gè)斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下.將導(dǎo)絲自穿刺針尾部插孔緩緩送入，使管端達(dá)上

腔靜脈，退出穿刺針。將導(dǎo)管引入中心靜脈后退出導(dǎo)絲。抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血

通暢,說明管端位于靜脈內(nèi)。插管深度:左側(cè)一般不宜超過15cm.右側(cè)一般不宜超過12cm.以

能進(jìn)入上腔靜脈為宜。

④取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接.妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。

2.鎖骨上路

(1)體位；同鎖骨下路。

(2)穿刺點(diǎn)選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上緣約1cm處進(jìn)針。以選擇右側(cè)穿刺

為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。

(3)進(jìn)針方法。穿刺針與身體正中線成45度角，與冠狀面保持水平或稍向前成15°角，

針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，一般進(jìn)針2?3cm即可進(jìn)入鎖骨下靜

脈，直到有暗紅色回血為止。然后穿刺針由原來(lái)的方向變?yōu)樗?，以使穿刺針與靜脈的走向

一致。

(4)基本操作：同鎖骨下路。

二頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)

頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向可分為前路、中路、后路3種，

1.前路

(1)體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向

對(duì)側(cè).

(2)穿刺點(diǎn)及進(jìn)針：操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm.于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前

緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈外緣約

0.5cm處進(jìn)針，針尖與皮膚呈30°?40。角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處。

前路進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤人頸總動(dòng)脈。

2.中路

(1)體位：同前路。

(2)穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂

點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣3?5cm.進(jìn)針時(shí)針干與皮

膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜

10°左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。臨床上目前一般選用中路穿刺。

因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少。另外，此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功

事高。

3.后路

(1)體位：同前路，穿刺時(shí)頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

(2)穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：在胸鎖乳突肌的后外緣中、下1/3的交點(diǎn)或在鎖骨上緣3?5cm處作

為進(jìn)針點(diǎn)。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳

突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈。

三股靜脈穿刺術(shù)

1.體位病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)徽屈，臀部稍墊高，能關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋。

2.穿刺點(diǎn)選擇穿刺點(diǎn)選在骼前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中，內(nèi)段交界點(diǎn)下方2?3cm

處，股動(dòng)脈搏動(dòng)處的內(nèi)側(cè)0.5?1.0cm。

3.進(jìn)針方法右手持穿刺針，針尖朝臍側(cè)，斜面向上，針體與皮膚成30°?45°角。

肥胖病人角度宜偏大。沿股動(dòng)脈走行進(jìn)針，一般進(jìn)針深度2?5cm。持續(xù)負(fù)壓。見到回血后

再作微調(diào)。宜再稍進(jìn)或退一點(diǎn)。同時(shí)下壓針柄10°?20°,以確保導(dǎo)絲順利進(jìn)入。

4.基本操作同鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺。

【注意事項(xiàng)】

1.穿刺時(shí)，穿刺針尖的落點(diǎn)不一定正巧在血管的中央，有時(shí)可偏在一側(cè)；或者穿刺針進(jìn)

入過深，頂于血管的對(duì)側(cè)璧，此時(shí)抽得回血但導(dǎo)絲或外套管推進(jìn)會(huì)有困難。遇此情況不能用

暴力強(qiáng)行推進(jìn)，可將穿刺針連接注射器慢慢地邊抽吸邊退出導(dǎo)管，直至回血暢通，再重新置

人導(dǎo)絲或外套管，經(jīng)幾次進(jìn)退仍無(wú)法順利插入，則需重行穿刺。

2.掌握多種進(jìn)路，不要片面強(qiáng)調(diào)某一進(jìn)路的成功率而進(jìn)行反復(fù)多次的穿捌。

3.預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)中心靜脈置管的并發(fā)癥。

(1)空氣栓塞：空氣經(jīng)穿刺針或?qū)Ч苓M(jìn)入血管多發(fā)生在經(jīng)針孔或套管內(nèi)插入導(dǎo)引鋼絲或?qū)?/p>

管時(shí)，常在取下注射器而準(zhǔn)備插管前1?2s內(nèi)有大量的空氣經(jīng)針孔進(jìn)入血管。病人取頭低位

穿刺，多可避免此種意外，若頭低位有困難時(shí)，操作應(yīng)特別小心。

(2)氣胸、血胸：為了能及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣胸、血胸，穿刺后除嚴(yán)密觀察外，必要時(shí)做胸部攝片.當(dāng)

穿刺時(shí)難度較大，以及穿刺后病人出現(xiàn)呼吸困難、同側(cè)呼吸音減低，就要考慮到有此并發(fā)癥

的可能，應(yīng)及早做胸腔減壓。

(3)血腫：由于動(dòng)靜脈緊鄰，操作中誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)必然存在，尤其在用抗凝治療的病人,

血腫形成的機(jī)會(huì)就比較多見，穿刺插管應(yīng)慎重。

(4)感染：無(wú)菌操作技術(shù)欠妥，多次穿刺，導(dǎo)管在體內(nèi)留置時(shí)間過久，局部組織損傷、血

腫，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)療法等可增加導(dǎo)管相關(guān)感染的機(jī)會(huì)。另外，導(dǎo)管留置期間

無(wú)菌護(hù)理對(duì)預(yù)防感染很重要，當(dāng)臨床上出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)升高、局部壓

