院內(nèi)血糖管理之圍手術(shù)期高血糖

圍手術(shù)期血糖管理1編輯版ppt住院患者高血糖常見(jiàn)1.ClementS,etal.DiabetesCare.2004;27:553-91.2.廣東省糖尿病防治中心.中華醫(yī)學(xué)雜志2006.86(12):815-8183.CookCB,etal.JournalofHospitalMedicine2009;4:E7–E14.4.UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–982.5.胡耀敏等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2010;26:448-451.美國(guó)126家醫(yī)院ICU血糖>10mmol/L3美國(guó)126家醫(yī)院非ICU血糖>10mmol/L3美國(guó)2030名內(nèi)、外科住院患者FPG≥7mmol/L或隨機(jī)血糖≥11mmol/L4

上海2631名內(nèi)科ICU患者FPG≥7mmol/L或隨機(jī)血糖≥11mmol/L5

住院患者中高血糖的患者比例住院患者中已診斷糖尿病的患者比例美國(guó)12-25%1中國(guó)15.1%2糖尿病與手術(shù)50％的糖尿病患者一生要接受1次外科手術(shù)。5％的外科手術(shù)病人合并糖尿病，老年組可達(dá)10％。有文獻(xiàn)報(bào)道：急診和擇期手術(shù)病人23％合并糖尿病。因糖尿病并發(fā)癥導(dǎo)致的白內(nèi)障、足截肢、腎移植等手術(shù)幾率明顯增高。創(chuàng)傷和手術(shù)會(huì)加重糖代謝紊亂、糖尿病及其并發(fā)癥會(huì)增加圍手術(shù)期的死亡率。編輯版ppt高血糖增加住院患者死亡率死亡率(%)*******血糖（mmol/L）n=2168，ICU住院患者與血糖≤7.0mmol/L組相比，*P<0.05；**P<0.01胡耀敏等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2010;26:448-451.編輯版ppt創(chuàng)傷與應(yīng)激創(chuàng)傷后引起血糖增高的主要原因是應(yīng)激反應(yīng)。創(chuàng)傷→應(yīng)急狀態(tài)→升糖激素↑→肝糖產(chǎn)生↑、葡萄糖利用↓→胰島素抵抗↑→血糖↑。機(jī)體應(yīng)激時(shí)產(chǎn)生的糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素和胰高血糖素等可以使胰島素受體數(shù)目下調(diào)或受體結(jié)構(gòu)改變。一定量的受體數(shù)目減少或受體結(jié)合率的降低將導(dǎo)致胰島素敏感性降低，從而使胰島素劑量效應(yīng)曲線右移。（此時(shí)須增加胰島素的量或濃度方能發(fā)揮相應(yīng)的效應(yīng)）應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程中產(chǎn)生的一些細(xì)胞因子及糖原合成下降也是機(jī)體發(fā)生胰島素抵抗的原因之一。編輯版ppt創(chuàng)傷與應(yīng)激當(dāng)嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是合并有嚴(yán)重顱腦傷時(shí)，由于大量蛋白質(zhì)丟失，能量消耗迅速增加，以及耗能途徑異常，身體多處于負(fù)氮平衡，為了滿足身體需要，下丘腦—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)被激活，血中兒茶酚胺(CA)等介質(zhì)大量釋放，它們?cè)趯?dǎo)致胰高血糖素分泌增加的同時(shí)又抑制了胰島素的分泌，前者使肝糖原大量分解，而后者又使血糖的利用降低，兩者相互影響的結(jié)果是血糖增高。編輯版ppt創(chuàng)傷與應(yīng)激血糖升高后加重腦的繼發(fā)性損害，導(dǎo)致不良后果：創(chuàng)傷后的缺血、缺氧狀態(tài)，使腦細(xì)胞內(nèi)呼吸鏈電子傳遞紊亂，自由基產(chǎn)生增加，促進(jìn)生成脂質(zhì)過(guò)氧化物，加重腦細(xì)胞損害。缺氧狀態(tài)下的糖轉(zhuǎn)化為無(wú)氧糖酵解，造成腦細(xì)胞內(nèi)代謝性酸中毒，導(dǎo)致腦微循環(huán)障礙。高血糖常加重免疫功能障礙，相應(yīng)感染的發(fā)生率升高，感染本身又可以作為應(yīng)激原加重應(yīng)激性高血糖，從而造成惡性循環(huán)。

編輯版ppt糖尿病對(duì)手術(shù)的影響1.增加患者圍手術(shù)期的死亡率；2.增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)；3.增加術(shù)后傷口愈合的難度。

