真菌致敏性重癥哮喘

真菌致敏性重癥哮喘（severeasthmawithfungalsensitation，SAFS）編輯版ppt1支氣管哮喘是全球最常見(jiàn)的呼吸道慢性炎癥性疾病,其中重癥哮喘占哮喘患者5%～10%,嚴(yán)重影響哮喘患者的生活質(zhì)量,并消耗大量醫(yī)療資源,給社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。過(guò)敏性哮喘是最常見(jiàn)的由環(huán)境致敏原暴露引起呼吸道慢性炎癥性疾病之一，導(dǎo)致過(guò)敏性炎癥和間歇性氣道梗阻，從而引發(fā)喘息、呼吸困難、胸悶等典型癥狀。概述編輯版ppt2真菌是過(guò)敏性哮喘重要的誘發(fā)及加重因素之一。規(guī)范化治療后仍有多達(dá)20%的患者哮喘控制效果欠佳。治療抵抗的患者中約1/3-1/2的患者對(duì)真菌過(guò)敏。哮喘患者的癥狀、嚴(yán)重程度、死亡率和住院率與空氣中真菌抱子的數(shù)量及室內(nèi)真菌的暴露相關(guān)。皮膚真菌過(guò)敏源測(cè)試陽(yáng)性和真菌過(guò)敏現(xiàn)象在重癥哮喘中更常見(jiàn)。有很多證據(jù)顯示哮喘患者中存在真菌致敏,且在真菌致敏和哮喘發(fā)病率、癥狀嚴(yán)重程度、甚至病死率間存在明顯的相關(guān)性。概述1.GhoshS，HoseltonSA，DorsamGP，etal.Eosinophilsinfungus-associatedallergicpulmonarydisease.FrontiersinPharmacology

.4:8.February.2013.DOI:10.3389/fphar.2013.00008.2.KnutsenAP，BushRK，DemainJG，etalFungiandallergiclowerrespiratorytractdisease.AllergyClinImmunol，2012，129（2）：280-291.3.RNewson,DStrachan,JCorden,etal.FungalandothersporecountsaspredictorsofadmissionsforasthmaintheTrentregion.OccupationalandEnvironmentalMedicine.

2000.57(11):786-92.編輯版ppt3對(duì)真菌過(guò)敏性哮喘的認(rèn)識(shí)已有200余年的歷史。1728年JohnFloyer報(bào)道有人在參觀釀酒廠時(shí)哮喘突然發(fā)作。1924年VonLeeuwen提出在荷蘭的哮喘病人中，發(fā)病的原因是由于潮濕。同年在美國(guó)，Cadhan報(bào)告3例由小麥銹菌誘發(fā)的哮喘，這些發(fā)現(xiàn)均是真菌過(guò)敏性哮喘的研究雛形。1928年德國(guó)的Hansen醫(yī)生首次正式證實(shí)提出了15%的哮喘病人對(duì)生活環(huán)境中收集到的交鏈孢霉及青霉抗原皮膚試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)，并證實(shí)給其中一部分患者吸入交鏈孢霉或青霉菌孢子可誘發(fā)哮喘發(fā)作。概述編輯版ppt4曲霉菌和宿主之間的相互作用ABPA：過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病。IA：侵襲性曲霉菌病編輯版ppt5曲霉菌

