醫(yī)學(xué)倫理與衛(wèi)生法規(guī)第三章 康復(fù)醫(yī)學(xué)評定

第三章康復(fù)醫(yī)學(xué)評定

第一節(jié)殘疾學(xué)及殘疾分類

一、概述

殘疾(disability)問題是全球性普遍存在的社會問題。世界衛(wèi)生組織估計目前

全世界大約有各類殘疾人5億，占全球人口的1/10,并以每年平均1500萬人的速

度增長。兒童殘疾占殘疾人總數(shù)的1/3,而2/3的殘疾人生活在發(fā)展中國家。在發(fā)達

國家大部分殘疾是由慢性疾病所致，其中殘疾嚴重者50%以上是由腦血管意外、帕

金森病、多發(fā)性血管硬化等造成，大于25%是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腫瘤、截癱、老年性

疾病造成。我國目前殘疾人總數(shù)已達600()萬，1987年全國第一次殘疾人抽樣調(diào)查

顯示，全國五類殘疾人約有5164萬人。從我國統(tǒng)計的殘疾人比例(4.9%)來看，

明顯低于WHO統(tǒng)計資料(10%-12%),其差異的主要原因是由于我國的殘疾標準中

沒有包括內(nèi)臟殘疾，諸如心肺、胃腸、泌尿、生殖等內(nèi)臟器官的功能缺陷。

(一)殘疾相關(guān)定義

1、殘疾是指由于各種軀體、身心、精神疾病或損傷以及先天性異常所致的人

體解剖結(jié)構(gòu)、生理功能的異常和/或喪失，造成機體長期、持續(xù)或永久性的功能障礙

狀態(tài)，由于這種功能障礙不同程度地影響身體活動、日常生活、工作、學(xué)習(xí)和社會

交往活動能力。殘疾與疾病的概念不同，它主要涉及的是那些能影響到活動能力的

疾病，這些疾病可以導(dǎo)致程度不同的肢體殘缺、感覺障礙、活動障礙、內(nèi)臟器官功

能不全、精神情緒和行為能力異常、智能缺陷。

2、暫時性殘疾各種疾病或多或少會影響相應(yīng)組織、器官、肢體的功能，患者

會出現(xiàn)暫時性的功能活動受限，如骨折、肌腱斷裂、關(guān)節(jié)損傷，患者喪失了活動能

力，但隨骨折的愈合、損傷的恢復(fù)，患者逐漸恢復(fù)了功能活動，這種短暫性、可以

逆轉(zhuǎn)的功能活動障礙稱為暫時性殘疾。

3、永久性殘疾對于那些由疾病或損傷造成的不可逆轉(zhuǎn)的功能活動障礙稱為永

久殘疾，如外傷后截肢、完全性脊髓損傷后的癱瘓等。

4、殘疾人是指具有不同程度軀體、身心、精神疾病和損傷或先天性異常的人

群的總稱。其機體結(jié)構(gòu)、器官功能、心理與精神功能障礙或喪失，失去部分或不能

以正常方式從事正?；顒拥哪芰?。如小兒麻痹癥患者，癡呆兒，聾啞人等。

5、殘疾學(xué)是以殘疾人及殘疾狀態(tài)為主要研究對象，專門研究殘疾病因、流行

規(guī)律、表現(xiàn)特點、發(fā)展規(guī)律、結(jié)局以及評定、康復(fù)與預(yù)防的一門學(xué)科。殘疾學(xué)是以

醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，涉及社會學(xué)、教育學(xué)、管理學(xué)和政策法令等諸學(xué)科的交叉性學(xué)科。

（二）殘疾原因

1、原發(fā)性殘疾原發(fā)性殘疾是指由于各類疾病、損傷、先天性異常等直接引起

的功能障礙，其中以疾病致殘為主，導(dǎo)致殘疾常見原因有傳染性疾病、營養(yǎng)不良、

先天性發(fā)育缺陷、意外和交通事故、慢性病和老年病等。

2、繼發(fā)性殘疾是指原發(fā)性殘疾后并發(fā)癥所導(dǎo)致的功能障礙，即各種原發(fā)性殘

疾后，肢體活動受限，肌肉、骨骼、心肺功能出現(xiàn)失用性改變，器官、系統(tǒng)功能進

一步減退，甚至喪失，如脊髓損傷后長期臥床，導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮等，進一

步加重原發(fā)性殘疾。骨折患者在長期肢體固定后引起關(guān)節(jié)攣縮，關(guān)節(jié)活動障礙導(dǎo)致

活動能力受限，這種損傷后繼發(fā)的功能損害為繼發(fā)性性殘疾。因此我們在康復(fù)治療

時既要關(guān)注原發(fā)性殘疾的治療，又要重視繼發(fā)性殘疾的防治。

（三）殘疾與疾病的關(guān)系

1、與疾病無關(guān)許多外傷導(dǎo)致的肢體損傷或先天性變異，他們除了肢體或器官

的殘缺，身體其他部位十分健康。

2、與疾病同時存在由于疾病本身引起的肢體或器官功能障礙，象腰椎間盤突

出、關(guān)節(jié)炎等引起疼痛疾患，功能受限與疼痛程度相關(guān)，隨著病情的控制，疼痛改

善，功能逐漸恢復(fù)。

3、疾病后發(fā)生多發(fā)生在急性病變后，如腦血管意外、脊髓炎癥后，血管病變、

炎癥雖得到控制，但可能終生殘留肢體偏癱或截癱。

二、殘疾分類

根據(jù)WHO1980年推薦的“國際病損、失能與殘障分類"（international

classificationofimpairment,disabilitiesandhandicaps,簡稱ICIDH）,已被康復(fù)醫(yī)學(xué)界

普遍采用。它是從三個層次上反映身體、個體及社會的功能損害程度。近年來，國

際上對這個分類方法有了進一步的理解,形成了ICIDH-2分類系統(tǒng)，它提供了能統(tǒng)一

和標準的反映所有與人體健康有關(guān)的功能和失能的功能狀態(tài)分類，作為一個重要的

健康指標，廣泛用于衛(wèi)生保健、預(yù)防、人口調(diào)查、保險、社會安全、勞動、教育、

經(jīng)濟、社會政策、一般法律的制定等方面。

(-)WHO關(guān)于殘損、殘疾和殘障的國際分類法

1、殘損(impairment)指各種原因所導(dǎo)致的身體結(jié)構(gòu)、外形、器官或系統(tǒng)生

理功能以及心理功能的異常，干擾了個人正常生活活動，如關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、

呼吸困難、骨折等，對日常生活、工作的速度、效率、質(zhì)量產(chǎn)生一定影響，但實際

操作能獨立完成。是器官或系統(tǒng)水平的功能障礙。評估主要采用器官、系統(tǒng)功能的

評估，治療途徑主要是通過功能訓(xùn)練而達到改善功能的目的。

2、失能(disabilities)能力是指個體的行為能力。個體行為是指完成日常生

活活動和集體生活而產(chǎn)生的一切外部活動，個體行為能力是完成上述活動時在精神

和肉體上所具備的力量。按正常方式進行的日常獨立生活活動和工作能力受限或喪

失為失能，是個體或整體水平的障礙。失能一般是建立在殘損基礎(chǔ)上的，但并非所

有的病損都會造成失能。心理因素也可成為加重功能障礙的主要原因，因此功能評

估時除考慮生理障礙外還應(yīng)考慮心理因素，另外還應(yīng)考慮其職業(yè)。如鋼琴家失去一

個手指，將失去彈奏鋼琴的能力，而樂團的行政長官失去一個手指幾乎不會影響其

工作。因此評估時應(yīng)充分考慮職業(yè)的因素。

3、殘障(handicaps)指殘疾者社會活動、交往、適應(yīng)能力的障礙，包括工作、

學(xué)習(xí)、社交等，個人在社會上不能獨立，是社會水平的障礙。

4、殘損、失能、殘障之間的關(guān)系我國習(xí)慣上把殘損、殘疾、殘障合稱為殘疾,

只有后面兩者才是肯定的殘疾。病損是否屬于殘疾，需作具體分析。殘損、殘疾、

殘障的關(guān)系見圖4-1。病損(殘損)、失能(殘疾)、殘障之間沒有絕對的界限，其

程度可以相互轉(zhuǎn)化。病損未經(jīng)合適的康復(fù)治療，可轉(zhuǎn)化為失能，甚至殘障。而殘障

或失能因合適的康復(fù)治療向較輕程度轉(zhuǎn)化。一般情況下殘疾的發(fā)展是按照病損、失

能、殘障順序進行，也可能發(fā)生跳躍。一些病損患者，因心理障礙而自我封閉，發(fā)