痛和炎癥等，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管并做細(xì)菌培養(yǎng)。

(5)心包壓塞：極少發(fā)生，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重.病人突然出現(xiàn)發(fā)絹、面頸部靜脈怒張、惡

心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變窄、奇脈、心動(dòng)過速、心音

低遠(yuǎn)，都提示有心包壓塞的可能.遇有上述緊急情況應(yīng)：①立即中斷靜脈輸注；②降低輸液

容器的高度，使之低于病人的心臟水平，利用重力盡量吸出心包腔或縱隔內(nèi)積血或液體，然

后慢慢地拔出導(dǎo)管.③如經(jīng)由導(dǎo)管吸出的液體很少，病情未得到改善，應(yīng)考慮做心包穿刺減

壓。

四超聲引導(dǎo)下的深靜脈穿刺術(shù)

近年來(lái)，超聲以其實(shí)時(shí)清晰的超聲圖像，真實(shí)的彩色血流信號(hào)，準(zhǔn)確的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

在引導(dǎo)各種血管穿刺和監(jiān)測(cè)置管狀況與并發(fā)癥防治中得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。其主要優(yōu)點(diǎn)

為，操作簡(jiǎn)易，定位準(zhǔn)確，特別對(duì)困難深靜脈置管，可減少徒手穿刺操作中深度與角度的困

難把握，很大程度上降低了損傷，增加了操作的成功宰和有創(chuàng)操作的安全性。同時(shí)，為常見

深靜脈并發(fā)癥的床旁監(jiān)測(cè)與診斷帶來(lái)了快捷與便利。已逐漸成為ICU不可缺少的組成部分。

【適應(yīng)證】

1.預(yù)計(jì)穿刺困難，需要導(dǎo)向的血管穿刺或置管術(shù)，包括特殊體形、生理或病理性異常

的血管內(nèi)置管困難者和高危穿刺并發(fā)癥發(fā)生者。

2.血管內(nèi)留置導(dǎo)管的監(jiān)測(cè)。

3.四肢急性動(dòng)脈血管疾病的診斷、監(jiān)測(cè)與介人治療，

【禁忌證】

1.嚴(yán)重出凝血功能障礙者。

2.嚴(yán)重高血壓者。

3.穿刺部位有特殊禁忌證者，如感染、畸形等。

【操作方法及程序】

1.體位

(1)頸部血管超聲體位：平臥，頭朝穿刺對(duì)傭2扭轉(zhuǎn)。

(2)鎖骨下血管超聲體位：平臥，頭朝穿刺對(duì)側(cè)扭轉(zhuǎn)，穿刺肩部略墊高，或適當(dāng)頭低腳

高位。

(3)上肢超聲體位：仰臥，上肢外展，掌心朝上，腋窩血管探測(cè)上肢外展約900。。

(4)下肢超聲體位：仰臥，下肢外展30°?60°。

(5)胭窩血管超聲體位：俯臥位。

2.超聲探頭與頻率選擇根據(jù)所探測(cè)血管部位和血管深淺不同來(lái)決定探頭頻率與形狀

的選擇。一般情況下，淺表血管探測(cè)選用高頻探頭；位置較深選擇低頻探頭。上肢淺表靜脈

宜采用7.5?10MHz離頻探頭；鎖骨下靜脈采用3.5?5MHz；下肢骼靜脈3?5MHz；下肢深

靜脈5?7MHz；下肢表淺細(xì)小靜脈可使用10MHz以上探頭。普通病人首選線陣探頭，體

形肥胖者宜采用凸陣、崩形或扇形相控陣低頻探頭。

在探頭上附加穿刺導(dǎo)向器更有利于直觀下穿刺導(dǎo)向的準(zhǔn)確性。

3.導(dǎo)向穿刺步驟

(1)調(diào)試、校正超聲設(shè)備，包括預(yù)置功能選取、功能鍵(深度、增益、壓縮、速度、聚

焦與清晰度等)調(diào)整。

(2)先用普通探頭獲得超聲顯示的理想二維圖像，依穿刺血管的解剖部位，多角度縱切

面和多水平橫切面進(jìn)行綜合超聲掃查，通過不同切面確認(rèn)血管位置，走行、內(nèi)徑、與相鄰組

織關(guān)系，估測(cè)進(jìn)針深度與角度，距體表穿刺點(diǎn)的距離?？蛇M(jìn)一步啟動(dòng)彩色多普勒血流程序顯

示真實(shí)彩色血流圖像，必要時(shí)測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，特別是存在病變的情況下。

(3)對(duì)穿刺部位進(jìn)行嚴(yán)格消毒、鋪巾。探頭應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格消毒(可用無(wú)菌手套包裹)。可采

用詩(shī)樂氏消毒液消毒探頭。裝配穿刺導(dǎo)向器，用生理鹽水替代耦合劑。

(4)再次確定穿刺點(diǎn)，用0.25%?0.5%利多卡因做局部麻醉，用穿刺針抽吸肝素鹽水(1.