（煙曲霉占80-90%）鏈格孢子菌白色念珠菌、熱帶念珠菌分枝孢子菌其他：擔(dān)孢子和子囊孢子、臘葉芽枝霉菌常見(jiàn)的致過(guò)敏性哮喘的真菌編輯版ppt6真菌蛋白酶在哮喘中的作用：蛋白酶是真菌促進(jìn)生長(zhǎng)代謝重要的酶類，是常見(jiàn)的真菌致敏原，真菌蛋白酶的水解活性增加了其免疫原性；殼多糖在哮喘中的作用：是真核生物的外殼成分，殼多糖酶可刺激哺乳動(dòng)物單核細(xì)胞釋放趨化蛋白1/2和巨噬細(xì)胞炎性蛋白1以及嗜酸細(xì)胞活化趨化因子，刺激氣道平滑肌收縮；殼多糖酶與哮喘發(fā)病和血漿IgE水平密切相關(guān)；1．3-β-D葡聚糖在哮喘中的作用：β-葡聚糖是大多數(shù)真菌胞壁的碳水化合物結(jié)構(gòu)，主要真菌為分枝孢子菌屬和曲霉菌屬；引起的嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量明顯增加；黏液痰栓：真菌一方面可導(dǎo)致痰液黏稠拉絲，另一方面可刺激黏膜高分泌，產(chǎn)生大量黏液痰；真菌在哮喘和氣道過(guò)敏性疾病中的致病作用與機(jī)體特異質(zhì)密切相關(guān)，這種對(duì)真菌的敏感性受人類白細(xì)胞抗原多態(tài)性、單核苷酸多態(tài)性以及機(jī)體免疫受體多態(tài)性等多因素影響。SAFS的發(fā)病機(jī)制編輯版ppt7難以控制的嚴(yán)重哮喘，嚴(yán)重哮喘是指在應(yīng)用大劑量的吸人糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效B受體激動(dòng)劑仍無(wú)法控制或者需要持續(xù)的糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；真菌過(guò)敏：真菌皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽(yáng)性或者真菌抗原特異性的血清IgE陽(yáng)性；未達(dá)到變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(ABPA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。SAFS的診斷標(biāo)準(zhǔn)2006年英國(guó)學(xué)者Denning等提出(1)嚴(yán)重哮喘，符合英國(guó)胸科協(xié)會(huì)(BTS)哮喘分級(jí)治療中的第4、5級(jí)標(biāo)準(zhǔn)或相等情況;(2)IgE<1000KU／L；(3)真菌皮膚過(guò)敏原測(cè)試陽(yáng)性或真菌的特異性IgE增高。編輯版ppt8變應(yīng)性支氣管肺曲霉病（ABPA）煙曲霉菌相關(guān)的支氣管哮喘（AFAA）變應(yīng)性支氣管肺念珠菌?。ˋBPC）變應(yīng)性支氣管肺真菌病(ABPM)ABPC診斷標(biāo)準(zhǔn)：外周血嗜酸性粒細(xì)胞、血清總IgE升高，白色念珠菌特異性放射性變應(yīng)原吸附試驗(yàn)陽(yáng)性。煙曲霉菌相關(guān)的支氣管哮喘(AFAA)：SAFS的類型之一哮喘合并侵襲性肺部真菌感染（IPFI），診斷要符合IPFI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。編輯版ppt92008年美國(guó)感染學(xué)會(huì)在曲霉病診治指南中將ABPA的診斷定為7項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)支氣管阻塞癥狀發(fā)作(哮喘)；(2)外周血嗜酸粒細(xì)胞增多；(3)曲霉變應(yīng)原速發(fā)性皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性；(4)血清曲霉變應(yīng)原沉淀抗體陽(yáng)性；(5)血清總IgE濃度增高；(6)肺部影像學(xué)檢查存在或以前曾有肺部浸潤(rùn)影；(7)中央型支氣管擴(kuò)張。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)痰涂片和／或培養(yǎng)反復(fù)找到曲霉；(2)咳出棕色黏液栓或斑片的病史；(3)血清曲霉特異性IgE抗體增高；(4)曲霉變應(yīng)原速發(fā)性皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性。變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(ABPA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)囊性纖維化基金會(huì)制定了囊性纖維化患者ABPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)支氣管哮喘發(fā)作；(2)煙曲霉變應(yīng)原速發(fā)性皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性；(3)血清總IsE濃度增高(>1mg／L)；(4)血清煙曲霉變應(yīng)原沉淀抗體陽(yáng)性；(5)肺部影像學(xué)有異常表現(xiàn)(浸潤(rùn)影、黏液栓等)。煙曲霉皮試陽(yáng)性診斷ABPA的必要條件符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)及2天次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。根據(jù)影像學(xué)是否有中心性支氣管擴(kuò)張：ABPA血清型(ABPA-S)和ABPA中央支擴(kuò)型（ABPA-CB)。新的影像學(xué)分類：(1)ABPA血清型(ABPA-S)：符合ABPA診斷標(biāo)準(zhǔn)，但胸部高分辨率CT無(wú)ABPA導(dǎo)致的異常改變；(2)ABPA伴有支氣管擴(kuò)張型(ABPA-B)：胸部高分辨率CT可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張；(3)ABPA伴有高密度黏液嵌塞型(ABPA-HAM)：胸部高分辨率CT可見(jiàn)高密度黏液嵌塞征像，易復(fù)發(fā)；(4)ABPA伴有慢性胸膜肺纖維化型(ABPA-CPF)：至少具備以下2～3種ABPA所致影像學(xué)改變，如肺纖維化、肺實(shí)質(zhì)瘢痕、纖維空洞病變、曲霉球和胸膜增厚，但無(wú)黏液嵌塞和高密度黏液栓征象；進(jìn)入晚期。編輯版ppt10項(xiàng)目ＡＢＰＡＳＡＦＳ臨床表現(xiàn)

哮喘肺部浸潤(rùn)影EOS增多中心型支氣管擴(kuò)張黏液痰栓慢性鼻鼻竇炎（伴或不

伴有息肉）各種程度有，激素治療后好轉(zhuǎn)沒(méi)有（沒(méi)有使用系統(tǒng)性激素）有（早期可以沒(méi)有）通常有偶爾有嚴(yán)重沒(méi)有沒(méi)有研究，但非必需沒(méi)有不明確有時(shí)有真菌情況血清曲菌沉淀抗體陽(yáng)性曲菌特異性ＩgＧ陽(yáng)性曲菌變應(yīng)原速發(fā)性皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性其他真菌皮試陽(yáng)性血清總IgE升高（＞1000IU／ml）曲菌特異性放射變應(yīng)原吸附試驗(yàn)陽(yáng)性其他真菌的放射變應(yīng)原吸附試驗(yàn)陽(yáng)性氣道的曲菌定植有（幾乎所有患者）有有沒(méi)有有（激素治療時(shí)僅＞500IUml）有沒(méi)有有沒(méi)有沒(méi)有有或沒(méi)有有或沒(méi)有沒(méi)有有或沒(méi)有有或沒(méi)有不明確SAFS與ABPA的臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查特征比較編輯版ppt11合并哮喘的過(guò)敏性真菌病的分類編輯版ppt12痰涂片培養(yǎng)檢測(cè)組織病理檢測(cè)影像學(xué)檢測(cè)抗原檢測(cè)(G／GM試驗(yàn))分子生物學(xué)檢測(cè)(PCR技術(shù))煙曲霉特異性IgE檢測(cè)真菌感染常用檢測(cè)方法編輯版ppt13抗真菌治療：口服伊曲康唑200mgbid×32WDenningDW，0’DriscollBR，P0wellG，eta1.Randomizedcontrolledtrialoforalantifungaltreatmentforsevereasthmawithfungalsensitization：TheFungalAsthmasensitizationTrial(FAST)study.AmJRespirCritCareMed，2009，179(1)：1l-18.PasquaIottoAC，PowellG，NivenR，eta1.Theeffectsofantifungaltherapyonsevereasthmawithf