高血壓病課件

高血壓病心血管內(nèi)科王樹榮高血壓病高血壓病及血壓高是兩個(gè)不同概念所謂高血壓病是一個(gè)病種，需要?jiǎng)討B(tài)觀察且必須予以治療，而血壓高僅僅是在第一時(shí)間發(fā)生血壓升高，它是不確定的一段時(shí)間內(nèi)血壓改變，不需要治療，這一點(diǎn)很重要，把病和一時(shí)性的癥狀混淆對(duì)待會(huì)使求醫(yī)者在經(jīng)濟(jì)上承受不必要的負(fù)擔(dān)，而且服藥會(huì)給肝腎帶來(lái)?yè)p害。高血壓病定義高血壓病是人體體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征?；忌细哐獕汉罂梢越档腿说纳睢⒐ぷ髻|(zhì)量，重要的會(huì)威脅人的生命，長(zhǎng)期高血壓可影響人體重要臟器，尤其是心腦腎功能，最終會(huì)導(dǎo)致人體臟器功能衰竭。高血壓病“三高”、“三低”三高：患病率高；死亡率高；致殘率高。三低：知曉率低；治療率低；控制率低。高血壓病

高血壓病

高血壓病

高血壓病血壓水平的分級(jí)目前我國(guó)采用國(guó)際上統(tǒng)一的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓≥140mmhg，舒張壓應(yīng)≥90mmhg，即診斷為高血壓。根據(jù)血壓升高的水平，可進(jìn)一步分為高血壓1、2、3級(jí)。

WHO/ISH，1999年1、人群中血壓水平呈連續(xù)性分布，正常血壓和高血壓的劃分是根據(jù)臨床及流行病學(xué)資料人為界定的。2、當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。3、上述高血壓的診斷必須以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)。4、以上診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于男女兩性任何年齡的成人（≥18歲），對(duì)于少年兒童，目前尚無(wú)公認(rèn)的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。高血壓病類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓＜120和＜80正常血壓＜130和＜85正常高值130~139或85~891級(jí)高血壓（輕度）140~159或90~99亞組：臨界高血壓140~149或90~942級(jí)高血壓（中度）160~179或100~1093級(jí)高血壓（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90亞組：臨界收縮期高血壓140~149和＜90返回高血壓病病因目前認(rèn)為原發(fā)性高血壓是在一定的遺傳背景下由于多種后天環(huán)境因素作用，使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失常所致。一般認(rèn)為遺傳因素占40%，環(huán)境因素約占60。遺傳因素環(huán)境因素其他因素高血壓病遺傳因素原發(fā)性高血壓有群集于某些家族的傾向，提示其有遺傳學(xué)基礎(chǔ)或伴有遺傳生化異常。雙親均有高血壓的正常血壓子女，以后發(fā)生高血壓的比例增高。高血壓的遺傳可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳兩種方式。返回高血壓病環(huán)境因素飲食：流行病學(xué)和臨床觀察均顯示食鹽攝入量與高血壓的發(fā)生和血壓水平稱正相關(guān)。但改變鈉鹽攝入并不能影響所有病人的血壓水平，攝入過(guò)多導(dǎo)致血壓升高主要見于對(duì)鹽敏感的人群。另外，有人認(rèn)為飲食低鈣、低鉀、高蛋白質(zhì)攝入、飲食中飽和脂肪酸或飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸的比值較高也可能屬于升壓因素，飲酒與血壓水平線性相關(guān)。精神應(yīng)激：人在長(zhǎng)期精神緊張、壓力、焦慮或長(zhǎng)期環(huán)境噪聲、視覺刺激下也可引起高血壓，因此城市腦力勞動(dòng)者高血壓患病率超過(guò)體力勞動(dòng)者，從事精神緊張度高的職業(yè)和長(zhǎng)期噪聲環(huán)境中工作者高血壓較多。返回高血壓病其他因素肥胖是血壓升高的重要危險(xiǎn)因素。一般采用體重指數(shù)（BMI）來(lái)衡量肥胖程度，即體重（kg）/身高（m）2，以20~24為正常范圍。血壓與BMI呈顯著正相關(guān)。此外，服用避孕藥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征有可能于高血壓的發(fā)生有關(guān)。返回高血壓病發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)亢進(jìn)腎性水鈉潴留腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（ＲＡＡＳ）激活細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵抗高血壓病交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)亢進(jìn)