展到與社會隔絕即殘障程度，但此類患者經(jīng)康復(fù)、心理治療后，完全可以轉(zhuǎn)化為病

損。脊髓損傷后截癱患者，在下肢功能喪失后，失去了步行活動能力，大小便不能

自理，生活上需要他人的幫助，處于失能狀態(tài)。經(jīng)過積極康復(fù)治療，患者可以從失

能轉(zhuǎn)為殘損。如果其得不到積極康復(fù)治療，患者下肢癱瘓可以使其終身臥床，喪失

了工作能力和與社會交往的能力，發(fā)展為殘障。病損、失能和殘障三者之間沒有絕

對界限，殘疾在三個層次上表現(xiàn)出各自特征、評估方法和治療途徑（見表37）,幫

助我們進一步認識殘疾的分類。

疾病----------A殘損---------->殘疾----------->殘障

體內(nèi)環(huán)境體征客觀行為社會性功能

器官水平個體水平社會水平

圖3-1殘疾分類之間的關(guān)系

表37殘疾分類特征、表現(xiàn)以及相應(yīng)的康復(fù)評估和治療途徑

分類障礙水平表現(xiàn)評估康復(fù)途徑康復(fù)方法

病損器官水平器官或系統(tǒng)功能嚴重關(guān)節(jié)活動范圍、徒手肌力、改善功能鍛煉

障礙或喪失電診斷等

失能個體水平生活自理能力嚴重障ADL評定代償ADL訓(xùn)I練

礙或喪失

殘障社會水平社交或工作能力嚴重社交和工作能力評估替代環(huán)境改造

障礙或喪失

（二）國際新殘疾分類標準

ICIDH經(jīng)過20年的實際應(yīng)用，獲取了豐富的經(jīng)驗。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，世界

衛(wèi)生組織對其作了進一步的改進，推出了“國際功能、殘疾和健康分類”（international

classificationoffunctioning,disabilityandhealth,ICIDH-2）標準。分類與身體水平、

個體水平或社會水平有關(guān)，也是從三個平面獲取與殘疾有關(guān)的資料。用于殘疾評定,

可以用殘損、活動受限、參與受限來表示。用于反映健康功能狀態(tài)，可以用身體功

能、個體功能、社會功能來表示。分類法為研究人體與健康有關(guān)的功能狀況提供科

學(xué)依據(jù)；有利于醫(yī)護人員、健康人、患者、殘疾者之間的相互交流；更有利于社會

對殘疾患者的理解和溝通。

1、身體的功能和結(jié)構(gòu)病損或殘損

（1）身體的功能（Bodyfunction）是指身體系統(tǒng)的生理或心理功能。身體結(jié)

構(gòu)（structure,B）是指身體的解剖部分，如器官、肢體及其組成。手的功能是利用

或不用工具勞動；足的功能是支撐體重和走路；胃的功能是消化食物；腦的功能是

思維等。它們各自的特征是不能相互取代的。身體的功能和身體的結(jié)構(gòu)是兩個不同

但又平行的部分，如眼結(jié)構(gòu)組成視覺功能。身體除了指各個器官外，還包括各器官

所具有的功能，象腦器官是身體的一部分，它所具有的意識功能（心理功能）也是

身體的一部分。

（2）結(jié)構(gòu)病損（impairment）是指身體解剖結(jié)構(gòu)上的缺失或偏差，是在身體

各系統(tǒng)功能和結(jié)構(gòu)水平上評價肢體功能障礙的嚴重程度，指各種原因?qū)е碌纳眢w結(jié)

構(gòu)、外形、器官或系統(tǒng)生理功能以及心理功能損害，僅限于器官、系統(tǒng)的功能障礙,

不涉及組織、細胞、分子水平的病損。它是病理情況在身體結(jié)構(gòu)上的表現(xiàn)。殘損可

以是暫時的或永久的。可以是進行性發(fā)展或靜止不變的?？梢猿掷m(xù)或間斷性出現(xiàn)。

對功能活動、生活和工作的速度、效率、質(zhì)量可能有一定影響，會干擾個人正常生

活活動，如進食、個人衛(wèi)生、步行等，但仍能達到日?；顒幽芰ψ岳怼２p比疾病

或紊亂的范圍更廣泛，如截肢是身體結(jié)構(gòu)的殘損，并不是疾病，也不意味患者處在

疾病或身體虛弱狀態(tài)，病損者可以身體強健，象有些截肢者是十分優(yōu)秀的運動員，

他與正常人比較存在某些缺陷，功能受限，但通過康復(fù)的介入，憑借本人頑強的意

志，可以完成常人都難以完成的動作。殘損的程度可以用喪失或缺乏、減少、附加

或過度及偏離來衡量。

表3-2ICIDH-2構(gòu)成成分

身體功能與結(jié)構(gòu)活動參與情景性因素

構(gòu)成身體（身體部個體（作為一個社會（人在現(xiàn)實環(huán)境因素（功能的外在

分）完整的人在標環(huán)境中）影響）+個人因素（功

準環(huán)境中）能的內(nèi)在影響）

特征身體功能執(zhí)行任務(wù)的能現(xiàn)實生活中完身體、社會的態(tài)度、世

身體結(jié)構(gòu)力成任務(wù)的能力故的特點十人的特質(zhì)

積極方面功能和結(jié)構(gòu)完整活動參與促進因素

消極方面損傷活動限制參與限制障礙/阻礙

限定值：一般的限定值：范圍和程度

1類限定

2類限定W幫助程度

2、活動或活動受限

(1)活動(activities,A)是指個體從事的活動或任務(wù)?；顒由婕暗氖桥c生活

有關(guān)的所有個人活動，是一種綜合應(yīng)用身體功能的能力。這些活動從簡單到復(fù)雜(走

路、進食或從事多項任務(wù))，必須觀察到個人實際完成活動的全過程，不包括個人對

完成活動的態(tài)度、潛力、能力。身體功能和基本活動可以在個體活動水平上體現(xiàn)出

來，例如組織和計劃性的認知功能既是身體的功能，但計劃每日安排也是一項個體

水平上的活動。

(2)活動受限指按正常方式進行的日?；顒幽芰适Ш凸ぷ髂芰Φ氖芟?，是

從個體或整體完成任務(wù)、進行活動的水平上評價功能障礙的嚴重程度?；顒邮芟匏?/p>

是建立在病損的基礎(chǔ)上，包括行為、交流、生活自理、運動、身體姿勢和活動、技

能活動和環(huán)境處理等方面的活動受限。活動受限可以是完成活動的量或活動的性質(zhì)

變化所致。輔助設(shè)備的使用和他人輔助可以解除活動受限，但不能消除殘損。如患

者進食困難可以通過吸管改變進食方式后完成進食活動。但并非所有病損都會引起

活動受限，如一只眼球摘除或一只小指被截去的患者，從器官水平上看屬于殘損，

但并未影響到患者的日常生活，患者可以根據(jù)情況選擇適合于他的一般性工作。

3、參與或參與受限

(1)參與(participation,P)是指與健康狀態(tài)、身體功能和結(jié)構(gòu)、活動及相

關(guān)因素有關(guān)的個人生活經(jīng)歷；是與個人生活各方面功能有關(guān)的社會狀況，包括社會

對個人功能水平的反應(yīng)，這種社會反應(yīng)既可促進、也可以阻礙個體參與各種社會活

動；是個人健康、素質(zhì)及其所生存的外在因素之間復(fù)雜關(guān)系的體現(xiàn)。參與和活動的

不同在于影響前者的相關(guān)因素是在社會水平，影響后者的因素是在個體水平。參與

需要解決個體如何在特定的健康和功能狀況下去努力生存，環(huán)境因素是否妨礙或促

進個體參與。

（2）參與受限是從社會水平上評價功能障礙的嚴重程度，指由于殘損、活動

受限或其它原因?qū)е聜€體參與社會活動的受限，影響和限制個體在社會上的交往，

導(dǎo)致工作、學(xué)習(xí)、社交不能獨立進行。常見的參與受限包括定向識別（時、地、人）、

身體自主、行動、就業(yè)、社會活動、經(jīng)濟自主受限。如脊髓損傷造成四肢癱瘓的患

者，在生活完全不能自理的情況下，也完全喪失了工作和社交能力，他們必須靠家

人和社會的救濟才能維持生活。此外，環(huán)境因素對同一個殘損或活動受限的個體會

有影響。例如某個個體可以在移動性方面表現(xiàn)為活動受限和參與受限，活動受限是

由于其不能行走所致，參與受限是由于環(huán)境障礙物或無便通工具所致。所以，參與

受限直接受社會環(huán)境影響，即使是個體無殘損或活動受限也會如此，例如無癥狀和

疾病的肝炎病毒攜帶者不存在殘損或活動受限，但他會受到社會的排斥或工作的限

制。

4、情景性因素情景性因素是指個體生活和生存的全部背景，包括環(huán)境因素和

個人因素。環(huán)境因素指社會環(huán)境、自然環(huán)境、家庭及社會支持，它與身體功能和結(jié)