編輯版ppt外科危重患者：胰島素強(qiáng)化治療顯著減少并發(fā)癥1內(nèi)科危重癥患者：胰島素強(qiáng)化治療顯著改善預(yù)后21.vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–13672.vandenBergheG,etal.NEnglJMed2006;354:449-61.N=1548，外科ICU高血糖患者N=1200，內(nèi)科ICU高血糖患者強(qiáng)化治療組較常規(guī)治療組降低比例(%)敗血癥透析46%P=0.00341%P=0.007-60-50-40-30-20-100ICU住院期間死亡率ICU住院>14天患者比例34%P=0.01整體住院期間死亡率27%P=0.0142%p<0.04縮短減少縮短急性腎損傷ICU住院時(shí)間住院時(shí)間ICU住院>3天者住院期間死亡率14%P=0.06

34%P=0.0415%P=0.0418%P=0.00916%P=0.05-60-50-40-30-20-100ICU住院>3天者90天死亡率強(qiáng)化組與常規(guī)組比較降低比例(%)ICU患者高血糖，胰島素強(qiáng)化治療的獲益編輯版pptTrialNSettingPrimaryOutcomeARR

RRROddsRatio

(95%CI)P-valueVandenBerghe

20061200MICUHospital

mortality2.7%7.0%0.94*

(0.84-1.06)N.S.HI-5

2006240CCUAMI

6-momortality-1.8%*

-30%*NRN.S.Glucontrol

20071101ICUICU

mortality-1.5%-10%1.10*

(0.84-1.44)N.S.VISEP

2008537

ICU28-d

mortality1.3%5.0%0.89*

(0.58-1.38)N.S.DeLaRosa

2008504SICUMICU28-d

mortality-4.2%*-13%*

NRN.S.NICE-SUGAR

20096104ICU3-momortality

-2.6%-10.61.14

(1.02-1.28)<0.05*notsignificantIntensiveGlucoseManagementinRCTs

ShowingNoBenefit10編輯版pptMulticenter-multinationalRCT(Australia,NewZealand,andCanada)in6104ICUpatients,randomizedto:

Intensive,BGtarget:

4.5and6.0mmol/L(81-108mg/dL),

Conventional,BGtarget:

<10.0mmol/L(180mg/dL)

PrimaryOutcome:

Deathfromanycausewithin90daysafterrandomizationMeanAPACHEIIscore:~21,ReasonforICUadmission:surgery:~37%,medical:63%,HistoryofDM:20%(T1DM:8%,T2DM:92%)Atrandomization:Sepsis:22%,trauma:15%,APACHE>25:31%NICE-SUGARStudyFinferS,etal.NEnglJMed.2009;360:1283-1297.11編輯版pptOutcomeMeasureIntensiveGroupConventionalGroupMorningBG(mg/dL)118+25145+26Hypoglycemia(≤40mg/dL)206/3016(6.8%)15/3014(0.5%)28DayMortality(p=0.17)22.3%20.8%90DayMortality(p=0.02)27.5%24.9%NICE-SUGARStudyOutcomesFinferS,etal.NEnglJMed.2009;360:1283-1297.12編輯版ppt

FavorsIITFavorsControlMixedICUMedicalICUSurgicalICUALLICURecentMeta-Analysis:IntensiveInsulinTherapyandMortality

.GriesdaleDE,etal.CMAJ.2009;180(8):821-827.13編輯版ppt關(guān)于院內(nèi)血糖管理的各大指南Doseimprovingglycemiccontrolimproveclinicaloutcomesforinpatientswithhyprglycemia?Whatglycemictargetscanberecommendedindifferentpatientpopulations?Whattreatmentoptionsareavailableforachievingoptimalglycemictargetssaftetyandeffectivelyinspecificclinicalsituations?Doesinpatientmanagementofhyperglycemiarepresentasafetyconcern?Whatsystemsneedtobeinplacetoachievetheserecommendations?Istreatmentofinpatienthyperglycemiacost-effective?Whataretheoptimalstrategiesfortransitiontooutpatientcare?Whatareareasforfutureresearch?編輯版pptADA指南；AACE/ADA共識(shí)：

不可忽視危重患者和非ICU患者的血糖管理在對(duì)多種情況的住院病人進(jìn)行的大量研究基礎(chǔ)上，對(duì)高血糖不加以控制很明顯與不良預(yù)后有關(guān)高血糖定義:隨機(jī)血糖值>7.8mmol/L控制目標(biāo):CriticallyIllPatients:7.8~10mmol/L(≮6.1mmol/L)NoncriticallyIllPatients:餐前血糖<7.8mmol/L，隨機(jī)血糖<10mmol/L