25萬(wàn)U加生理鹽水100ml)3ml,按超生導(dǎo)向器或超聲指示的方向與角度進(jìn)針。當(dāng)超聲導(dǎo)向

顯示針尖到達(dá)靶血管腔內(nèi)時(shí)，輕輕回抽針芯，查看回血情況。如果回血良好，采用Seidinger

法將導(dǎo)管置入15?20cm。超聲再次確認(rèn)導(dǎo)管位置后，抽出導(dǎo)絲。用適量肝素生理鹽水查看

管路的通暢性。肝素生理鹽水封管，用肝素帽鎖緊備用或接治療液體。

(5)穿刺點(diǎn)皮膚消毒，用敷料或護(hù)理薄膜粘貼固定導(dǎo)管，保持局部皮膚干燥，定時(shí)查看，

發(fā)現(xiàn)滲出或有污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料與護(hù)膜。

4.ICU常用穿刺部位超聲導(dǎo)向要點(diǎn)

⑴常用靜脈穿刺部位探測(cè)要點(diǎn)

①頸內(nèi)靜脈：將探頭置于頸根部與鎖骨上緣，沿胸鎖乳突肌前緣向氣管旁探察血管長(zhǎng)軸

切面，再?gòu)念i靜脈近心段向頭側(cè)移動(dòng)做橫切面檢查。

②頸外靜脈：同頸內(nèi)靜脈。

③鎖骨下靜脈：將探頭置于鎖骨上窩仔細(xì)掃查可顯示鎖骨下動(dòng)脈近段.與之相伴行的則

是鎖骨下靜脈。

④腋、肱靜脈：取縱置切面可獲得圖像，必要時(shí)，采用多普勒信號(hào)確認(rèn)靜脈與相伴行的

動(dòng)脈。沿腋靜脈可到達(dá)肱靜脈，兩者之間沒有明顯的界限，肱靜脈通常為兩支。

⑤股靜脈：先縱置顯示股靜脈的圖像，可見股靜脈與大隱靜脈相連接，或橫置腹股溝水

平查掃，獲得段切面股靜脈圖像后，轉(zhuǎn)為縱置探查.

(2)1CU常用動(dòng)脈穿刺部位探測(cè)要點(diǎn)

①肱動(dòng)脈：探頭橫置肱骨干內(nèi)側(cè)的舷二頭肌內(nèi)翻緣，外上或內(nèi)下移動(dòng)掃查肱動(dòng)脈。在顯

示長(zhǎng)軸切面時(shí)，探頭方向朝向頭側(cè).

②前臂撓、尺動(dòng)脈：可先在腕部觸及槎動(dòng)脈的波動(dòng)，將探頭縱置其表面顯示槎動(dòng)脈長(zhǎng)軸

切面，或?qū)⑻筋^直接橫置腕部找到槎動(dòng)脈的短軸切面后，然后轉(zhuǎn)為縱置顯示其長(zhǎng)軸切面。尺

動(dòng)脈因其不易觸及，可采用探頭橫置于腕內(nèi)側(cè)掃查。

③股動(dòng)脈：從位置較淺表的股動(dòng)脈近端向遠(yuǎn)端檢查，探頭置于腹股溝韌帶中部，股動(dòng)脈

接近體表的位置上，以獲得股動(dòng)脈長(zhǎng)軸和短軸的圖像.

④胭動(dòng)脈：探頭橫置于胭窩，獲得短軸圖像?？v置探頭獲得長(zhǎng)軸圖像，并向下行.可見

到小腿的脛后動(dòng)脈和脛前動(dòng)脈。

【注意事項(xiàng)】

1.穿刺人員與超聲導(dǎo)向操作人員均應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)，并熟練掌握相應(yīng)的操作技術(shù)，通力協(xié)

作。應(yīng)注意使用超聲儀器的性能，如靈敏度、分辨率和偽像的大小時(shí)探測(cè)的影響。

2.了解操作部位解剖結(jié)構(gòu)、常見動(dòng)脈變異和主要側(cè)支通路。注意一些解剖特征：①上

肢靜脈變異較常見，深靜脈常常與同名動(dòng)脈伴行，未顯示動(dòng)脈伴行血管，一般為淺靜脈。②

胭靜脈下端與脛腓靜脈干連接。

3.靜脈探鋤時(shí)，注意使用探頭的壓力不宜過大，否則影響靜脈的顯示。

4.穿刺過程應(yīng)嚴(yán)格按無(wú)菌操作要求進(jìn)行。

5.通過定期對(duì)留置深靜脈導(dǎo)管的監(jiān)控，可了解導(dǎo)管位置是否保持準(zhǔn)確及有無(wú)血栓形成

等并發(fā)癥，以便及時(shí)處理。

第四節(jié)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)

中心靜脈壓(centralvenouspressure.CVP)是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右

心前負(fù)荷的指標(biāo).CVP與血容量、靜脈張力，右心功能等有關(guān)。正常值為：5?lOcmHzO。

【適應(yīng)證】

1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。

2.各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、腦和腹部大手術(shù)的病人。

3.需大量、快速輸血、補(bǔ)液的病人。

【榮忌證】

同中心靜脈置管，即芽刺靜脈局部感染或血栓形成、凝血功能障礙等，但并非絕對(duì)禁忌

證。

【操作方法及程序】

1.穿刺置管方法見中心靜脈置管技術(shù)部分。

2.測(cè)壓方法

(1)換能器測(cè)壓：應(yīng)用換能器測(cè)壓可連續(xù)記錄靜脈壓和描記靜脈壓力波形；

(2)水壓力計(jì)測(cè)壓：由于結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、使用方便且經(jīng)濟(jì)，一般醫(yī)療單位均可實(shí)施.臨床上