構(gòu)、活動、參與之間是相互作用的。個人因素指個體生活和生存的特殊背景，如性

別、年齡、生活方式、習(xí)慣、教育水平、社會背景、教養(yǎng)、行為方式、心理素質(zhì)等。

由此可見，健康情況、功能和殘疾情況以及情景性因素之間是一種雙向互動的統(tǒng)一

體系。

5、健康與殘疾的關(guān)系ICIDH-2對于健康、健康相關(guān)狀態(tài)以及功能和殘疾狀態(tài)

健康狀況（障礙或疾?。?/p>

身體功能和結(jié)構(gòu)--------?活動--------------?參與

（病損）（活動受限）（參與受限）

環(huán)境因素個人因素

圖3-2健康、殘疾之間的關(guān)系

采用圖3-2的方式進行描述：ICIDH-2將功能與殘疾分類作為一種作用和變化的過

程，提供多角度的方法。個體的功能狀態(tài)是健康狀況與情景性因素相互作用和彼此

復(fù)雜的聯(lián)系，干預(yù)了一個項目就可能產(chǎn)生一個或多個項目的改變。這種相互作用通

常是雙向的。

6、ICIDH-2與ICIDH的比較

（1）分類術(shù)語的改變ICIDH中身體、個體、社會水平上分類使用的是殘損、

殘疾、殘障。ICIDH-2中三水平的分類則變成了身體功能與結(jié)構(gòu)、活動、參與，且

每一水平的評估有積極與消極兩方面。消極的一面被稱為損傷或殘損、活動限制、

和參與局限。功能表示積極的方面。在ICIDH-2中殘疾的含義也發(fā)生了變化，同時

涵蓋了損傷、活動限制、參與局限三個水平的消極方面。

（2）分類中增加了附加因素考慮到環(huán)境因素和個體因素對身體的影響，為了

在國際范圍內(nèi)制定統(tǒng)一的解決方案，ICIDH-2增加并強調(diào)了新內(nèi)容，即情景性因素。

（3）擴大了分類的含義ICIDH主要側(cè)重疾病后果的分類，而ICIDH-2還包

括了“健康成分”的殘疾分類。

（4）殘疾分類的相互轉(zhuǎn)化ICIDH-2分類中強調(diào)了所有成分之間的雙向互動，

而ICIDH中則以單向影響為主。這一特性為通過干預(yù)來預(yù)防殘疾的發(fā)生和減輕殘疾

的影響提供了有力理論基礎(chǔ)。

三、中國殘疾分類標準介紹

1986年10月國務(wù)院正式批準了《五類殘疾標準》,并于1987年4月在全國范圍

內(nèi)對各類殘疾人進行了一次抽樣調(diào)查，將五類殘疾又進行了分級。五類殘疾標準包

括，視力殘疾、聽力語言殘疾、智力殘疾、肢體殘疾和精神病殘疾。但內(nèi)臟殘疾沒

有包括在內(nèi)，使用時加以注意。大致內(nèi)容如下：.

1、視力殘疾視力殘疾是指由于各種原因?qū)е码p眼視力障礙或視野縮小，而難

以做到一般人所能從事的工作、學(xué)習(xí)或其它活動。按好眼最佳視力分為：盲：一級

盲（＜0.02-無光感?；蛞曇鞍霃剑?°）。二級盲（＜0.05-0.02o或視野半徑〈10°）。

低視力：一級低視力（＜0.1-0.05）＞二級低視力（＜0.3-0.1）o

2、聽力言語殘疾聽力殘疾是指由于各種原因?qū)е码p耳聽力喪失或聽覺障礙,

而聽不到或聽不清周圍環(huán)境聲音。言語殘疾是指由于各種原因?qū)е虏荒苷f話或言語

障礙，從而難以同一般人進行正常的言語交往活動。聽力障礙者，以較好一側(cè)為準,

按語言頻率平均聽力（500、1000、2000Hz聽力的平均值）損失程度分為：聾：一

級聾（＞91dB）、二級聾（90-71dB）。重聽:一級重聽（70-56dB）、二級重聽（55-41dB）。

單純語言殘疾。

3、智力殘疾是指人的智力明顯低于一般人的水平,并顯示出適應(yīng)行為的障礙。

按其智力商數(shù)（IQ）及社會適應(yīng)行為來劃分智力殘疾的等級。分為一級智力殘疾（20

或25以下）、二級智力殘疾（20~35或25~40）、三級智力殘疾（35~5（）或4（）~55）、

四級智力殘疾（50~70或55~75）。

4、肢體殘疾是指人的四肢殘缺或四肢、軀干麻痹、畸形，導(dǎo)致人體運動系統(tǒng)

不同程度功能喪失或功能障礙。從人體運動器官系統(tǒng)有幾處殘疾、致殘部位的高低

和功能障礙程度綜合考慮，分為四級肢體殘疾。各級中均包括截癱、截肢及功能障

礙者。還可按其日常生活活動能力進行整體功能評價、記分，按總分劃分為完全不

能實現(xiàn)日常生活活動、基本不能實現(xiàn)日常生活活動、能夠部分實現(xiàn)日常生活活動、

基本能夠?qū)崿F(xiàn)日常生活活動四個等級。

5、精神病殘疾是指精神病人病情持續(xù)一年以上未痊愈，從而影響其社交能力

和在家庭、社會應(yīng)盡職能上出現(xiàn)不同程度的紊亂和障礙。精神病殘疾包括：腦器質(zhì)

性、軀體疾病伴發(fā)的精神障礙。中毒性精神障礙，包括藥物、酒精依賴。精神分裂

癥。情感性、偏執(zhí)性、反應(yīng)性、分裂情感性、周期性精神病等造成的殘疾。為了易

于與國際資料相比較，按照世界衛(wèi)生組織提供的《社會功能缺陷篩選表》所列十個

問題的評價，劃分精神病殘疾為四個等級。

四、殘疾學(xué)的基本內(nèi)容

康復(fù)醫(yī)學(xué)涉及的領(lǐng)域很大，殘疾者是康復(fù)醫(yī)學(xué)對象中的一部分，圍繞著殘疾對

象展開各種評估、治療，最終解決殘疾引起的功能受限、能力受限、參與受限，組

成了殘疾學(xué)的內(nèi)涵。康復(fù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、評估及治療主要是以殘疾為中心，解決殘疾可

能引起的各種問題。所以。殘疾學(xué)在康復(fù)醫(yī)學(xué)中起重要作用，康復(fù)醫(yī)學(xué)實質(zhì)上是“殘

疾”的醫(yī)學(xué)。

1、殘疾學(xué)與臨床癥狀學(xué)的比較殘疾學(xué)中是用殘損來反映患者在器官、肢體水

平的功能損害程度，注重的是各個系統(tǒng)疾患對功能的影響，并用相應(yīng)的指標反映出

其損害的嚴重程度，指導(dǎo)康復(fù)醫(yī)師和治療師采取有效的康復(fù)治療措施，將患者的殘

損減輕到最低限度。而臨床醫(yī)學(xué)中的癥狀學(xué)側(cè)重于癥狀和體征代表哪個系統(tǒng)受到損

害及癥狀所表現(xiàn)的輕重程度，為診斷疾病提出依據(jù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師和護士祛除引起