1.MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119–11312.ADA.DiabetesCare2011;34(suppl1):s11-s61編輯版ppt關(guān)于院內(nèi)血糖管理的各大指南編輯版ppt關(guān)于院內(nèi)血糖管理的各大指南編輯版ppt關(guān)于院內(nèi)血糖管理的各大指南NHS：

成人糖尿病患者圍手術(shù)期管理共識(shí)編輯版pptNHS：成人糖尿病患者圍手術(shù)期管理共識(shí)根據(jù)擇期手術(shù)過(guò)程分為七個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行分級(jí)管理編輯版pptNHS：成人糖尿病患者圍手術(shù)期管理共識(shí)編輯版pptPathwayofcareforelectivesrugeryprimarycarereferral;Aims,surgicaloutpatients;preoperativeassessment;hospitaladmission;surgery;post-operativecare;dischargeNHS：成人糖尿病患者圍手術(shù)期管理共識(shí)AimsActionplanFluidmanagementforpatientsrequiringavariablerateintravenousinsulininfusion圍手術(shù)期糖尿病治療糖尿病手術(shù)治療的基本原則：確認(rèn)患者對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性；有多大的手術(shù)創(chuàng)傷，將會(huì)引起多大的內(nèi)分泌紊亂；避免低血糖風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前血糖控制水平的影響因素手術(shù)的迫切性即刻緩期擇期手術(shù)性質(zhì)（創(chuàng)傷程度）小中大患者承受手術(shù)的能力年齡少中老臟器功能好中差以往血糖水平正常中等不詳差血糖控制力度弱強(qiáng)術(shù)前評(píng)估術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的健康狀況和血糖控制做全面評(píng)估，因?yàn)檫@與術(shù)后感染、傷口不愈、心血管死亡密切相關(guān)。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：術(shù)前HbA1c>9%，或空腹血糖>10.0mmol/l，或隨機(jī)血糖>13.9mmol/l者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲。并發(fā)癥的篩查：了解有無(wú)心腦和腎臟損害、自主神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變。

術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉糖尿病可以導(dǎo)致許多器官系統(tǒng)的疾病，其嚴(yán)重性與糖尿病的病程長(zhǎng)短和控制情況有關(guān)。糖尿病造成的全身小血管損傷（糖尿病性微血管病變）和神經(jīng)損傷（神經(jīng)病變）會(huì)給麻醉帶來(lái)意想不到的問(wèn)題。因此做好術(shù)前評(píng)估和麻醉監(jiān)護(hù)的是很重要的。術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉術(shù)前評(píng)估：1.心血管系統(tǒng)：糖尿病可導(dǎo)致心腦血管疾病及心衰，對(duì)支配心臟和血管的神經(jīng)的損害（自主神經(jīng)病變）還可導(dǎo)致突發(fā)心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩和體位性低血壓。術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉2.腎臟糖尿病病人腎臟損害通常表現(xiàn)為尿中存在蛋白（白蛋白）。且尿路感染很常見(jiàn)，可以用抗生素治療。糖尿病腎病損害增加了病人術(shù)后出現(xiàn)急性腎衰和尿潴留的危險(xiǎn)。若術(shù)前可以發(fā)現(xiàn)尿素、肌酐及鉀離子升高（>5mmol/L），應(yīng)采取措施使之降低。3.呼吸糖尿病病人，尤其是肥胖和吸煙患者非常容易并發(fā)肺部感染。術(shù)前和術(shù)后應(yīng)該采用一些肺部物理療法，如果聽(tīng)診有哮鳴音則可進(jìn)行霧化吸氧并且應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥（沙丁胺醇，2.5-5mg溶于5ml生理鹽水）。X線胸片、血?dú)夥治龊头喂δ軝z測(cè)是判斷肺部功能的金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉4.氣道糖尿病患者的軟組織增厚常發(fā)生于關(guān)節(jié)韌帶。如果頸部關(guān)節(jié)受累，會(huì)造成頸部伸展困難，從而導(dǎo)致氣管插管困難。5.胃腸道：糖尿病可造成支配腸壁和括約肌的神經(jīng)的損害。胃排空延遲和胃酸反流會(huì)增加病人在麻醉插管時(shí)的反流誤吸的危險(xiǎn)。6.感染：糖尿病病人更容易發(fā)生感染，而感染反過(guò)來(lái)又會(huì)影響血糖的控制。故要求：手術(shù)前控制感染，術(shù)中注意無(wú)菌觀念，術(shù)后預(yù)防傷口感染。術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉幾點(diǎn)需要注意的問(wèn)題：時(shí)間：糖尿病病人的手術(shù)應(yīng)排在第一臺(tái)，以減少術(shù)前禁食禁水的時(shí)間。糖尿病控制不佳的病人應(yīng)在術(shù)前一到兩天提前入院，必要時(shí)等治療穩(wěn)定后再接受手術(shù)。補(bǔ)液：尿中的糖增多（糖尿）會(huì)導(dǎo)致利尿，從而使病人脫水，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)低血壓。應(yīng)檢查病人的脫水情況并開(kāi)始補(bǔ)液治療。圍術(shù)期將血糖控制在6-10mmol/L水平為宜。糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化擇期手術(shù)一般在8~10mmol/L范圍內(nèi)為宜急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下眼部手術(shù)宜正常5.8~6.7mmol/L酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)糖尿病患者術(shù)前的血糖要求①嚴(yán)格控制：將血糖控制在4.4~6.05mmol/L②常規(guī)控制：預(yù)防低血糖、酮癥酸中毒及高滲狀態(tài)的發(fā)生,將血糖控制在9.9~11.0mmol/LNHS：成人糖尿病患者圍手術(shù)期管理共識(shí)對(duì)血糖的控制目標(biāo):