各種病因皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動(dòng)脈阻力增加高血壓返回高血壓病腎性水鈉潴留

各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過(guò)度灌注機(jī)體代償小動(dòng)脈阻力增加高血壓返回高血壓病腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活

血管緊張素原血管緊張素Ⅰ小動(dòng)脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)心、血管重構(gòu)腎素高血壓血管緊張素ⅡACE返回高血壓病細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常

細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)Na＋、Ca2＋升高心、血管重構(gòu)血管收縮鈣泵活性降低鈉泵活性降低高血壓返回高血壓病胰島素抵抗

胰島素抵抗高胰島素血癥腎臟鈉水潴留交感神經(jīng)亢進(jìn)高血壓返回高血壓病臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)；偶有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)；可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)；聽診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音；少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音；高血壓病惡性高血壓：臨床特點(diǎn)：①發(fā)病較急驟，多見于中、青年。②血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)≥130mmHg。③癥狀重：頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫。④腎臟損害突出，表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴腎功能不全。⑤進(jìn)展迅速，如不給予及時(shí)治療，預(yù)后不佳，可死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。惡性高血壓發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與不及時(shí)治療或治療不當(dāng)有關(guān)。病理上以腎小動(dòng)脈纖維樣壞死為突出特征。高血壓病高血壓危象在高血壓病程中，由于周圍血管阻力的突然上升，血壓明顯升高，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等癥狀。伴靶器官病變者可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫或高血壓腦病。血壓以收縮壓顯著升高為主，也可伴舒張壓升高。發(fā)作一般歷時(shí)短暫，控制血壓后病情可迅速好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)。危象發(fā)作時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，血中兒茶酚胺升高。高血壓病高血壓腦病是指在高血壓病程中發(fā)生急性腦血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的臨床征象。發(fā)生機(jī)制可能為過(guò)高的血壓突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過(guò)多，液體滲入腦血管周圍組織，引起腦水腫。臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變，較輕者可僅有煩躁、意識(shí)模糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、昏迷。高血壓病老年人高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡超過(guò)60歲達(dá)高血壓診斷即為老年人高血壓臨床特點(diǎn)：1、半數(shù)以上以收縮壓升高為主。2、部分老年人高血壓是由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來(lái)。3、老年人高血壓患者靶器官并發(fā)癥較為常見。4、老年人壓力感受器敏感性減退，對(duì)血壓調(diào)節(jié)功能差，易造成血壓波動(dòng)及體位性低血壓。高血壓病并發(fā)癥的表現(xiàn)１、心：左心室肥厚、擴(kuò)大，心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。 ２、腦：腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及腦動(dòng)脈血栓形成。血壓極度升高可發(fā)生高血壓腦病。 ３、腎：腎硬化和腎動(dòng)脈粥樣硬化，表現(xiàn)為蛋白尿、腎功能損害。 ４、血管：主動(dòng)脈夾層，破裂可致命。高血壓病高血壓的治療（一）降壓的目標(biāo)水平和降壓達(dá)標(biāo)的意義（140/90）（不低70）（二）非藥物治療1、戒煙2、戒酒或限制飲酒3、減輕和控制體重4、合理膳食5、增加體力活動(dòng)6、減輕精神壓力、保持心理平衡高血壓病（三）降壓藥物的應(yīng)用1、利尿劑2、β受體阻滯劑3、CCB（鈣通道阻滯劑）4、ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）5、ARB（血管緊張素受體拮抗劑）高血壓病