癥狀的原因及對癥下藥，至于這個癥狀和體征對功能有多大影響，不是癥狀學(xué)主要

涉及的問題，兩者之間的一般比較見表3-3。

表3-3：癥狀學(xué)與殘疾學(xué)的一般比較

項目癥狀學(xué)殘疾學(xué)

研究重點通過癥狀、體征診斷疾病，器官、肢體的損害對功能的影響。如巴

如巴氏征陽性對診斷中樞氏征陽性不會影響下肢的活動，對殘疾

性病變有重要意義的評定無意義

在評定中的作對癥狀的主觀描述、體檢對器官、肢體的損害進行實際功能評測

用及實驗室檢查來定性來定量

對合并癥看法著重合并癥對原癥狀影響重視合并癥對患者功能和預(yù)后的影響

治療對癥處理，消除或緩解癥注重癥狀所致的功能問題的治療和預(yù)

狀，如腰痛止痛，不考慮防，如控制腰痛的同時注意改善腰部的

腰部的功能活動是否改善肌力和活動范圍，以利于以后的活動

2、殘疾學(xué)中的殘損問題

(1)肌肉損傷問題神經(jīng)、肌肉組織的病變和各種疾病所致的長期制動都會造

成肌肉的損害，主要表現(xiàn)為廢用性肌萎縮和失神經(jīng)性肌萎縮，引起肌力、肌張力、

肌耐力下降，表現(xiàn)為肌無力，導(dǎo)致許多患者功能受限，這是殘損中最常見的殘疾問

題。廢用性肌萎縮是由于肢體長期制動，使局部營養(yǎng)供應(yīng)不足引起，但由于支配肌

肉的神經(jīng)纖維仍然正常，所以肌纖維不致萎縮到消失。失神經(jīng)性肌萎縮是由于肌肉

失去了相應(yīng)神經(jīng)的支配，肌肉失去了神經(jīng)的營養(yǎng)作用，肌纖維可以發(fā)生變性、崩解、

壞死以至于于消失，所以失神經(jīng)萎縮的形態(tài)和程度要比廢用性肌萎縮更嚴重。殘疾

學(xué)中應(yīng)注意這兩者的區(qū)別。

(2)關(guān)節(jié)損傷問題各種疾病、外傷、先天性變異可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷，關(guān)節(jié)的

結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，限制了關(guān)節(jié)的活動范圍。由于疼痛、腫脹、

制動就會引起關(guān)節(jié)攣縮，即關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織、肌腱、韌帶、皮膚組織彈性下

降，限制了關(guān)節(jié)的伸縮。有些情況下出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）和關(guān)節(jié)活

動過度（如骨折、肌腱、韌帶斷裂）。上述情況都會影響肢體的功能。

（3）骨損害問題疾病、外傷、先天性畸形可以造成骨結(jié)構(gòu)破壞，骨形狀發(fā)生

改變，骨的支架作用減弱。一般來說，骨的正常代謝水平的維持，靠體重支撐、肌

肉活動牽拉產(chǎn)生的機械性應(yīng)力以及內(nèi)分泌激素的調(diào)控。失去了這兩個因素中的任何

一個，都會引起骨代謝異常，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)量下降，影響了肢體的功能活動。

（4）神經(jīng)損害問題中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)病變可以導(dǎo)致肌肉失去了隨意收縮的

能力，即癱瘓。影響到肌張力的變化可以出現(xiàn)肌張力過高（肌痙攣）和肌張力過低。

影響肌群間相互協(xié)調(diào)控制出現(xiàn)共濟失調(diào)，精細活動喪失。影響到身體的反射調(diào)節(jié)出

現(xiàn)姿勢反射、平衡反射異常。影響到感覺功能可以出現(xiàn)感覺減退甚至消失，還會影

響到言語、感知、認知等高級高功能。

以上這些問題既是殘疾學(xué)研究的重點，也是康復(fù)醫(yī)學(xué)研究的重點，參考后面相

關(guān)早不。

3、殘疾學(xué)中的失能問題對于失能的殘疾學(xué)，研究主要側(cè)重于疾病后對個體能

力的影響，主要涉及哪種疾病對日常活動能力有影響，分析不同疾病造成的功能損

害會引起哪些活動受限。如下肢的病變最容易引起步行活動受限，還可能帶來穿衣、

入廁、轉(zhuǎn)移等活動的不便。因此，對下肢病變的患者，殘疾學(xué)主要要解決如何盡可

能地減少下肢的損害，如何及早發(fā)現(xiàn)和進行評定，如何采取有效的康復(fù)治療手段促

進這種活動能力的提高。

4、殘疾學(xué)中的殘障問題

（1）通過實際社會調(diào)查了解殘障及其本身發(fā)展狀態(tài)。

（2）通過環(huán)境的改建和生物醫(yī)學(xué)工程的介入,創(chuàng)造適合殘障者活動的社會條件,

制作高新技術(shù)的輔助、替代用具如假肢、人造器官等，減輕他們的殘障程度。

（3）建立社區(qū)、殘疾人服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，方便殘障者的社交活動，滿足他們在教育、

工作和娛樂等多方面的需求。

5、殘疾學(xué)評定

（1）殘損的評定主要包括①肌肉損傷的評定可以進行徒手肌力、等速肌力

評定。肢體周徑和體積檢查，神經(jīng)-肌電圖檢查可對肌萎縮的性質(zhì)和范圍作出判斷。

借助影像學(xué)中的B超、CT、和MRI對肌肉的體積、密度、形態(tài)作出精確的判斷。

②關(guān)節(jié)損傷的評定關(guān)節(jié)活動范圍測量是反映關(guān)節(jié)損傷后功能狀況最直接指標。③

骨損傷的評定可以進行肢體長度的測量、骨密度檢查及影像學(xué)檢查等。④神經(jīng)損

傷的評定早在1990年，WHO腦卒中康復(fù)專家委員會對腦卒中殘損變量的評定方

法進行了篩選。其中Fugl-meyer評價法、Brunnstrom評定法主要用于腦卒中等中樞

性神經(jīng)損傷的功能評價。

（2）失能（能力受限）的評定可以通過日?；顒幽芰υu定、功能獨立性評定、

下肢能力（步行能力）、上肢能力評定了解患者能力受限的程度，為促進哪里恢復(fù)，

制訂康復(fù)目標和方案提供依據(jù)。

（3）殘障的評定對患者的社會交往能力、就業(yè)能力進行評估，對影響患者工

作和社會交往的各種因素進行評價和分析。

殘疾學(xué)的基本治療與康復(fù)醫(yī)學(xué)治療技術(shù)相同，參見康復(fù)治療技術(shù)章節(jié)。

第二節(jié)肢體活動能力評估

神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)、肌肉等病變或外傷常導(dǎo)致肢體活動功能的障礙，肢體活動

能力的評估是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分。本章扼要介紹肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動度

和平衡功能的評估方法及其注意事項。

一、肌力評定

1、概述肌力是指肌肉收縮所產(chǎn)生的力量，取決于活動肌群中運動單位參與的

數(shù)量（運動單位的募集）、質(zhì)量（神經(jīng)沖動發(fā)放的頻率）及各運動單位興奮時間的一

致性。肌肉功能評定是康復(fù)評定的一項重要內(nèi)容，全面的肌肉功能評定應(yīng)考慮肌肉

的形態(tài)學(xué)，包括肌肉的長度、體積和顯微結(jié)構(gòu)（后者又包括肌纖維類型、肌纖維橫斷

面積等）及肌肉的生理學(xué)（包括肌力、肌張力以及神經(jīng)肌肉的電生理檢查等方面）。當

肌肉、骨骼或神經(jīng)系統(tǒng)病損時，肌力的評定尤為重要。

（1）評定目的判斷有無肌力低下及其范圍和程度；發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致肌力低下的原因；