常用的測(cè)壓裝置是由T形管或三通開關(guān)分別連接病人的中心靜脈導(dǎo)管、測(cè)壓計(jì)的玻璃(或

塑料)測(cè)壓管和靜脈輸液系統(tǒng)。零點(diǎn)通常是第4肋間腋中線部位。

【注意事項(xiàng)】

1.穿刺置管相關(guān)注意事項(xiàng)見中心靜脈置管部分。

2.確定導(dǎo)管位置正確測(cè)定中心靜脈壓，導(dǎo)管尖端必須位于右心房或近右心房的上、

下腔靜脈內(nèi)。導(dǎo)管位置不正確則使測(cè)壓不準(zhǔn)。臨床上依據(jù)液柱界面隨呼吸上下波動(dòng)判斷導(dǎo)管

位置并不完全可靠，插管后攝X線片可判斷導(dǎo)管的位置。

3.正確調(diào)節(jié)零點(diǎn)中心靜脈壓測(cè)值僅數(shù)厘米水柱,零點(diǎn)發(fā)生偏差將顯著影響測(cè)定值。一

般均以右心房中部水平線作為理想的標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)。仰臥位時(shí)，基本上相當(dāng)于第4肋間前、后胸

徑中點(diǎn)(腋中線)的水平線，側(cè)臥位時(shí)則相當(dāng)于胸骨右緣第4肋間水平。一旦零點(diǎn)確定.就

應(yīng)該固定好。若病人體位發(fā)生改變，應(yīng)隨即調(diào)整零點(diǎn)。

4.注意胸膜腔內(nèi)壓的影響影響中心靜脈壓的因素除了心功能、血容量和血管張力外，

首先是胸膜腔內(nèi)壓。病人咳嗽、屏氣、傷口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手術(shù)等因素均可通過

影響胸膜腔內(nèi)壓而改變中心靜脈壓的測(cè)量數(shù)值。機(jī)械通氣時(shí)常會(huì)使胸腔內(nèi)平均壓升高，因此

測(cè)壓時(shí)如病人情況許可，最好暫停機(jī)械通氣。

5.保持管道暢通、無(wú)空氣較長(zhǎng)時(shí)間測(cè)壓，由于血液反流、血凝塊堵管或管端存在活

瓣?duì)畹难龎K造成通道不暢，常影響測(cè)壓值的準(zhǔn)確性。當(dāng)需要較長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，輸

液速度又較緩慢時(shí)，可于每500ml液體內(nèi)加肝素3?5mg,以預(yù)防管端形成血疑塊，保持測(cè)

壓系統(tǒng)的通暢。

第五節(jié)肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用

肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管也被稱為Swan-Ganz導(dǎo)管。標(biāo)準(zhǔn)型7Fr的Swan-Ganz導(dǎo)管可插入長(zhǎng)度

為110cm,是不透X線的導(dǎo)管。由導(dǎo)管頂端開始，每隔10cm標(biāo)有明確的標(biāo)記。導(dǎo)管的頂端

有一個(gè)可充入1.5ml氣體的氣囊。充氣后的氣囊基本與導(dǎo)管的頂端平齊，但不阻擋導(dǎo)管頂端

的開口。氣囊的后方有一快速反應(yīng)熱敏電極，可以快速測(cè)量局部溫度的變化。導(dǎo)管共有4

個(gè)腔，包括頂端開口腔，近端開口腔、氣囊腔和熱敏電極導(dǎo)線腔。其中近端開口腔的開口位

于距頂端30cm的導(dǎo)管側(cè)壁上。近年來(lái)，出現(xiàn)了一些改良型的Swan-Ganz導(dǎo)管，這些導(dǎo)管在

原有的基礎(chǔ)上增加了進(jìn)行心臟起搏、計(jì)算心室容積、持續(xù)心輸出量測(cè)量、上腔靜脈氧飽和度

測(cè)量或記錄心內(nèi)電圖等功能。應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管是進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的重要方法。

一、主要適應(yīng)證與禁忌證

【適應(yīng)證】

一般來(lái)說，對(duì)任何原因引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及氧合功能改變，或存有可能引起這些

改變的危險(xiǎn)因素的情況，都有應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管的指征。

由于Swan-Ganz導(dǎo)管是一種監(jiān)測(cè)的手段.所以應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管在更大程度上取決

于臨床醫(yī)師對(duì)血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)理論的理解、對(duì)病情變化的把握程度和對(duì)治療的反應(yīng)能力。同

一種疾病的不同階段對(duì)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)要求的水平不同，同一種疾病在不同醫(yī)療水平的單位

治療對(duì)Swan-Ganz導(dǎo)管的要求也不同。

【慎用指征】

1.急性感染性疾病。

2.細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或動(dòng)脈內(nèi)膜炎。

3.心臟束支傳導(dǎo)阻滯，尤其是完全性岸束支傳導(dǎo)阻滯。

4.近期頻發(fā)心律失常，尤其是室性心律失常。

5.嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓。

6.活動(dòng)性風(fēng)濕病。

7.各種原因所致的嚴(yán)重缺氧。

8.嚴(yán)重出血傾向。

9.心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓。

10.疑有室壁瘤且不具備手術(shù)條件者.