擇期手術(shù)：

術(shù)前:HbA1C<8.5%

整個(gè)手術(shù)期：6~10mmol/L(4~12mmol/LAcceptable)避免血糖大幅波動(dòng)急診手術(shù):控制在10mmol/L以下,如高于此值需啟用胰島素圍手術(shù)期糖尿病治療治療方案不變對(duì)象：?jiǎn)渭冿嬍郴蚩诜堤撬幯强刂屏己?/p>

（FBS<8mmol/L，HbA1c<7.0%）

無(wú)明顯并發(fā)癥手術(shù)時(shí)間小于1小時(shí)、局麻、不需禁食

術(shù)前口服降糖藥的調(diào)整小手術(shù)（<2h），幾乎不影響進(jìn)食小創(chuàng)傷（白內(nèi)障、皮膚病變、骨關(guān)節(jié)病變等）——術(shù)前血糖控制良好、中等：維持術(shù)前治療差：輔用胰島素治療，擇期手術(shù)術(shù)前口服降糖藥的調(diào)整中大手術(shù)FBG<6.7mmol/L術(shù)前2-3天停長(zhǎng)效降糖藥

6.8-8mmol/L術(shù)前7天合用胰島素

8~mmol/L術(shù)前7天改用胰島素長(zhǎng)效磺脲類降糖藥應(yīng)在術(shù)前48-72h停用，輔用中短效胰島素急診手術(shù)即時(shí)停用全部口服藥圍手術(shù)期糖尿病治療

方法：手術(shù)日停原有的口服降糖藥術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時(shí)按1:4給予胰島素中和進(jìn)食后再恢復(fù)原治療圍手術(shù)期糖尿病治療

需胰島素治療對(duì)象：1型糖尿病正在使用胰島素治療的2型糖尿病血糖控制不良需禁食手術(shù)超過(guò)1小時(shí)椎管內(nèi)麻醉或全麻中大型手術(shù)需要進(jìn)行急診手術(shù)的所有糖尿病患者

圍手術(shù)期糖尿病治療

方法：

原使用胰島素者手術(shù)當(dāng)日停用手術(shù)當(dāng)天早晨可根據(jù)情況開(kāi)始靜脈胰島素，根據(jù)需要補(bǔ)充輸液可持續(xù)到恢復(fù)正常飲食和皮下胰島素注射時(shí)，餐前皮下注射胰島素1小時(shí)后可停用輸液。

急診手術(shù)前血糖控制措施約有5-10%的糖尿病患者遇到外科急癥；急癥時(shí)血糖水平變化較大，可伴發(fā)不同程度的酮癥酸中毒、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；根據(jù)急癥對(duì)人體造成危害程度的嚴(yán)重性決定可能的血糖控制水平：如推遲手術(shù)會(huì)威脅生命，可邊手術(shù)邊控制血糖(范圍在8.0-16.7Mm/L)，糾正酸堿平衡；如有數(shù)小時(shí)余地，積極控制血糖<15mmol/L，糾正酮癥后再進(jìn)行手術(shù)；急癥治療時(shí)加用胰島素劑量不宜過(guò)多，可分次注射，避免發(fā)生低血糖。注意監(jiān)測(cè)血糖…圍手術(shù)期糖尿病治療