為制定治療、訓(xùn)練計劃提供依據(jù)；檢驗治療、訓(xùn)練的效果。肌力評定的標準應(yīng)準確、

方法應(yīng)精確、簡單易行。

(2)應(yīng)用范圍運動減少或制動造成的失用性肌萎縮；神經(jīng)系統(tǒng)損害造成的神

經(jīng)源性肌萎縮；骨關(guān)節(jié)疾病或損傷引起的關(guān)節(jié)源性肌無力；肌肉損害造成的肌源性

肌萎縮；其它系統(tǒng)器官疾病時.，也有代表性的肌力測試，例如握力測試、腹背肌肌

力測試等，可作為評價體質(zhì)強弱的一般性指標。

(3)測試原則囑患者使待測試肌肉或肌群在規(guī)范化的姿勢下作規(guī)范化的運

動，觀察其完成運動的動作、對抗重力或?qū)雇饧幼枇ν瓿蛇\動的能力，以此來評

價肌力。

在康復(fù)醫(yī)學(xué)中較常用的肌力的檢查方法有手法測試、等長測試、等張測試和等

速測試。

2、手法測試徒手肌力檢查(manualmuscletesting,MMT)是根據(jù)肌肉活動

能力及對抗阻力的情況，按肌力分級標準來評定受檢肌肉或肌群的肌力級別的方法。

(1)特點①無需特殊的檢查儀器，不受地點、條件、場所的限制。②以自身

各肢段的重量作為肌力評價基準，能夠表達出與各人體格相對應(yīng)的力量，比用測力

計等方法測得的肌力絕對值更具有實用價值。③只要正確掌握檢查方法，也能獲得

準確、可靠、有效的結(jié)果。④手法檢查只能表明肌力的大小，不能表明肌肉收縮耐

力。若作為研究資料，無法精確地表達肌力的數(shù)值。

(2)評定標準(表3-4)

表3-4MMT分級標準

測試結(jié)果Lovett分MRC分級Kendall百分比

級

能抗重力及正常阻力運動至標準姿位或正常5100

維持此姿位

正常-5-95

僅能抗中等阻力運動至標準姿位或維持良+4+90

此姿位

僅能抗小阻力運動至標準姿位或維持此良480

姿位

良-4-70

好+3+60

僅能抗肢體重力運動至標準姿位或能維好350

持此姿位

僅能抗肢體重力運動至接近標標準姿好-340

位，消除重力時運動至標準姿位

僅能在消除重力姿位作中等幅度運動差+2+3()

僅能在消除重力姿位作小幅度運動差220

無關(guān)節(jié)運動，僅可捫及肌肉收縮差-2-10

無可測知的肌肉收縮微15

零00

MRC：美國MedicalResearchCouncil分級

Kendall百分比：占肌力的96

(3)注意事項①徒手肌力檢查前檢查患者的被動關(guān)節(jié)活動范圍；②注意抗重

力運動時的姿勢和肢體位置；③固定近側(cè)關(guān)節(jié)防止關(guān)節(jié)代償運動；④觀察患者的主

動運動情況；⑤用手觸摸被檢肌肉，確定肌肉有無收縮；⑥在患者主動運動相反的

方向施加阻力；⑦多次重復(fù)檢查，保證信賴性和檢查的準確性；⑧作好檢查記錄：

姓名、年齡、日期、檢查者等。

3、等長肌力測試肌肉等長收縮的能力，適用于3級以上肌力的檢查，可以獲

得較精確的定量資料。

(1)測定握力和捏力通常使用握力計和捏力計測定3次，取其平均值。需將

把手調(diào)至適當寬度。測試姿勢為上肢體側(cè)下垂，肘伸直。注意保持測試上肢不擺動。

握力測定反映屈指肌肌力，正常值一般為體重的50%?捏力測定反映拇對掌肌及屈

指肌肌力，正常值約為握力的30%。

(2)測定四肢肌力通常使用手提測力計。被測者全力牽拉測力計一端，另一

端由測試者用力固定?？蓽y3次，取平均值。此法雖簡便，但由于較難保持規(guī)范化

的測定姿勢和固定近端肢體，因而有較大誤差，測試者也很費力。

(3)測定背伸力通常使用拉力計。測試時雙膝伸直，將把手調(diào)至齊膝高，雙

手緊握把手，然后盡力伸腰上拉把手?？蓽y3次，取平均值。男性正常值為體重的

1.5?2倍，女性為體重的1?1.5倍。背拉力測定易引起腰痛，不適用于腰痛患者

及老年人。

(4)測定肌肉耐力用等長肌力測試方法了解肌肉耐力，就是測定肌肉在抗阻

情況下能維持某個姿勢的最長時間。所測肌肉的纖維類型組成和測定結(jié)果取決于阻

力的大小。如用等速肌力測試儀器測定以最大等長收縮起始至收縮力衰減50%的維

持時間，則應(yīng)考慮白肌的參與為主。而常規(guī)的抗重力維持時間，紅肌的參與明顯增

加。

常規(guī)的抗重力維持時間測定如腹肌和背肌測定。前者的姿勢是：被測者平臥，

兩下肢伸直并攏，抬高45°；后者的姿勢是：被測者俯臥于測試臺上，兩手抱頭，

臍位于臺緣處，脊住伸直，上體凌空成水平位，測試者固定被測者雙下肢。二者的

正常值一般均在60s以上。

4、等張肌力測試

測定肌肉等張收縮使關(guān)節(jié)作全關(guān)節(jié)活動時，能克服的最大的阻力。它只適用于3

級以上的肌力。只能完成1次運動的阻力稱1次最大阻力(1RM),能完成10次連續(xù)