【禁忌證】

在導(dǎo)管經(jīng)過的通道上有嚴(yán)重的解剖畸形，導(dǎo)管無(wú)法通過或?qū)Ч鼙旧砑纯墒乖l(fā)疾病加

重.如右心室流出道梗阻、肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈嚴(yán)重畸形等。

二、置管方法

【插管前準(zhǔn)備】

1.向病人或家屬充分解釋相關(guān)間題。

2.病人應(yīng)適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。

3.準(zhǔn)備急救設(shè)備及藥品，如除顫器、利多卡因、多巴胺、腎上腺素等。

4.檢查插管所需的器械是否齊全、配套。

5.預(yù)先用5mg/dl的肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管并排除導(dǎo)管內(nèi)空氣，檢查氣囊有無(wú)漏氣，

并分別封閉導(dǎo)管的各個(gè)接口。

6.如果插管將在壓力波形引導(dǎo)下進(jìn)行，則應(yīng)當(dāng)將壓力傳感器與導(dǎo)管的遠(yuǎn)端接口相連接，

并檢查壓力監(jiān)測(cè)儀上的壓力曲線是否顯示良好。

【插管途徑的選擇】

插入Swan-Ganz導(dǎo)管途徑的選擇應(yīng)注意到達(dá)右心房的距離、導(dǎo)管是否容易通過、是否

容易調(diào)整導(dǎo)管位置、操作者的熟練程度、病人的耐受程度、體表固定是否容易以及局部受污

染的可能性。常用的插管部位有以下幾種。

1.頸內(nèi)靜脈。

2.鎖骨下靜脈。

3.頸外靜脈。

4.貴要靜脈。

5.股靜脈。

【導(dǎo)管的插入步驟】

1.需要接受血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的病人往往都是危重病人，不宜被搬動(dòng)。插入Swan-Ganz

導(dǎo)管的操作多是在床旁進(jìn)行。所以，根據(jù)壓力波形插入Swan-Ganz導(dǎo)管是最常用的方法。

(1)應(yīng)用Seidinger方法將外套管插入靜脈內(nèi)，然后把Swan-Ganz導(dǎo)管經(jīng)外套管小心送至

中心靜脈內(nèi)。

(2)確認(rèn)監(jiān)測(cè)儀上顯示導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口處的壓力變化波形，根據(jù)壓力波形的變化判斷導(dǎo)管

頂端的位置。

(3)逐漸送入導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)臂頂端進(jìn)入右心房后.壓力顯示則出現(xiàn)典型的心房壓力波形，

表現(xiàn)為a、c、V波，壓力波動(dòng)的幅度為0?8mmHg。

(4)將氣囊充氣1ml,繼續(xù)向前送人導(dǎo)管。在一部分病人，由于三尖瓣的病理性或生理性

因素，可能會(huì)導(dǎo)致充氣的氣囊通過困難。這種情況下，可在導(dǎo)管頂端通過三尖瓣后再立即將

氣囊充氣。

(5)如出現(xiàn)壓力波形突然出現(xiàn)明顯改變：收縮壓明顯升高，可達(dá)25mmHg左右，舒張壓

不變或略有下降，可達(dá)。?5mmHg,脈壓明顯增大，壓力曲線的上升支帶有頓挫，這種波形

提示導(dǎo)管的頂端已經(jīng)進(jìn)入右心室。

(6)這時(shí)應(yīng)在確保氣囊充氣的條件下，迅速而輕柔地送入導(dǎo)管，讓導(dǎo)管在氣囊的引導(dǎo)下

隨血流返折向上經(jīng)過右心室流出道，到達(dá)肺動(dòng)脈。

(7)進(jìn)入肺動(dòng)脈后，壓力波形的收縮壓基本保持不變，舒張壓明顯升高.平均壓升高，

壓力曲線的下降支出現(xiàn)頓挫，壓力波動(dòng)范圍大約在25/12mmHg。

(8)繼續(xù)向前緩慢送人導(dǎo)管，則可以發(fā)現(xiàn)壓力波形再次發(fā)生改變，出現(xiàn)收縮壓下降，舒

張壓下降，脈壓明顯減小。壓力波動(dòng)范圍為6?8mmHg,平均壓力低于肺動(dòng)脈平均壓。如果

無(wú)干擾波形，可分辨出a、c、v波形。這種波形為典型的肺動(dòng)脈嵌頓壓力波形。

(9)停止繼續(xù)移動(dòng)導(dǎo)管，立即放開氣囊。放開氣囊后壓力波形會(huì)馬上變?yōu)榉蝿?dòng)脈壓力波

形，再次將氣囊充氣1ml之后排空氣囊，壓力波形重復(fù)出現(xiàn)由肺動(dòng)脈嵌頓壓力波形到肺動(dòng)