目標(biāo)：術(shù)中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之間方法：生理鹽水加胰島素葡萄糖液加胰島素葡萄糖-鉀-胰島素溶液雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量微量泵胰島素泵

圍手術(shù)期糖尿病治療生理鹽水加胰島素血糖較高的急診手術(shù)病人盡量在術(shù)前進(jìn)行，使血糖<13.9mmol/L按0.5-5U/h靜脈給予監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整液體胰島素濃度和滴速優(yōu)點(diǎn)：?jiǎn)渭冄强刂?/p>

缺點(diǎn)：不能補(bǔ)充葡萄糖術(shù)前、術(shù)中葡萄糖的補(bǔ)充為保證人體功能所需，每日應(yīng)補(bǔ)充150-200克葡萄糖（腦細(xì)胞和紅細(xì)胞需用葡萄糖100-150克/日，體內(nèi)糖原儲(chǔ)備300-400克，僅維持2天）。大、中手術(shù)中須用5-10克葡萄糖/小時(shí)，以抑制脂肪分解、防止酮癥和低血糖。術(shù)前禁食者，應(yīng)給與適量激化液（葡萄糖-胰島素-氯化鉀溶液）。圍手術(shù)期糖尿病治療葡萄糖液加胰島素葡萄糖-鉀-胰島素溶液外科疾病、感染、疼痛等使基礎(chǔ)代謝率增高10~20％；術(shù)前葡萄糖攝入不足，術(shù)中應(yīng)補(bǔ)充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解。葡萄糖：胰島素1:3為生理抵消量，血糖升高時(shí)增加胰島素用量，血糖降低時(shí)減少胰島素用量。肥胖、嚴(yán)重感染、糖皮質(zhì)激素治療者應(yīng)提高胰島素比例。優(yōu)點(diǎn)：及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖可以防止脂肪分解

缺點(diǎn)：血糖調(diào)整相對(duì)困難血糖及尿酮體的監(jiān)測(cè)

大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時(shí)測(cè)毛細(xì)血管葡萄糖一次血糖應(yīng)控制在110-180mg/dl

應(yīng)監(jiān)測(cè)尿酮體圍手術(shù)期糖尿病治療

雙通道生理鹽水加胰島素葡萄糖液胰島素泵補(bǔ)充胰島素控制血糖，補(bǔ)充葡萄糖防止脂肪分解。血糖控制比較穩(wěn)定，操作簡(jiǎn)便。圍手術(shù)期糖尿病治療微量泵：微量泵的應(yīng)用可保證血糖控制平穩(wěn)，避免低血糖的發(fā)生，值得臨床推廣。圍手術(shù)期糖尿病治療胰島素泵持續(xù)皮下胰島輸素注（continuoussubcutaneousinsulininfusion）簡(jiǎn)稱胰島紊泵，是近年來(lái)發(fā)展的一種新的胰島素注射技術(shù)。胰島紊泵通過(guò)其設(shè)定的基礎(chǔ)量胰島紊來(lái)調(diào)節(jié)肝糖輸出，以滿足外周組織基礎(chǔ)糖利用。較多次皮下注射更快更有效地控制高血糖，在更短的時(shí)期內(nèi)使血糖接近正常波動(dòng)。由于將全天胰島素總量的一半以基礎(chǔ)量輸入體內(nèi)，每餐前胰島素用量減少，降低了全天的高胰島素血癥及餐前低血糖。

圍手術(shù)期糖尿病治療

胰島素泵與多次皮下注射胰島素的比較兩種方法均可使血糖達(dá)到相同的靶血糖值，但胰島素泵組組更優(yōu)于多次皮下注射組。胰島素用量上：胰島素泵組用量少于多次皮下注射組發(fā)生低血糖幾率多次皮下注射組明顯高于胰島素泵組。

圍手術(shù)期糖尿病治療

胰島素泵是一種能很好地進(jìn)行糖尿病強(qiáng)化治療的方式，較為符合生理狀況，對(duì)于糖尿病合并有手術(shù)指征的情況時(shí)，可以有效、迅速、平穩(wěn)、安全地控制較高的血糖水平。對(duì)于擇期手術(shù)的患者，可以縮短術(shù)前待手術(shù)期，術(shù)后盡快達(dá)到愈合期，減少患者的痛苦。其在輸入方式上只能使用短效胰島素，在吸收方面比中效或長(zhǎng)效胰島素有更大的預(yù)見(jiàn)性。吸收變異小，減少了發(fā)生嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)，從而提高了患者的生活質(zhì)量。

術(shù)后葡萄糖和胰島素的應(yīng)用小手