1、利尿劑：氫氯噻嗪12.5－25mg,po,q.d；吲達(dá)帕胺1.25－2.5mg,po,q.d；氨苯蝶啶25－50mg,po,q.d；螺內(nèi)脂10－20mg,po,q.d或bid；呋塞米20－40mg,1-2次。2、β受體阻滯劑:普荼洛爾10-30mg,q.d或bid;美托洛爾25-50mg,po.qd或bid高血壓病

3、CCB（鈣通道阻滯劑）:優(yōu)先考慮長(zhǎng)效劑氨氯地平5-10mg,po,qd、硝苯地平或尼群地平10mg,bid或tid4、ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）:卡托普利12.5-25mg,bid或tid，貝那普利5-20mg、福辛普利10-20mg均為qd5、ARB（血管緊張素受體拮抗劑）：氯沙坦50-100mg、依貝沙坦150mg均為qd.高血壓病護(hù)理診斷／問題、措施疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)與頭暈、視力模糊、意識(shí)改變或發(fā)生直立性低血壓有關(guān)潛在并發(fā)癥高血壓急癥高血壓病護(hù)理措施（1）減少引起或加重頭疼的因素：為病人提供安靜、溫暖、舒適的環(huán)境，盡量減少探視。護(hù)理人員操作相對(duì)集中，動(dòng)作輕巧，防止過(guò)多干擾病人。頭哦那個(gè)是囑病人臥床休息，抬高床頭，改變體位的動(dòng)作要慢。避免勞累、情緒激動(dòng)、精神緊張、環(huán)境嘈雜等不良因素。向病人解釋頭疼主要與高血壓有關(guān)，血壓恢復(fù)正常且平穩(wěn)后頭痛癥狀可減輕或消失。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如心理訓(xùn)練、音樂療法、緩慢呼吸等。（2）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥物治療，測(cè)量血壓的變化以判斷療效，觀察藥物不良反應(yīng)。如鈣通道阻滯劑硝苯地平有頭痛、面色潮紅、下肢浮腫等不良反應(yīng)，地爾硫卓可致負(fù)性肌力作用和心動(dòng)過(guò)緩。返回高血壓病護(hù)理措施（1）避免受傷：定時(shí)測(cè)量病人血壓并做好記錄。病人有頭暈、眼花、耳鳴、視力迷糊等癥狀時(shí)，應(yīng)囑病人臥床休息，上廁所或外出時(shí)有人陪伴，若頭暈嚴(yán)重，應(yīng)協(xié)助在床上大小便。伴惡心、嘔吐的病人，應(yīng)將痰盂放在病人伸手可及處。呼叫器也應(yīng)放在病人手邊，防止取物時(shí)跌倒。避免迅速改變體位、活動(dòng)場(chǎng)所光線暗、病室內(nèi)有障礙物、地面滑、廁所無(wú)扶手等危險(xiǎn)因素，必要時(shí)病床加用床欄。（2）直立性低血壓的預(yù)防和護(hù)理：1首先要告訴病人直立性低血壓的表現(xiàn)為乏力、頭暈、心悸、出汗、惡心、嘔吐等，在聯(lián)合用藥、服首劑藥物或加量時(shí)應(yīng)特別注意。2指導(dǎo)病人預(yù)防直立性低血壓的方法：避免長(zhǎng)時(shí)間站立，尤其在服藥后最初幾個(gè)小時(shí)，因長(zhǎng)時(shí)間站立會(huì)使腿部血管擴(kuò)張，血液淤積于下肢，腦部血流量減少；改變姿勢(shì)，特別是從臥、坐位起立前服藥，夜間起床排尿時(shí)應(yīng)注意；避免用過(guò)熱的水洗澡或蒸氣浴，更不易大量飲酒。3應(yīng)指導(dǎo)病人在直立性低血壓發(fā)生時(shí)采取下肢太高位平臥，以促進(jìn)下肢血液回流。返回高血壓病護(hù)理措施（1）避免誘因：避免情緒激動(dòng)，保持心緒平和、輕松、穩(wěn)定。至到期按醫(yī)囑用降壓藥物，不可擅自增減藥量，更不可能突然停服，以免血壓突然急劇升高。同事指導(dǎo)其盡量避免過(guò)勞和寒冷刺激。（2）病情監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)血壓，一旦發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊、面色及神志改變、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，立即通知醫(yī)生。