脈壓力波形的轉(zhuǎn)換，提示導(dǎo)管位置良好。

(10)如果放開氣囊后肺動(dòng)脈嵌頓壓力波形不能立即轉(zhuǎn)變?yōu)榉蝿?dòng)脈壓力波形，或氣囊充氣

不至U0.6ml即出現(xiàn)肺動(dòng)脈嵌頓壓力波形，則提示導(dǎo)管位置過深。如氣囊充氣1.2ml以上才出

現(xiàn)肺動(dòng)脈嵌頓壓力波形，則提示導(dǎo)管位置過淺，可據(jù)此對(duì)導(dǎo)管的位置做適當(dāng)調(diào)整。

(11)固定導(dǎo)管，進(jìn)行胸部X線檢查。

2.在為一些插管困難的病人置管或條件允許的情況下，也可以選擇在X線透視引導(dǎo)下

置人Swan-Ganz導(dǎo)管。

⑴病人仰臥在X線診臺(tái)上，應(yīng)用Seidinger方法將外套管置人深靜脈。

(2)用肝素生理鹽水封閉Swan-Ganz導(dǎo)管的接口后，將Swan-Ganz導(dǎo)管由外套管送人中

心靜脈。

(3)根據(jù)X線監(jiān)視屏幕指導(dǎo)送人將導(dǎo)管頂端送至右心房的人口處。

(4)將氣囊充氣1ml,繼續(xù)將導(dǎo)管送人右心房并通過三尖瓣。

(5)借助血流對(duì)氣囊的漂浮作用，將導(dǎo)管頂端送入右心室流出道，并繼續(xù)向前移動(dòng)導(dǎo)管,

跨過肺動(dòng)脈瓣，進(jìn)入肺動(dòng)脈。在此過程巾應(yīng)盡可能減少導(dǎo)管對(duì)心室罐的碰撞。

(6)繼續(xù)送入導(dǎo)管，可見導(dǎo)管的頂端被突然推向肺動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，并固定不動(dòng)，提示導(dǎo)管

已經(jīng)被嵌頓。

(7)立即放開氣囊，導(dǎo)管的頂端應(yīng)馬上回到肺動(dòng)脈主干。監(jiān)視屏幕上可顯示導(dǎo)管的頂端

在縱隔右緣隨心臟的搏動(dòng)而前后運(yùn)動(dòng)。

(8)固定導(dǎo)管。

三，常見并發(fā)癥

與Swan-Ganz導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥可分為3個(gè)方面：靜脈穿刺并發(fā)癥、送入導(dǎo)管時(shí)的并

發(fā)癥和保留導(dǎo)管期間的并發(fā)癥。

【靜脈穿刺并發(fā)癥】

1.空氣栓塞。

2.動(dòng)脈損傷。

3.頸交感神經(jīng)麻痹綜合征。

4.局部血腫。

5.神經(jīng)損傷。

6.膈神經(jīng)麻痹。

7.氣胸。

【送入導(dǎo)管時(shí)的并發(fā)癥】

1.心律失常。

2.導(dǎo)管打結(jié)。

3.導(dǎo)管與心內(nèi)結(jié)構(gòu)打結(jié)。

4.擴(kuò)張?zhí)妆勖摴?jié)。

5.肺動(dòng)脈痙攣。

【保留導(dǎo)管時(shí)的并發(fā)癥】

1.氣囊破裂導(dǎo)致異常波形。

2.用熱稀釋方法測(cè)量心輸出量時(shí)發(fā)生心動(dòng)過緩。

3.心臟瓣膜損傷。

4.導(dǎo)管折斷。

5.深靜脈血栓形成。

6.心內(nèi)膜炎。

7.肺部影像學(xué)檢查出現(xiàn)假陽(yáng)性。

8.超聲心動(dòng)圖出現(xiàn)假陽(yáng)性。

9.血尿。

10.手術(shù)操作損壞導(dǎo)管或使導(dǎo)管移位。

11.導(dǎo)管移位.

12.肺動(dòng)脈穿孔。

13.肺栓塞。

14.全身性感染。

15.導(dǎo)管與心臟嵌頓。

16.收縮期雜音。

17.血小板減少。

18.導(dǎo)管行程上發(fā)生血栓。

19.動(dòng)靜脈瘦形成。

四、參數(shù)的測(cè)量

通過Swan-Ganz導(dǎo)管可獲得的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)主要包括3個(gè)方面：壓力參數(shù)(包括右

房壓、肺動(dòng)脈嵌頓壓、肺動(dòng)脈壓)、流量參數(shù)(主要為心輸出量)和氧代謝方面的參數(shù)(混

合靜脈血標(biāo)本)。以這些參數(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床常規(guī)檢查，通過計(jì)算可以獲得更多的相關(guān)參

數(shù)。

1.壓力參數(shù)

(1)右房壓(RAP)：導(dǎo)管置于正確的位置時(shí)，近端開口正好位于右心房?jī)?nèi)，經(jīng)此開口測(cè)得

的壓力即為右心房壓力。

(2)肺動(dòng)脈壓(PAP)：當(dāng)導(dǎo)臂管頂端位于肺動(dòng)脈內(nèi)(氣囊未充氣)時(shí)，經(jīng)遠(yuǎn)端開口測(cè)得的

壓力。肺動(dòng)脈壓力可分別以收縮壓、舒張壓和平均壓力來(lái)表示。

(3)肺動(dòng)脈嵌頓壓力(PAWP)：將氣囊充氣后，導(dǎo)管的遠(yuǎn)端嵌頓在肺動(dòng)脈的分支時(shí)測(cè)量的

氣囊遠(yuǎn)端的壓力。

2.流量參數(shù)心輸出量(CO)：Swan-Ganz導(dǎo)管通過熱稀釋方法快速測(cè)量心輸出量，并

且可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)或持續(xù)監(jiān)測(cè)心輸出量。

3.混合靜脈血標(biāo)本混合靜脈血是指從全身各部分組織回流并經(jīng)過均勻混合后的靜脈

血。從肺動(dòng)脈內(nèi)取得的靜脈血是最為理想的混合靜脈血標(biāo)本。

五、注意事項(xiàng)

