呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用課件

呼吸機(jī)臨床應(yīng)用基本知識(shí)內(nèi)黃縣人民醫(yī)院蘇永新呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)內(nèi)容什么是機(jī)械通氣機(jī)械通氣適應(yīng)癥呼吸機(jī)簡(jiǎn)單工作原理呼吸機(jī)工作參數(shù)設(shè)置常見(jiàn)呼吸機(jī)報(bào)警處理呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)定義：機(jī)械通氣即用人工方法或機(jī)械裝置的通氣以代替、控制或輔助病人呼吸，以達(dá)到增加通氣量、改善換氣功能、減輕呼吸功消耗、維持呼吸功能等為目的的一切措施。

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)呼吸機(jī)的適應(yīng)癥心肺復(fù)蘇病人各種原因各種類(lèi)型的呼吸衰竭重度急性肺水腫(ARDS)重度哮喘持續(xù)狀態(tài)神經(jīng)肌肉病變引起呼吸麻痹(格林巴利重癥肌無(wú)力)大手術(shù)中和手術(shù)后呼吸支持-胸部創(chuàng)傷、多發(fā)性肋骨骨折、連枷胸呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)呼吸機(jī)的治療作用

模仿呼吸系統(tǒng)的生理功能呼吸機(jī)人的生理功能1.通氣1.空氣-鼻咽喉-氣管-支氣管樹(shù)(23級(jí)肺泡2.換氣2.肺泡內(nèi)的O2與毛細(xì)血管內(nèi)的CO2交換3.維持適當(dāng)?shù)姆稳莘e3.殘氣量4.減少呼吸肌做功4.呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)5.肺內(nèi)霧化吸入5.呼吸道粘膜

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)禁忌癥（呼吸機(jī)應(yīng)用前提條件）巨大肺大泡氣胸、縱膈氣腫未引流支氣管胸膜瘺循環(huán)容量不足大量胸腔積液大咯血后氣道未通暢呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)應(yīng)用呼吸機(jī)的指征呼吸頻率或節(jié)律異常：呼吸消失或淺快微弱6-8次/分>R>30-35次/分吸氧情況下血?dú)夥治觯篜O2<50-60mmHg或PCO2進(jìn)行性升高或伴意識(shí)障礙嚴(yán)重肺水腫呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)呼吸機(jī)的歷史胸甲型呼吸機(jī)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)呼吸機(jī)的基本類(lèi)型氣道連接方式有創(chuàng)呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)有創(chuàng)呼吸機(jī)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)呼吸機(jī)基本概念什么是呼吸機(jī)？呼吸機(jī)—電子打氣筒！閉環(huán)控制系統(tǒng)(監(jiān)測(cè)->反饋控制)Vs.開(kāi)環(huán)控制系統(tǒng)(送氣,無(wú)反饋)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)基本調(diào)節(jié)參數(shù)模式潮氣量/壓力流速頻率吸氣/呼氣時(shí)間吸呼比吸入氧分?jǐn)?shù)/濃度監(jiān)測(cè)/報(bào)警系統(tǒng)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)機(jī)械通氣機(jī)的切換方式壓力切換容積切換時(shí)間切換流速切換新型呼吸機(jī)均為以上兩種或以上切換方式的結(jié)合。觸發(fā)實(shí)質(zhì)上也是切換機(jī)器感應(yīng)到病人的活動(dòng)后切換到送氣狀態(tài)壓力觸發(fā)流量觸發(fā)時(shí)間切換（觸發(fā)）波形觸發(fā)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用有預(yù)見(jiàn)性、判斷性快上快下呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)聯(lián)接方式面罩或鼻罩：方便迅速、無(wú)創(chuàng)傷；漏氣、死腔大、胃腸脹氣?？诒敲嬲诸M托幫助打開(kāi)氣道使嘴閉合呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)緊急時(shí)使用，損傷小，可留管2周左右；吸痰不方便，長(zhǎng)期使用可致聲帶損傷和喉狹窄。聯(lián)接方式－－氣管插管經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)優(yōu)點(diǎn)：死腔小、吸痰容易、患者可進(jìn)食、可長(zhǎng)期使用缺點(diǎn)：感染、氣管狹窄、說(shuō)話(huà)困難、損傷周?chē)M織，導(dǎo)管并發(fā)癥多聯(lián)接方式－－氣管切開(kāi)：呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)準(zhǔn)備呼吸機(jī)

連接管道接通氣源、電源開(kāi)機(jī)檢測(cè)

注意事項(xiàng)管道連接正確保持呼吸管道清潔濕化灌是否開(kāi)啟（關(guān)閉）呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)參數(shù)與設(shè)定參數(shù)是否符合