運動的阻力稱10次最大阻力(10RM)。此法適用于大強度肌力訓(xùn)練。

5、等速肌力測試

等速肌力檢查是指某肌群作等速運動時，測定并記錄分析其各種力學(xué)參數(shù)。所

謂等速運動是指關(guān)節(jié)運動的角速度恒定，這預(yù)先可在等速測定系統(tǒng)上設(shè)置。被測者

的用力程度只能改變阻力和力矩輸出，不能改變角速度。由于它能提供髓、膝、踝、

小腿、肩、肘、腕、前臂和軀干肌群多種活動的力矩、功、功率、爆發(fā)力和耐力等

復(fù)合數(shù)據(jù)，能較完整精確地同時完成一組拮抗肌的測試，已被認為是肌肉功能評價

及肌肉力學(xué)特性研究的最佳方式。通常利用等速測試儀進行不同速度的肌肉等速向

心、等速離心收縮及等長、等張收縮測試，并能模擬閉鏈運動進行測試。向心測試

中，運動速度不同時肌肉力矩輸出不同，臨床上常用60°/s、120°/s、180°/s分

別代表慢速、中速和快速進行測試。速度過慢時，關(guān)節(jié)局部受壓較大，易引起疼痛

及損傷；速度過快，則測試結(jié)果的可重復(fù)性下降。因此，等速肌力測試應(yīng)用范圍較

廣，其缺點是不能測定手足部肌肉，3級以下的肌力測試困難，且儀器價格昂貴，

操作也較費時。

使用器械檢查肌力時.，須注意被檢者的疲勞程度。如最大肌力收縮持續(xù)時間超

過5秒，要求檢查間隔在30秒以上。如觀察康復(fù)療效的評估時，一般要求每2周1

次，間隔時間不宜過短。

二、肌張力評定

肌張力是指在安靜休息狀態(tài)下，肌肉所保持緊張狀態(tài)的程度。肌張力是維持身

體各種姿勢以及正?；顒拥幕A(chǔ)。根據(jù)身體所處的不同狀態(tài)，肌張力可分為靜止性

肌張力、姿勢性肌張力、運動性肌張力。靜止性肌張力的檢查是在安靜狀態(tài)下觀察

肌肉的外觀、觸摸肌肉的硬度、被動過伸運動時活動受限程度及其阻力來判斷；姿

勢性肌張力是在患者變換各種體位過程中，觀察肌肉的阻抗及肌肉的調(diào)整狀態(tài)；運

動性肌張力是在患者完成某一動作過程中，檢查相應(yīng)關(guān)節(jié)的被動運動阻抗。

肌張力的異常主要表現(xiàn)為低張力和痙攣。因此，根據(jù)肌張力不同程度的特征，

可以將其分為6級：0級中重度低張力、1級為輕度低張力、2級為正常肌張力、3

級為輕度痙攣、4級為中度痙攣、5級為重度痙攣。

1、正常肌張力的特征

（1）近端關(guān)節(jié)可以進行有效的同時收縮。

（2）具有完全抵抗肢體重力和外來阻力的運動能力。

（3）將肢體被動地放置在空間某一位置上，有保持肢位不變的能力。

（4）能夠維持主動肌和拮抗肌間的平衡。

（5）具有隨意使肢體由固定到運動和在運動過程中變?yōu)楣潭ㄗ藙莸哪芰Α?/p>

（6）需要時可以完成某肌群的協(xié)同動作，或某塊肌肉的獨立運動功能的能力。

（7）被動運動時有一定的彈性和輕度抵抗性。

2、肌肉低張力的特征

(1)肌張力低下，主動肌和拮抗肌同時收縮減弱或消失。

(2)抗肢體重力能力減弱或消失。

(3)肌力降低或消失。

3、肌張力痙攣的特征

(1)被動運動時誘發(fā)伸張反射。

(2)對被動運動產(chǎn)生抵抗。

(3)主動肌和拮抗肌的肌張力平衡破壞。

(4)可動范圍減少，主動運動減弱或消失。

4、肌張力的評估肌張力增高或肌痙攣的檢查和評價，是康復(fù)處理的前提和效

果判斷的依據(jù)。肌痙攣的評估方法有手法檢查、擺動和屈曲維持試驗、電生理技術(shù)

等，手法檢查是臨床上較為常用的方法，不需要任何儀器和設(shè)備，操作簡單方便，

適合于各級醫(yī)院使用。

(1)手法檢查根據(jù)關(guān)節(jié)進行被運動時所感受的阻力來進行分級評估的方法。

常用的評估方法有神經(jīng)科分級和Ashworth分級,其它方法還有按自發(fā)性肌痙攣發(fā)作

頻度分級的Penn分級法和按踝陣攣持續(xù)時間分級的Clonus分級法，但不常用。四

種方法見表3-5。

表3-5肌張力的分級評價

分級神經(jīng)科分級Ashworth分級Penn分級Clonus分級

0肌張力降低無肌張力增高無肌張力增高無踝陣李

1肌張力正常輕度增高，被動肢體受刺激時踝陣攣持續(xù)

活動時有一過性出現(xiàn)輕度肌張l-4s

停頓力增高

2稍高，肢體活動末受增高較明顯，活偶有肌痙攣，持續(xù)5-9s

限動未受限<1次/h

3肌張力高，活動受限增高明顯，被動經(jīng)常痙攣，＞1持續(xù)10-14s

活動困難次/h

4肌肉僵硬，被動活動肢體僵硬，被動頻繁痙攣，＞10持續(xù)〉15s

困難或不能活動不能次/h

在仰臥位檢查時，多采用改良Ashworth法，其具體方法是：

0級無肌張力增加；

1級輕微增加，表現(xiàn)為在抓握中被動屈或伸至最后有小的阻力；

2級輕度增加，表現(xiàn)為在抓握至一半ROM以上有輕度阻力增加；

3級肌張力在大部分ROM中都有較大增加，但肢體被動運動容易；

4級肌張力明顯增加，被動運動困難；

5級受累部分肢體強直性屈曲或伸直。

對于腦癱嬰兒肌痙攣，可通過抱持、觸診、姿勢觀察和被動運動來進行評估。

肌痙攣的嬰兒抱持時有強直感和抵抗感，同時有姿勢不對稱、主動運動減少和動作

刻板，觸診時有肌肉緊張，被動活動有不同程度的抵抗。

(2)擺動試驗和屈曲維持試驗擺動試驗用于下肢肌痙攣的測定?；颊呷⊙雠P

位，盡量放松肌肉，患側(cè)小腿下垂于床外，當小腿自伸直位自由落下時，通過電子

量角器記錄擺動情況。

屈曲維持試驗用于上肢痙攣的測定。患者取坐位，患肩屈20憶30°,外展60°-70°，

肘關(guān)節(jié)置于支架上，前臂旋前固定，用一被動活動裝置使肘關(guān)節(jié)在水平面上活動，

用電位計、轉(zhuǎn)速計記錄肘關(guān)節(jié)位置角度和速度，用力矩計記錄力矩。

(3)電生理技術(shù)以低電壓(10-20V)刺激脛神經(jīng)，可在30-40ms后在腓腸肌

上記錄到一個肌肉動作電位，稱H反射。在松弛的肌肉上出現(xiàn)H反射表明有上運動

神經(jīng)元病變。較強的刺激可興奮a傳出纖維，誘發(fā)沿運動纖維正常傳導(dǎo)方向的放電,

這種直接肌反應(yīng)的潛伏期短于H反射，稱M反應(yīng)。H/M的比值可以作為a運動神經(jīng)

元興奮性的定量評價標準，肌痙攣時該比值明顯增高。

三、關(guān)節(jié)活動度的測定

人體活動度是指身體的最大活動范圍，反映了身體的柔韌性。身體的活動度常

常是由幾個關(guān)節(jié)的活動所構(gòu)成，并受其年齡、性別、體格等個體差異因素的影響。

關(guān)節(jié)活動度(rangeofjointmotion,ROM)通常是指單個關(guān)節(jié)運動時的弧度。因

關(guān)節(jié)活動有主動和被動之分，所以關(guān)節(jié)活動范圍也分為主動的和被動的。主動關(guān)節(jié)

活動度是指被檢者作肌肉隨意收縮時帶動相應(yīng)關(guān)節(jié)的活動范圍，被動關(guān)節(jié)活動度是

指被檢者肌肉完全松弛的情況下，由外力作用于關(guān)節(jié)而發(fā)生運動的范圍。正常情況

下被動活動范圍較主動活動范圍略大些。若關(guān)節(jié)活動范圍增大或縮小時，均為不正

常。

關(guān)節(jié)活動度檢查是評定肌肉、骨骼、神經(jīng)病損患者的基本步驟，也是評定關(guān)節(jié)

運動功能損害的范圍與程度的指標之一。

1、關(guān)節(jié)活動度檢查的應(yīng)用范圍

(1)關(guān)節(jié)、軟組織、骨骼病損所致的疼痛與肌肉痙攣。

(2)制動、長期保護性痙攣、肌力不平衡及長期不良姿勢等所致的軟組織縮短

與攣縮。

(3)關(guān)節(jié)周圍軟組織疤痕與粘連。

(4)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷與積液、關(guān)節(jié)周圍水腫、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常。

(5)各種病損所致的肌肉癱瘓或無力。

(6)運動控制障礙等。

2、關(guān)節(jié)活動度測定的目的

(1)確定是否有關(guān)節(jié)活動受限及其原因。

(2)確定關(guān)節(jié)受限的程度。

(3)確定治療目標及判斷康復(fù)程度。

(4)選擇治療方案。

(5)療效評估指標。

3、關(guān)節(jié)活動度測定的原則

(1)熟悉解剖學(xué)的基本肢體位，由此確定關(guān)節(jié)活動的起點，便于測量和記錄關(guān)

節(jié)活動范圍。一般除前臂旋轉(zhuǎn)檢查以手掌處于矢狀面時為“0”外，其余關(guān)節(jié)一律以

肢體處于解剖位時的角度為“0”。

(2)注意各關(guān)節(jié)所有軸位上的活動度。單軸關(guān)節(jié)如肘關(guān)節(jié)只需測試屈伸活動度;

雙軸關(guān)節(jié)如腕關(guān)節(jié)，則應(yīng)測試屈伸及尺、槎屈活動度；三軸關(guān)節(jié)如肩關(guān)節(jié)，應(yīng)同時

測試前屈-后伸、內(nèi)收-外展、內(nèi)旋-外旋活動度。

(3)檢查結(jié)果參照正常關(guān)節(jié)活動范圍進行判斷，采用度數(shù)記錄，同時要測定左

右兩側(cè)，便于分析和比較。

4、關(guān)節(jié)活動度檢查方法

用于四肢關(guān)節(jié)活動度檢查的量角器有通用量角器及方盤量角器兩種。

（1）通用量角器檢查法通用量角器由一半圓規(guī)或全圓規(guī)加一條固定臂及一條

移動臂構(gòu)成。使用時首先使身體處于檢查要求的適宜姿位，使待測關(guān)節(jié)按待測方向

運動到最大幅度，把量角器圓規(guī)的中心點準確地放置到代表關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的骨性標