1.導(dǎo)管頂端在右心室的這段時(shí)間是插管過程中最容易引起致命并發(fā)癥的階段，應(yīng)確保

氣囊已充氣，操作要輕柔、迅速，盡可能減少導(dǎo)管的頂端在心室內(nèi)停留的時(shí)間。

2.導(dǎo)管的頂端進(jìn)入右側(cè)肺動(dòng)脈是較好的選擇。進(jìn)入左肺動(dòng)脈同樣可以進(jìn)行正常的血流

動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的測(cè)量。但由于在導(dǎo)管的行程中出現(xiàn)再次反方向轉(zhuǎn)折，導(dǎo)管的位置不易固定。尤

其是在病人活動(dòng)時(shí)，導(dǎo)管的頂端極易脫出。

3.應(yīng)注意校正壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的零點(diǎn)水平，對(duì)整個(gè)管路進(jìn)行常規(guī)沖洗，保證壓力傳導(dǎo)通

路通暢。

4.應(yīng)用壓力指標(biāo)反映心臟前負(fù)荷時(shí)，應(yīng)注意心室順應(yīng)性、胸腔內(nèi)壓力改變等相關(guān)影響

因素。

5.抽取混合靜脈血標(biāo)本時(shí)應(yīng)首先確定Swan-Ganz導(dǎo)管的頂端在肺動(dòng)脈內(nèi)，壓力波形顯

示典型的肺動(dòng)脈壓)波形。氣囊應(yīng)予以排空，在氣囊嵌頓狀態(tài)下所抽取的血標(biāo)本不是混合靜

脈血標(biāo)本。

第六節(jié)脈搏指示持續(xù)心輸出量血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

脈搏指示持續(xù)心輸出量(PiCCO)監(jiān)測(cè)用于監(jiān)測(cè)和計(jì)算血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。心輸出量可以通

過動(dòng)脈脈搏輪廓分析法連續(xù)測(cè)量，也可以通過經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)間斷測(cè)量。另外，PiCCO還

監(jiān)測(cè)心率、動(dòng)脈收縮壓，舒張壓和平均壓。分析熱稀釋曲線的平均傳輸時(shí)間(MTt)和下降時(shí)

問(DSt)用于計(jì)算血管內(nèi)和血管外的液體容積。PiCCO可監(jiān)測(cè)胸腔內(nèi)血容量(ITBV)、血管外

肺水含量(EVLW及每搏排出量變異度(SVV)等容量指標(biāo)來(lái)反映機(jī)體容量狀態(tài)，指導(dǎo)臨床容

量管理。大量研究證實(shí)，1TBV、SVV、EVLW等指標(biāo)可以更準(zhǔn)確地反應(yīng)心臟前負(fù)荷和肺水

腫情況，優(yōu)于傳統(tǒng)的中心靜脈壓和肺動(dòng)脈嵌頓壓。

【適應(yīng)證】

任何原因引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或存在可能引起這些改變的危險(xiǎn)因素，并且任何原

因引起的血管外肺水增加，或存在可能引起血管外肺水增加的危險(xiǎn)因素，均為PiCCO監(jiān)測(cè)

的適應(yīng)證。PiCCO導(dǎo)管不經(jīng)過心臟，尤其適用于肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管部分禁忌病人，如完全左

束支傳導(dǎo)阻滯，心臟附壁血栓，嚴(yán)重心律失常病人和血管外肺水腫增加的病人，如急性呼吸

窘迫綜合征(ARDS)、心力衰竭、水中毒，嚴(yán)重感染、重癥胰腺炎、嚴(yán)重?zé)齻约皣中g(shù)期

大手術(shù)病人等。

【相對(duì)禁忌證】

PiCCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)無(wú)絕對(duì)禁忌證，對(duì)于下列情況應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

1.肝素過敏。

2.穿刺局部疑有感染或已有感染。

3.嚴(yán)重出血性疾病，或溶栓和應(yīng)用大劑量肝素抗凝。

4.接受主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療(IABP)病人，不能使用本設(shè)備的脈搏輪廓分析方式進(jìn)行

監(jiān)測(cè)。

【操作步驟】

1.應(yīng)用Seklinger法插入上腔靜脈導(dǎo)管。

2.應(yīng)用Scldinger法于大動(dòng)脈插人PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管。

3.連接地線和電源線。

4.溫度探頭與中心靜脈導(dǎo)管連接。

5.準(zhǔn)備好PULSION壓力傳感器套裝，并將其與PiCCO機(jī)器連接(圖

6.連接動(dòng)脈壓力電線。

7.打開機(jī)器電源開關(guān)。

8.輸入病人參數(shù)。

9.換能器壓力調(diào)零一，并將換能器參考點(diǎn)置于腋中線第4肋間心房水平。

10.準(zhǔn)備好合適注射溶液，注射速度應(yīng)快速、均勻，以5s為佳，從中心靜脈導(dǎo)管注射,

PiCCO監(jiān)測(cè)儀通過熱稀釋法測(cè)量心輸出量(建議測(cè)量3次)，取平均值。

11.切換到脈搏輪廓測(cè)量法的顯示頁(yè)。

【注意事項(xiàng)】

1.PiCCO導(dǎo)管有5F、4F、3F3種型號(hào)可供選擇，可置于股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或腋動(dòng)脈，一

般多選擇股動(dòng)脈，3F導(dǎo)管用于兒科病人，置于股動(dòng)脈。

2.導(dǎo)管尖端不能進(jìn)入主動(dòng)脈。

3.置管和留管過程中注意無(wú)菌操作.

