腹膜炎腹腔膿腫

腹膜炎腹腔膿腫外科學(xué)

第三十六章急性化膿性腹膜炎

江大昆山附院普外科解剖腹膜：壁腹膜、臟腹膜壁腹膜：腹壁、橫膈臟面、盆壁臟腹膜：內(nèi)臟表面，漿膜層網(wǎng)膜、腸系膜、韌帶固定內(nèi)臟器官

解剖腹膜腔壁腹膜與臟腹膜的潛在間隙人體最大的體腔

解剖腹膜腔男性：密閉女性：與體外相通解剖腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和網(wǎng)膜囊兩者經(jīng)網(wǎng)膜孔相通解剖大網(wǎng)膜豐富的血液供應(yīng)大量的脂肪組織包裹、填塞病灶炎癥局限，修復(fù)病變解剖壁腹膜： 體神經(jīng)支配，痛覺敏感，定位準(zhǔn)確臟腹膜： 自主神經(jīng)支配，鈍痛，定位較差解剖腹膜間皮細(xì)胞、基底膜、漿膜下層、結(jié)締組織、脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、膠原和彈力纖維皺襞多，面積1.7~2m2，與皮膚面積相等雙向的半透膜“兩部分”兩腔“雙重N支配”“兩平方米”“雙向半透性”

生理潤(rùn)滑作用滲出少量液體，潤(rùn)滑腹腔，減少臟器之間摩擦吸收和滲出作用可吸收大量滲液、血液、毒素、空氣滲出大量電解質(zhì)和非蛋白氮生理防御作用能滲出大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白等稀釋毒素，吞噬細(xì)菌和異物，防止感染擴(kuò)散修復(fù)作用修復(fù)受損組織，易形成纖維性粘連第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎指急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔

分類病因：細(xì)菌性、非細(xì)菌性病程：急性、亞急性、慢性病機(jī)：原發(fā)性、繼發(fā)性范圍：彌漫性、局限性病因繼發(fā)性腹膜炎最常見的急性化膿性腹膜炎腹內(nèi)臟器穿孔、外傷、手術(shù)、內(nèi)臟破裂出血、腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散等主要細(xì)菌為大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等?；旌细腥?，毒性強(qiáng)肝膿腫破裂急性膽囊炎穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔急性胰腺炎絞窄性腸梗阻腸穿孔小腸炎癥、外傷、憩室炎并穿孔急性闌尾炎結(jié)腸腫瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宮外孕破裂產(chǎn)后感染原發(fā)性（Primary）

streptococcus；pneumococcus①血行播散②上行性感染③直接擴(kuò)散④透壁性感染

病理生理年輕體壯、抵抗力強(qiáng)、病菌毒力弱病變輕、被鄰近臟器和大網(wǎng)膜包裹局限性腹膜炎吸收消散局限性膿腫痊愈粘連性腸梗阻腹膜水腫、滲液纖維蛋白增多急性腹膜炎嘔吐、腸麻痹腸內(nèi)積液毒素吸收細(xì)胞外液減少肺交換減少ADH增加尿量減少心排量減少組織缺氧休克代謝性酸中毒周圍血管收縮死亡病理生理臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病的繼續(xù)與發(fā)展表現(xiàn)不一可急可緩可長(zhǎng)可短潰瘍病急性穿孔急性膽囊炎、急性闌尾炎原發(fā)疾病表現(xiàn)+腹膜炎表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀 腹痛最主要的臨床表現(xiàn)劇烈，持續(xù)性程度與病因、炎癥輕重、年齡等有關(guān)以原發(fā)病灶處最嚴(yán)重臨床表現(xiàn)癥狀 消化道癥狀惡心嘔吐停止排便排氣肛門部下墜感，便意體格檢查一般情況急性病容屈曲體位（不愿改變體位）發(fā)熱脈搏增快感染中毒表現(xiàn)：高熱脈速呼吸淺快大汗 脈細(xì)速血壓下降神志不清體格檢查腹部檢查視診：腹脹腹式呼吸減弱或消失腸型叩診：肝濁音界縮小或消失移動(dòng)性濁音聽診：腸鳴音減弱或消失體格檢查腹部觸診腹膜炎標(biāo)志性體征壓痛、反跳痛、肌緊張?bào)w格檢查直腸指檢直腸前壁觸痛飽滿包塊婦科檢查宮頸舉痛輔助檢查血常規(guī)： 白細(xì)胞記數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高腹部立位平片： 腸腔積氣腸麻痹征象膈下游離氣體B超： 腹腔積液膽囊膽管胰腺肝脾闌尾CT： 估計(jì)腹腔滲液量腹腔實(shí)質(zhì)性臟器病變輔助檢查腹腔診斷性穿刺婦科后穹隆穿刺穿刺液的性質(zhì)判斷病因草綠色透明---TB黃色渾濁含膽汁食物殘?jiān)?--上消化道穿孔血性淀粉酶高---急性壞死性胰腺炎膿性略臭---急性闌尾炎膿性惡臭---絞窄性腸梗阻不凝血---腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂出血診斷與鑒別診斷診斷病史典型體征輔助檢查鑒別診斷原發(fā)性腹膜炎---內(nèi)科治療繼發(fā)性腹膜炎哪種類型腹膜炎鑒別點(diǎn)原發(fā)性繼發(fā)性發(fā)病情況兒童上感后；嚴(yán)重肝腎病；免疫力↓腹痛之前有其它癥狀為首發(fā)的、最突出的癥狀腹外病癥常常突出致病菌溶血鏈球菌、肺炎雙球菌（G+）大腸桿菌和厭氧菌混合（G-）膿液稀薄無臭粘稠糞臭腹內(nèi)原發(fā)灶無有且多較明確急性腹膜炎的常見原因診斷遇到困難怎么辦？借助特檢，進(jìn)一步收集資料體征不典型時(shí)應(yīng)注意以下情況：嬰幼兒或老人極度虛弱、衰竭用過強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑過度肥胖會(huì)診研究，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)以不延誤治療為原則：