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)選擇模式呼吸機(jī)的控制方式容量控制通氣（VCV）volumecontrolledventilation壓力控制通氣（PCV）pressurecontrolledventilation壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）pressureregulatedvolumecontrolledventilation呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)定壓與定容呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)通氣模式控制通氣（CMV）間歇正壓呼吸（IPPV）輔助/控制通氣（A/CMV）同步間歇指令（強(qiáng)制）通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）雙水平氣道正壓（BiPAP）（DuoPAP)氣道壓力釋放通氣（APRV）適應(yīng)性支持通氣（ASV）指令（最小）分鐘通氣（MVV）高頻振蕩通氣（HFOV）成比例輔助通氣（PAV）呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)據(jù)2000年AmJRespirCritCareMedEsteban等對(duì)南北美洲、西班牙、葡萄牙的412個(gè)內(nèi)科、外科ICU調(diào)查發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生最常用的通氣模式仍是A-CV、PSV、SIMV、SIMV+PSV

我國(guó)國(guó)內(nèi)急診、ICU也是如此。此現(xiàn)象說(shuō)明許多通氣新模式尚有待進(jìn)一步研究證明其確切效果，也表明臨床醫(yī)生對(duì)新模式的理解和掌握仍然存在很大差別。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)模式應(yīng)用百分比醫(yī)生的喜好VCV47%

62%SIMV、PSV

46%

36%SIMV6%8%PSV15%4%SIMV+PSV25%24%其他模式※

7%

2%※包括PCV、BiPAP、IRV、APRV和HFV

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)A/C輔助/控制通氣（CMV、IPPV）概念：

控制通氣即機(jī)械控制通氣（CMV）也稱(chēng)間歇正壓通氣（IPPV）,患者無(wú)力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率，呼吸機(jī)則以預(yù)置參數(shù)通氣。其實(shí)際RR可大于預(yù)置RR。

輔助通氣（A）由病人觸發(fā)呼吸機(jī)通氣，自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣后，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)（VT,RR,FLOW）送氣；呼吸頻率由病人控制。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)A/C輔助/控制通氣（CMV、IPPV）調(diào)節(jié)參數(shù)：VT,f,Flow，F(xiàn)iO2，Trigger特點(diǎn)：提高了人機(jī)協(xié)調(diào)性；可出現(xiàn)通氣過(guò)度？應(yīng)用：1、中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差者。2、對(duì)心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量。3、需過(guò)度通氣者：如閉合性顱腦損傷。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)概念：IMV：按預(yù)置頻率給予CMV，實(shí)際IMV的頻率與預(yù)置相同，間隙期間允許自主呼吸存在；SIMV:IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無(wú)觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣，間隙期間允許自主呼吸存在。SIMV同步間歇強(qiáng)制通氣呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)調(diào)節(jié)參數(shù)：

VT,f,Flow，F(xiàn)iO2，Trigger特點(diǎn)：支持水平可調(diào)范圍大（0～100％）,能保證一定的通氣量，同時(shí)在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小；自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助，需克服呼吸機(jī)回路的阻力（+PSV)。

應(yīng)用：具有一定自主呼吸，逐漸下調(diào)IMV輔助頻率，向撤機(jī)過(guò)渡；若自主呼吸頻率過(guò)快，采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。SIMV同步間歇強(qiáng)制通氣呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)PSV壓力支持通氣定義：患者吸氣觸發(fā)后，呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟。

每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。

壓力支持通氣PSV呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)PSV壓力支持通氣

調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、Trigger，PS。

特點(diǎn)：屬自主呼吸模式，患者感覺(jué)舒服，有利于呼吸肌休息和鍛練；自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足；壓力支持水平設(shè)置不當(dāng)，可發(fā)生通氣不足或過(guò)度。應(yīng)用：有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定者；與IMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時(shí)不致呼吸肌疲勞和萎縮，可用于撤機(jī)。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)

CPAP持續(xù)氣道正壓

定義：自主呼吸條件下，維持整個(gè)呼吸周期均氣道正壓。

呼吸頻率和潮氣量均由病人決定,機(jī)器僅在一定的吸入氧濃度和壓力下送氣+50壓力

時(shí)間呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)PEEP呼氣末正壓

呼氣末正壓借助于呼氣管路中的阻力閥等裝置使氣道壓高于大氣壓水平即獲得PEEP。

CPAP與PEEP有相同的生理作用：使塌陷的肺泡復(fù)張，改善氧合（ARDS）改善吸氣觸發(fā)做功（COPD-PEEPi）改善心臟功能（心功能不全）呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)PEEP呼氣末正壓不同之處