（3）高血壓急癥的護(hù)理：病人絕對(duì)臥床休息，抬高床頭，避免一切不良刺激和不必要的活動(dòng)，協(xié)助生活護(hù)理。保持呼吸道通暢，吸氧。安定病人情緒，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。連接好心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑盡早應(yīng)用降壓藥物，用藥過(guò)程注意監(jiān)測(cè)血壓變化，避免出現(xiàn)血壓驟降。返回高血壓病健康指導(dǎo)1、疾病知識(shí)指導(dǎo)：讓病人了解自己的病情，包括高血壓、危險(xiǎn)因素及同時(shí)存在的臨床情況，了解控制血壓的重要性和終身治療的必要性。教會(huì)病人和家屬正確的測(cè)量血壓方法，每次就診攜帶記錄，作為醫(yī)生調(diào)整藥量或選擇用藥的依據(jù)。指導(dǎo)病人調(diào)整心態(tài)，學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)，避免情緒激動(dòng)，以免誘發(fā)血壓增高。2、飲食護(hù)理①限制鈉鹽的攝入，每天應(yīng)低于6g；②保證充足的鉀、鈣攝入，多食綠色蔬菜、水果、豆類食物，油菜、芹菜、蘑菇、木耳、蝦皮、紫菜等食物含鈣量較高。③減少脂肪攝入，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，如蛋類、魚類等；④增加粗纖維食物攝入，預(yù)防便秘，因用力排便可使收縮壓上升，甚至造成血管破裂⑤戒煙限酒。⑥控制體重，控制總熱量的攝入。高血壓病健康指導(dǎo)3、指導(dǎo)病人正確服用藥物①?gòu)?qiáng)調(diào)長(zhǎng)期藥物治療的重要性，用降壓藥物使血壓降至理想水平后，應(yīng)繼續(xù)服用維持量，以保持血壓相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)無(wú)癥狀者更應(yīng)強(qiáng)調(diào)。②告知有關(guān)降壓藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)并提供書面材料。囑病人必須遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，如果根據(jù)自覺癥狀來(lái)增減藥物、忘記服藥或在下次吃藥時(shí)補(bǔ)服上次忘記的藥量，均可導(dǎo)致血壓波動(dòng)。③不能擅自突然停藥，經(jīng)治療血壓得到滿意控制后，可以逐漸減少劑量。但如果突然停藥，可導(dǎo)致血壓突然升高，冠心病病人突然停用β受體阻滯劑可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死等。4、合理安排運(yùn)動(dòng)量：有氧、伸展及增強(qiáng)肌力3類運(yùn)動(dòng)，如步行、慢跑、太極拳、氣功等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度因人而異，最常用的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)為運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率到170減去年齡，運(yùn)動(dòng)頻率一般每周3~5次，每次持續(xù)30~60分鐘。5、定期復(fù)診：根據(jù)病人的總危險(xiǎn)分層及血壓水平?jīng)Q定復(fù)診時(shí)間。危險(xiǎn)分層屬低?；蛑形Ｕ撸砂才挪∪嗣?~3個(gè)月隨診1次，若為高危者，則應(yīng)至少每1個(gè)月隨診1次。高血壓病案例患者李某，女性，64歲，患者既往有高血壓病史10余年，最高血壓220/110mmHg,未正規(guī)服用降壓藥物治療，否認(rèn)其他病