志點上并加固定，把固定臂按要求對向另一骨性標志或沿一端肢體的縱軸放置，或

處于垂直或水平的標準位置，再把移動臂對向另一端肢體上的骨性標志或與此端肢

體縱軸平行放置，然后讀出關(guān)節(jié)所處的角度。

通用量角器檢查法簡單方便，是臨床上常用的一種關(guān)節(jié)活動度檢查法。但其存

在一定缺點，如量角器中心及兩臂放置位置不易精確定位，不易固定，因而易產(chǎn)生

誤差。同時量角器中心放置標志不易密切符合關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，測試結(jié)果不盡合理。

（2）方盤量角器檢查法方盤量角器結(jié)構(gòu)為一正方形，正面有圓形刻度的木盤,

其中心有一可旋轉(zhuǎn)的指針，后方再加把手構(gòu)成，指針由于重心在下而始終指向正上

方。使用時使待測關(guān)節(jié)的一端肢體處于水平位或垂直位；另一端肢體在垂直于地面

的平面上作待測方向的運動至最大幅度，以方盤量角器的一條邊緊貼運動端肢體，

同時使“0”點對向規(guī)定方向，即可在刻度上讀得關(guān)節(jié)所處角度。

方盤量角器檢查法的優(yōu)點：不用確定骨性標志，操作較方便、迅速；精確度較

高。

（3）手指活動度檢查①掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)活動度：一般用手指量角器進行,

正常值2?5指掌關(guān)節(jié)屈曲90°,近指關(guān)節(jié)、遠指關(guān)節(jié)屈分別為60°及120。，拇指掌

指關(guān)節(jié)屈約60°,指間關(guān)節(jié)屈70°,各關(guān)節(jié)伸為0°,2?5指掌指關(guān)節(jié)被動過伸可達45%

②拇指外展：通常指功能位即在45°對掌位外展。測量可用手指量角器，將量角器

中心放于拇指腕掌關(guān)節(jié)外側(cè)，兩邊緣分別放于第一、第二掌骨頭，正常值約為60°。

此法因標志點定位不易，誤差較大。一般用測量拇指指間關(guān)節(jié)掌側(cè)橫紋的尺側(cè)端與

掌心橫紡的槎側(cè)端之間的距離來代表拇外展幅度或虎口寬度，其正常值為5cm（男），

4.5011（女）。___

（4）脊柱活動度檢查①脊柱活動度的簡易評價：可根據(jù)直立位彎腰時，兩手

指尖能接觸到下肢的最低部位來作簡易的評價，如觸及大腿下段為T,觸及骸骨為

0,觸及小腿上、中、下段、踝或足背及地面分雖評為1、2、3、4及5。此法實際

包含腰椎和髓關(guān)節(jié)活動度在內(nèi)。②方盤量角器檢查法：使用兩個方盤量角器可精確

地測定胸腰椎活動度，方法為：在坐位時，將兩個方盤量角器同時放置于腰舐區(qū)及

兩肩胛骨之間的脊柱背面，使刻度盤“0”點指向頭側(cè)，在脊柱極度屈曲及伸展時

從兩個方盤量角器可讀得兩個數(shù)據(jù)。如兩指針分別位于“0”的兩側(cè)，則將兩讀數(shù)相

加，位于同側(cè)則相減，可得胸腰段脊柱的屈伸活動度。在坐位，保持兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)

不離開凳面，在脊柱極度側(cè)彎時把方盤量角器的把手背面貼在第7頸椎以下棘突表

面，可以讀得脊柱側(cè)彎活動度。正常參考值為前屈60°、后伸20",左右側(cè)彎各40°。

在仰臥位固定骨盆并向左、右旋轉(zhuǎn)上身時，將方盤量角器橫放于胸前第二肋骨水平,

“0”點向上，可測得旋轉(zhuǎn)活動度，正常參考值約40°。③頸椎活動度檢查法：使用

頸椎量角器可進行頸椎活動度的檢查。檢查時患者靠坐在直背椅上，固定胸背部，

使外耳道與眼外肌處于同一水平線上，把頸椎量角器固定于頭側(cè)矢狀面上，調(diào)節(jié)固

定帶，使指針指向“0”，頸部前屈后伸時可讀得頸椎屈、伸活動度。將量角器固定

于頭頂垂直面上，頸椎旋轉(zhuǎn)時，可讀得左右旋轉(zhuǎn)活動度。

四、平衡功能測定

人體的平衡功能包括坐、立、行等3種狀態(tài)的功能，即靜態(tài)的穩(wěn)定性和動態(tài)的

協(xié)調(diào)性，同時還包括在3種狀態(tài)下的抗干擾能力。靜態(tài)平衡和姿勢是相互關(guān)聯(lián)的。

前者取決于支撐面的大小和重心是否落在支撐面內(nèi)，后者是指人體的任何位置，可

以在某一姿勢下需要較多肌群的收縮來維持。平衡狀態(tài)的維持是通過姿勢的自動調(diào)

整來完成的。

人體平衡的維持是一個綜合的神經(jīng)肌肉過程，為了保證正常的平衡，腦的肌肉

神經(jīng)中樞需要接受視覺系統(tǒng)、前庭系統(tǒng)、軀體本體感覺系統(tǒng)傳入感覺信息，參照對

地球垂直線精確的感覺，發(fā)出相應(yīng)地信號給予平衡功能的肌群，來保持身體在支撐

面上的重心。因此，保持平衡一方面依靠感覺一一外感受器、本體感受器和特殊感

覺器官（如眼及前庭）的整合；另一方面依靠運動系統(tǒng)和固有姿勢反射的整合。任何

一部分發(fā)生障礙都會造成姿勢的穩(wěn)定性和運動的協(xié)調(diào)功能障礙，導(dǎo)致引起眩暈、平

衡功能障礙。由此可見，平衡機能檢查包括了維持身體平衡作用的前庭系統(tǒng)、視覺

系統(tǒng)、本體感覺系統(tǒng)的功能，以及控制上述系統(tǒng)的小腦、腦干功能。此外，還可用

于神經(jīng)病變患者、下肢骨折、軟組織損傷或手術(shù)后患者的平衡訓(xùn)練效果的評估。

1、應(yīng)用范圍

（1）前庭半規(guī)管系統(tǒng)：迷路性直立反射、緊張性迷路反射、迷路性肌緊張、電

刺激性脊髓反射、直線運動反射。

（2）視覺系統(tǒng)：視覺性直立反射、視運動性脊髓反射。

（3）脊髓固有反射系統(tǒng)：伸張反射、長環(huán)路反射。

（4）小腦系統(tǒng)：直立姿勢控制、四肢、軀干協(xié)調(diào)運動。

（5）大腦基底節(jié)系統(tǒng)：肌緊張調(diào)節(jié)、姿勢（維持、反射、平衡）的控制。

2、檢測目的

（1）捕捉維持身體平衡機能的平衡反射系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的障礙，結(jié)合臨床

