醫(yī)院培訓(xùn)課件：《急性左心衰竭的急救與護(hù)理》

病案分析患者，男，70歲，大便用力后突然出現(xiàn)極度呼吸困難，頻頻咳嗽，煩躁不安，大汗淋漓，皮膚濕冷，被家人急送入我科。查體：P130~140次/分，R30次/分，BP168/94mmHg，神志模糊，口唇發(fā)紺，端坐位呼吸，兩肺濕羅音和哮鳴音。該患者的初步診斷？應(yīng)采取怎樣的緊急措施？急性左心衰竭的急救與護(hù)理

遂寧中心醫(yī)院急診科張梅概述

急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合癥。

臨床上最常見的是急性左心衰竭，急性肺水腫是最主要表現(xiàn)，可發(fā)生心源性休克或心搏驟停。具體定義：是指由于器質(zhì)性心臟病發(fā)展到心肌收縮力減退使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈淤血，動脈系統(tǒng)嚴(yán)重供血不足。常見病因

(1)急性廣泛心肌梗死,急性心肌炎(2)急性機(jī)械阻塞(3)急性心室舒張受限(4)快速心律失常誘因

感染栓塞心律失常水電失衡電解質(zhì)紊亂勞累情緒激動貧血出血輸液過速過量輸血妊娠及分娩等臨床表現(xiàn)突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、強(qiáng)迫端坐呼吸，呼吸頻率30~40次/分，咯粉紅色泡沫狀痰，有窒息感極度煩躁不安。面色蒼白或發(fā)紺，大汗淋漓，四肢濕冷。脈搏細(xì)速，少尿或無尿。心率增快，心尖部可聞及奔馬率，雙肺濕羅音。可有心源性休克、意識障礙。治療原則

1降低左房壓和左室充盈壓2增加左心室排血量3減少循環(huán)血量4減少肺泡內(nèi)液體滲入5保證氣體交換目的在于改善心功能，減輕肺淤血

一坐二氧三鎮(zhèn)靜四強(qiáng)五擴(kuò)六上帶七利八解九激素實在不行再放血搶救配合十要素一坐體位：協(xié)助患者坐位或依靠坐位，兩腿下垂(急性心梗、休克患者除外），以減少回心血量增加肺活量以利于呼吸。二氧吸氧：積極糾正缺氧是治療的首要環(huán)節(jié)

高流量吸氧

(6-8L/min)

30%～50%乙醇濕化給氧保持血樣飽和度95%以上三鎮(zhèn)靜嗎啡：

3～5mg，靜脈或皮下注射，必要時可重復(fù)一次。鎮(zhèn)靜、解除焦慮、減慢呼吸的作用，且能擴(kuò)張靜脈和動脈，從而減輕心臟前、后負(fù)荷，改善肺水腫。

地西泮:

對于癥狀不嚴(yán)重者可使用地西泮5～10mg/次肌內(nèi)或靜脈注射。哌替啶（度冷丁）50～100mg肌注。

四強(qiáng)正性肌力藥物洋地黃制劑：洋地黃類制劑迄今為止仍是加強(qiáng)心肌收縮力最有效的藥物，治療急性心衰應(yīng)速效制劑。常首選毛花苷C（西地蘭），近期無用藥史者，0.4～0.6mg稀釋后緩慢靜脈注射。洋地黃對壓力負(fù)荷過重的心源性肺水腫治療效果好，如主動脈狹窄、高血壓等。對伴有快速心房顫動的二尖瓣狹窄急性肺水腫更具救命效益。五擴(kuò)血管擴(kuò)張劑通過擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟前和/或后負(fù)荷，改善心臟功能。簡便急救治療可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，5～10min/次，最多可用8次。1、硝酸甘油：小劑量擴(kuò)張靜脈，大劑量擴(kuò)張小動脈，并有擴(kuò)張冠狀動脈的作用，故用于冠心病急性左心功能不全效果佳。不間斷超過24h產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。2、硝普鈉：擴(kuò)張小動脈和小靜脈。超過72h有氰中毒，4-6h更換1次液體，避光應(yīng)用。3、酚妥拉明:受體阻斷劑，擴(kuò)張小動靜脈。六上帶四肢輪軋

止血帶結(jié)扎四肢近端，輪流放松每一肢體，5min/次，旨在減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，待癥狀緩解后逐步解除止血帶。但需防止結(jié)扎過久而引起動脈供血障礙和壞疽。

禁用于休克及貧血病人。七利利尿藥應(yīng)立即選用速效、強(qiáng)效利尿藥，以減少血容量，緩解肺循環(huán)的淤血癥狀。常用如靜注呋塞米或布美他尼。液體潴留量少者速尿20~40mg靜脈推注，重度液體潴留者40~100mg靜脈注射或5~40mg/h靜脈滴注。持續(xù)滴注呋塞米達(dá)到靶劑量比單獨大劑量應(yīng)用更有效。八解解痙

氨茶堿對解除支氣管痙攣有效，并有一定的正性肌力及擴(kuò)血管、利尿作用。緩慢靜注給藥。

九激素糖皮質(zhì)激素具有抗過敏、抗休克、抗?jié)B出，降低機(jī)體應(yīng)激性等作用，可降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，有利于肺水腫的治療。應(yīng)在病程早期足量使用。常用地塞米松每次10～20mg或使用氫化可的松100～200mg靜脈注射。實在不行再放血靜脈放血用于大量輸血或輸液引起的急性肺水腫，一次放血300～500ml。有低血壓或休克者忌用。病情觀察1、嚴(yán)密觀察呼吸頻率、深度、意識、精神狀態(tài)變化、皮膚顏色、溫度及血壓。2、觀察肺部啰音的變化，檢測血氣分析結(jié)果。3、保持呼吸道通暢，觀察病員的咳嗽情況，痰液的性質(zhì)和量，協(xié)助病員咳嗽排痰。4、控制靜脈輸液速度，20~30滴/分。一般護(hù)理保證病人充分休息，減少心肌耗氧量，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)。重度心衰病人應(yīng)絕對臥床休息，半臥位或坐位。飲食應(yīng)高蛋白、高維生素易消化的清淡飲食，少量多餐，減輕心臟負(fù)擔(dān)，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物。保持大便通暢。用藥護(hù)理用嗎啡時應(yīng)注意病員有無呼吸抑制、心動過緩。洋地黃類藥物靜脈使用時要稀釋，推注速度應(yīng)緩慢，同時觀察心電圖變化。用利尿劑要嚴(yán)格記錄尿量，注意水電解質(zhì)變化和酸堿平衡情況。