4.保持管路通暢。

5.換能器壓力“調(diào)零”.并將換能器參考點(diǎn)置于腋中線第4肋間心房水平，一般每6?

8h進(jìn)行一次“調(diào)零”。

6.每次動(dòng)脈壓修正后，都必須通過熱稀釋測(cè)量法對(duì)脈搏指示分析法進(jìn)行重新校正。

7.注意選擇合適的注射液溫度和容積，注射液體容量必須與心輸出量?jī)x器預(yù)設(shè)液體容

積一致，注射時(shí)間在5s以內(nèi)。

8.有主動(dòng)脈瘤存在時(shí).1TBVI/GEDVI數(shù)值不準(zhǔn)確。

9.動(dòng)脈導(dǎo)管留置一般不超過10d,如出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染征象，應(yīng)及時(shí)將導(dǎo)管拔出并且

留取血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。

10.長(zhǎng)時(shí)間動(dòng)脈留管，注意肢體局部缺血和栓塞。

11.接受主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療的患者，脈搏指示分析法不能準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)。

第七節(jié)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophagealechocardiography,TEE)因其透聲窗口更接近心臟，

容易獲得清晰的圖像，己在危重病的診斷和監(jiān)測(cè)中得到較廣泛的運(yùn)用。TEE檢查方法可在

ICU病人床旁進(jìn)行，直接得到有關(guān)心臟解剖、心功能及血流動(dòng)力學(xué)方面的信息，從而為ICU

病人心臟及大血管相關(guān)疾病的診斷、治療方法的選擇、預(yù)后的評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

【適應(yīng)證】

1.心臟及大血管梗阻引起的休克.

2.急性瓣膜功能障礙。

3.感染性心內(nèi)膜炎。

4.心源性栓塞的病因診斷。

5.心功能監(jiān)測(cè)。

6.胸痛的鑒別診斷，如夾層動(dòng)脈瘤和心肌梗死后并發(fā)癥的鑒別。

7.胸部外傷時(shí)心臟和大血管的并發(fā)癥，如心臟破裂、主動(dòng)脈離斷等。

8.經(jīng)胸超聲檢查顯像困難或顯示有關(guān)結(jié)構(gòu)不夠滿意，難以明確診斷的各種心臟大血管

疾病。

【禁忌證】

1.活動(dòng)性上消化道出血，食管狹窄、食管占位性病變、食管撕裂和穿孔、食管憩室，

先天性食管畸形、食管靜脈曲張、近期食管手術(shù)后。

2.咽部膿腫、咽部占位性病變。

3.嚴(yán)重的頸椎病變。

4.局麻藥物過敏。

第八節(jié)氧代謝的監(jiān)測(cè)

氧代謝監(jiān)測(cè)是通過對(duì)氧及其相關(guān)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，反映組織灌注和代謝的方法。通?？梢?/p>

分為評(píng)價(jià)全身性氧合以及局部氧合兩大類。本節(jié)主要介紹全身性氧合測(cè)定方法，包括氧輸送

(DO?),氧消耗(V02)、氧攝取率(ChER)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、混合靜脈血氧飽和

度(SvCh)及動(dòng)脈血乳酸測(cè)定值(ABL)及血乳酸清除率。

【適應(yīng)證】

任何原因?qū)е碌慕M織灌注改變或有潛在危險(xiǎn)的患者，主要包括

1.休克。

2.多器官功能衰竭。

3.大量失血或體液改變。

4.嚴(yán)重缺血性心臟病。

5.嚴(yán)重低氧血癥。

6.低心排綜合征。

7.心臟手術(shù)后。

【禁忌證】

因標(biāo)本獲得的部位、方法不同，禁忌證及注意事項(xiàng)有所不同。請(qǐng)參照相應(yīng)章節(jié)。

【操作方法及程序】

1.置人Swan-Ganz導(dǎo)管，測(cè)得心排血量(CO)(具體操作方法見Swan-Ganz導(dǎo)管章節(jié))。

2.抽動(dòng)脈血，進(jìn)行血?dú)夥治?獲得動(dòng)脈血氧飽和度(SaCh)、動(dòng)脈血氧分壓(PaCh)、動(dòng)

脈血乳酸值。通過測(cè)入1CU時(shí)及一定時(shí)間(如12h)盾的血乳酸計(jì)算乳酸清除。

進(jìn)入ICU時(shí)血乳酸值一12h后血乳酸值

乳酸清除率=X100%

進(jìn)入ICU時(shí)血乳酸值

3.通過Swan-Ganz導(dǎo)管的肺動(dòng)脈開口，抽取混和靜脈血標(biāo)本，進(jìn)行血?dú)夥治霁@得Sv(h。

4.經(jīng)上腔靜脈導(dǎo)管抽取靜脈血標(biāo)本，進(jìn)行血?dú)夥治?，獲得ScvO2或置人可測(cè)量血氧飽

和度的中心靜脈導(dǎo)管，獲得SCV02。

5.抽靜脈血經(jīng)血常規(guī)分析儀，測(cè)血紅蛋白(Hb)。

6.根據(jù)下列公式汁算，獲得相應(yīng)指標(biāo)(部分床邊監(jiān)護(hù)儀具有自動(dòng)計(jì)算功能)。

DO^COXCaOjXlO

=COX[1.34XHbXSaO24-0.003]XPaO2]X10