臨床莫西沙星藥物作用及錯誤處方分析、用藥建議和應用莫西沙星時其他注意事項

臨床莫西沙星藥物作用及錯誤處方分析、用藥建議和應用莫西沙星時其他注意事項莫西沙星屬于氟喹諾酮類藥物，對多數(shù)革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌、厭氧菌、結(jié)核桿菌及非典型病原體（支原體、衣原體、軍團菌）具有較強的抗菌活性，其在肺組織濃度較高，對肺組織常見致病菌能起到良好殺菌作用，被稱為呼吸喹諾酮類，在臨床抗感染領域廣泛應用。莫西沙星錯誤處方病例1：莫西沙星治療支氣管擴張合并感染病史摘要：男，72歲，因反復咳嗽、咳痰6年余，再發(fā)伴加重7天入院。診斷：支氣管擴張合并感染。處方：鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（0.4g：250ml）0.4givqd。

解析：支氣管擴張合并急性細菌感染時，最常見病原菌為銅綠假單胞菌（PA）和流感嗜血桿菌，其次為肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌等，經(jīng)驗性治療應參考既往痰培養(yǎng)結(jié)果，對于既往無痰培養(yǎng)結(jié)果的中重度支擴患者，因國內(nèi)支氣管擴張癥患者PA分離率最高，可經(jīng)驗性選擇具有抗PA活性藥物。莫西沙星對銅綠假單胞菌天然耐藥，不推薦選用。合理用藥建議：推薦環(huán)丙沙星或左氧氟沙星口服或靜脈給藥，或靜脈使用具有抗PA活性的β內(nèi)酰胺類藥物（頭孢他啶、頭孢吡肟、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類等）±氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素）或環(huán)丙沙星、左氧氟沙星治療，療程14天。病例2：莫西沙星治療復雜性尿路感染病史摘要：男，50歲，因左腰腹部疼痛3天入院。診斷：左側(cè)輸尿管結(jié)石伴有積水和感染。處方：鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（0.4g：250ml）0.4givqd。

解析：復雜性尿路感染常見的致病菌為大腸埃希菌（30%~50%）、腸球菌屬、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌等，經(jīng)驗性治療要根據(jù)常見致病菌和耐藥特點選藥，并選擇在尿液及血液中濃度較高的藥物。莫西沙星在尿液中濃度低（尿液排泄率為20%），無法在感染組織中達到有效治療濃度，故不推薦用于治療尿路感染。合理用藥建議：初始經(jīng)驗性治療推薦選用氟喹諾酮類（近期未使用過），如左氧氟沙星或環(huán)丙沙星，或第三代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢哌酮等，如為嚴重感染可選用β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類等抗感染治療?？咕幗?jīng)驗性治療需根據(jù)臨床反應和尿培養(yǎng)結(jié)果及時修正，依照尿培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗菌藥。病例3：莫西沙星+阿奇霉素病史摘要：女，28歲，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰3天入院。診斷：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。處方：鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（0.4g：250ml）0.4givqd+阿奇霉素片0.5gpoqd。解析：大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物可引起Q-T間期延長，并可能導致尖端扭轉(zhuǎn)性室速，甚至室顫或猝死等罕見不良反應，與喹諾酮類藥物聯(lián)用可增加Q-T間期延長和發(fā)生致命性心律失常的風險，不推薦聯(lián)合使用。合理用藥建議：肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP的重要致病原，其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌等。對于非重癥住院CAP患者，推薦呼吸喹諾酮類、β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素、米諾環(huán)素等治療，不建議喹諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。病例4：莫西沙星+索他洛爾病史摘要：男，55歲，因頭痛、鼻塞、流膿涕10天就診。診斷：急性細菌性鼻竇炎。既往因心律失常，服用索他洛爾治療至今。處方：鹽酸莫西沙星片0.4gpoqd+鹽酸索他洛爾片40mgq12h。解析：索他洛爾為β受體阻滯劑，屬Ⅲ類抗心律失常藥物。喹諾酮類藥物與IA類或Ⅲ抗心律失常類藥物聯(lián)用可增加Q-T間期延長風險，嚴重時可導致致命性心律失常，不推薦聯(lián)合使用。

合理用藥建議：急性細菌性鼻竇炎常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌等，治療上推薦首選阿莫西林克拉維酸鉀，備選第一代或第二代頭孢菌素、阿奇霉素或莫西沙星等抗感染治療。該患者既往有心律失常，現(xiàn)服用索他洛爾，建議優(yōu)先選用青霉素類或頭孢菌素類藥物治療。病例5：莫西沙星用于未成年人病史摘要：女，16歲，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰5天入院。診斷：肺炎支原體肺炎（MPP）。處方：鹽酸莫西沙星片0.4gpoqd。解析：氟喹諾酮類抗菌藥物存在致幼年動物的軟骨損傷和人類肌腱斷裂風險，目前18歲以下的患者原則上禁用。合理用藥建議：對于兒童MPP，建議首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，如阿奇霉素、克拉霉素、乙酰吉他霉素等治療，替代藥物包括新型四環(huán)素類和氟喹諾酮類抗菌藥物，且替代藥物主要用于可疑或確定的對大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應性/重癥/危重癥的MPP。如可疑或確定為對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥MPP，推薦多西環(huán)素或米諾環(huán)素抗感染治療；如需超說明書使用氟喹諾酮類藥物，需充分評估利弊，并取得家長同意。應用莫西沙星時的其他注意事項1.莫西沙星常見的不良反應為惡心、腹瀉、頭痛、頭暈等，多數(shù)情況較輕微，不需要中斷治療；少見但嚴重的不良反應包括肌腱炎和肌腱斷裂、Q-T間期延長、血糖異常、光敏反應和重癥肌無力加劇等，用藥期間需密切觀察，出現(xiàn)嚴重不良反應需立即停藥。2.莫西沙星片與含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物和制酸劑聯(lián)用時發(fā)生螯合反應，可影響莫西沙星的吸收，導致血漿中的藥物濃度遠低于預期，建議使用含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物至少4h前或8h后再口服莫西沙星片。3.莫西沙星與口服降糖藥物聯(lián)用時，可能導致嚴重的低血糖或高血糖，聯(lián)用時需加強血糖監(jiān)測；與華法林聯(lián)用，可能會增強華法林的抗凝作用，增大出血風險，聯(lián)用時應加強凝血酶原時間和國際標準化比值（INR）的監(jiān)測。4.腎功