CT、MRI、MRA等檢查，進行綜合分析和病灶診斷。

（2）評價平衡障礙的程度，疾病的經(jīng)過、治療效果及平衡訓(xùn)練結(jié)果。

3、檢查分類

平衡功能檢查可分為眼球運動系統(tǒng)的平衡功能檢查（眼平衡功能檢查）和軀體、

四肢平衡功能檢查（體平衡功能檢查）。

（1）眼平衡功能檢查包括自發(fā)凝視眼震顫檢查、頭部變換眼震顫檢查、迷路

刺激眼震顫檢查、視覺運動性眼震顫檢查、追蹤眼球運動檢查、沖動性眼球運動檢

查等。

（2）體平衡檢查包括智力檢查（兩腳自立、Mann檢查、單腿檢查）、指向試

驗、書寫檢查、步行檢查、跨步檢查等。重心擺動檢查是體平衡功能檢查方法之一,

是使直立檢查客觀、定量的化的一種方法。

4、重心擺動平衡檢查

人在靜止站立時不停地繞自己重心的平衡點晃動，稱生理性姿勢動搖。直立反

射是一種姿勢自控反射，有淺感覺、深部本體感覺、前庭、眼等處傳來的信息到腦、

小腦、脊髓運動神經(jīng)核，再反射至與直立相關(guān)的肌群，保持姿勢控制。在直立反射

通路中任何一處異常將導(dǎo)致直立平衡障礙。重心擺動檢查利用生物力學(xué)的原理和臨

床相結(jié)合，將重心平臺與計算機聯(lián)機，記錄分析人體重心在平面的連續(xù)變化的圖形

及軌跡并進行分析，為人體平衡的綜合判定提供了有價值的臨床資料。

（1）檢查原理重心擺動平衡檢測儀由傳感器、計算機及軟件組成。壓力傳感

器有機械的電動的換能器，能感受人體重心的移動情況，傳感信號經(jīng)計算機處理得

到與平衡相關(guān)的參數(shù)。重心擺動各參數(shù)較之Romberg檢查法及量表測評有很大的進

步，基本上能客觀、定量地評價靜立位狀態(tài)的穩(wěn)定性。

（2）檢查方法受檢者脫鞋，并足站立于檢測平臺上，雙眼平視前方。兩手垂

直于身體兩側(cè)，盡量保持穩(wěn)定，先睜眼、后閉眼各測試60秒。

（3）檢測項目及分析①重心擺動類型：向心型、前后型、左右型、彌散型、

多中心型，正常人以向心型為主。②外周面積：指重心擺動軌跡所包繞的面積，反

映平衡障礙的程度。在平衡障礙的程度的把握，疾病經(jīng)過的觀察，治療效果的評價,

平衡訓(xùn)練效果的評估以及在判斷因平衡障礙所致的日常生活障礙程度方面均起重要

的作用。③單位時間軌跡長：是總軌跡長除以時間的值，反映重心擺動的速度。④

單位面積軌跡長：是總軌跡長除以外周面積，反映姿勢的細微調(diào)節(jié)及脊髓對姿勢的

固有反射。⑤重心擺動中心的偏移：是測定重心擺動中心與足底中心（平臺上的標

準點）在X、Y軸上的距離。X方向（左右）重心移位，反映軀干四肢左右肌張力的

差異及迷路偏差；Y方向（前后）重心移位反映抗重力肌張力的增高或降低。正常

人隨年齡的增加重心擺動中心逐漸向前偏移。⑥Romberg率：是自立重心擺動睜眼、

閉眼差別的檢查，反映視覺對姿勢平衡的調(diào)節(jié)功能。⑦功率頻譜：由重心擺動的頻

率和強度構(gòu)成，檢查各頻率區(qū)域帶的功率在全部功率譜中的百分比。疾病損害的部

位不同，特定頻率成分的功率增大，推斷損害的系統(tǒng)和部位。

重心擺動平衡檢查目前還開發(fā)了坐位平衡能力測定和手的運動協(xié)調(diào)能力測定等

相關(guān)功能。此外，近來還用作動態(tài)平衡測試，在各種體位下施加外力，也就是從支

撐面由大到小、重心由低到高的過程中，逐步施加外力來測試維持動態(tài)平衡能力。

這種外力可以由他人施加，也可采用各種設(shè)施，常用的有三種：可搖晃的平衡板（開

始用表面較粗糙的板，以后用光滑的板）、圓棍（上鋪塑料布）及大小不同的充氣球。

在這些設(shè)施上，進行不同體位的平衡能力測試。在他人施加外力時注意不應(yīng)施加過

強的力，只要能誘發(fā)姿勢反射即可。任何動態(tài)平衡測試均應(yīng)注意保護。相信隨著重

心擺動測定儀的廣泛臨床應(yīng)用，必將開拓出平衡功能及其障礙的新領(lǐng)域。

第三節(jié)心肺功能評估

心肺功能是人體吐故納新、新陳代謝的基礎(chǔ)，是人體運動耐力的基礎(chǔ)。心血管

和呼吸系統(tǒng)雖然分屬于兩個生理系統(tǒng)，但功能上密切相關(guān)，其功能障礙的臨床表現(xiàn)

接近，康復(fù)治療互相關(guān)聯(lián)。本章側(cè)重于心肺功能與運動和康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)的內(nèi)容，力

圖使讀者從新的視角理解心肺功能。

一、概述

1、循環(huán)功能循環(huán)系統(tǒng)的主要功能是運輸，將氣體（氧氣和二氧化

碳）、能量物質(zhì)（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）、激素、電解質(zhì)等運輸?shù)饺斫M織進

行新陳代謝，同時也流經(jīng)肺和腎等臟器，將代謝的最終產(chǎn)物加以排泄。循

環(huán)功能取決于循環(huán)驅(qū)動力、心臟和血管結(jié)構(gòu)的完整性和柔順性/彈性、組織

代謝狀態(tài)。循環(huán)功能障礙導(dǎo)致這些物質(zhì)的運輸困難，產(chǎn)生缺氧缺血癥狀。

2、心臟功能心臟的功能主要是泵血，即產(chǎn)生血液循環(huán)的驅(qū)動力。

心臟的泵血功能的主要影響因素包括：心臟收縮功能、心臟舒張功能和外

周血管阻力。心臟功能減退將導(dǎo)致循環(huán)功能障礙。

3、呼吸功能呼吸功能指氣體代謝過程中的氣體交換能力，不僅包

括通氣功能，還應(yīng)該包括換氣功能。呼吸可以分為內(nèi)呼吸和外呼吸兩個基

本過程。

4、內(nèi)呼吸指體內(nèi)細胞的氣體交換過程，即氧氣進入細胞，參加有氧代謝,

產(chǎn)生能量、二氧化碳和水，再將二氧化碳排出細胞的過程。內(nèi)呼吸取決于全身循

環(huán)狀態(tài)、組織微循環(huán)狀態(tài)、細胞代謝狀態(tài)和血液氣體狀態(tài)。內(nèi)呼吸是機體

代謝狀態(tài)的象征。

5、外呼吸指氣體在肺泡進行交換，并通過氣道與外界空氣進行交

換的過程，取決于氣道功能、肺泡功能、呼吸肌功能和肺循環(huán)功能。通氣

功能一通過呼吸使空氣進入肺泡，然后再排出體外；換氣功能一通過肺泡壁的毛細

血管二氧化碳彌散進入肺泡，然后隨呼氣排出，同時將氧氣吸收進入血管，與血紅

蛋白結(jié)合，運輸?shù)浇M織進行代謝。

6、心肺功能與運動耐力運動耐力是指機體持續(xù)活動的能力，取決

于心肺功能和運動骨骼肌的代謝能力。長期制動或缺乏運動導(dǎo)致骨骼肌代

謝能力降低，同時也可以導(dǎo)致心肺功能減退，影響運動能力。因此不僅心

血管和呼吸系統(tǒng)疾病患者的運動耐力減退，任何疾病或老齡導(dǎo)致的機體運

動減少最終都將表現(xiàn)在心肺功能和運動耐力衰退。

7、氣體代謝氣體代謝主要指生物體內(nèi)氧和二氧化碳在生化過程中反應(yīng)及體內(nèi)

外的交換過程，是生命活動的基礎(chǔ)。人體的氣體代謝集中反映了循環(huán)、呼吸、運動、

內(nèi)分泌等多系統(tǒng)的功能狀態(tài)。

8、代謝當量代謝當量(METs),音譯為梅脫，是以安靜、坐位時的能量消

耗為基礎(chǔ)，表達各種活動時相對能量代謝水平的常用指標，是評估心肺功能的重要

指標。1MET相當于耗氧量3.5ml/kg/mino

9、應(yīng)激試驗應(yīng)激試驗泛指施加各種因素引起人體生理反應(yīng)加劇的

實驗方式。本文特指運動應(yīng)激試驗。應(yīng)激試驗的基本原理是：人體心肺功

能具有強大的儲備力，因此輕度和中度功能障礙往往在安靜時沒有異常表現(xiàn)。運動

應(yīng)激試驗旨在促使機體功能進入最大或失代償狀態(tài)，誘發(fā)相應(yīng)的生理和病理生理表

現(xiàn)，從而應(yīng)有助于臨床診斷和功能評估。確定機體的最大功能儲備，幫助制定運動

訓(xùn)練方案時留出足夠的安全空間，保證訓(xùn)練安全性。

二、心電運動試驗

(—)應(yīng)用范疇

1.協(xié)助臨床診斷