CPAP是一個(gè)呼吸模式，用于脫機(jī)病人一般用于PSV之中，產(chǎn)生于整個(gè)呼吸周期。PEEP是呼吸機(jī)的一個(gè)功能，可用于所有的模式之中，PEEP產(chǎn)生于呼氣末的呼氣閥關(guān)閉。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)PEEP呼氣末正壓但過(guò)高PEEP除對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響外，還使肺泡處于過(guò)度擴(kuò)張的狀態(tài)，順應(yīng)性下降，持久會(huì)引起肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮損，通透性增加，形成所謂的“容積傷”。由此可見(jiàn)，PEEP的作用是雙相的，臨床上應(yīng)根據(jù)氣體交換、呼吸力學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)PEEP.呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)BIPAP雙水平氣道正壓

BIPAP為一種雙水平CPAP的通氣模式，自主呼吸在雙相壓力水平均可自由存在。高水平CPAP和低水平CPAP按一定頻率進(jìn)行切換，兩者所占時(shí)間比例可調(diào)。(DuoPAP)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)ASV適應(yīng)性支持通氣

每一次呼吸都評(píng)估病人的肺功能。

-根據(jù)肺功能狀況，每一次呼吸都選擇最佳潮氣量、吸氣壓力和最佳呼吸頻率的組合。只需設(shè)置一個(gè)主要參數(shù)：分鐘通氣量（身高、體重），逐漸減少支持的百分比呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)40PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZEASV與P-SIMV+PSVP-SIMV+PSV:f和PS，預(yù)先設(shè)定不可變ASV:f和PS由通氣機(jī)決定，與病人的臨床情況相關(guān)，Otis公式計(jì)算f呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)調(diào)節(jié)參數(shù)

基本原則：維持基本通氣和氧合避免呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生

–呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI）

–循環(huán)抑制等提高人機(jī)協(xié)調(diào)性呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)

根據(jù)患者病情和肺部情況來(lái)設(shè)定VT：6-8-10ml/Kg

f：12-20次/min，兒童：18-25/minFiO2：長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)吸入氧濃度應(yīng)在30-45%,>60%為高濃度氧PaO2:70-80mmHg，SpO2:91-94%

保證基本通氣,避免PaCO2降低過(guò)快以致PH值過(guò)度升高（COPD）呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)吸氣流速：20-40-60-100L/分PS

:10~20cmH2O，一般不超過(guò)30cmH2OPEEP：3-5cmH2O開(kāi)始設(shè)置，小于20cmH2OCPAP:常用5-10cmH2O，NIV可加大15cmH2OI/E：

1：1.5~3Ti：0.8~1.2sTrigger:1-3L/分（0.5~5L/min）-1—3cmH2O呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)流量觸發(fā)與壓力觸發(fā)：流量觸發(fā)優(yōu)于壓力觸發(fā)流量觸發(fā)能改善吸氣觸發(fā)流量觸發(fā)降低吸氣觸發(fā)做功神經(jīng)電活動(dòng)觸發(fā)膈肌電位0.5-1.5uv呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)設(shè)置報(bào)警值分鐘通氣量正常人肺通氣量(ＶＥ)是靜息狀態(tài)下，維持正常氣體交換的通氣量，6-9L/分.

一般情況下，MV＞１０Ｌ有通氣過(guò)度，＜３Ｌ則為通氣不足。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)分鐘通氣量報(bào)警原因

呼吸管路或封閉氣囊漏氣人機(jī)對(duì)抗管路積水震動(dòng)引起誤觸發(fā)流量傳感器進(jìn)水或阻塞其他原因引起呼吸過(guò)快（恐懼或呼吸肌疲勞呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)氣道壓力報(bào)警

（低壓：5cmH2O，高壓：40cmH2O）正常人一般氣道峰壓為20-25cmH2O左右高界設(shè)在峰壓加20cmH2O,低界設(shè)在峰壓減10-15cmH2O呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)報(bào)警原因人工氣道因素插管過(guò)深痰液堵塞導(dǎo)管末端貼壁導(dǎo)管打折、扭曲氣囊堵塞導(dǎo)管末端呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)呼吸機(jī)和管路因素扭曲、打折、受壓冷凝水積聚呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)（VT、FLOW、PEEP）呼吸機(jī)故障呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)患者的因素氣道阻力增加--氣道痙攣--分泌物潴留呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低--氣胸、肺水腫、胸腔積液、腹脹咳嗽、煩躁造成的人機(jī)不協(xié)調(diào)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)高壓報(bào)警處理流程

高壓報(bào)警、呼吸機(jī)停止工作

首先要將呼吸機(jī)與病人分離

簡(jiǎn)易呼吸器應(yīng)用（呼吸機(jī)應(yīng)用病人床邊必備）查找原因

作相應(yīng)處理呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(4)加溫加濕機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施濕化無(wú)論何種濕化，都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37°C，相對(duì)濕度100%，以維持氣道黏膜完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，以及降低VAP的發(fā)生率。

-中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).