病變實(shí)難明確而有手術(shù)指征者應(yīng)果斷剖腹探查病情允許則在短期非手術(shù)治療下，密切觀察、前后對(duì)照，以期明確。治療一般治療體位：半臥位禁食、胃腸減壓靜脈補(bǔ)液：糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡抗休克輸血防治感染：選用廣譜抗生素，以后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持鎮(zhèn)靜、止疼、吸氧手術(shù)療法

operation指征：短期內(nèi)非手術(shù)治療（＜12h）不緩解者繼發(fā)性腹膜炎腹內(nèi)病變嚴(yán)重者腹腔內(nèi)炎癥重休克表現(xiàn)腹膜炎病因不明確,且無局限趨勢(shì)者。治療手術(shù)治療處理原發(fā)疾病徹底清潔腹腔建立充分引流積極術(shù)后處理腹膜炎手術(shù)引流的指征壞疽病灶未能切除縫合處組織水腫、預(yù)防瘺繼續(xù)有較多滲液或滲血局限性膿腫煙卷、膠管、雙套管第二節(jié)

腹腔膿腫IntraperitonealAbscess腹腔膿腫的好發(fā)部位一、腹腔膿腫的共性：多表現(xiàn)為腹膜炎治療過程中或手術(shù)后數(shù)日，體溫馳張或下降后又再次升高；影像學(xué)檢查多能確診，定位穿刺抽膿可證實(shí)；診斷并不困難，關(guān)鍵是警惕性高；病原菌多來自胃腸道，常為混合感染；初期常采用非手術(shù)治療，癥狀輕的小膿腫可采用穿刺抽膿，癥狀重的大膿腫及早手術(shù)引流。膈下膿腫膿液積聚在膈肌下，橫結(jié)腸及其系膜以上----膈下膿腫膈下膿腫臨床表現(xiàn)全身癥狀明顯、局部癥狀隱匿腹部手術(shù)或腹膜炎后持續(xù)高熱，持張熱盜汗、乏力、納差、消瘦、全身不適肋緣下、劍突下持續(xù)鈍痛，肩頸部放射痛，呃逆膈下膿腫輔助檢查血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增加X線：患側(cè)橫膈抬高，呼吸受限，胸腔積液，肋膈角模糊，部分肺不張，膈下占位陰影，胃腸道移位膈下膿腫輔助檢查B超&CT

明確膿腫部位、范圍和鄰近臟器關(guān)系 可在B超引導(dǎo)下行診斷性穿刺膈下膿腫膈下膿腫治療非手術(shù)治療半臥位補(bǔ)液支持，合理選用抗生素經(jīng)皮穿刺引流

二、膈下膿腫的診治特點(diǎn)：局部癥狀較輕，全身癥狀重；局部有患側(cè)上腹鈍痛、向肩放射、伴呃逆；患側(cè)下胸部或上腹呼吸動(dòng)度減弱，深壓痛、叩擊痛；處理較困難，手術(shù)引流有三種徑路：經(jīng)前肋緣下——位置靠前的膿腫經(jīng)后腰部——位置靠后的膿腫經(jīng)側(cè)胸部——右肝上間隙的高位膿腫Subphrenicabscess膈下膿腫脾切除后繼發(fā) 左側(cè)膈下膿腫CT引導(dǎo)下穿刺置管引流

盆腔膿腫臨床表現(xiàn)全身癥狀輕、局部癥狀明顯盆腔手術(shù)或腹膜炎后體溫又上升，持張熱下腹部墜脹不適直腸刺激征：里急后重，便頻量少，粘液便膀胱刺激征：尿頻，尿急，排尿困難盆腔膿腫體征腹部無特殊陽性體征直腸指檢：肛門括約肌松弛，直腸粘膜水腫、膨隆、觸痛、波動(dòng)感陰道檢查：適于已婚女性盆腔膿腫三、盆腔膿腫診治特點(diǎn)：局部癥狀重，全身癥狀輕；局部癥狀以直腸、膀胱刺激癥狀常見；直腸指診前方觸痛腫塊，有時(shí)有波動(dòng)感；手術(shù)引流途徑為經(jīng)直腸前壁或陰道后穹窿，處理相對(duì)簡(jiǎn)單，效果好。Pelvicabscess盆腔膿腫治療非手術(shù)治療中小膿腫，大多經(jīng)治療后消退吸收選用合適抗生素?zé)崴?、溫?zé)崴虻矸酆嗄c局部理療盆腔膿腫治療 手術(shù)治療膿腫較大者需手術(shù)引流經(jīng)直腸，已婚女性經(jīng)陰道后穹隆穿刺置管引流四、腸間膿腫診治特點(diǎn)：形狀不定，大小不一，好多發(fā)，不易定位；由于粘連常有不同程度腹脹或不全腸梗阻的征象；腹部可捫及痛性腫塊；非手術(shù)治療無效時(shí)，剖腹探查引流。Abscessamongintestine第三節(jié)腹腔間隔室綜